機(jī)動車駕駛證申請表(換證)(樣表)

1、附件1機(jī)動車駕駛證申請表受理崗簽字簽章檔案編號440301440301申請人信息姓名張三性別男出生日期19631963年1111月1日國籍中國身份證明名稱身份證號碼42101219631101xxxx照片號碼郵寄地址龍崗區(qū)固定電話2678電子信箱移動電話138郵政編碼518000申請業(yè)務(wù)種類□初次申領(lǐng)申請的準(zhǔn)駕車型代號屬于持軍警駕駛證、境外駕駛證申領(lǐng)的，還應(yīng)填寫所持駕駛證種類：□增加準(zhǔn)駕車型□持軍警駕駛證申領(lǐng)□軍隊駕駛證□武警駕駛證□持

2、境外駕駛證申領(lǐng)□香港駕駛證□澳門駕駛證□臺灣駕駛證□外國駕駛證√證件損毀換證□轉(zhuǎn)入換證□有效期滿換證換證時無法提交居住、暫住證明原因：□達(dá)到規(guī)定年齡換證□自愿降低準(zhǔn)駕車型換證申請的準(zhǔn)駕車型代號□因身體條件變化降低準(zhǔn)駕車型換證□信息變化換證變更事項變更內(nèi)容□異地備案從業(yè)單位□補證原因□丟失□其他補證時無法提交居住、暫住證明原因：□注銷□本人申請□死亡□身體條件不適合□喪失民事行為能力□其他□注銷最高準(zhǔn)駕車型□發(fā)生交通事故造成人員死亡，承擔(dān)

3、同等以上責(zé)任□連續(xù)三個記分周期不參加審驗□記滿12分□延長的實習(xí)期內(nèi)再次記6分以上但未達(dá)到12分□注銷實習(xí)準(zhǔn)駕車型□注銷恢復(fù)準(zhǔn)駕車型代號□超過有效期一年以上未換證被注銷未滿兩年□未按規(guī)定提交體檢證明被注銷未滿兩年□延期換證□延期審驗□延期提交身體條件證明□服兵役□出國（境）□其他申請方式□本人申請□監(jiān)護(hù)人申請□委托代理申請委托代理人監(jiān)護(hù)人信息代理人監(jiān)護(hù)人姓名身份證明名稱身份證明號碼聯(lián)系地址聯(lián)系電話申告的義務(wù)和內(nèi)容機(jī)動車駕駛證申請人應(yīng)當(dāng)如

4、實申告是否具有下列不準(zhǔn)申請的情形：申請人及代理人對申請材料的真實有效性負(fù)責(zé)。一、器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾?。簧暾埲撕炞郑豪钊?、三年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強(qiáng)制隔離戒毒措施未滿三年，或者長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除；三、提供虛假申請材料，以欺騙等不正當(dāng)手段申領(lǐng)機(jī)動車駕駛證；四、造成交通事故后逃逸構(gòu)成犯罪；五、飲酒后或者醉酒駕駛機(jī)動車發(fā)

5、生重大交通事故構(gòu)成犯罪；2012年10月12日六、醉酒駕駛機(jī)動車或者飲酒后駕駛營運機(jī)動車依法被吊銷機(jī)動車駕駛證未滿五年；代理人監(jiān)護(hù)人簽字:七、醉酒駕駛營運機(jī)動車依法被吊銷機(jī)動車駕駛證未滿十年；八、因其他情形依法被吊銷機(jī)動車駕駛證未滿二年九、駕駛許可依法被撤銷未滿三年十、法律和行政法規(guī)規(guī)定的其他不準(zhǔn)申請的情形。上述內(nèi)容本人已認(rèn)真閱讀，本人不具有所列的不準(zhǔn)申請的情形。年月日填表說明一、打印或者使用黑色、藍(lán)色墨水筆，用中文填寫，字體工整，不得

6、涂改；二、標(biāo)注有“□”符號的為選擇項目，選擇后在“□”中劃“√”；三、“申請人信息”中包含的各欄均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得空項。其中：1、“身份證明名稱”，屬于居民的，填寫“居民身份證”或者“臨時居民身份證”和證件號碼，在暫住地居住的內(nèi)地居民還要填寫公安機(jī)關(guān)核發(fā)的居住、暫住證明名稱和證明號碼；屬于香港、澳門特別行政區(qū)居民的，填寫香港、澳門特別行政區(qū)“居民身份證”和證件號碼；屬于臺灣地區(qū)居民的，填寫“臺灣居民來往大陸通行證”或者“中華人民共和國旅

7、行證”和證件號碼；屬于華僑的，填寫“中華人民共和國護(hù)照”和證件號碼；屬于外國人的，填寫“護(hù)照”或者其他旅行證件的名稱和證件號碼；屬于外國駐華使、領(lǐng)館人員及國際組織駐華代表機(jī)構(gòu)人員的，填寫外交部核發(fā)的有效身份證件名稱和證件號碼。2、“郵寄地址”，填寫可以通過郵寄送達(dá)的地址。3、“電子信箱”，填寫接收電子郵件的地址，尚未申請電子信箱的可以不填寫。四、“申請業(yè)務(wù)種類”中包含的各欄應(yīng)當(dāng)按照以下要求填寫：1、屬于申領(lǐng)機(jī)動車駕駛證的，在申領(lǐng)種類前的

8、“□”內(nèi)劃“√”，填寫申領(lǐng)欄中申請的“準(zhǔn)駕車型代號”；屬于持軍隊、武裝警察部隊機(jī)動車駕駛證、境外機(jī)動車駕駛證申領(lǐng)的，還應(yīng)在相應(yīng)駕駛證種類前的“□”內(nèi)劃“√”。2、屬于換證、補證、注銷、注銷恢復(fù)、延期換證、延期審驗、延期提交身體條件證明業(yè)務(wù)的，先選擇具體的業(yè)務(wù)種類，再選擇原因，并在“□”內(nèi)劃“√”，對于換證時無法提交居住、暫住證明的填寫原因。屬于申請注銷恢復(fù)業(yè)務(wù)的，填寫申請的“準(zhǔn)駕車型代號”。五、委托他人或者監(jiān)護(hù)人代理的業(yè)務(wù)，由代理人或者