第二章 不寐

1、第三節(jié) 不 寐,概述病因病機診查要點 辨證論治預(yù)防調(diào)護結(jié)語臨證備要,一、定義,不寐又稱 “失眠” ，即失去正常的睡眠； 不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足， 輕者——人睡困難，或寐而不酣，時寐時醒， 或醒 后不能再寐 重者——徹夜不寐，常影響人們的正常工作、 生活

2、、學(xué)習(xí)和健康。,【概 述】,二、文獻摘要,1、病名： 不寐在《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得臥”、“目不瞑”。認為是邪氣客于臟衛(wèi)陽，不能入陰所得。 2．病因： 《素問，逆調(diào)論》記載有“胃不和則臥不安”。后世醫(yī)家引申為凡脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾，以致寐寢不安者均屬于此。 3．治療： 明·李中梓結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗對不寐證的病因及治療提出了卓有見識的論述。,,【概 述】,三、范圍

3、,,【概 述】,神經(jīng)官能癥更年期綜合征慢性消化不良貧血動脈粥樣硬化癥,,以不寐為主要臨床表現(xiàn),概述病因病機診查要點 辨證論治預(yù)防調(diào)護結(jié)語臨證備要,心悸,一、病因 （以示意圖講解）,l．飲食不節(jié)2．情志失常3．勞逸失調(diào)4．病后體虛,,【病因病機】,二、病機,病位及涉及臟腑病理因素病機關(guān)鍵病性及轉(zhuǎn)歸,,【病因病機】,病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎,痰,火,瘀,虛,陽盛陰衰 陰陽失交,,,可

4、見實證、虛證、虛實夾雜證,,陰虛不能納陽陽盛不得入于陰,,心神失養(yǎng) 邪擾心神,概述病因病機診查要點 辨證論治預(yù)防調(diào)護結(jié)語臨證備要,心悸,一、診斷依據(jù),,【診查要點 】,輕者人寐困難或寐而易醒，醒 后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，病后，體虛等病史。經(jīng)各系統(tǒng)及實驗室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其它器質(zhì)性病變

5、。,1．主證：,2．兼證：,3．病史：,4．理化 檢查：,二、病證鑒別,三、 相關(guān)檢查,臨床采用多導(dǎo)睡眠圖來判斷：,,【診查要點 】,①測定其平均睡眠潛伏期時間延長 (長于30分鐘)；②測定實際睡眠時間減少 (每夜不足6．5小時)；③測定覺醒時間增多 (每

6、夜超過30分鐘)。,概述病因病機診查要點 辨證論治預(yù)防調(diào)護結(jié)語臨證備要,心悸,1．辨虛實2．辨病位,一、辨證要點,,【辨證論治 】,二、  治療原則,,【辨證論治 】,治療當(dāng)以補虛瀉實，調(diào)整臟腑陰陽為原則。 實證：瀉其有余——疏肝瀉火，清化痰熱， 消導(dǎo)和中； 虛證： 補其不足——益氣養(yǎng)血，健脾補

7、肝 益腎。在此基礎(chǔ)上安神定志 如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。,三、 證治分類,（一）、肝火擾心證 （二）、痰熱擾心證 （三）、痰熱擾心證 （四）、心腎不交證 （五）、心膽氣虛證,,【辨證論治 】,概述病因病機診查要點 辨證論治預(yù)防調(diào)護結(jié)語臨證備要,心悸,1、 重視精神調(diào)攝2、

8、講究睡眠衛(wèi)生,,【預(yù)防調(diào)護 】,概述病因病機診查要點 辨證論治預(yù)防調(diào)護結(jié)語臨證備要,心悸,結(jié) 語,臨床特征：病 因：病 機：病 位：病 性：治 則：,,【結(jié)語 】,睡眠時間、深度的不足,,情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛,臟腑機能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰,主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎。,有虛有實，且虛多實少。實證——肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，虛證——心脾兩虛，陰虛火旺，心腎不交，心膽氣

