4.23.7.2 張家港市金港鎮(zhèn)人民醫(yī)院關(guān)于禁止使用模板拷貝復制病歷記錄的規(guī)定的通知

1、張家港市金港鎮(zhèn)人民醫(yī)院張家港市金港鎮(zhèn)人民醫(yī)院關(guān)于“禁止使用模板拷貝復制病歷記錄的規(guī)定”的通知關(guān)于“禁止使用模板拷貝復制病歷記錄的規(guī)定”的通知一、一、常見拷貝的病歷內(nèi)容常見拷貝的病歷內(nèi)容(一)病史的拷貝病史的拷貝表現(xiàn)在同一疾病的主訴完全一樣病人的發(fā)病過程完全一致院外的處理一樣病人起病的原因一樣甚至標點符號均一致同種病歷的拷貝單從份病歷上是看不出來的同樣病種的幾份病歷放在一起比較就可發(fā)現(xiàn)問題。(二)過去史、家庭史、個人史拷貝過去史、家庭史、

2、個人史拷貝過去史、家庭史、個人史的相互拷貝是在電子打印病歷中最常見的問題這種拷貝基本是完全的甚至一字不差如一男病人的病歷拷貝了一個女病人的個人史有月經(jīng)史未婚末育的女性拷貝已婚女性的生育史兒童拷貝了成人的過去史不到4歲的小孩吸煙有30年的歷史患高血壓病2年家族史中的父母經(jīng)去世拷貝的病歷父母雙親健在。過去史、家族史、個人史拷貝不符合邏輯。（三（三)病程記錄的拷貝病程記錄的拷貝病程記錄的拷貝是最常見的通常拷貝的方法有兩種第一是把同病種

3、病歷的病程記錄接在現(xiàn)病歷的后面時間內(nèi)容進行拷貝第二種方法是病程記錄的上級醫(yī)生查房記錄相互拷貝如標題是某某主任查房記錄內(nèi)容又是某上級醫(yī)生的查房記錄一字不差連標點符點都有可以對齊。(四)術(shù)前小結(jié)的拷貝術(shù)前小結(jié)的拷貝術(shù)前小結(jié)也是最容易拷貝的項目術(shù)前準備、術(shù)中注意(三)科室自身管理不到位科室自身管理不到位科室自身管理不到位，缺乏監(jiān)管的系統(tǒng)是致使科室拷貝病歷難以控制的結(jié)癥。很多科室對拷貝病歷的現(xiàn)象無人問、無人檢查、無人制止致使這種現(xiàn)象愈演烈到了不

4、可收拾的地步。在此主治醫(yī)生的責任最大。三、三、拷貝病歷的危害拷貝病歷的危害(一)病歷缺乏個性千篇一律病歷缺乏個性千篇一律因為有模版的存在，拷貝病歷變的非常容易拷貝病歷的內(nèi)容同種疾病的模版基本是一致的沒有疾病的個性千篇一律在總結(jié)某病種時就會發(fā)現(xiàn)這些病歷沒有統(tǒng)計分析的價值喪失了病歷的作用保存的價值。(二)對病人不負責對病人不負責病歷中的假象多拷貝病歷的內(nèi)容很多并不是病人疾病真實過程和真實體征將別人的情況摻攪進去出現(xiàn)很多無中生有的東西是非常的