青光眼--重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科++張黎

1、青光眼Glaucoma,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科 張黎,目的要求：1、掌握急性閉角型青光眼的診斷、鑒別診斷及緊 急處理原則。2、熟悉原發(fā)性開角型青光眼的臨床特點(diǎn)。3、認(rèn)識青光眼是常見的致盲眼癥，明確早期診斷 和治療的意義。,概述■ 致盲眼病■不可逆■占盲人的10%--20%■遺傳,定義 青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病， 病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素。（青光眼視神經(jīng)萎縮和

2、視野缺損的發(fā)生和發(fā)展與眼壓升高程度和視神經(jīng)對壓力損害的耐受性有關(guān)）,損傷機(jī)制▼機(jī)械壓迫▼缺血學(xué)說▼多因素,眼壓（Intraocular pressure IOP） ▼是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。 ▼正常人眼壓平均值為15-16mmHg 標(biāo)準(zhǔn)差± 3 mmHg。 95%波動(dòng)于10—21 mmHg。,▼正常人一般雙眼眼壓差異不應(yīng)＞5mmHg ▼ 24h眼壓波動(dòng)范圍不應(yīng)＞8mmHg。

3、▼生理性眼壓的穩(wěn)定性，有賴于房水 生成量與排出量的動(dòng)態(tài)平衡。,,▼ >21mmHg有5-10%發(fā)生青光眼，21-24間 多數(shù)無青光眼，有的>24也無青光眼 ▼ 20-30是否為分界線？多數(shù)>30會發(fā)展 為青光眼，但并不是>27-30就治療 而21mmHg者僅有約1/3。,■高眼壓癥（ ocular hypertension） 眼壓雖已超越統(tǒng)計(jì)學(xué)正常上限，但長期隨訪

4、并不出現(xiàn)視神經(jīng)、視野損害，稱為高眼壓癥.■正常眼壓青光眼（ normal tension glaucoma) 眼壓在正常范圍，卻發(fā)生了青光眼典型的視神經(jīng)萎縮和視野缺損，稱為正常眼壓青光眼,其他參考因素（1）結(jié)構(gòu)：視神經(jīng)抵抗壓力損傷的能力 遺傳、種族、近視、 已存視神經(jīng)損害、年齡？（2）后天因素： 血供不足、血管痙攣、貧血、低血壓、 血漿粘稠度

5、、肥胖、糖尿病、高血壓、 鞏膜靜脈壓等。,眼壓的意義： 重要因素 但不是金標(biāo)準(zhǔn),決定眼壓高低的三要素： 1）房水生成率2）小梁網(wǎng)阻力3）上鞏膜靜脈壓,復(fù)習(xí)房水循環(huán)途徑,房水循環(huán)：由睫狀體產(chǎn)生?后房?經(jīng)瞳孔到達(dá)前房A 小梁網(wǎng)通道：前房角小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemm管?集液管和房水靜脈?睫狀前靜脈回到血液循環(huán)。B 葡萄膜鞏膜通道：經(jīng)前房角 睫狀體帶 睫狀肌間隙 ? 進(jìn)入睫

6、狀體和脈絡(luò)膜上腔 ?從脈絡(luò)膜上腔排出或隱窩吸收。,,房水循環(huán),房角,,杯/盤 （ C/D),,,,可疑青光眼 C/D≥0.6，兩眼相差>0.2,杯擴(kuò)大▼局限性▼垂直性▼同心性▼杯加深▼雙側(cè)不對稱（>0.2),,青光眼視野改變,旁中心暗點(diǎn),弓形暗點(diǎn),管狀視野及顳側(cè)視島,視野(visual field),,青光眼診斷相關(guān)檢查1、眼壓◆Schiotz◆ Goldmann◆ NCT(非接觸）◆ To

