內(nèi)科臨床思維(完美打印版)

1、第一章 第一章 癥 狀第一 第一節(jié) 高 熱由多種不同原因致人體發(fā)熱大于散熱，使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱(fever)。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(37.3～38℃)、中等度熱(38.1～39℃)、高熱(39.1～41℃)及超高熱(41℃以上)。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時(shí)難以查明。當(dāng)體溫超過 38.5℃，發(fā)熱時(shí)間超過 2～3周，經(jīng)完整的病史詢問、全面體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱原因待查(F

2、OU)。本節(jié)主要討論高熱的臨床思維。一、臨床思維的必要前提(一)病史 病史詢問 詢問要點(diǎn) 要點(diǎn)1.誘因 發(fā)熱前 2～3 周內(nèi)有無皮膚外傷及癤腫史，現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或癤腫一般不引起病人注意，但常作為細(xì)菌入侵門戶，是診斷敗血癥，尤其是葡萄球菌敗血癥的重要線索；近 1～3 周內(nèi)有無傳染病疫區(qū)逗留史，如蚊蟲叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等；1 個(gè)月內(nèi)有血吸蟲病疫水接觸史，可引起急性血吸蟲病。2.熱度及熱型 病人是否測量過體溫，每天最高和最低

3、體溫是多少，有助于判斷病人是否為高熱及對(duì)熱型的判斷。及皮膚少許瘀點(diǎn)，指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的 Osier 小結(jié)見于感染性心內(nèi)膜炎；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點(diǎn)，見于流行性出血熱。耳郭、跖趾、掌指關(guān)節(jié)等處結(jié)節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)病人；皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細(xì)胞病。大片瘀斑提示為彌散性血管內(nèi)凝血；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。2.淋巴結(jié)檢查 注意全身淺表淋巴結(jié)有無腫大

4、。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛，要注意相應(yīng)引流區(qū)有無炎癥。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無壓痛，可能為癌腫轉(zhuǎn)移或淋巴瘤。全身淋巴結(jié)腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。3.頭頸部檢查 結(jié)膜充血多見于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大，其上有黃白色滲出物可以拭去，為化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時(shí)注意頸部有無阻力，阻力增加或頸項(xiàng)強(qiáng)直提示為腦膜刺激見腦膜炎或腦膜