簡(jiǎn)介：該指南包括3種最常見的社區(qū)成人下呼吸道感染（LRTI）的診斷和治療新進(jìn)展社區(qū)獲得性肺炎（CAP）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重（AECOPD）支氣管擴(kuò)張急性加重,一、門診LRTI處理的相關(guān)問題,（一）LRTI的診斷和鑒別診斷,當(dāng)患者因呼吸道癥狀（如咳嗽、咳痰、氣短、胸痛）來(lái)就診時(shí)，臨床醫(yī)生要考慮到3個(gè)問題出現(xiàn)這些癥狀是由感染性因素還是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分發(fā)生感染是急性支氣管炎還是肺炎感染的可能病原體是什么是病毒感染還是細(xì)菌感染,診斷和鑒別診斷（1）,何時(shí)須考慮到吸入性肺炎當(dāng)吞咽困難患者出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀時(shí)，首先要想到吸入性肺炎，這種患者就診時(shí)，胸部X線檢查是必要的。,診斷和鑒別診斷（2）,何時(shí)要想到心力衰竭年齡65歲的患者，出現(xiàn)端坐呼吸，心尖異常搏動(dòng)，和（或）心肌梗死病史時(shí)，要考慮到心力衰竭。,診斷和鑒別診斷（3）,何時(shí)須考慮到肺栓塞有下列危險(xiǎn)因素之一時(shí)要想到肺栓塞下肢深靜脈血栓病史或肺栓塞病史；過去4周內(nèi)有臥床史；惡性腫瘤。,診斷和鑒別診斷（4）,何時(shí)要想到COPD有下列至少2種癥狀時(shí)要想到COPD喘息、呼吸時(shí)間延長(zhǎng)、吸煙史、過敏癥狀。建議這類患者行肺功能檢查明確有無(wú)COPD。,診斷和鑒別診斷（5）,如何鑒別肺炎與其他下呼吸道感染當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀和體征時(shí)要想到肺炎呼吸困難、心率增快、發(fā)熱4D。如果懷疑肺炎，一定要進(jìn)行胸部X線檢查證實(shí)。,診斷和鑒別診斷（6）,在門診是否需要明確病原學(xué)通常不推薦。因?yàn)樵陂T診鑒別細(xì)菌還是病毒感染非常困難，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療通常基于疾病的嚴(yán)重程度，而不是基于病原學(xué)。,（二）LRTI的治療,大多數(shù)LRTI是自限性的，病程通常1～3周。當(dāng)然某些患者確實(shí)需要抗生素治療，而且門診醫(yī)生應(yīng)該告訴每一個(gè)患者其病情的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后。,LRTI的治療（1）,急性咳嗽是否需要治療對(duì)于無(wú)痰、癥狀較重的咳嗽，可以選擇美沙酚甚至可待因鎮(zhèn)咳。但是化痰劑、抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張劑對(duì)急性LRTI患者都沒有確定的療效，因此不推薦使用。,LRTI的治療（2）,LRTI患者抗生素治療的指征懷疑或確定肺炎部分AECOPD年齡75歲伴發(fā)熱、心力衰竭、胰島素依賴性糖尿病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缱渲校?LRTI的治療（3）,AECOPD抗生素治療的指征呼吸困難加重痰量增加膿性痰,LRTI的治療（4）,LRTI患者抗生素治療策略肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是LRTI最主要的致病菌。首選四環(huán)素和阿莫西林，四環(huán)素同時(shí)還能覆蓋肺炎支原體。如果四環(huán)素和阿莫西林過敏，而肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率不高的情況下，新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以作為替代抗生素的選擇。當(dāng)重要的LRTI致病菌對(duì)所有一線抗生素耐藥率均很高時(shí)，可以考慮左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹諾酮類抗生素不作為一線抗生素的理由是該類抗生素有導(dǎo)致社區(qū)細(xì)菌耐藥率增高的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,LRTI的治療（5）,LRTI患者抗流感病毒的治療對(duì)懷疑流感的患者，經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療通常是不推薦的。但是在流感流行季節(jié)，對(duì)于高危患者、出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀）且在起病2D以內(nèi)，可以考慮抗病毒治療。,LRTI的治療（6）,門診LRTI患者的隨訪醫(yī)生需要告知患者，如果癥狀持續(xù)3周以上，需要復(fù)診。抗生素的療效通常在3D出現(xiàn)，如果沒有觀察到抗生素的預(yù)期療效，也需要復(fù)診。