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簡介：心力衰竭（HEARTFAILURE）,武漢大學(xué)人民醫(yī)院夏豪,目的要求,掌握心力衰竭病因病理生理特征臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療原則,CHF─公眾關(guān)心的主要健康問題,總發(fā)病率052，發(fā)達(dá)國家達(dá)10發(fā)病率、患病率↑與老年化、有效治療有關(guān)半數(shù)4年內(nèi)死亡，重度患者半數(shù)1年內(nèi)死亡心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)者年死亡率分別為71％、172、249％猝死率分別為64％、59％、和33％治療費(fèi)用昂貴,部分研究報(bào)告的CHF患病率,CHF的預(yù)后,英國、美國CHF的流行狀況,概念（1）,心?。ㄔl(fā)或繼發(fā)性）（結(jié)構(gòu)、功能）↓功能障礙（收縮或舒張）↓心輸出量↓同時(shí)肺/體循環(huán)淤血（舒張期CHF）↓心力衰竭（各種心臟病所致綜合征）,心力衰竭常伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)被動(dòng)性充血故又稱為充血性心力衰竭（CONGESTIVEHEARTFAILURE）心功能不全或心功能障礙（CARDIACDYSFUNCTION）指特殊檢查提示收縮或舒張不全，尚未出現(xiàn)臨床癥狀,概念（2）,病因（所有心臟、大血管疾?。?原發(fā)性心肌損害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾?。―M,甲抗、VB1缺乏）負(fù)荷過重壓力（后）負(fù)荷高血壓，肺動(dòng)脈高壓，主/肺動(dòng)脈瓣狹窄容量（前）負(fù)荷瓣膜返流、心內(nèi)外分流（先心病）全身血流量增加（甲亢、慢性貧血）,誘因,感染特別是呼吸道感染心律失常特別是房顫過度勞累或情緒激動(dòng)妊娠與分娩血容量↑鈉鹽攝入過多，輸液過多過快原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病治療不當(dāng)不恰當(dāng)停用洋地黃,病理生理,十分復(fù)雜多種機(jī)制相互作用心功能由代償?shù)绞Т鷥?代償機(jī)制,心肌收縮力減弱?機(jī)制代償機(jī)制?,神經(jīng)體液代償,FRANKSTARLING機(jī)制,心肌肥厚,FRANKSTARLING機(jī)制,?前負(fù)荷?回心血量??舒張末期容積?（心室擴(kuò)張）,心排血量?舒張末壓??房壓、靜脈壓??肺/腔靜脈充血,,,,,左室功能曲線,心肌肥厚（1）,后負(fù)荷增高的主要代償機(jī)制以心肌纖維增多為主心肌細(xì)胞核、線粒體也增大、增多程度和速度均落后于心肌纖維整體上顯得能源不足，直至細(xì)胞壞死,心肌肥厚（2）,心肌收縮力?順應(yīng)性差??克服后負(fù)荷舒張功能???維持心排出血量心室舒張末壓???無癥狀存在心功能障礙,心肌肥厚,,,,,心排出量不足、房壓?,,,,,,神經(jīng)體液的代償機(jī)制,SNS興奮,RAS系統(tǒng)激活,體液因子的分泌,SNS、RAS激活的效應(yīng)（早期）,心率↑、心肌收縮力↑、泵血功能↑水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量↑靜脈回流↑通過FRANKSTARLING機(jī)制維持心功能動(dòng)脈收縮維持血壓和組織灌注,SNS、RAAS激活的效應(yīng)（后期）,血管阻力↑，心臟做功↑冠脈血流↓動(dòng)脈收縮而組織缺氧組織血流分配和攝氧障礙靜脈收縮和液體潴留心臟前負(fù)荷↑NE和ANGII直接損傷心?。?xì)胞凋亡，重構(gòu)）NE、RAAS水平與死亡率正相關(guān),細(xì)胞和組織重構(gòu),ATII,醛固酮,心肌細(xì)胞?,成纖維細(xì)胞?,膠原纖維??,間質(zhì)纖維化,收縮蛋白合成?,,,,,平滑肌細(xì)胞?,內(nèi)皮細(xì)胞?,體液因子的改變,心房壓??心房合成心鈉素（ANF）?利尿心功能惡化時(shí)ANF反而下降（BNP）心排血量??下丘腦分泌血管加壓素（AVP）縮血管、抗利尿、增加血容量RAS激活?緩激肽??EDRF??擴(kuò)血管抵抗內(nèi)皮素,舒張功能不全機(jī)制,主動(dòng)舒張功能障礙機(jī)制見于冠心病有明顯心肌缺血，能量供應(yīng)不足，CA2不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心室充盈壓，左室舒張末壓過高時(shí)，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血特點(diǎn)收縮功能可保持，心排血量無明顯降低容量負(fù)荷↑心室擴(kuò)大，心室順應(yīng)性↑，即使心室肥厚也不致出現(xiàn),舒張末期壓與容量的關(guān)系,心肌損害和心室重構(gòu),心室重構(gòu)心室擴(kuò)大或心室肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)心室擴(kuò)大、肥厚程度與心功能狀況不平行基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)不同進(jìn)展速度不同各種代償機(jī)制復(fù)雜性,心功能失代償機(jī)制,代償能力有一定限度各種代償機(jī)制負(fù)面影響心肌細(xì)胞能量供應(yīng)相對(duì)及絕對(duì)不足利用障礙致心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌細(xì)胞減少使心肌整體收縮力下降纖維化的增加又使心室的順應(yīng)性下降，,分類,發(fā)生部位左心，右心，全心發(fā)生速度急性，慢性收縮性或舒張性心力衰竭,心功能分級(jí),NYHA1928簡便易行，僅憑主觀陳述AHA1994并行兩種分級(jí)方案第一種即上述方案第二種根據(jù)客觀檢查評(píng)估嚴(yán)重程度（無具體規(guī)定）6分鐘步行試驗(yàn)（150M，150425M，426550M）,NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級(jí)患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起活動(dòng)即引起上述的癥狀Ⅳ級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重,AHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),A級(jí)無心血管疾病的客觀依據(jù)B級(jí)客觀檢查示有輕度心血管疾病C級(jí)有中度心血管疾病的客觀證據(jù)D級(jí)有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)（左心衰竭）,癥狀程