9、虛，,實證——治當(dāng)清肝瀉火，清化痰熱，佐以寧心安神； 虛證——補益心脾，滋陰清熱，交通心腎，益氣 鎮(zhèn)驚，佐以養(yǎng)心安神。,概述病因病機診查要點 辨證論治預(yù)防調(diào)護結(jié)語臨證備要,心悸,1、治療不寐應(yīng)掌握三個要領(lǐng)：,①  注意調(diào)整臟腑氣血陰陽的平衡。②  強調(diào)在辨證論治基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜。③ 注意精神治療的作用。消除顧慮及緊張情緒，保

10、持精神舒暢。,,【臨證備要】,2、活血化瘀法的應(yīng)用：,長期頑固性不寐，臨床多方治療效果不佳，伴有心煩，舌質(zhì)偏暗，有瘀點者，依據(jù)古訓(xùn)“頑疾多瘀血”的觀點，可從瘀論治，選用血府逐瘀湯，藥用桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參活血化瘀，柴胡、枳殼理氣疏肝，地龍、路路通活絡(luò)寧神，生地養(yǎng)陰清心，共起活血化瘀，通絡(luò)寧神之功。,,【臨證備要】,不寐辨證論治簡表（1）,,【辨證論治 】,不寐辨證論治簡表（2）,,【辨證論治 】,謝謝大家！,病因：,漢代張

11、仲景《傷寒論》及《金匱要略》中將其病因分為外感和內(nèi)傷兩類，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述，至今臨床仍有應(yīng)用價值。 《景岳全書·不寐》中將不寐病機概括為有邪、無邪兩種類型?！安幻伦C雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之；擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！?明·戴元禮《證治要訣·虛損門》又提出“年高人陽衰

12、不寐”之論 清代《馮氏錦囊·卷十二》亦提出“壯年人腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”。說明不寐的病因與腎陰盛衰及陽虛有關(guān)，,,【概 述】,治療：,明·李中梓結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗對不寐證的病因及治療提出了卓有見識的論述：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪；一曰陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩，生地黃五錢，米二合，煮粥食之；一曰痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末；一曰水停，

13、輕者六君子湯加菖蒲、遠志、蒼術(shù)，重者控涎丹；一曰胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。大端雖五，虛實寒熱，互有不齊，神而明之，存乎其人耳”。 《景岳全書·不寐》在治療上則提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也?！?,【概 述】,飲食不節(jié),情志失常,勞逸失調(diào),病后體虛,,損傷脾胃,,釀生痰熱,,痰熱上擾,,胃失和降,,暴怒傷肝五志過極喜笑無度暴受驚恐,,臟腑功能失調(diào),,邪擾心神,,勞倦思慮太過

14、傷脾,,氣血生化乏源,,心神失養(yǎng),,,心血不足，心失所養(yǎng),陰陽虧虛，心腎不交,,,心神不寧,,不寐,病因 （病因病機示意圖）,病性及轉(zhuǎn)歸,,【病因病機】,實證,,肝郁化火,,,橫逆犯脾 脾胃虛弱,肝腎陰虧,,虛證,心火熾盛,痰火內(nèi)擾,,日久失治,,癲狂,虛證,,心虛膽怯,心脾兩虛,,脾失健運,,食滯內(nèi)停,,虛實夾雜,陰虛火旺,,久病入絡(luò),,淤血阻于心脈,,2、辨病位,病位主要在心。且與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。 肝火內(nèi)擾

15、——急躁易怒而不寐 胃腑宿食痰熱內(nèi)盛——脘悶苔膩而不寐 陰虛火旺心腎不交——心煩心悸，頭暈健忘而不寐， 脾虛不運，心神失養(yǎng)——面色少華，肢倦神疲而不 寐心煩不寐 心膽氣虛——觸事易驚,1．肝火擾心證,主證： 兼證： 舌脈： 病機概要：治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,不寐多夢，甚則徹夜不眠,急躁易怒，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤

16、,舌紅苔黃，脈弦而數(shù),肝郁化火，上擾心神,疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神,龍膽瀉肝湯加減,,【辨證論治 】,2．痰熱擾心證,主證： 兼證：舌脈： 病機概要： 治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心煩不寐，,胸悶脘痞，泛惡噯氣，口苦，頭重，目眩,舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù),濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神,清化痰熱，和中安神,黃連溫膽湯加減,,【辨證論治 】,3．心脾兩虛證,主證： 兼證： 舌脈： 病機概要： 治 法：

