上海旦東績效管理研究中心

1、上海旦東績效管理研究中心上海旦東績效管理研究中心三甲醫(yī)院評審標準：護理三甲醫(yī)院評審標準：護理100100分（九）護理（九）護理100100分項目評審標準分值分值評審辦法評分細則組織體系實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責(zé)制，三級護理管理體系健全；醫(yī)院有護理部參與護理人員聘用、任免、獎懲等事務(wù)的機制；31.1.查看醫(yī)院有關(guān)于護理工作方面的人事任免、成立機構(gòu)的文件資料以及護理管理結(jié)構(gòu)圖，看醫(yī)院三級管理體系是否健全；2.2.查看資料并向護理人員了解

2、，看護理部是否參與護理人員聘用、任免、獎懲等事務(wù)；1.1.未實行三級管理扣2分；2.2.護理人員聘用、任免、獎懲不向護理部征詢意見扣1分；質(zhì)控體系護理部有護理質(zhì)控組織，有?；蚣媛氋|(zhì)控員，各護理單元均設(shè)有質(zhì)量控制小組；1查護理部質(zhì)控組和抽查3個護理單元的質(zhì)控組織名單及工作計劃、質(zhì)控記錄，看是否按要求建立質(zhì)控組織；發(fā)現(xiàn)一個部門缺少相應(yīng)組織扣0.5分；護理部無專或兼職質(zhì)控員扣0.5分；管理體系教研組織護理部有教學(xué)組織、科研組織；有專人負責(zé)護士

3、培訓(xùn)工作；1查實習(xí)計劃、科研工作記錄；無計劃、記錄各扣0.5分；崗位配置根據(jù)臨床需要設(shè)置護理崗位，并且嚴格按照需要配備護理人員；21.1.查看護理部各單元人員配置計劃，看計劃是否符合規(guī)定；2.2.抽查3個護理單元的排班表，看實際配置是否合理；1.1.計劃設(shè)置不符合扣0.5分；2.2.發(fā)現(xiàn)一個護理單元的實際配置不合理扣1分；學(xué)歷層次護理部主任和科護士長具備大專以上學(xué)歷、副主任護師以上職稱；病區(qū)護士長具備大專學(xué)歷、主管護師以上職稱三級乙等醫(yī)

4、院：科護士長主管護師以上職稱；大專以上學(xué)歷護士不少于護士總數(shù)的30％；三級乙等醫(yī)院不少于20%；31.1.抽查護理部主任和2個科護士長、3個護理單元護士長的畢業(yè)證書和職稱證書看學(xué)歷和職稱是否符合要求；2.2.按10%的比率抽查護士花名冊，抽查對應(yīng)護士的學(xué)歷證書，看是否達到要求；1.1.1人資質(zhì)不符扣0.5分；2.2.學(xué)歷比例不達標扣1分；人員管理聘用合同制護士管理符合國家規(guī)定，與在編護士統(tǒng)一管理；制定、落實緊急狀態(tài)下護士調(diào)配方案；41.

5、1.查看工資表并詢問2名護士，看是否與在編護士統(tǒng)一管理；2.2.查資料，看醫(yī)院是否制訂調(diào)配方案；1.1.不是統(tǒng)一管理扣2分；2.2.無方案、未實施各扣1分崗位要求嚴格執(zhí)行《護士注冊管理辦法》，護理人員一律持證、注冊上崗；ICU、CCU、急診科的護士必經(jīng)崗位培訓(xùn)；血透、內(nèi)鏡、供應(yīng)室等崗位人員在本崗位工作經(jīng)歷不足3年的須經(jīng)崗位培訓(xùn)；41。查排班表，抽查5個護理單元20人的護士注冊證書，看有否無資質(zhì)人員在崗；2.2.隨機抽查3個科室各2名護士