度不同的呼吸困難勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性、急性肺水腫咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲倦，頭昏，嗜睡少尿及腎功能損害癥狀體征肺部濕羅音基礎(chǔ)心臟病、心臟擴(kuò)大、P2亢進(jìn)，奔馬律,臨床表現(xiàn)（右心衰竭）,癥狀消化道腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐勞力性呼吸困難體征水腫（低垂部位，對(duì)稱），胸水頸靜脈征增強(qiáng)、充盈或怒張肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大心臟體征基礎(chǔ)心臟病、三尖瓣關(guān)閉不全,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線檢查超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查,X線檢查,心影大小及外形病因診斷心臟擴(kuò)大程度、動(dòng)態(tài)改變間接反映心功能有無肺淤血及其程度直接反映心功能早期肺靜脈壓增高肺門血管影增強(qiáng)，上、下肺紋理密度相仿慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)肺野模糊，KERLEYB線急性肺泡性肺水腫肺門蝴堞狀，肺野見大片融合陰影,超聲心動(dòng)圖,比X線更準(zhǔn)確收縮功能不夠精確，但方便實(shí)用以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值）正常EF值＞50％，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5％舒張功能最實(shí)用方法心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋值舒張晚期心室充盈最大值為A峰正常人E/A值不應(yīng)小于12，中青年應(yīng)更大舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低,放射性核素檢查,判斷心室大小計(jì)算EF值放射活性時(shí)間曲線計(jì)算左室最大充盈速率反映舒張功能,心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),正常人每?100ML/（MINM2）耗氧量，需?600ML/（MINM2CO。心排血量下降，無氧代謝?最大耗氧量VO2MAX正常值＞20輕?中度16～20，中度10～15，極重〈10無氧閾值越低心功能愈差，正常值＞14ML/（MIN。KG）,有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查,漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）正常CI＞25L/（MINM2）PCWP＜12MMHG,診斷,依據(jù)病因、病史、癥狀、體征、檢查內(nèi)容病因（基本，誘因）解剖，心律及心功能狀態(tài),鑒別診斷,左心衰肺部疾患所引起的呼吸困難非心原性肺水腫相鑒別右心衰引起水腫和腹水的心包積液縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別,治療,CHF病理生理機(jī)制、治療手段發(fā)展歷程,心、腎功指異常,洋地黃利尿劑,血流動(dòng)力學(xué)障礙,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂,正性肌力藥血管擴(kuò)張藥,ACEIΒ受體阻滯劑,機(jī)制,治療,,原則與目的,緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量改善生活質(zhì)量沿緩病情發(fā)展降低死亡率,方法,病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心排出量抗RAS系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用Β受體阻滯劑的應(yīng)用舒張功能不全的治療頑固性心力衰竭的治療,病因治療,基本病因治療消除誘因,減輕心臟負(fù)荷,休息控制鈉鹽攝入利尿劑的應(yīng)用擴(kuò)管的應(yīng)用,休息,區(qū)分必需和非必需休息控制休息時(shí)間休息的程度和方法各異注重胃腸道的休息,控制鈉鹽攝入,限制鈉鹽因心衰程度而異輕度90MMHG）沒有血流動(dòng)力學(xué)意義的心律失常,劑量減少或臨時(shí)終止治療指征,收縮壓明顯↓（75MMHG）左心衰體征惡化，利尿劑無效三尖瓣關(guān)閉不全致肝淤血周圍水腫明顯加重,,Β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)保證心室舒張期充分的容量適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑降低前負(fù)荷無收縮功能障礙者，禁用正性肌力藥物,舒張性心力衰竭的治療,“頑固性心力衰竭”、難治性心力衰竭,經(jīng)各種治療，不見好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)展者并非指心臟已至終末期不可逆轉(zhuǎn)處理尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正是否有與心臟無關(guān)的其他疾病調(diào)整心衰用藥高度頑固水腫試用血液超濾終末期惟一出路是心臟移植,,急性心力衰竭,急性心力衰竭概念,急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征急性右心衰即急性肺心病較少見主要為大塊肺梗死引起臨床上急性左心衰常見，是急危重癥,,冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔腱索斷裂所致瓣膜性急性反流其他高血壓心臟病血壓急劇升高原有心臟病的基礎(chǔ)上快速性心律失常嚴(yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快,急性心力衰竭常見病因,急性心力衰竭臨床表現(xiàn),突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，每分鐘30～40次強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰極重者可因腦缺氧而致神志模糊肺水腫早期因交感神經(jīng)激活，血壓可升高隨病情持續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓下降體征肺部羅音、S1減弱、可聞S3、P2亢進(jìn),急性心力衰竭的處理,患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流吸氧即高流量鼻管/面罩給氧嗎啡5～12MGIV，5分鐘重復(fù)一次，2～3次快速利尿、氨茶堿血管擴(kuò)張劑硝普鈉、硝酸甘油、酚妥接明洋地黃藥物考慮用毛花甙丙IV其他應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回流,