具有下列2個(gè)以上特點(diǎn)的患者，在復(fù)診2D后也需要復(fù)診高熱、呼吸困難、心率加快、相關(guān)基礎(chǔ)疾病、年齡65歲。,二、住院LRTI處理的相關(guān)問題,（一）CAP,1CAP患者判定是否需要住院的標(biāo)準(zhǔn)可參考肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）和CURB評(píng)分。,表1肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）（1）,表1肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）（2）,注危險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ級(jí)年齡＜50歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)生命體征異常；Ⅱ級(jí)≤70分；Ⅲ級(jí)71～90分；Ⅳ級(jí)91～130分；Ⅴ級(jí)＞130分,CURB評(píng)分,呼吸頻率≥30次/MIN舒張壓≤60MMHG血尿素氮7MMOL/L意識(shí)不清4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中每滿足1項(xiàng)加1分，總分4分,PSI用于判斷哪些患者可以門診治療存在3個(gè)缺點(diǎn)很多CAP患者住院是為了吸氧或抽胸水，但是PSI并沒有該項(xiàng)目的評(píng)分；PSI評(píng)分中年齡是一個(gè)重要指標(biāo)，可能會(huì)低估某些年輕人CAP的嚴(yán)重程度；該評(píng)分系統(tǒng)涉及20余項(xiàng)指標(biāo)，操作比較復(fù)雜。,PSI評(píng)分Ⅳ～Ⅴ級(jí)或CURB評(píng)分≥2分以上的患者需要住院治療。一旦作出門診治療的決定，24～48H后要重新評(píng)估。接受門診治療的患者中75％因病情加重最后需要住院，而這些患者病死率更高。,,CAP患者住院治療的指征,2收入ICU的指征,需要機(jī)械通氣或使用血管活性藥物＞4H（感染中毒性休克）；或下列表現(xiàn)中的2項(xiàng)收縮壓＜90MMHG、嚴(yán)重呼吸衰竭（PAO2/FIO2＜250）、胸片提示病變超過兩肺葉。,3CAP的實(shí)驗(yàn)室檢查,是否進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和微生物檢查取決于肺炎的嚴(yán)重程度所有住院患者均需進(jìn)行血培養(yǎng)，有明顯胸液的患者均需抽取胸液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查支氣管鏡下肺泡灌洗（BAL）適用于無(wú)反應(yīng)性肺炎在保證氧合的前提下謹(jǐn)慎進(jìn)行CAP患者如果可以及時(shí)地獲得膿性痰，推薦進(jìn)行痰涂片革蘭染色。如果膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致，痰培養(yǎng)對(duì)于確定感染菌及抗生素藥敏結(jié)果有意義對(duì)于重癥CAP或者臨床懷疑軍團(tuán)菌肺炎的患者，嗜肺軍團(tuán)菌血清Ⅰ型尿抗原對(duì)于診斷有幫助，尿抗原監(jiān)測(cè)肺炎鏈球菌非常有前途，但是目前其臨床應(yīng)用價(jià)值及成本－效益還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)血清抗體檢測(cè)對(duì)于患者本身沒有診斷價(jià)值，其價(jià)值在于流行病學(xué)調(diào)查,4CAP的抗生素治療原則,一般在住院2H內(nèi)，住ICU1H內(nèi)使用抗生素視病情嚴(yán)重程度選擇抗生素住院患者肺炎鏈球菌為主要致病菌，其次是流感嗜血桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體；ICU的重癥患者為軍團(tuán)菌、革蘭陰性腸桿菌、銅綠假單胞菌等要了解當(dāng)?shù)爻Ｒ娂?xì)菌的耐藥率?？股貏┝孔銐颍瑫r(shí)又不產(chǎn)生毒副反應(yīng)。療程7～10D，但軍團(tuán)菌肺炎療程至少14D。輕度患者可口服抗生素，中、重度患者如無(wú)胃腸道功能障礙，在體溫連續(xù)正常2D、咳嗽減輕、血白細(xì)胞下降的情況下，可以改為口服給藥,表2經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療時(shí)需考慮的感染危險(xiǎn)因素,如果病原體明確后，可考慮選擇下列抗生素,肺炎鏈球菌中度耐藥最低抑菌濃度MIC≤2MG/L大劑量阿莫西林、3代頭孢菌素、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素肺炎鏈球菌高度耐藥MIC＞2MG/L呼吸氟喹諾酮、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSSA2代頭孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹諾酮；耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA萬(wàn)古霉素、替考拉寧利福平、利奈唑胺；氨芐青霉素耐藥的流感嗜血桿菌氨芐青霉素Β－內(nèi)酰胺酶抑制劑；呼吸氟喹諾酮；肺炎支原體多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素；肺炎衣原體多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素嗜肺軍團(tuán)菌桿菌呼吸氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類±利福平、阿奇霉素；柯克斯體屬大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮；鮑曼不動(dòng)桿菌3代頭孢菌素氨基糖甙類抗生素。