建筑施工特種作業(yè)人員體檢表

1、建筑施工特種作業(yè)人員體檢表 建筑施工特種作業(yè)人員體檢表姓名性別出生 年月單位申 請人 信息 家庭住址照 片本人如實申告 □具有 □不具有下列疾病或情況申 請人填報 事 項□心臟病 □精神病 □癲癇病 □眩暈癥 □突發(fā)性昏厥癥 □癡呆 □美尼爾氏癥 □嚴重神經(jīng)官能癥 □腦外傷后遺癥 □震顫麻痹 □影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)等特種設備作業(yè)人員操作疾病□吸

2、食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除血壓 / mmHg 心率次/分身高cm 軀干和部左上肢 左下肢上肢右上肢下肢右下肢左眼□是 □否視力右眼是否矯正□是 □否彩色圖案及編碼 左耳辨色力單色識別聽力右耳醫(yī) 療機 構 填寫 事項心肺 透視結論負責醫(yī)師簽字： （醫(yī)療機構章）年 月 日注意：1、填寫時使用黑色、藍色

3、墨水筆，字體工整2、標注有“□”符號的為選擇項目，選擇后在“□”打“√”3、此表由特種作業(yè)人員自帶身份證原件，到考核部門指定的二級乙等以上醫(yī)院進行體 檢，體檢合格者方可參加特種作業(yè)人員培訓。此表作為考核申報材料存檔。建筑施工特種作業(yè)人員體檢表 建筑施工特種作業(yè)人員體檢表姓名性別出生 年月單位申 請人 信息 家庭住址照 片本人如實申告 □具有 □不具有下列疾病或情況申 請人填報 事 項□心臟病

4、 □精神病 □癲癇病 □眩暈癥 □突發(fā)性昏厥癥 □癡呆 □美尼爾氏癥 □嚴重神經(jīng)官能癥 □腦外傷后遺癥 □震顫麻痹 □影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)等特種設備作業(yè)人員操作疾病□吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除血壓 / mmHg 心率次/分身高cm 軀干和部左上肢 左下肢上肢右上肢下肢右下肢左眼□是 □否視力右眼是否矯正□是 □否彩色圖案及編碼 左耳