簡介：點(diǎn)擊查看更多胃食管反流病 - 中山大學(xué)內(nèi)科學(xué)精品資源共享課精彩內(nèi)容。

簡介：暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,痹病OBSTRUTIVEDISEASE,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【目的要求】,1了解痹病的定義和范圍及研究進(jìn)展。2熟悉肢節(jié)痹病的病因病機(jī)及病理轉(zhuǎn)歸。3掌握肢節(jié)痹病的臨床證候特征。診斷依據(jù)及與痿證、風(fēng)濕熱、骨痹、膝眼風(fēng)病、上魚水、痛風(fēng)等病鑒別要點(diǎn)。4掌握肢節(jié)痹病的證治內(nèi)容。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【概念】,痹病泛指機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起相關(guān)系統(tǒng)疾病的總稱。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,肢節(jié)痹病,所謂肢節(jié)痹病，系以肢體經(jīng)絡(luò)為風(fēng)寒濕熱之邪所閉塞，導(dǎo)致氣血不通，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的病證。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,以潮濕、高寒之地，或氣候變化之時(shí)，罹患者為多。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【醫(yī)論】,論痹首見于內(nèi)經(jīng)。素問痹論對(duì)其病因、發(fā)病、證候分類及演變均有記載。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,如“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，“以冬遇此者為骨痹”，“其風(fēng)氣勝者為行痹”，“寒氣勝者為痛痹”，“濕氣勝者為著痹也”。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治,“歷節(jié)”即本病，并創(chuàng)桂枝芍藥知母湯和烏頭湯治之。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,后世言痹，或從白虎歷節(jié)，如金匱要略、濟(jì)生方或痹證，如儒門事親、景岳全書、金匱翼、時(shí)方妙用等；或痹病如證治百門、醫(yī)宗金鑒、諸病源候論、雜病廣要等。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,干金要方、外臺(tái)秘要,收載了較多治痹方劑，至今仍常用的獨(dú)活寄生湯即首載于干金要方諸風(fēng)。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,癥因脈治痹癥論不僅對(duì)風(fēng)、寒、濕痹，而且對(duì)熱痹之病因、癥狀、治療均予以論述，完善了痹病的診治內(nèi)容。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,醫(yī)宗必讀,主張分清主次，采用祛風(fēng)、除濕、散寒治療。行痹應(yīng)參以補(bǔ)血，痛痹參以補(bǔ)火，著痹應(yīng)參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【范圍】,西醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎等。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【證候特征】,1氣血不通，經(jīng)絡(luò)痹阻，所致肢體關(guān)節(jié)疼痛，是肢節(jié)痹病共有的證候?qū)W特征。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,2不同的分證，有各自的癥狀學(xué)特點(diǎn)。行痹者，其痛游走不定，惡風(fēng)寒。痛痹者，痛劇，遇寒則甚，得熱則緩。著痹者，重著而痛，手足笨重，活動(dòng)不靈，肌膚麻木不仁。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,,熱痹者，肢體關(guān)節(jié)灼痛，或痛處焮紅，腫脹劇烈，筋脈拘急。尪痹者，必兼關(guān)節(jié)劇痛、腫大、僵硬、變形，屈伸受限。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,3久病氣血虧虛者，關(guān)節(jié)酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚，并見心悸、四肢乏力等。4病發(fā)有先病上而后及下或先發(fā)于下而后及上者。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【病因病機(jī)】,一、病因L風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲2藥物所傷,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,L風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲,寒借風(fēng)力內(nèi)犯，風(fēng)又借寒凝之積，使邪附病位，而成傷人致病之基,,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,濕邪借風(fēng)邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，風(fēng)寒又借濕邪粘著、膠固之性，造成經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運(yùn)行不暢，則筋脈失養(yǎng)，絀急而痛。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,以濕邪為主者，多為霧露之氣、雨濕之邪，或因脾胃虛損，水濕內(nèi)停，內(nèi)濕外濕相合，傷人之陽氣，或傷營絡(luò)之血，衛(wèi)氣不通，陽氣不行，邪氣流注關(guān)節(jié)，脈絡(luò)失養(yǎng)，絀急而痛。