裘昌林治療帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的辨證思路_張麗萍_裘輝_裘昌林

1、主神明，痛癢是瘡瘍的主要癥狀，又為神志癥狀，故其產(chǎn)生是因?yàn)樾牡墓δ馨l(fā)生障礙所致。因此痛癢的發(fā)生機(jī)理均可以用心主血脈和心藏神來(lái)闡釋。導(dǎo)師推崇《內(nèi)經(jīng)》“諸痛癢瘡，皆屬于心”“所以任物者謂之心”的論點(diǎn)，認(rèn)為皮膚病的發(fā)生與“心主血脈”和“心藏神”密切相關(guān)，皮膚病之痛癢異常感覺(jué)之象，是由心來(lái)主導(dǎo)反映的，故從心論治。導(dǎo)師臨證喜用錢氏《小兒藥證直訣》之導(dǎo)赤散作為調(diào)理心臟基礎(chǔ)方?！端貑?wèn)臟氣法時(shí)論篇》曰:“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之。”方中用

2、生地黃滋腎涼血以治心火，即咸以補(bǔ)之用木通、淡竹葉、甘草之甘淡通利，上清心經(jīng)之火，下導(dǎo)小腸之熱，即甘以瀉之，四藥合用，共收清心養(yǎng)陰淡利之效，以復(fù)心清靜則神藏之職。每用于治療皮膚病方中，以達(dá)調(diào)心任物之義。3以形治形，治在皮皮膚病的病因病機(jī)雖然復(fù)雜，但歸納起來(lái)不外乎內(nèi)因、外因二類。外因主要是風(fēng)、濕、熱、蟲、毒等，其中又以“熱毒”“火毒”最為常見。金元四大家劉河間云:收稿日期:2014－08－24基金項(xiàng)目:裘昌林全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室第五

3、批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目(2A61231)作者簡(jiǎn)介:張麗萍(1973－)，女，浙江淳安人，副主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，碩士，研究方向:帕金森病的中西醫(yī)結(jié)合治療。“六氣皆從火化。”在疾病發(fā)展過(guò)程中，有的疾病在初期階段并不具有火熱征象，待至中后期火熱又常常成為風(fēng)、濕、燥、寒的轉(zhuǎn)歸，進(jìn)而呈現(xiàn)一派火熱之象，可見紅腫、熱、癢、痛等局部癥狀。內(nèi)因主要是指臟腑功能失調(diào)，火熱邪毒內(nèi)生，通過(guò)經(jīng)絡(luò)由里出表而反映在皮肉，同樣表現(xiàn)一系列的火熱癥狀

4、。無(wú)論外因，還是內(nèi)因，無(wú)論是表邪入里，還是里熱外達(dá)，其基本病機(jī)就是局部氣血壅聚不散、經(jīng)絡(luò)阻塞不暢。而氣血瘀滯必致衛(wèi)氣蘊(yùn)積，陽(yáng)郁化熱。因此，無(wú)論在皮膚病的哪個(gè)階段，只要有郁熱證，清熱、宣透、涼血是基本配伍原則。導(dǎo)師常云:“天下之事皆有道，而醫(yī)為之道，道法自然”，導(dǎo)師認(rèn)為皮膚之形，在于皮和毛，本著以形治形的原則［2］，在治療皮膚病當(dāng)中，每善用皮、草之物，如丹皮、地骨皮、白鮮皮、冬瓜皮、茯苓皮、茜草、紫草、旱蓮草、生甘草、白蒺藜之品，以皮達(dá)皮

5、，以草療皮之義。其中丹皮入血分而瀉伏火地骨皮甘淡性寒，涼血除蒸白鮮皮祛風(fēng)解毒止癢，清熱燥濕冬瓜皮、茯苓皮利水、消腫茜草、紫草涼血、散血旱蓮草斂陰滋養(yǎng)生甘草解毒和中。諸藥合用，以達(dá)清熱、涼血、潤(rùn)燥、消腫、疏風(fēng)止癢之功。參考文獻(xiàn)［1］張智龍五味齋醫(yī)話醫(yī)案［M］天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2009:218－219［2］李鑫張智龍“道法自然”診治經(jīng)驗(yàn)［J］河南中醫(yī)，2013，21(10):43－44DOI∶1013192jissn10001719

