二級甲等婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀資料

1、二級甲等婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀,6.“三基”培訓(xùn)和考核,三、醫(yī)療管理（240分）,1.管理體系,(一)醫(yī)療基礎(chǔ)管理50分,2.質(zhì)量管理,3.技術(shù)服務(wù)項目與準(zhǔn)入,4.婦科、產(chǎn)科、兒科、計劃生育 各種基礎(chǔ)登記、表卡符合要求,5.接受轉(zhuǎn)診與會診,6.“三基”培訓(xùn)和考核,6.“三基”培訓(xùn)和考核,6.“三基”培訓(xùn)和考核,6.“三基”培訓(xùn)和考核,6.“三基”培訓(xùn)和考核,6.“三基”培訓(xùn)和考核,6.“三基”培訓(xùn)和考核,7.病案質(zhì)量管理,(二)教

2、學(xué)科研管理20分,1.管理組織,2.工作計劃,3.論文,4.科研課題,5.承擔(dān)進(jìn)修培訓(xùn)任務(wù),(三)醫(yī)療技術(shù)水平160分,1.產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù) 45分,（1）產(chǎn)科技術(shù),(2)高危妊娠監(jiān)測和處理,(3)產(chǎn)科危重病人的監(jiān)護(hù)處理（MICU）,(4)胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù),（6）剖宮產(chǎn)技術(shù),(5)產(chǎn)程處理,2.婦科醫(yī)療技術(shù) 30分,(1)婦科技術(shù),（2）生殖道感染診治,（3）宮頸癌、乳腺癌篩查技術(shù),（4）子宮全切術(shù),(5)內(nèi)窺鏡應(yīng)用,3.計劃生育技術(shù),(

3、1)計劃生育手術(shù)及計劃生育并發(fā)癥的處理,(2)不孕癥的診治,3)輸卵管復(fù)通術(shù),4.兒科醫(yī)療技術(shù) 30分,（1）技術(shù)種類,(2)新生兒窒息的復(fù)蘇及合并癥的搶救,(3)兒科疾病的診斷和治療,5.麻醉技術(shù),6.門診工作 10分,(1)管理組織,(2)門診病歷、處方,7.孕產(chǎn)婦急救綠色通道建設(shè),(四)院內(nèi)統(tǒng)計指標(biāo)10分,七、醫(yī)技管理 60分,(一)檢驗科15分,1.制度與規(guī)程,2.項目開展與要求,(二)影像診斷科10分,1.制度與

4、規(guī)程,2.項目開展與要求,(三)遺傳實驗室5分,(四)功能檢查科15分,1.制度與規(guī)程,2.項目開展與要求,(五)病理科5分,(六)藥劑科10分,1.制度與規(guī)程,2.項目開展與要求,八、財務(wù)與后勤管理（70分）,(一)財務(wù)管理25分,1.崗位責(zé)任制和工作制度,2.決策機(jī)制,3.醫(yī)療收費和價格管理,4.內(nèi)部成本核算,(二)后勤保障14分,1.保障管理機(jī)制,2.安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案,3.一般物資管理,4.水、電、暖等后勤保障,5.機(jī)動車輛管理,

5、6.營養(yǎng)膳食與食堂管理,(三)設(shè)備管理6分,(四)建筑管理6分,(五)安全管理11分,1.管理體系,2.設(shè)備、設(shè)施等管理,3.特殊部位管理,4.消防管理,5.危險物品管理,(六)環(huán)境管理8分,1.場地環(huán)境管理,2.門診、病房環(huán)境管理,3.環(huán)境美化、綠化,《河北省婦幼保健機(jī)構(gòu)評審管理辦法》基本要求,目的,加強(qiáng)婦幼保健機(jī)構(gòu)管理規(guī)范服務(wù)行為提升服務(wù)能力提高管理水平促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)科學(xué)發(fā)展,內(nèi)容與重點,10項內(nèi)容：依法執(zhí)業(yè)、堅持婦幼衛(wèi)

