南寧市政府采購履約驗收證明和資金支付申請表

1、12附件 3南寧市政府采購 南寧市政府采購履約驗收證明和資金支付申請表 履約驗收證明和資金支付申請表填表時間： 年 月 日采購人（公章）：本次采 本次采購項 購項目已 目已驗收完 收完畢，請予以支付。 予以支付。經(jīng)辦人及聯(lián)系電話：支付申請?zhí)?采購項目及編號 數(shù) 量 單價 本次申請 支付金額 合同總價 累計已支 付金額 采購方式合 計本次申請支付金額合計（大寫）：預(yù)算內(nèi)資金： 預(yù)算科目預(yù)算外資金： 預(yù)算科目自籌：政

2、 府 采 購 項 目 資 料 （ 采 購 人 填 寫 ）其他資金其他：供應(yīng)商資料供應(yīng)商全稱（公章）：開戶行全稱：賬號：供應(yīng)商地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：驗收結(jié)論：本次采購項目已驗收完畢，符合合同約定。參加驗收采購人代表：（簽字） 供應(yīng)商代表：（簽字）年 月 日 年

3、 月 日 市財政局審批科室或市政府采購監(jiān)督管理辦公室（蓋章）：經(jīng)審核，申請付款手續(xù)完整。負責人： 審核人： 經(jīng)辦人：年 月 日 年 月 日 年 月 日備注：1、本表應(yīng)填寫一式四份。2、政府采 、政府采購項 購項

4、目資料和供 料和供應(yīng)商資料填寫 料填寫欄內(nèi)容必 內(nèi)容必須是打印機打印，否 是打印機打印，否則財 則財政不受理 政不受理該支付申 付申請。12附件 3南寧市政府采購 南寧市政府采購履約驗收證明和資金支付申請表 履約驗收證明和資金支付申請表填表時間： 年 月 日采購人（公章）：本次采 本次采購項 購項目已 目已驗收完 收完畢，請予以支付。 予以支付。經(jīng)辦人及聯(lián)系電話：支付申請?zhí)?采購項目及編號 數(shù) 量 單價 本次申請 支付金額

5、合同總價 累計已支 付金額 采購方式合 計本次申請支付金額合計（大寫）：預(yù)算內(nèi)資金： 預(yù)算科目預(yù)算外資金： 預(yù)算科目自籌：政 府 采 購 項 目 資 料 （ 采 購 人 填 寫 ）其他資金其他：供應(yīng)商資料供應(yīng)商全稱（公章）：開戶行全稱：賬號：供應(yīng)商地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：驗收結(jié)論：本次采購項目已驗收完畢，符合合同約定。參加驗收采購人代表：（簽字） 供

6、應(yīng)商代表：（簽字）年 月 日 年 月 日 市財政局審批科室或市政府采購監(jiān)督管理辦公室（蓋章）：經(jīng)審核，申請付款手續(xù)完整。負責人： 審核人： 經(jīng)辦人：年 月 日 年