,6輔助治療,除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推薦低分子肝素治療。有COPD病史的CAP患者推薦無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。糖皮質(zhì)激素對(duì)CAP的治療幫助不大，但是當(dāng)出現(xiàn)感染中毒性休克時(shí)可以使用。,7療效評(píng)價(jià),住院2472H是治療的關(guān)鍵期，可通過觀察體溫、呼吸頻率、氧合指數(shù)、血壓、心率及意識(shí)狀態(tài)判斷。胸片本身不始于早期療效評(píng)價(jià)，因影像學(xué)好轉(zhuǎn)需要更長(zhǎng)的時(shí)間。,如果最初療效不滿意，應(yīng)考慮,是否真的是CAP；抗生素選擇是否正確（種類、給藥途徑、劑量）；對(duì)已知病原菌的治療是否得當(dāng)；下一步還需要選擇CT和（或）纖維支氣管鏡進(jìn)一步明確診斷，需要排除膿胸、肺膿腫、肺栓塞和液體輸入量過多等。在完善了這些檢查后，給予第2個(gè)療程的抗生素治療可能是必要的。,（二）AECOPD,AECOPD患者需要住院治療的指征所有AECOPD患者經(jīng)過12H門診治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍有呼吸衰竭或呼吸困難加重的趨勢(shì)則需要住院治療。,2AECOPD患者抗生素治療的指征,ANTHONISEN等根據(jù)3個(gè)簡(jiǎn)單的癥狀（呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰）把AECOPD患者分成3類,圖1以癥狀加重為特點(diǎn)，對(duì)AECOPD患者進(jìn)行分組,AECOPD的抗生素治療適用于以下人群,ANTHONISENⅠ型；包括膿性痰的ANTHONISENⅡ型；需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣的嚴(yán)重AECOPD患者。,3AECOPD的微生物學(xué)診斷,嚴(yán)重COPD患者如果有難治性細(xì)菌（如銅綠假單胞菌）、耐藥菌（近期有抗生素或糖皮質(zhì)激素治療史；每年發(fā)作4次以上；FEV1＜30％）感染危險(xiǎn)，推薦常規(guī)痰培養(yǎng)和氣管吸出物（氣管插管者）培養(yǎng)。,4AECOPD分組和抗生素治療,傳統(tǒng)上把AECOPD分成3組A組輕癥COPD,一般不需要住院；B組需要住院的中、重度COPD，無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)；C組中、重度COPD，有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn),,表3AECOPD患者分組后根據(jù)每組潛在的病原體選擇抗菌藥物,至少滿足下列2條標(biāo)準(zhǔn)，要考慮銅綠假單胞菌感染的可能,最近住院史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個(gè)月使用抗生素；病情嚴(yán)重（FEV1＜30％）；既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假單胞菌或銅綠假單胞菌定植。,表4AECOPD分組及抗生素選擇,注＊頭孢曲松，頭孢噻肟，頭孢吡肟，哌拉西林（三唑巴坦），碳青酶烯類,5AECOPD患者治療無(wú)效的再評(píng)價(jià),如果初治失敗，首先考慮是否為非感染因素造成，如COPD用藥量不足、肺栓塞、心力衰竭等。應(yīng)行仔細(xì)的細(xì)菌學(xué)檢查，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性換用對(duì)銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌及其他非發(fā)酵糖菌有效的抗生素。如有可能，針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇抗生素。,（三）支氣管擴(kuò)張急性加重,穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者60％～80％氣道內(nèi)有病原微生物定植，最常見的是流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌，還可有肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，少見的有努卡菌、曲霉菌和分枝桿菌。