6、生工作方針、履行公共衛(wèi)生職能、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、機(jī)構(gòu)績效及其他執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價4個重點：機(jī)構(gòu)建設(shè)、工作職能、服務(wù)質(zhì)量與工作績效,分級,三級六等：即三級甲等、乙等；二級甲等、乙等；一級甲等、乙等 原則上省、市、縣婦幼保健機(jī)構(gòu)分別認(rèn)定為三級、二級、一級 申請高一級評審：同級甲等、條件具備、衛(wèi)生行政部門同意,周期,5年動態(tài)管理、能上能下全省各級婦幼保健機(jī)構(gòu),衛(wèi)生行政部門職

7、責(zé),?。航M織評審工作、制定評審標(biāo)準(zhǔn)、修訂標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)責(zé)二級及其以上機(jī)構(gòu)評審和復(fù)查評價工作、統(tǒng)一監(jiān)制全省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級證書和標(biāo)識。市：組織二級及其以上婦幼保健機(jī)構(gòu)初步評審；負(fù)責(zé)一級機(jī)構(gòu)評審和復(fù)查評價工作　　縣（市、區(qū)）：組織一級婦幼保健機(jī)構(gòu)的初步評審工作,機(jī)構(gòu),,,,評審辦公室,評審委員會,專家?guī)?醫(yī)學(xué)專家管理專家,,,,,,,程序,自查,初評,評審,自查報告、申請書,初評報告、匯總表、記分表,評審報告、匯總表、記分表,評審方式,

8、聽取匯報查閱資料實地查看專業(yè)理論與技術(shù)操作考核技術(shù)項目評估,終止評審的條件,提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；有群眾來信、來訪反映機(jī)構(gòu)重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供證據(jù)或明確線索有待調(diào)查核實的；違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形,撤銷評審的條件,社會評價綜合滿意度≤80%的；在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療保健質(zhì)量和安全等方面存在重大缺

9、陷，造成嚴(yán)重不良后果的；發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；發(fā)生重大違法、違規(guī)、違紀(jì)事件，造成嚴(yán)重社會影響的；發(fā)生一級醫(yī)療事故負(fù)完全或主要責(zé)任的；衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,標(biāo)識使用,評審合格的機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生行政部門按評審權(quán)限頒發(fā)省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制作的婦幼保健機(jī)構(gòu)等級證書和標(biāo)識，原衛(wèi)生行政部門下發(fā)的等級標(biāo)識不得繼續(xù)懸掛使用，由發(fā)證機(jī)關(guān)收回。評審有效期期滿前六個月，機(jī)構(gòu)應(yīng)重新申報，到期不申報則自動取消等級和等次。上

10、級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的機(jī)構(gòu)評審工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo),河北省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級評審系列標(biāo)準(zhǔn)介紹,起草的依據(jù)起草的依據(jù),有關(guān)法律法規(guī)衛(wèi)生部《婦幼保健機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生部《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》全省婦幼衛(wèi)生工作會議精神“恢復(fù)婦幼保健機(jī)構(gòu)等級評審工作”《河北省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》《河北省婦幼保健機(jī)構(gòu)評審管理辦法》,參考的依據(jù),河北省婦幼保健院系列等級評審標(biāo)準(zhǔn)1996河北省婦幼保健機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)系列標(biāo)準(zhǔn)2002河北省三級

11、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2009江蘇省2002、四川省2006婦幼保健院等級評審標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)婦幼保健院建設(shè)、管理國家規(guī)范,起草的原則,符合發(fā)展方向，核心是保健服務(wù)開展?fàn)顩r強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保健質(zhì)量與安全強(qiáng)化管理，規(guī)范服務(wù)，提升能力硬件軟評，軟件硬評標(biāo)準(zhǔn)為試行，按需定期修訂標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合當(dāng)前婦幼衛(wèi)生重點工作,指標(biāo),單項否決指標(biāo)，該類指標(biāo)共4方面內(nèi)容，11項指標(biāo)，要求全部合格，若有1項指標(biāo)達(dá)不到要求則被否決。綜合評價指標(biāo)，系機(jī)構(gòu)評審的定量評價指標(biāo)，共分