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,中于上者則頸項(xiàng)、胸背及上肢疼痛，沉著或腫脹；中于下者則足、趾、膝等關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,素體陽盛或陰虛內(nèi)熱，感受外邪之后易從熱化，或因風(fēng)寒濕痹郁久從陽化熱，熱邪與人體氣血相搏而見關(guān)節(jié)紅腫疼痛、發(fā)熱等，發(fā)為熱痹。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,2藥物所傷,治療不當(dāng)，或久服祛風(fēng)燥濕、散寒清熱之劑，既傷于中，又傷津耗血，在病理上便形成痰瘀相結(jié)不散，經(jīng)絡(luò)痹阻，疼痛不已而成病疾。,,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,更有誤治或久治不愈，致使血虛津虧，內(nèi)風(fēng)遂起，或久病入絡(luò)，瘀血痰濁，阻痹經(jīng)絡(luò)，亦成痛痹、虛痹頑疾。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,二、病機(jī),1發(fā)病本病的發(fā)生，系由機(jī)體正氣不足，外衛(wèi)不固，或先天稟賦不足，復(fù)因久住濕地，汗出當(dāng)風(fēng)，冒雨涉水，熱毒浸淫。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,風(fēng)、寒、濕、熱之邪得以內(nèi)侵于肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)之間，致使邪氣留戀，或壅滯于經(jīng)，或郁塞于絡(luò)，氣血凝滯，脈絡(luò)痹阻而成。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,2病機(jī),正氣不足和風(fēng)寒濕邪乘虛傷人是致病的內(nèi)外因素。經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血不通，脈絡(luò)絀急是肢節(jié)痹病的病機(jī)所在。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【診斷】,1發(fā)病特點(diǎn)本病不分年齡、性別，但青壯年和體力勞動(dòng)者、運(yùn)動(dòng)員以及體育愛好者易于罹患。同時(shí)，發(fā)病及病情的輕重與寒冷、潮濕、勞累以及天氣變化、節(jié)氣等有關(guān)。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,2臨床表現(xiàn),突然或緩慢地自覺肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利為肢節(jié)痹病的癥狀學(xué)特征。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,或游走不定，惡風(fēng)寒；或痛劇，遇寒則甚，得熱則緩；或重著而痛，手足笨重，活動(dòng)不靈，肌膚麻木不仁。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,或肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處焮紅灼熱，筋脈拘急。或關(guān)節(jié)劇痛，腫大變形，也有綿綿而痛，麻木尤甚伴心悸、乏力者。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,3舌苔脈象,舌質(zhì)紅，苔多白滑，脈象多見沉緊、沉弦、沉緩、澀。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,4輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和X線等檢查常有助于痹病診斷。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【鑒別診斷】,痿病肢節(jié)痹病久治不愈，因肢體疼痛，活動(dòng)困難，漸見痿瘦，而與痿病相似。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,鑒別的關(guān)鍵在于痿病表現(xiàn)為肢體痿弱，羸瘦無力，行動(dòng)艱難，甚至癱軟于床榻，但肢體關(guān)節(jié)多無疼痛，而痹病卻以疼痛突出。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,臨床上也有既有肢體肌肉萎縮無力，又伴有肌肉關(guān)節(jié)疼痛者，是為痿痹并病，可按其病因病機(jī)特點(diǎn)，辨其孰輕孰重進(jìn)行論治。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,其他,如風(fēng)濕熱、膝眼風(fēng)、痛風(fēng)等病證，雖亦可見關(guān)節(jié)肌肉疼痛，但疼痛部位、性質(zhì)及伴發(fā)癥狀，有各自的證候?qū)W特點(diǎn)，臨床辨證論治時(shí)要注意鑒別。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【辨證論治】,一、辨證要點(diǎn)L把握主癥這是診斷本病與辨別證候的根本所在。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,如肢體關(guān)節(jié)疼痛為本病的基本恃征，分證不同，臨床表現(xiàn)各異。如游走不定而痛者為行痹重著而痛、麻木不仁者為著痹疼痛劇烈伴關(guān)節(jié)腫大變形者為尪痹。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,2辮其何邪所勝和病程的久暫,風(fēng)邪勝者為行痹，寒邪勝者為痛痹，濕邪勝者為著痹，熱邪勝者為熱痹。突然發(fā)病病程短者，多為急性風(fēng)寒濕熱痹。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,久治不愈，肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)，關(guān)節(jié)腫大變形者，為尪痹。反復(fù)發(fā)作者，多屬慢性之痰瘀相結(jié)，氣血俱虛證。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,3辨別虛實(shí),虛實(shí)之別，臨床應(yīng)予以細(xì)心辨識(shí)。切勿認(rèn)為凡關(guān)節(jié)酸楚疼痛，且隨天氣變化而變化，不問病程之長短，便使用祛風(fēng)活絡(luò)之品，這樣易犯虛虛實(shí)實(shí)之誤，造成壞病。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,行痹、痛痹、著痹、熱痹等，雖起病亦緩，但病程短者多為實(shí)證，而痰瘀相結(jié)，肝腎虧虛證為虛中挾實(shí)，其治較難。