6、201503011裘昌林治療帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的辨證思路張麗萍1，裘輝2，指導(dǎo):裘昌林1(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州3100062浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310009)摘要:裘昌林教授從事臨床、教學(xué)、科研工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病，如重癥肌無(wú)力、癲癇、帕金森病等。經(jīng)過(guò)多年的臨證，裘師認(rèn)為帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療為中醫(yī)很好的切入點(diǎn)，本文針對(duì)PD伴發(fā)頻率較高的便秘、出汗、睡眠障

7、礙等進(jìn)行了闡述。PD合并便秘多見陰虛、氣虛、陽(yáng)虛、痰濕內(nèi)滯型，治以養(yǎng)陰、益氣、溫陽(yáng)、化痰導(dǎo)滯合并汗證則虛證居多，肺衛(wèi)不固、心血不足、陰虛火旺，而鮮見邪熱郁蒸型，治以益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)合并不寐時(shí)兼顧到肝腎陰虛，肝火旺盛，心火亢盛、心腎不交等特點(diǎn)，治以滋陰降火，清肝和胃，寧心安神，交通心腎等。但由PD引起的上述癥狀，雖然可以單獨(dú)為病，但必須兼顧到PD本身的影響因素，其主體仍是PD(顫證)。關(guān)鍵詞:帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀辨證思路經(jīng)驗(yàn)裘昌林

8、中圖分類號(hào):Ｒ249文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):10001719(2015)03047603SyndromeDifferentiationofQIUChanglintoTreatNon－MotSymptomsinParkinsonsDiseaseZHANGLiping1，QIUHui2，Advis:QIUChanglin1(1TheFirstHospitalAffiliatedtoZhejiangChineseMedicalUniversi

9、ty，Hangzhou310006，Zhejiang，China2TheThirdHospitalAffiliatedtoZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310009，Zhejiang，China)Abstract:ProfessQIUChanglinhasengagedinclinicalwk，teachingresearchffiftyyearsHehasrichexperience

10、，especiallyisgoodattreatingdifficultdiseasesofnervoussystemwithChinesewesternmedicinetherapy，suchasmyastheniagravis，epilepsy，ParkinsonsdiseasesoonAccdingtoclinicalsymptoms，hethinksthetherapyofthenon－motsymptomsinParkinso

11、nsdiseaseisagoodstartingpointftraditionalChinesemedicineSymptomslikeconstipation，sweatingsleepdisderinParkinsonsdiseasewerestatedinthisarticleYindeficiency，Yangdeficiencyphlegmdampnessstagnationwere674遼寧中醫(yī)雜志2015年第42卷第3期膚

12、等作用，是生理性汗出。汗為心之液，與血同源，汗出于腠里皮毛，與肺衛(wèi)之氣宣發(fā)相關(guān)腎為水臟，主五液，故汗又為腎所主。因此病理性汗證當(dāng)責(zé)之于心、肺、腎之功能，腠理不固，營(yíng)衛(wèi)失和，汗液外泄失常。裘師認(rèn)為帕金森病合并汗證的辨證仍強(qiáng)調(diào)抓住主要矛盾，顫證總體病機(jī)為肝腎不足，其中以陰虛為主，而“津血同源、汗血同源”，顫證患者其本是陰虛，合并汗證不足為奇，同時(shí)兩者互為影響，因此有效治療汗證，保存津液對(duì)于顫證非常重要。裘師認(rèn)為顫證合并汗證虛證居多，肺衛(wèi)不固