12、8個方面內(nèi)容，33項指標(biāo)，128小項內(nèi)容?？偡譃?000分。900分（含900分）以上，可評為二級甲等；經(jīng)評審在850分（含850分）至899分，可評為二級乙等,單項否決指標(biāo),四個方面10項指標(biāo)一、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)(滿意度評價、重大違法、違規(guī)、違紀(jì)事件）二、依法執(zhí)業(yè)（出賣、轉(zhuǎn)讓或出租有關(guān)證件；外包、租賃科室；執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士注冊；違反規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告；醫(yī)療事故）三、重大事件（因管理原因造成重大事件；行政處罰）四、保健服務(wù)能力與水平★ ★,

13、綜合指標(biāo)（1000分）,結(jié)構(gòu),設(shè)備要求,1989年《各級婦幼保健單位儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)》確定。參考1995年《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》,缺一件扣0.2或0.1分★設(shè)備不能正常運轉(zhuǎn)一件扣0.2分★ ★業(yè)務(wù)人員對設(shè)備的使用、維護(hù)不了解一件扣0.5分★ ★ ★,組織管理,體系健全運轉(zhuǎn)正常記錄全面驗證痕跡,制度健全符合實際現(xiàn)場考核執(zhí)行能力記錄完整,三、醫(yī)療管理260分,醫(yī)療基礎(chǔ)管理50分（50）教學(xué)科研管理20分（25）醫(yī)療技術(shù)水平16

14、0分（175）院內(nèi)統(tǒng)計指標(biāo)10分 （10）,醫(yī)療基礎(chǔ)管理,體系健全、記錄完整、內(nèi)容全面制度、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)等的考核，方案及落實，記錄完整新技術(shù)使用要求各種記錄要求轉(zhuǎn)會診要求三基：考試、檔案、記錄病案管理,教學(xué)科研管理,組織、制度健全，計劃明確結(jié)果要求,產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù),高危管理及危重救治是重點MICU應(yīng)該具備胎兒監(jiān)測技術(shù)、剖宮產(chǎn)技術(shù)主要查病歷剖宮產(chǎn)技術(shù)要符合《臨床路徑》產(chǎn)程處理要求較細(xì)，除病歷外還要現(xiàn)場查看接產(chǎn)技術(shù)產(chǎn)科

15、建設(shè)達(dá)到衛(wèi)生部《“降消項目”縣級產(chǎn)科急救中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》要求,婦科技術(shù),要求較低，只是對生殖道感染、宮頸癌、乳腺癌篩查、子宮全切術(shù)提出了明確要求兩癌篩查要符合衛(wèi)生部《農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項目技術(shù)方案 》《農(nóng)村婦女宮頸癌癌檢查項目技術(shù)方案 》有關(guān)技術(shù)要求內(nèi)窺鏡要求全面,計劃生育技術(shù),要求內(nèi)容不多技術(shù)常規(guī)的建立與應(yīng)用對不孕不育的診治提出了基本的要求,兒科技術(shù),要求不高新生兒窒息復(fù)蘇是重點：程序、設(shè)備設(shè)施、藥物，考核操作，查閱病歷兒童

16、常見病的診治，主要查看病歷，設(shè)置兒科病房,麻醉技術(shù),工作制度、操作常規(guī)及心、肺、腦復(fù)蘇程序搶救設(shè)備和急救用品呼吸心電監(jiān)護(hù)設(shè)備性能良好、使用正常,門診與綠色通道建設(shè),對門診醫(yī)師的數(shù)量、職稱提出了明確要求處方符合衛(wèi)生部《處方管理辦法》要求綠色通道符合衛(wèi)生部《“降消項目”縣級產(chǎn)科急救中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》7條要求及《“降消項目”孕產(chǎn)婦急救轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)管理規(guī)范 》,小結(jié),產(chǎn)科技術(shù)是重點，涉及標(biāo)準(zhǔn)較多，權(quán)重較大（50/160)其余重點是內(nèi)窺鏡、不孕

17、不育、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù),二、三級不同點,增加了：不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或無安全性評價的技術(shù)正式發(fā)表論文≥5篇－10篇/年，為第一作者或通訊作者。承擔(dān)科研課題任務(wù)－承擔(dān)省級及以上科研課題任務(wù)≥2項 。增加“按評審前三年統(tǒng)計，有省、部級二等獎及以上獎勵≥1項，或市（廳）級一等獎≥2項，或市（廳）級二等獎≥3項 ”“參加科研課題設(shè)計并參與實際研究的中青年人員在獲獎人數(shù)中達(dá)30%及以上 ” “業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案”,胎兒檢測技術(shù)增加了：開展弓形體、風(fēng)