7、no-Pen,■ 24h眼壓■眼壓描記--房水流暢系數(shù),2、視野▼靜態(tài)▼動(dòng)態(tài)▼色視野▼多種視野計(jì)旁中心暗點(diǎn)—鼻側(cè)階梯—弓形暗點(diǎn)—環(huán)形暗點(diǎn)管狀視野、顳側(cè)視島,3、房角裂隙燈；前房角鏡寬角窄角 N1---可見部分睫狀體帶 N2---鞏膜突 N3---前部小梁 N4---Schwalbe線房角關(guān)閉房角粘連,■ UBM,,,,4、視盤變化,O

8、CT,（激光光學(xué)干涉成像儀）,視乳頭圖像分析儀共焦激光掃描眼底鏡,,臨床表現(xiàn),,,,,,診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn),,癥狀：▲眼脹疼、虹視、霧視▲視野改變▲視力下降▲頭疼、 惡心、嘔吐。,,,,,閉角型青光眼 急性閉角型青光眼 慢性閉角型青光眼原發(fā)性青光眼

9、 開角型青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼 嬰幼兒型青光眼 青少年型青光眼 先天性青光眼 伴有其它先天異常,青光眼的分類,,,

10、,,,,一、原發(fā)性閉角型青光眼（一）、急性閉角型青光眼病因：解剖因素+促發(fā)機(jī)制的存在 淺前房窄房角+瞳孔阻滯,閉角型青光眼,,臨床表現(xiàn)癥狀：劇烈的眼脹伴同側(cè)頭痛 虹視、視蒙，視力銳減到光感 惡心嘔吐體征：結(jié)膜混合性充血 角膜霧樣水腫，眼壓升高，50mmHg以上，內(nèi)皮泵作用破壞。 前房變淺及房角閉塞,體征：虹膜節(jié)段性萎縮

11、 瞳孔呈橢圓形擴(kuò)大，對光反應(yīng)消失 青光眼斑 眼壓升高，一般50mmHg以上,臨床過程或病程臨床前期：有淺前房，窄房角，但從未急性發(fā)作過1、一眼曾有明確的急性發(fā)作史而沒有任何癥狀 的第二眼。2、沒有閉角型青光眼的發(fā)作史 ① 有明確的急性閉角型青光眼的家族史 ② 有急性閉角型青光眼的解剖特征 ③ 暗室試驗(yàn)陽性,先兆期或前驅(qū)期 一過性或反復(fù)多次的小發(fā)作

12、 發(fā)作多在傍晚、感冒或勞累后 發(fā)作時(shí)間短，眼部體征輕微（角膜上皮輕水腫，瞳孔中等度擴(kuò)大，眼壓30~50mmHg，休息后緩解）,急性發(fā)作期 眼壓急劇升高 角膜水腫+眼內(nèi)組織水腫 瞳孔散大固定,間歇期：急閉的小發(fā)作，及時(shí)治療后房角重新開放 ① 有明確的小發(fā)作史 ② 不用藥或僅用小量縮瞳劑眼壓正常 ③ 房角大部分或全部開放,慢性期：反復(fù)的小發(fā)作和急性大發(fā)作后，小梁

13、 遭受嚴(yán)重?fù)p害 眼壓中等度升高 瞳孔不規(guī)則散大 >1/2房角圓周前粘連 視乳頭出現(xiàn)病凹并有相應(yīng)視野缺損,絕對期：持續(xù)的高眼壓致視功能嚴(yán)重破壞， 視力完全喪失。 眼壓持續(xù)升高 瞳孔不規(guī)則散大 房角大部分或全部周邊前粘連 視乳頭凹陷性萎縮，視力喪失,急性發(fā)作后的轉(zhuǎn)歸 大多數(shù)病例→慢性期 極

14、少病例→間歇期 有些病例→絕對期診斷與鑒別診斷 診斷： 1、典型的小發(fā)作 2、淺前房、窄房角的解剖特征 3、激發(fā)試驗(yàn)陽性,鑒別診斷,（二）、慢性閉角型青光眼1、發(fā)病年齡較急閉青光眼早2、房角粘連與眼壓升高緩慢進(jìn)展3、發(fā)病原因——瞳孔阻滯與非瞳孔阻滯4、臨床經(jīng)過或病程 早期：房角狹窄，有局限性周邊前粘連。 中期：基壓升高，間歇期眼壓不正常，眼底出現(xiàn)病凹。

