特藥申請表、評估表

1、—1—附件1江西省城鎮(zhèn)大病保險特藥使用申請表申請日期：年月日注：1.本表一式二份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參?；颊吒鞒忠环?。2.需提供的材料：身份證復(fù)印件、疾病證明書原件、相關(guān)醫(yī)療文書（基因檢測（必要時）、病理診斷、影像報告、門診病歷、出院小結(jié)）等材料。3.本表由參?；颊咛峤会t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。本表私自涂改或復(fù)印無效。姓名性別年齡醫(yī)療保險卡卡號身份證號人員類別職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)?！蹼x休人員□參保屬地市區(qū)（縣）工作單位申請使用特藥名稱聯(lián)系電話特藥定點醫(yī)療機

2、構(gòu)特藥定點藥店申請人簽字（患者本人）：以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護人填寫疾病診斷確診時間年月日申請使用特藥名稱特藥定點醫(yī)療機構(gòu)意見申請依據(jù)：特藥用法用量：責(zé)任醫(yī)師簽章：醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章：年月日經(jīng)辦機構(gòu)意見經(jīng)辦人：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章：年月日—3—注：本表一式三份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、特藥定點藥店、參?；颊吒鞒忠环?。特藥定點醫(yī)療機構(gòu)意見當(dāng)前治療方案：（第周期月）當(dāng)前特藥治療方案屬于：輔助□一線□二線□三級及以上□是否需繼續(xù)使用該特藥：是□否□.該特藥用法