18、疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒I型和II型五項指標(biāo)的檢測 生殖道感染增加了：支原體、衣原體、淋球菌、HPV感染的診治 增加了“內(nèi)分泌疾病的診治技術(shù) ”“盆底功能障礙性疾病診治與康復(fù)技 ”,計生技術(shù)做了適當(dāng)調(diào)整兒科技術(shù)增加了：“新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)（NICU） ”“新生兒病理性黃疸、寒冷損傷、顱腦損傷的防治 ”“小兒驚厥及癲癇的診治 ”“對兒童心衰、呼衰、腦病、休克、意外等危急重癥能正確、及時診斷和治療 ”,增加了：急診室的設(shè)置與要

19、求統(tǒng)計指標(biāo)做了微調(diào),七、醫(yī)技管理 60分,檢驗科15分（20）影像診斷學(xué)10分（15）遺傳實驗室5分（10）功能檢查科15分（20）病理科5分（10）藥劑科10分 （15）,檢驗,對生物安全提出了嚴(yán)格要求，健全的制度、嚴(yán)格的規(guī)程、質(zhì)量控制遵守《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》開展項目的內(nèi)容、時限、質(zhì)量,影像診斷,對防護(hù)、會診、回訪提出了明確要求項目開展與質(zhì)量要求,遺傳,對生物安全提出

20、了明確要求：管理組織、制度、布局與流程、感染控制、標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作規(guī)程（包括檢測項目和設(shè)備）開展產(chǎn)篩符合要求質(zhì)控,功能檢查,制度與規(guī)程B超技術(shù)、心電、腦電質(zhì)量要求,病理,制度及操作規(guī)程。項目：活體組織檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查和診斷。質(zhì)量要求,藥劑,藥事管理藥品使用與管理依法執(zhí)業(yè),小結(jié),專業(yè)多，分?jǐn)?shù)少四個重點：檢驗、影像、功能、藥劑內(nèi)容基礎(chǔ)，均提出的是最低最基本要求,二、三級不同點,醫(yī)學(xué)檢驗：對實驗室設(shè)置提出了更高要求（房屋

21、、人員、布局、設(shè)施等）增加了檢驗項目要求：“檢驗項目目錄并符合衛(wèi)生部公布的目錄要求，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室如PCR、HIV、放免等有審批許可，工作人員持證上 ”、“對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目需要委托其他機(jī)構(gòu)檢測的，應(yīng)有必要的質(zhì)量保證措施，并與委托實驗室簽訂相關(guān)協(xié)議，索取國家認(rèn)可的檢驗質(zhì)控相關(guān)文件 ”,增加了檢驗質(zhì)量要求：“1.建立檢驗質(zhì)量控制體系，有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。設(shè)立質(zhì)量管理、儀器試劑管理、信息反

22、饋等管理小組，定期開展質(zhì)量檢查。每天按規(guī)定進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，記錄完整。所開展的檢驗項目均須有室內(nèi)質(zhì)控，室內(nèi)質(zhì)控所采取的方法、質(zhì)控品、判斷規(guī)則等均須有規(guī)范的文件規(guī)定。按要求進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)上傳。參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗質(zhì)控活動的須有分析、有處理、有改進(jìn)。有完善的失控登記、分析和失控處理程序。未做質(zhì)控的檢驗項目或科 ”,影像診斷：增加了“環(huán)境保護(hù)要求 ”（環(huán)境、設(shè)計及建設(shè)、工作人員、患者、設(shè)備開業(yè)許可證等）制度與規(guī)程 更加細(xì)化,遺傳實驗室

