精神科病歷書(shū)寫(xiě)及范例

1、精神科病歷書(shū)寫(xiě)及范例目 錄： 錄：一、病史采集 一、病史采集二、軀體檢查 二、軀體檢查三、精神檢查的書(shū)寫(xiě) 三、精神檢查的書(shū)寫(xiě)四、輔助檢查 四、輔助檢查五、初步診斷及擬診討論 五、初步診斷及擬診討論六、診療計(jì)劃 六、診療計(jì)劃七、日常病程記錄 七、日常病程記錄八、小結(jié) 八、小結(jié)——如何寫(xiě)好精神科病歷 如何寫(xiě)好精神科病歷01病史采集(概述)：病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時(shí)需要交

2、叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果。此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。病史格式及內(nèi)容：1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼、入院日期、病史提供者及對(duì)病史資料可靠性的估計(jì)。2、主訴：主要精神癥狀及

3、病程(就診理由)。書(shū)寫(xiě)要求：精煉，有鮮明語(yǔ)種特點(diǎn)。(1)主訴是住院病歷中第一項(xiàng)內(nèi)容，用詞要精練準(zhǔn)確，癥狀不能太多，盡量不要超過(guò) 20 個(gè)字;癥狀過(guò)多和語(yǔ)句冗長(zhǎng)是書(shū)寫(xiě)主訴最常見(jiàn)的問(wèn)題，原因除醫(yī)師對(duì)每一種疾病的特征性癥狀認(rèn)識(shí)不清而過(guò)多地將病人其他相關(guān)癥狀寫(xiě)入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過(guò)多的原因。如：“失眠，疑心重，擔(dān)心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。(2)書(shū)寫(xiě)時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字