五方責(zé)任主體自查表

1、京建法〔2015〕3 號附件 建設(shè)工程施工現(xiàn)場五方責(zé)任主體履責(zé)情況自查表（匯總表）工程名稱 工程名稱 生產(chǎn)調(diào)度指揮中心等 13 項（53 萬噸/年潤滑油搬遷改造）工程 工程地點 工程地點本工程建設(shè)地點為房山區(qū)石化新材料科技產(chǎn)業(yè)基地核心區(qū)東區(qū) B7-16 地塊 施工許可證號 施工許可證號建設(shè)單位 建設(shè)單位 中國石化潤滑油北京有限責(zé)任公司 勘察單位 勘察單位 北京東方新星石化工程股份有限公司 設(shè)計單位 設(shè)計單位 北京燕山玉龍石化工程有限公司

2、 施工總承包單位 施工總承包單位 北京燕化天鉦建筑工程有限責(zé)任公司 監(jiān)理單位 監(jiān)理單位 北京星舟工程管理有限公司 □恢復(fù)施工前自查 恢復(fù)施工前自查 連續(xù)暫停施工的起止日期：2017 年 5 月 10 日 時至 2017 年 5 月 17 日 時□假期施工前自查 假期施工前自查 假期施工的起止日期： 年 月 日 時至 年 月 日 時我單位已牽頭，組織建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位

3、五 方責(zé)任主體對履行施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理責(zé)任情況進行了認真自查，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患或 管理漏洞，及時進行了整改。目前本工程已經(jīng)自查整改合格，施工現(xiàn)場達到了（□恢復(fù)施工 □假期施工）所必需的安全生產(chǎn)條件。 此匯總表及附表 ZC-1、附表 ZC-2、附表 ZC-3、附表 ZC-4、附表 ZC-5 已填寫完整， 按照要求將六張表報 住房城鄉(xiāng)

4、（市）建設(shè)委安全監(jiān)督機構(gòu)留存。建設(shè)單位：中國石化潤滑油北京有限責(zé)任公司 填表日期： 年 月 日 （單位公章） （單位公章） 說明： 1.此匯總表及各附表，五方責(zé)任主體必須保證填表內(nèi)容和簽字蓋章的真實有效。該表作為事故調(diào)查處理中追究相關(guān)方責(zé)任的重要依據(jù)。2.此匯總表及各附表□處應(yīng)

5、當勾選。 3.建設(shè)單位應(yīng)當于按照要求及時報告安全監(jiān)督機構(gòu)并留存此匯總表及各附表原件。4.各附表單位法定代表人簽字處，可加蓋單位法定代表人簽名章。建設(shè)工程施工現(xiàn)場五方責(zé)任主體履責(zé)情況自查表(附表 ZC-2:勘察單位)工程名稱 工程名稱 生產(chǎn)調(diào)度指揮中心等 13 項（53 萬噸/年潤滑油搬遷改造）工程 勘察單位 勘察單位 北京東方新星石化工程股份有限公司 自查項目 自查項目 自查結(jié)果 自查結(jié)果是否已經(jīng)履行了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理

6、條例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》等法律法規(guī)中勘察單位的施工現(xiàn)場安全管理責(zé)任。提示：《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》 提示：《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十二條 勘察單位應(yīng)當按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準進行勘察，提供的勘察文件應(yīng)當真實、準確，滿足建設(shè)工程安全生產(chǎn)的需要?？辈靻挝辉诳辈熳鳂I(yè)時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，采取措施保證各類管線、設(shè)施和周邊建筑物、構(gòu)筑物的安全?！跏?□否涉及軌道交通建設(shè)工程，是否落實了《城市軌道交通工程安

7、全質(zhì)量管理暫行辦法》（建質(zhì)[2010]5 號）等文件對勘察單位的要求?！跏?□否 □不涉及是否自覺遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)有關(guān)標準、規(guī)定及文件中對勘察單位的有關(guān)要求。 □是 □否勘察單位意見： 勘察單位意見：項目負責(zé)人簽字： 項目負責(zé)人簽字： 單位法定代表人簽字： 單位法