23、：增加“具備河北省開展產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷技術(shù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的人員、房屋、設(shè)備條件，并開展工作。 實驗室人員配備要求是：2名細(xì)胞遺傳人員,其中1名副高以上職稱；2名分子實驗技術(shù)人員，其中1名副高以上職稱；1名副高職稱生化免疫技術(shù)人員；業(yè)務(wù)技術(shù)人員均應(yīng)取得河北省衛(wèi)生廳頒發(fā)的從事產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》。 ”,功能檢查：細(xì)化了質(zhì)量控制制度“制度健全、職責(zé)明確，建立會診、陽性病例回訪等制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程。定期開展

24、質(zhì)量控制并有記錄 ”增加人員要求“從事產(chǎn)前篩查的B超人員需具備大專以上學(xué)歷，中級以上專業(yè)技術(shù)職稱，從事婦產(chǎn)科超聲工作2年以上，并接受過超聲產(chǎn)前篩查的系統(tǒng)培訓(xùn)。從事產(chǎn)前診斷的B超人員需具備大專以上學(xué)歷，副高以上技術(shù)職稱，從事婦產(chǎn)科超聲檢查工作5年以上，并接受過超聲產(chǎn)前診斷的系統(tǒng)培訓(xùn) ”,病理增加了基本建設(shè)要求“醫(yī)院病理科工作滿足臨床工作需要,用房面積、儀器設(shè)備符合《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《河北省醫(yī)院病理科規(guī)范化管理質(zhì)量控制細(xì)則》要求，常

25、用儀器有雙目顯微鏡、切片機(jī)、脫水機(jī)、包埋機(jī)冷凍切片機(jī)染色機(jī)等。無非專業(yè)或兼職人員從事病理專業(yè)工作，科主任由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任。 ”常規(guī)切片質(zhì)量優(yōu)良率≥75％－－90%,藥劑制度細(xì)化，增加了人員要求“每年召開4次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法 ”、“科室負(fù)責(zé)人具有藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并有高級技術(shù)職務(wù)任職資格。藥學(xué)技術(shù)人員中至少有1名副主任藥師以上職稱。無非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事技術(shù)工作 ”,增加了藥房設(shè)置要求“醫(yī)院

26、藥學(xué)部門布局合理，按規(guī)定場地和面積貯存藥品；按冷藏、陰涼、室溫、避光、干燥、通風(fēng)等規(guī)定分別貯藏，分類定位、整齊存放，防止變質(zhì)失效，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理 ”增加了處方質(zhì)量要求“醫(yī)院有處方點評制度，依據(jù)《處方管理辦法》定期（每月至少一次）開展處方點評工作，根據(jù)點評情況對有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行處理。處方書寫符合處方標(biāo)準(zhǔn)：書寫規(guī)范，使用通用名 ”、“處方合格率≥85％－－90% ”,八、財務(wù)與后勤管理 70分,財務(wù)管理25分（25）后勤保障14分（1

27、4）設(shè)備管理6分 （6）建筑管理6分（6）安全管理11分（11）環(huán)境管理8分 （8）,財務(wù)管理,財務(wù)處（科）設(shè)置要求制度與管理要求紀(jì)律要求,決策機(jī)制：程序、記錄價格管理：公示、監(jiān)督成本效益分析：基本要求,后勤服務(wù),保障機(jī)制安全生產(chǎn)一般物資水、電、暖等機(jī)動車輛營養(yǎng)膳食與食堂,設(shè)備,管理機(jī)制保養(yǎng)與維修維修服務(wù),建筑,基本建設(shè)項目：新項目、老項目設(shè)計與修繕,安全,管理體系設(shè)備、設(shè)施等管理特殊部位管理消防管

28、理危險物品管理,環(huán)境,場地環(huán)境管理門診、病房環(huán)境管理環(huán)境美化、綠化,小結(jié),重點是財務(wù)、后勤與安全均為基本要求涉及內(nèi)容不全面但突出重點,財務(wù)管理具體化了決策機(jī)制“建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序（評估、立項、決策、招標(biāo)、公示等”對亂收費進(jìn)行了細(xì)化“無亂收費現(xiàn)象。無國家規(guī)定之外收費項目，無分解、比照項目收費和重復(fù)收費等違規(guī)收費問題。新開的項目經(jīng)省物價、衛(wèi)生部門審批后進(jìn)行 ”增加了成本核算內(nèi)容“控制保健院資產(chǎn)負(fù)債率在30%以內(nèi)