13、、心血不足、陰虛火旺臨證時(shí)多見，而邪熱郁蒸型少見。治療時(shí)予以益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，適當(dāng)加用麻黃根、浮小麥、糯稻根、五味子、癟桃干、魯豆衣、牡蠣等固澀斂汗之品。2.1肺衛(wèi)不固在顫證基礎(chǔ)上汗出惡風(fēng)，易于感冒，體倦乏力，或短氣，面色白光白少華，苔薄白，脈細(xì)弱或脈緩無(wú)力。加用玉屏風(fēng)散加味:黃芪30g，白術(shù)15g，防風(fēng)9g，黨參30g等益氣健脾固衛(wèi)。2.2心血不足自汗或盜汗，神疲氣短，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。加用歸脾湯、生脈散，同時(shí)

14、裘師常常加熟地12g，制首烏12g，山萸肉12g，淮小麥30g補(bǔ)益精血以斂汗。2.3陰虛火旺五心煩熱，兩顴色紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。裘師常加用麥味地黃丸補(bǔ)益肺腎，滋陰清熱?；蚣踊葱←?0g，癟桃干12g，浮小麥30g，糯稻根15g等。潮熱出汗者，加地骨皮15g。3睡眠障礙幾乎所有的PD患者都有睡眠障礙并且在疾病的早期就會(huì)出現(xiàn)［10］。PD的一些NMS如夜尿增多、尿頻尿急、不安腿綜合征及嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致翻身困難、持續(xù)震顫等都會(huì)影響睡眠。幾

15、乎所有用于治療PD的藥物也會(huì)影響夜間睡眠。通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn):PD患者慢波睡眠、ＲEM睡眠比例、NＲEM睡眠3期和4期、總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期及睡眠效率均減少［11］。系統(tǒng)回顧國(guó)外多項(xiàng)臨床研究顯示，睡眠障礙是PD最常見的導(dǎo)致其失去生活能力的非運(yùn)動(dòng)方面的并發(fā)癥之一。其病變除了可累及黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元以外，還可導(dǎo)致藍(lán)斑、中縫核、孤束核、迷走神經(jīng)背核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等神經(jīng)元變性缺失，使喚醒系統(tǒng)受損，影響睡眠－覺(jué)醒周期黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的減少，使黑

16、質(zhì)紋狀體多巴胺的含量減少，出現(xiàn)一系列運(yùn)動(dòng)癥狀帕金森病進(jìn)展期，去甲腎上腺素能、5－羥色胺能和膽堿能神經(jīng)細(xì)胞的數(shù)量減少也是睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制之一［12］。PD的睡眠障礙屬“不寐”等范疇。人的正常睡眠系心神所主，陽(yáng)氣由動(dòng)入靜時(shí)，即為入睡狀態(tài)陽(yáng)氣由靜轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，即為清醒狀態(tài)，是陰陽(yáng)之氣自然而有規(guī)律的轉(zhuǎn)化結(jié)果。不寐的總體病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。臨床上帕金森病病多因肝腎陰虛，臟腑功能失調(diào)，氣陰兩虛，筋脈失于濡養(yǎng)所致，而PD睡眠障礙多在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腎

17、陰不足，不能滋養(yǎng)肝木，肝陽(yáng)亢而腎水竭，陰陽(yáng)失交或腎陰虧于下，不能上奉于心，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢，火盛神動(dòng)，心腎失交，神志不寧。正如《景岳全書不寐》所說(shuō):“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”。裘師在治療顫證合并不寐時(shí)兼顧到肝腎陰虛，肝火旺盛，心火亢盛的特點(diǎn)。若是心腎不交，心煩不寐，心悸多夢(mèng)，腰膝酸軟，潮熱盜汗，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)等，加用交泰丸滋陰降火，交通心腎，黃連6g清心降火，肉桂2g引火歸元若是肝火旺盛，不寐多夢(mèng)，急躁易怒，口干口苦