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,二、治療原則,祛邪活絡(luò)，緩急止痛為其大法。對(duì)于風(fēng)勝者用散風(fēng)之品，當(dāng)中病即止，不可多用，以防風(fēng)燥之劑傷陰、燥血、耗氣。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,寒勝者在散寒的同時(shí)，須結(jié)合助陽之品，使其陽氣充足，則血活寒散，滯通痹暢而病愈。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,濕勝者，在滲濕化濁的同時(shí)，佐以健脾益氣之品，使其脾旺能勝濕，氣足無頑麻。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,熱勝者，以清泄郁熱為主，佐以活血通絡(luò)，亦須防苦寒傷陽、滯濕之過。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,病久入絡(luò)者，本著“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之理調(diào)之，須配以扶正藥物。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,三、分證論治,1行痹癥狀肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，不拘上、下、左、右肢體關(guān)節(jié)，病或數(shù)時(shí)，或一二日，或三五天，日輕夜重，急性期者亦紅亦腫，觸之熱感，惡風(fēng)或惡寒，喜暖，顏面淡清而兩顴微紅。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,舌質(zhì)紅，苔白微厚，脈多浮緊，也可有沉緊之象。治法宣痹通絡(luò)為主，佐以疏風(fēng)之品。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,方藥宣痹達(dá)經(jīng)湯。,方解蜂房、烏蛇、土鱉蟲、螳螂通經(jīng)活絡(luò)以宣痹威靈仙、羌活、防風(fēng)、秦艽、豨簽草、清風(fēng)藤疏風(fēng)祛邪當(dāng)歸養(yǎng)血活血，穿山甲化瘀導(dǎo)滯。防風(fēng)湯宣明論方亦主之。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,2痛痹,癥狀肢體關(guān)節(jié)緊痛不移，局限一處，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，甚至關(guān)節(jié)屈伸不利，皮色不紅，關(guān)節(jié)不腫，觸之不熱。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,舌質(zhì)紅潤，苔白而薄膩，脈多沉弦而緊，或沉遲而弦。治法溫經(jīng)散寒為主，佐以和營之品。方藥烏頭湯。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,方解,川烏、生麻黃溫經(jīng)散寒生黃芪益氣固表，升陽通痹生白芍、甘草緩急止痛加蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕，羌活祛風(fēng)勝濕，姜黃、當(dāng)歸活血通絡(luò)兼養(yǎng)血之功。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,加減,驗(yàn)方溫經(jīng)通痹湯附子、干姜、炒川椒溫陽助脾以祛寒烏蛇、蜂房、土鱉蟲、羌活、螳螂活絡(luò)通經(jīng)當(dāng)歸、丹參入血和營以活血化瘀稀豨簽草疏風(fēng)祛邪,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,3著痹,癥狀肢體關(guān)節(jié)沉重酸脹、疼痛，重則關(guān)節(jié)腫脹，重著不移，但不紅，甚至四肢活動(dòng)不便，顏面蒼黃而潤，舌質(zhì)紅，苔白厚而膩，為寒濕之象；,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,若肩背沉重，肢體疼痛，下注足脛而腫熱，苔厚膩而黃者，屬濕熱之征。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,,治法滲濕通經(jīng)活絡(luò)為主，佐以健脾之品。方藥薏苡仁湯加減。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,方解薏苡仁、蒼術(shù)健脾滲濕羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒除濕當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血生姜、甘草健脾和中,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,加減,寒濕甚者，加附子、干姜、細(xì)辛少許溫陽通經(jīng)以強(qiáng)化祛寒濕之力。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,濕熱者，加黃柏與蒼術(shù)，取二妙之功以祛濕熱。痛甚者，可用醫(yī)學(xué)心悟蠲痹湯治之。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,4熱痹,癥狀肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處焮紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷稍舒，筋脈拘急，日輕夜重?；颊叨嗉嬗邪l(fā)熱、口渴、心煩、喜冷惡熱、煩悶不安等癥狀，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,治法清熱解毒通絡(luò)，佐以疏風(fēng)之品。方藥白虎加桂枝湯,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,方解,白虎湯清熱除煩，養(yǎng)胃生津桂枝疏風(fēng)通絡(luò),暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,加減,加銀花藤、連翹、黃柏清熱解毒海桐皮、姜黃、威靈仙、防己、桑枝活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,濕熱勝者亦可選用宣痹湯加減治療。熱痹化火傷津，癥見關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，壯熱煩渴者，治以清熱解毒，涼血止痛，可用犀角散加減。