17、代 表 方： 常用藥及加減：,不易入睡，多夢易醒,心悸健忘，神疲食少頭暈?zāi)垦＃闹氲?，腹脹便溏，面色少華,舌淡苔薄，脈細無力,脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍,補益心脾，養(yǎng)血安神,歸脾湯加減,,【辨證論治 】,4．心腎不交證,主證： 兼證： 舌脈： 病機概要： 治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心煩不寐，心悸多夢,頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干步津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào),舌紅少苔，脈細數(shù),腎

18、水虧虛，不能上濟于心，心火熾盛，不能下交于腎,滋陰降火，交通心腎,六味地黃丸合交泰丸加減,,【辨證論治 】,5．心膽氣虛證,主證： 兼證： 舌脈： 病機概要： 治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,虛煩不寐,觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸 氣短自汗，倦怠乏力,舌淡，脈弦細,心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安,益氣鎮(zhèn)驚，安神定志,,【辨證論治 】,安神定志丸合酸棗仁湯,肝火擾心證 常用藥及加減,常用藥：龍膽草、黃芩、梔子—

19、—清肝瀉火； 澤瀉、車前子——清利濕熱； 當(dāng)歸、生地——滋陰養(yǎng)血； 柴胡——疏暢肝膽之氣； 甘草——和中； 生龍骨、生牡蠣、靈磁石——鎮(zhèn)心安神。加 減： 胸悶脅脹，善太息者——香附、郁金、佛手、

20、 綠萼梅以疏肝解郁。 頭暈?zāi)垦?，頭痛欲裂，不寐躁怒，大便秘結(jié)者—— 可用當(dāng)歸龍薈丸。,痰熱擾心證 常用藥及加減,常用藥： 半夏、陳皮、茯苓、枳實——健脾化痰，理氣和胃； 黃連、竹茹——清心降火化痰； 龍齒、珍珠母、磁石——鎮(zhèn)驚安神。加 減： 胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑——

21、 半夏秫米湯和胃健脾，交通陰陽，和胃降氣； 飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛—— 神曲、焦山楂、萊菔子以消導(dǎo)和中。,心脾兩虛證 常用藥及加減,常用藥：人參、白術(shù)、甘草——益氣健脾； 當(dāng)歸、黃芪——補氣生血； 遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉——補心益脾安神； 木香

22、——行氣舒脾。加 減： 心血不足較甚者——熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血； 不寐較重者——五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神； 或生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神； 兼見脘悶納呆，苔膩——重用白術(shù)、蒼術(shù)、半夏、陳皮、 茯苓、厚樸以健脾燥濕，理氣化痰。 若產(chǎn)后虛煩

23、不寐，或老人夜寐早醒而無虛煩者，多屬氣血不足，亦可用本方。,心腎不交證 常用藥及加減,常 用 藥： 熟地黃、山萸肉、山藥——滋補肝腎，填精益髓； 澤瀉、茯苓、丹皮——健脾滲濕，清泄相火； 黃連——清心降火； 肉桂——引火歸原。加 減： 心陰不足為主者——天王孫心丹以滋陰養(yǎng)血，

24、補心安神； 心煩不寐，徹夜不眠——朱砂(研末，0．6克，另吞)、 磁石、龍骨、龍齒重鎮(zhèn)安神。,心膽氣虛證 常用藥及加減,常用藥：人參、茯苓、甘草——益心膽之氣； 茯神、遠志、龍齒、石菖蒲——化痰寧心，

25、 鎮(zhèn)驚安神； 川芎、酸棗仁——調(diào)血養(yǎng)心； 知母——清熱除煩。加 減： 心肝血虛，驚悸汗出者——重用人參、白芍、 當(dāng)歸、黃芪以補養(yǎng)肝血； 肝不疏土，胸悶，善太息，納呆腹脹者—— 柴胡、