6、的培訓(xùn)證明，看所列科室應(yīng)該培訓(xùn)的護士是否經(jīng)過培訓(xùn)；1.1.1人不符合資質(zhì)要求扣1分；2.2.應(yīng)該培訓(xùn)的護士1人未經(jīng)過培訓(xùn)扣0.5分；人力資源教育培訓(xùn)有全年護理人員培訓(xùn)計劃；護理人員均建有技術(shù)檔案；新護士上崗前培訓(xùn)率達100%；護士、護師規(guī)范化培訓(xùn)、參加學(xué)歷教育總計超過90%；主管護師繼續(xù)教41.1.查看資料，看有無培訓(xùn)計劃；2.2.護理人員技術(shù)檔案，看是否規(guī)范建檔；1.1.無年度培訓(xùn)計劃扣1分；2.2.未建立護理人員技術(shù)檔案扣2分；檔案

7、內(nèi)容不完善扣1分；護理常規(guī)，護理人員熟悉并能熟練實施；資料，看是否按要求建立護理常規(guī)（按所在護理單元上年度前10種疾病制訂）；2.2..從2個護理單元中分別抽1人詢問對護理常規(guī)的掌握程度；3.3.抽2份在院病歷并訪問與病歷對應(yīng)的2位患者，了解護理常規(guī)的實施現(xiàn)狀；病護理常規(guī)扣0.5分；2.2.1人不熟練扣0.5分；3.3.1位患者的護理常規(guī)落實有缺陷扣0.5分；目標管理護理部、護理單元有護理管理目標，有年計劃、年總結(jié)，每月有工作重點和工作

8、小結(jié)；；并能按時完成各項目標和計劃。2查看護理部、抽查2個護理單元資料，看制訂的管理目標，年計劃、總結(jié)，月工作重點和月工作小結(jié)是否齊全完善；是否按時完成各項目標和計劃；每個部門的目標、計劃、總結(jié)、小結(jié)、重點缺一項扣0.5分；1份目標、計劃、總結(jié)、小結(jié)、重點不切合實際扣0.5分；目標和計劃未如期完成扣1分；日常工作每月召開12次護士長會，每年不少于一次全院護士大會；并做好護理工作相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析與評價工作。21.1.查會議記錄及向參會

9、人員印證會議內(nèi)容，看護士長會、全院護士大會是否按期召開；2.2.查看護理部資料，看是否按月、季、年分別統(tǒng)計護理報表；3.3.看是否有數(shù)據(jù)分析評價；1.1.每少一次會議扣0.5分；2.2.未按期統(tǒng)計護理工作相關(guān)數(shù)據(jù)缺1種扣0.5分；3.3.沒有對數(shù)據(jù)進行分析評價扣0.5分；持續(xù)改進有明確的質(zhì)量控制目標、有質(zhì)量考核標準及持續(xù)改進記錄；2查護理部、2個科室的質(zhì)控目標、質(zhì)控標準、質(zhì)控檢查改進記錄資料，看持續(xù)改進護理工作質(zhì)量有否措施；質(zhì)量控制目標

10、、標準缺1項扣1分；對持續(xù)改進護理工作質(zhì)量沒有措施扣1分；質(zhì)量管理監(jiān)督檢查質(zhì)量控制措施切實可行。護理部每月抽查一次，每季總結(jié)檢查一次；科室和護士長會每月質(zhì)量講評反饋一次；全院護理質(zhì)量講評分析會每季一次；31.1.抽查護理部每月抽查、每季總查的質(zhì)控資料以及全院護士長會議反饋資料；2.2.抽查2個科室的質(zhì)控反饋、講評、記錄資料、檢查全院護士會質(zhì)控反饋會記錄，看質(zhì)量反饋是否在科室、全院講評反饋；1.1.每缺1次檢查或缺1次檢查記錄扣1分；2。

11、未按時在科室傳達護士長會議內(nèi)容扣1分；每季沒有在全院護士會上總結(jié)、分析護理質(zhì)量檢查情況扣2分；安全措施護理部、各護理單元有安全管理制度，科室有護理設(shè)施、器械、儀器、藥品、氧氣的安全操作、管理措施；21.1.查3個護理單元的資料和現(xiàn)場，看是否制訂安全管理制度或安全操作程序；2.2.看護理設(shè)施、器械、儀器、藥品、氧氣是否標有安全警示標志牌或安全記錄；1.1.無制度或無安全操作程序（管理）扣1分；2.2.1件設(shè)備(設(shè)施、器械、藥品、氧氣)缺警