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,5尪痹,癥狀肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形，甚則肌肉萎縮，筋脈拘緊，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代頭而成廢人，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,治法補(bǔ)腎祛寒為主，佐以活血通絡(luò)之品。方藥補(bǔ)腎祛寒治尪湯。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,方解,川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯筋骨制附片補(bǔ)腎陽除寒邪熟地填精補(bǔ)血滋養(yǎng)肝腎,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,骨碎補(bǔ)、淫羊藿溫補(bǔ)肝腎強(qiáng)壯筋骨桂枝、獨(dú)活、威靈仙搜散筋骨風(fēng)寒濕邪白芍養(yǎng)血緩急舒筋為輔藥,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,加減,肢體關(guān)節(jié)刺痛，屈伸不利，多個(gè)關(guān)節(jié)漫脹，重則關(guān)節(jié)腫大，頑麻頑痛，久而不除，舌質(zhì)紅赤，兩側(cè)有瘀斑，治以通經(jīng)活絡(luò)化瘀為主，方以宣痹化瘀滌痰湯加減。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,蜂房、烏蛇、蟄蟲、羌活、伸筋草、豨簽草活絡(luò)通經(jīng)以宣痹當(dāng)歸養(yǎng)血和營制南星、白芥子豁痰生姜、片姜黃舒筋散結(jié)止痛,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,加減,瘀血證明顯者加血竭、皂刺、乳香、沒藥。骨質(zhì)變形嚴(yán)重者，加透骨草、尋骨風(fēng)、自然銅。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,兼低熱，或自覺關(guān)節(jié)發(fā)熱，去淫羊藿，加黃柏、地骨皮。脊柱僵化變形者，可加金狗脊、鹿角膠、羌活。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,6氣虛血虧證,癥狀該證病程長，多長期服用驅(qū)風(fēng)活絡(luò)之劑。四肢乏力，關(guān)節(jié)酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚，汗出畏寒，時(shí)見心悸，納呆，顏面微青而白，形體虛弱，舌質(zhì)淡紅欠潤滑，苔黃或薄白，脈多沉虛而緩。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,治法益氣養(yǎng)血活絡(luò)為主，佐以舒筋之品。方藥氣血并補(bǔ)榮筋湯。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,方解,生薏苡仁、茯苓、生白術(shù)、首烏、當(dāng)歸、砂仁、熟地、黃精益氣補(bǔ)血而榮筋蜂房、烏蛇、豨簽草、絡(luò)石藤、狗脊、秦艽活絡(luò)導(dǎo)滯通經(jīng)止痛菟絲子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，暖腰膝,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】,臨床上各證相互間既有聯(lián)系，又可相互轉(zhuǎn)化。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,如實(shí)證之風(fēng)、寒、濕、熱痹，日久不愈則正氣愈虛，轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜的尪痹以及痰瘀相結(jié)、氣虛血虧證，至此，虛實(shí)夾雜，病更難療。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,若復(fù)感于邪，則邪氣內(nèi)含其合，可轉(zhuǎn)成五臟痹，多預(yù)后不良。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【預(yù)防與調(diào)攝】,平時(shí)注意調(diào)攝，增強(qiáng)體質(zhì)和加強(qiáng)病后調(diào)攝護(hù)理。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,首先做到適寒溫。在氣候變遷之中，注意更換衣服，忌食生冷。其次，據(jù)病情，適量飲五加皮酒、中國古酒，或神燈熨之，可以促進(jìn)病愈或好轉(zhuǎn),暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【結(jié)語】,風(fēng)寒濕熱之邪傷及肢節(jié)、經(jīng)絡(luò)、肌肉是為病發(fā)的外在因素，而正氣有虧或先天不足，是病成不可缺少的內(nèi)在因素。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,經(jīng)絡(luò)閉阻，脈絡(luò)失養(yǎng)是為病機(jī)之根本所在。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,故治療時(shí)以祛邪活絡(luò)、緩急止痛為其大法。對(duì)風(fēng)勝的行痹，當(dāng)宣痹通經(jīng)祛風(fēng)，但風(fēng)藥中病即止，以防風(fēng)燥耗氣燥血之過。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,,寒勝的痛痹，當(dāng)溫經(jīng)散寒，應(yīng)結(jié)合助陽之味，使陽氣充足，則寒散血活滯通而諸癥愈。濕勝的著痹，宜滲濕通經(jīng)，佐以健脾之味，使其脾旺能勝濕，氣足無頑麻。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,熱痹清熱解毒當(dāng)防其苦寒太過，若病久入絡(luò)之肝腎虧損、痰瘀相結(jié)者，必以強(qiáng)壯筋骨，益氣活絡(luò)，佐以豁痰之味，使其氣化得通，經(jīng)絡(luò)暢達(dá)，痰散瘀解而病愈，且不可活化太過，以防燥氣耗血傷津之弊。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,,至于氣虛血虧者，當(dāng)益氣養(yǎng)血，佐以舒筋之味治之。病久、虛實(shí)夾雜者，當(dāng)明辨標(biāo)本虛實(shí)而兼顧之。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,一般病程短的實(shí)證，若治療得當(dāng)，多可治愈，預(yù)后也佳。而日久不愈變成虛實(shí)夾雜之證，治療也難，尤其復(fù)感于邪，邪氣內(nèi)舍者，其病情較重，預(yù)后亦差。