醫(yī)院臨時(shí)購(gòu)藥申請(qǐng)表(新版)_第1頁(yè)
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1、南昌大學(xué)一附院臨時(shí)購(gòu)藥申請(qǐng)表 南昌大學(xué)一附院臨時(shí)購(gòu)藥申請(qǐng)表藥品名稱(chēng) 藥品名稱(chēng) 商品名 商品名 生產(chǎn)企業(yè) 生產(chǎn)企業(yè)規(guī) 格 劑 型 購(gòu)買(mǎi)數(shù)量 購(gòu)買(mǎi)數(shù)量零售價(jià) 零售價(jià) 公費(fèi)醫(yī) 公費(fèi)醫(yī)療目錄 療目錄 是 否 醫(yī)保目錄 醫(yī)保目錄 是 否 新農(nóng)合 新農(nóng)合目錄 目錄 是 否患者姓名 患者姓名住院號(hào) 住院號(hào)床 號(hào)申購(gòu) 申購(gòu)原因 原因申購(gòu)科室 申購(gòu)科室主任意見(jiàn) 主任意見(jiàn)簽字： 簽字： 日期 日期:藥學(xué)部 藥學(xué)部意見(jiàn) 意見(jiàn)是否招

2、標(biāo)品種： 是否招標(biāo)品種：其它 其它簽字： 簽字： 日期 日期:醫(yī)務(wù)處長(zhǎng) 醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)意見(jiàn) 意見(jiàn)簽字： 簽字： 日期 日期:主管院長(zhǎng) 主管院長(zhǎng)意見(jiàn) 意見(jiàn)簽字： 簽字： 日期 日期:南昌大學(xué)一附院臨時(shí)購(gòu)藥申請(qǐng)表 南昌大學(xué)一附院臨時(shí)購(gòu)藥申請(qǐng)表藥品名稱(chēng) 藥品名稱(chēng) 商品名 商品名 生產(chǎn)企業(yè) 生產(chǎn)企業(yè)規(guī) 格 劑 型 購(gòu)買(mǎi)數(shù)量 購(gòu)買(mǎi)數(shù)量零售價(jià) 零售價(jià) 公費(fèi)醫(yī) 公費(fèi)醫(yī)療目錄 療目錄 是 否 醫(yī)保目錄

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