15、 晚期：房角大部或全部關(guān)閉——視乳頭嚴(yán)重萎縮。,診斷與鑒別診斷診斷：1、淺前房、窄房角的解剖特征2、有不能用其他原因解釋的房角粘連3、激發(fā)試驗(yàn)陽性,鑒別診斷,治療閉角型青光眼的治療原則——手術(shù)1、急性發(fā)作的搶救治療1）靜脈點(diǎn)滴高滲劑，口服碳酸酐酶抑制劑+β受體 阻滯劑點(diǎn)眼2）1~2%毛果云香堿頻繁點(diǎn)眼3）輔助治療：鎮(zhèn)靜、安眠，炎癥反應(yīng)重的 給腎上腺皮質(zhì)激素點(diǎn)

16、眼,2、手術(shù)治療解除瞳孔阻滯的手術(shù)1）虹膜周邊切除術(shù)目的：平衡前后房的壓力，加深前房適應(yīng)癥：臨床前期、先兆期或間歇期， 慢閉青光眼早期,2）合并白內(nèi)障者可行白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù) 解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù),特征： 1、兩眼中至少有一眼眼壓持續(xù)≥21mmHg 2、房角是開放的 3、有典型的青光眼性視乳頭和視野損害病因：病變部位在小梁，確切機(jī)制不明。,二、原發(fā)性開角性青光眼,開角型青

17、光眼,,臨床表現(xiàn)癥狀：1、發(fā)病隱蔽，進(jìn)展緩慢，一般無癥狀 2、進(jìn)行性近視加深體征：1、眼壓：早期波動(dòng)大，隨病情進(jìn)展升高，多 在中等度水平，晚期眼壓波動(dòng)小，但持續(xù) 高到一個(gè)水平，很少超過60mmHg 2、中心視力不受影響 3、眼前節(jié)基本正常,,4、視乳頭病凹進(jìn)行性擴(kuò)大和加深,5、視野缺損,診斷與鑒別診斷診斷：眼壓升高，視乳頭凹陷性萎縮，視野缺損。基本診斷：為眼

18、壓≥30mmHg，波動(dòng)>10mmHg。,可疑的開角型青光眼 1、眼壓波動(dòng)>6mmHg，最高水平超過正常 2、C/D≥0.6，兩眼相差>0.2 3、有開角型青光眼家族史 4、進(jìn)行性近視加深 5、一眼已確診為開角型青光眼的另一眼,鑒別診斷,治療原則：藥物治療，無效時(shí)手術(shù)藥物：1~2%毛果云香堿 β腎上腺素能受體阻滯劑 碳酸酐酶抑制劑手術(shù)——小梁切除術(shù),發(fā)

19、育性青光眼 嬰幼兒型青光眼1、分類 少兒型青光眼 伴其他先天異常的青光眼2、病因：胚胎期和發(fā)育期房角結(jié)構(gòu)發(fā)育異常引起， 小梁網(wǎng)板層和schlemm管的形成不完全， 致房水外流阻力增加。,,臨床表現(xiàn)嬰幼兒型青光眼 畏光、流淚和瞼痙攣 角膜擴(kuò)大，角膜潰瘍至角膜或角鞏膜緣葡萄腫

20、出生短期內(nèi)角膜直徑>9.5mm 1月內(nèi)角膜直徑>10.5mm 1歲內(nèi)角膜直徑>11.5mm,,特征性的深前房視乳頭病凹發(fā)展快晚期改變 角膜混濁加重 晶體半脫位 易受外傷至前房出血或眼球破裂 未被控制的先青----眼球萎縮,臨床表現(xiàn),少兒型青光眼 臨床經(jīng)過與原發(fā)性開角型青光眼類同 進(jìn)行性近視