18、，舌紅苔黃脈弦數(shù)者，可用丹梔逍遙散加減養(yǎng)血健脾，疏肝清熱若是痰熱擾心，心煩不寐，胸悶脘痞，口苦頭重，舌苔厚膩等，予以黃連溫膽湯清膽和胃安神，或半夏秫米湯和胃健脾，交通陰陽(yáng)。裘師尤其推崇半夏秫米湯，半夏9g，北秫米15～30g，藥物組成雖簡(jiǎn)單，但臨床療效可靠也有肝血不足，陰虛內(nèi)熱虛煩不寐，心悸不安，頭目眩暈、咽干口燥，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)，舌淡苔白脈細(xì)等證者，加用酸棗仁湯加減養(yǎng)血安神，清熱除煩，此時(shí)酸棗仁用量宜大30g?？傊?，帕金森病的非

19、運(yùn)動(dòng)癥狀越來(lái)越受到醫(yī)生和患者的重視，其治療的難度也是可想而之的，西醫(yī)一直在尋求最佳的治療方案，但對(duì)于運(yùn)動(dòng)癥狀的改善隨著新藥的不斷問(wèn)世而獲益對(duì)于非運(yùn)功癥狀，中醫(yī)的整體辨證論治顯示更好的優(yōu)勢(shì)，鄭國(guó)慶等［13］認(rèn)為這種優(yōu)勢(shì)是中醫(yī)復(fù)方通過(guò)多種有效成分對(duì)人體多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)的整合調(diào)節(jié)作用，符合人體發(fā)病及病理環(huán)節(jié)多態(tài)性的特點(diǎn)，對(duì)PD神經(jīng)保護(hù)可能有一定的作用。因此在當(dāng)前非運(yùn)動(dòng)癥狀治療過(guò)程中，中醫(yī)整體治療可能有更廣闊的應(yīng)用前景。參考文獻(xiàn)［1］Ma

20、rtinez－MartinP，SchapiraAH，StocchiF，etalPrevalenceofnonmotsymptomsinParkinsonsdiseaseinaninternationalsettingstudyusingnonmotsymptomsquestionnairein545patients［J］MovDisd，2007，22(11):1623－1629［2］ChaudhuriKＲ，SchapiraAHNon－m

21、otsymptomsofParkinsonsdisease:dopaminergicpathophysiologytreatment［J］LancetNeurol，2009，8(5):464－474［3］KummerA，TeixeiraALNeuropsychiatryofParkinsonsdisease［J］ArqNeuropsiquiatr，2009，67(3－B):930－939［4］趙國(guó)華，徐春波，曾慧敏中醫(yī)治療帕金森病非運(yùn)動(dòng)

22、癥狀的辨證思路［J］中醫(yī)雜志，2008，49(8):747－748［5］OertelWH，BerardelliA，BloemBＲ，etalEuropeanHbookofneurological［M］ManagementBlackwellpublishingLtd，2011:237－267［6］AbbottＲD，PetrovitchH，WhiteLＲ，etalFrequencyofbowelmovementsfutureriskofPar

23、kinsonsdisease［J］Neurology，2001，57:456－462［7］HirayamaMSweatingdysfunctionsinParkinsonsdisease［J］JNeurol，2006，253Suppl7:42－47［8］SwinnL，SchragA，ViswanathanＲetalSweatingdysfunctioninParkinsonsdisease［J］MovDisd，2003，18:1459－

24、1463［9］PursiainenV，HaapaniemiTHKpelainenJTetalSweatinginParkinsonianpatientswithwearing－off［J］MovDisd，2007，22:828－832［10］ChaudhuriKＲNocturnalsymptomcomplexinPDitsmanagement［J］Neurology，2003，61(Supp3):S17－S23［11］PoeweW，Ho

25、glBEParkinsonsdiseasesleep［J］CurrOpinNeurol，2000，13:423－426［12］HamppG，ＲippergerJA，HoubenT，etalＲegulationofmonoamineoxidaseAbycircadian－clockcomponentsimpliesclockinfluenceonmood［J］CurrBiol，2008，18:678－683［13］鄭國(guó)慶，黃健康，王小同早