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【病案1】,黃某，37歲，農(nóng)民。發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛12年，加重1周。病史有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12年，每逢春季易發(fā)。1周前外出，不慎著涼，發(fā)熱、汗出惡風(fēng)。繼則雙踝關(guān)節(jié)紅腫灼熱，痛不可近徹夜不眠。檢查體溫385℃，雙踝腫脹，皮膚焮紅，觸之灼熱感，壓痛明顯，關(guān)節(jié)屈伸不利。血沉58毫米/小時(shí)抗O624單位。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,診斷辨證分型辨證分析治法方藥,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,【病案2】,劉某，男，48歲。雙膝關(guān)節(jié)痛半年。病史雙膝關(guān)節(jié)以下疼痛，踝關(guān)節(jié)部位尤甚，持續(xù)不愈半年。癥見躁關(guān)節(jié)部位明顯紅腫，疼痛拒按，活動(dòng)受限，口干粘膩，渴不欲飲，小便色黃，大便不爽。檢查舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。X線拍片檢查踝關(guān)節(jié)部位正常?？筄＞500單位血沉45毫米/小時(shí)。,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,診斷辨證分型辨證分析治法方藥,

簡介：第四篇消化系統(tǒng)疾病,第十八章,急性胰腺炎,（ACUTEPANCREATITIS）,溫醫(yī)附二院薛戰(zhàn)雄,概述,定義是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的水腫、出血、壞死等炎癥性損傷。化學(xué)性炎癥臨床特點(diǎn)分型輕癥預(yù)后好、重癥死亡率高,病因PATHOGENESIS一,常見病因1、膽道疾病（7080共同通道假說）膽汁逆流入胰管；十二指腸液反流入胰管；細(xì)菌毒素等經(jīng)膽胰間淋巴管擴(kuò)散到胰腺。2、酒精個(gè)體差異刺激胰液分泌氧化代謝活性氧,病因二,3、胰管阻塞阻塞分泌旺盛假說、胰腺分裂4、十二指腸降段疾病穿透性潰瘍、憩室炎5、手術(shù)與創(chuàng)傷手術(shù)、外傷、ERCP等6、內(nèi)分泌與代謝障礙高脂、高鈣等7、藥物噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等，最初兩月8、感染及全身炎癥反應(yīng)病毒、細(xì)菌等9、其他自身免疫性的血管炎、血管栓塞、遺傳性AP10、病因不明特發(fā)性胰腺炎（約825）,胰腺的防御機(jī)制,胰酶存在形式前體或酶原形式胰酶抑制物Α1抗胰蛋白酶Α2巨球蛋白正常的壓力梯度局部血液循環(huán),發(fā)病機(jī)制,胰管高壓腺泡細(xì)胞內(nèi)GA離子升高溶酶體激活酶原胰酶消化胰腺1、損傷腺泡細(xì)胞，激活炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致滲出2、胰腺微循環(huán)障礙至胰腺組織出血、壞死3、炎癥過程的炎癥因子相互作用，逐級(jí)放大,,,,發(fā)病機(jī)制,,胰蛋白酶原前磷脂酶磷脂酶A2溶血磷脂酰膽堿溶血腦磷脂胰蛋白酶組織壞死、溶血前彈性蛋白酶彈性蛋白酶血管彈性纖維出血、血栓形成,致病因素,激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽酶原緩激肽、胰激肽水腫、休克（二）、脂肪酶胰腺及周圍脂肪壞死、液化,（一）、,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)理,重癥胰腺炎的發(fā)病過程,重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制,血管內(nèi)外液體交換示意圖,,,,,,,,,,,小動(dòng)脈,,,小靜脈,,血漿膠體滲透壓372KPA,,組織間靜水壓,,087KPA,組織間膠滲壓,067KPA,,組織液生成的有效濾過壓,＝有效流體靜壓有效膠體滲透壓,＝32KPA－305KPA,＝015KPA,,,,,,,淋巴管,,PCAP233KPA,病理分型及特點(diǎn),急性胰腺炎急性水腫型大體腫大組織學(xué)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤急性出血壞死型大體不一定腫大組織學(xué)脂肪壞死、出血重癥急性胰腺炎炎癥波及全身其它臟器,臨床表現(xiàn)癥狀,腹痛起病緩急、誘因、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、部位、放射痛、加重緩解因素腹痛機(jī)制惡心嘔吐及腹脹發(fā)熱低血壓或休克原因水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂其他ARDS、ARF、AHF、胰性腦病等,臨床表現(xiàn)體征,急性水腫型胰腺炎急性出血壞死型其他體征GREYTURNER征，CULLEN征,GREYTURNER、CULLEN征,臨床表現(xiàn)臨床分型,輕癥急性胰腺炎MAP重癥急性胰腺炎SAP常用APACHEII評(píng)分主要特點(diǎn)器官功能障礙中度重癥急性胰腺炎MSAP48H內(nèi),SAP癥狀、體征及病生改變,腹腔間隔室綜合征ABDOMINALCOMPARTMENTSYNDROME,ACS,ACS是指由于急劇的腹腔內(nèi)壓升高所引起的一系列病理生理改變最易受累的系統(tǒng)是呼吸循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)ACS的最常見原因是腹部創(chuàng)傷鈍性或是開放性、胰腺炎、腸管擴(kuò)張、腹部包扎、腹膜炎、燒傷、大量的液體復(fù)蘇、人工氣腹等,胰腺局部并發(fā)癥COMPLICATIONS,胰瘺胰液從胰管漏出7天以上胰內(nèi)瘺假性囊腫、胰性胸腹水等胰外瘺經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表者胰腺膿腫發(fā)熱、腹痛、消瘦等左側(cè)門靜脈高壓假性囊腫壓迫和炎癥，脾靜脈血栓形成，脾腫大、為敵靜脈曲張,胰腺膿腫,胰腺囊腫,實(shí)驗(yàn)室檢查（一）,▲以下指標(biāo)3倍正常值才可以診斷淀粉酶測(cè)定血淀粉酶尿淀粉酶胸、腹水中的淀粉酶淀粉酶的亞型血清脂肪酶測(cè)定,實(shí)驗(yàn)室檢查（二）SAP指標(biāo),,,,,,,影像學(xué)檢查臟器形態(tài)改變,腹部B超腹部CT,急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊,急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū),急性胰腺炎CT評(píng)分,診斷DIAGNOSIS一定性診斷,確定AP（三條中兩條）急性、持續(xù)性中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶升高3倍急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變,診斷DIAGNOSIS二分級(jí)診斷,努力尋找病因、預(yù)防SAP急性膽源性胰腺炎病因診斷步驟病史及初篩MRCPCT不適宜病因診斷ERCP/EUS,診斷DIAGNOSIS三尋找病因,鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,消化性潰瘍膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死,去除病因控制炎癥,治療THERAPY,治療THERAPY,1、監(jiān)護(hù)生命體征，臨床體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)變化2、器官支持液體復(fù)蘇48H內(nèi)200250ML/H呼吸功能支持吸氧、機(jī)械通氣、利尿劑腸功能維護(hù)導(dǎo)瀉、口服抗生素、胃腸減壓連續(xù)性血液凈化ARF、SAP早期使用,治療THERAPY,3、減少胰腺外分泌禁食及胃腸減壓；抑制胃酸；生長抑素及其類似物4、鎮(zhèn)痛哌替啶,治療THERAPY,5、急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)去除病因6、預(yù)防感染導(dǎo)瀉硫酸鎂、芒硝、大黃口服抗生素恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)7、抗感染G和厭氧菌，喹諾酮、頭孢、甲硝唑,改善胃動(dòng)力的方法,△禁用或慎用抗膽堿能藥物的使用△番瀉葉及大黃的使用△清胰湯△針炙△其他,抗生素使用問題MAP建議不使用抗生素，除非膽源性胰腺炎SAP使用抗生素方法選用針對(duì)G菌兼顧厭氧菌為主，并能通過血胰屏障且脂溶性強(qiáng)的抗生素。首選環(huán)丙沙星滅滴靈，次選泰能等療程12周注意二重感染,治療THERAPY,8、營養(yǎng)支持9、擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因10、胰腺局部并發(fā)癥胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染腹腔間隔室綜合征胰腺假性囊腫6CM觀察68周,腸內(nèi)外營養(yǎng)問題MAP只需短期禁食SAP先腸外營養(yǎng)，待病情緩解后再行腸內(nèi)營養(yǎng)SAP營養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)△減少胰液分泌，使胰腺“休息”△改善營養(yǎng)狀態(tài)△糾正代謝異?！骶S護(hù)腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌移位及內(nèi)毒素吸收。,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過渡1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2、給予途徑（1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管（2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營養(yǎng),ABP內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥AP＋梗阻性黃疸AP＋急性膽管炎,ABP內(nèi)鏡治療方法,EST,ENBD,壺腹部結(jié)石嵌頓切開取石,空腸營養(yǎng)應(yīng)用,PEJ,鼻空腸營養(yǎng)應(yīng)用,抑制胰酶活性的藥物,抑肽酶胰血管舒緩素；蛋白酶、糜蛋白酶等5氟尿嘧啶，CCDCHOLINE抑制DNA、RNA合成，減少胰液分泌，抑制磷脂酶A、胰蛋白酶INIPROL抗彈力纖維酶葉綠素A蛋白酶加貝酯（FOY）蛋白酶、血管舒緩素、彈力纖維酶、凝血酶原等,思考題,男性患者，30歲，有“膽囊結(jié)石”史3年。突發(fā)中上腹痛8小時(shí)。為持續(xù)性絞痛，無放射痛，伴有惡心嘔吐。病前有飽餐史。查體中上腹壓痛，無其他陽性體征。請(qǐng)思考1最可能診斷是什么2還需考慮哪些疾病3應(yīng)行哪些適當(dāng)?shù)臋z查來明確診斷4如何進(jìn)行初步處理,謝謝THANKS,1急性胰腺炎的常見病因有哪些2胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時(shí)應(yīng)按重癥胰腺炎處置3如何評(píng)價(jià)血尿淀粉酶在診斷急性胰腺炎中的價(jià)值4簡述急性胰腺炎的鑒別診斷。5急性胰腺炎的內(nèi)科綜合性治療措施包括哪些內(nèi)容,復(fù)習(xí)思考題,

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簡介：1,熱烈歡迎各位老師同學(xué)光臨答辯會(huì),,第七章兒童牙病概述,2,第一節(jié)兒童牙病的基本知識(shí),一、兒童分期二、牙列發(fā)育三、乳牙的特點(diǎn)四、年輕恒牙的特點(diǎn),3,三、乳牙特點(diǎn),4,乳牙曲面斷層片,5,恒牙曲面斷層片,6,四、年輕恒牙特點(diǎn),7,第二節(jié)兒童齲病,一、兒童齲病的診斷,8,乳下V,9,乳上前牙,10,乳牙齲發(fā)展速度快,11,,12,奶瓶齲,13,奶瓶齲,14,,15,猖獗齲,16,乳牙齲影響兒童心理，咬唇,17,,,18,,,19,,,20,,21,二、兒童齲病的治療,22,第三節(jié)兒童牙髓病和根尖周病,一、兒童牙髓病和根尖周病的診斷,23,1早期癥狀不明顯,24,2多為慢性牙髓炎,25,3常伴根尖周炎,,26,4根尖周炎擴(kuò)散迅速,,27,5易致牙根吸收,,28,二、兒童牙髓病和根尖周病的治療,,29,1乳牙髓病及根尖周病的治療（5）根管治療術(shù),30,2年輕恒牙牙髓病和根尖周病的治療,31,第四節(jié)乳牙和年輕恒牙的拔除,一、乳牙的拔除1適應(yīng)證2禁忌證,32,二、年輕恒牙的拔除,1適應(yīng)證2第一恒磨牙的拔除,33,第八章老年牙病概述,第一節(jié)社會(huì)人口老齡化和老年人牙?。ㄒ唬┥鐣?huì)人口老齡化（二）老年的年齡界定（三）重點(diǎn)老年牙病（四）老年牙病與全身健康,34,第二節(jié)老年牙病的研究和老年人的口腔健康標(biāo)準(zhǔn),（一）老年牙病的研究方法（二）老年牙病的研究內(nèi)容（三）老年人口腔健康的標(biāo)準(zhǔn),35,第三節(jié)老年牙病的治療設(shè)計(jì)的意義和要求,（一）老年牙病治療設(shè)計(jì)的意義（二）老年牙病治療設(shè)計(jì)的要求（三）老年牙病治療的原則（四）老年牙病治療的特點(diǎn)（五）老年牙病治療的注意事項(xiàng),36,