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1、受理編號(hào):衛(wèi)消申()第號(hào)受理日期:年月日國(guó)產(chǎn)消毒藥劑衛(wèi)生許可申請(qǐng)表產(chǎn)品名稱中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制產(chǎn)品名稱劑型生產(chǎn)企業(yè)地址郵編申報(bào)單位地址電話郵編傳真聯(lián)系人生產(chǎn)企業(yè)和申報(bào)單位保證書本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)和申報(bào)單位保證:本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法,所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測(cè)該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處,我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任,并承擔(dān)由此造成的一切后果。生產(chǎn)企業(yè)(簽章)法定代表人(簽字)年月日申報(bào)單位(簽章)法定代表人(簽字)
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