荊州基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病鑒定表

1、荊州市基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病鑒定表姓名 性別 年齡申報病種 所選定點機構 職工□ 居民□工作單位或家庭住址參保險種身份證號碼 聯系電話門診重癥慢性病申報資料1、 完整填寫《荊州市基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病鑒定表》一份；2、 社保卡或身份證復印件；3、 二級及以上醫(yī)療機構診斷證明，出院小結或近兩年門診病歷資料；4、 二級及以上醫(yī)療機構疾病陽性檢查結果；5、 辦理特殊門診慢性病須提供副主任及以上醫(yī)師門診處方并加蓋醫(yī)院醫(yī)?？乒?；6、

2、 使用醫(yī)保特殊藥品須提供相關?？漆t(yī)保責任醫(yī)師的門診處方和陽性檢查結果,并加蓋醫(yī)院醫(yī)?？乒?。填表須知1、 一份鑒定表格只能填寫一個慢性病病種；2、 表格填寫字跡工整清晰，不得用鉛筆和圓珠筆填寫；3、 將病情資料與申報病種相關的陽性結果粘貼于檢查結果頁面。4、 患者本人必須如實填寫相關信息，不得提供假病歷、假報告和其他假病情資料。一經查實將停止辦理相關手續(xù)，并記錄誠信檔案。荊州市社會醫(yī)療保險管理局監(jiān)制以下內容由臨床醫(yī)師填寫病史簡述：門診用