定期監(jiān)測(cè)支氣管擴(kuò)張患者定植菌對(duì)治療是有幫助的，多數(shù)支氣管擴(kuò)張急性加重患者抗生素治療可能有益。,推薦在抗生素治療前（特別是需要住院的支氣管擴(kuò)張急性加重患者）留痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇根據(jù)有無(wú)銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)（危險(xiǎn)因素判定參照AECOPD銅綠假單胞菌感染的判定標(biāo)準(zhǔn)），并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整抗生素。,三、LRTI的預(yù)防,
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簡(jiǎn)介：肺動(dòng)脈高壓概念,肺動(dòng)脈高壓是指以肺血管阻力進(jìn)行性增高，并導(dǎo)致右心室衰竭及死亡為特征的一組疾病。主要包括特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，和其它疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓，如結(jié)締組織疾病、先天性體－肺循環(huán)分流、門靜脈高壓、人類獲得性免疫缺陷病毒感染等。肺動(dòng)脈高壓的判定標(biāo)準(zhǔn)靜息MPAP25MMHG,或運(yùn)動(dòng)時(shí)MPAP30MMHG,并且PCWP≤15MMHG,PVR3MMHG/L/MIN（WOOD單位）。各型肺動(dòng)脈高壓有著相同的肺微循環(huán)阻塞性病理學(xué)改變，提示它們有相似的病理生理學(xué)發(fā)展過程。在前列環(huán)素等藥物應(yīng)用前，IPAH患者預(yù)后極差，從被診斷至死亡的存活時(shí)間中位數(shù)僅28年，近年隨著基礎(chǔ)、臨床研究的進(jìn)步，已有所改觀。,肺動(dòng)脈高壓概念提出及重要會(huì)議,1951年DRESDALE等首先提出了原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的概念，1973年世界衛(wèi)生組織（WHO）在GENEVA主辦了第一屆原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓國(guó)際研討會(huì)1998年WHO在法國(guó)EVIAN召開了第二次原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓國(guó)際研討會(huì)，制定了肺動(dòng)脈高壓臨床分類標(biāo)準(zhǔn)。2003年WHO在意大利的威尼斯又舉行了第三次肺動(dòng)脈高壓專家工作組會(huì)議，對(duì)分類標(biāo)準(zhǔn)做了進(jìn)一步修改，并以“特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”這一概念取代了“原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”。,第一屆WHO肺動(dòng)脈高壓會(huì),GENEVA,1973,推薦不能解釋的“原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”的定義把臨床與病理學(xué)術(shù)語(yǔ)區(qū)別開臨床診斷的PPH病理學(xué)上可分為3種形態(tài)致叢性肺動(dòng)脈病血栓栓塞性疾病靜脈閉塞性疾病建立了國(guó)際性PPH注冊(cè),第二屆WHO肺動(dòng)脈高壓會(huì),EVINA,1998,推薦新的肺動(dòng)脈高壓分類描述病理結(jié)果危險(xiǎn)因素/易患疾?。℉IV、POPAH等）早發(fā)現(xiàn)（篩查）遺傳學(xué)藥物治療（靜脈用依前列醇）移植,第三屆WHO肺動(dòng)脈高壓會(huì),VENICE,2003,推薦修改了肺動(dòng)脈高壓臨床分類（以“特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”取代“原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”）病理學(xué)研究進(jìn)展（肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、SMC鉀通道受損、5羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)改變等）遺傳學(xué)進(jìn)展（BMPR2基因突變等）診斷流程以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的藥物治療策略,1肺動(dòng)脈高壓（PAH）11特發(fā)性（IPAH）12家族性（FPAH）13下列相關(guān)因素所致（APAH）131結(jié)締組織病132先天性體－肺分流133門靜脈高壓134HIV感染135藥物和毒物136其他（甲狀腺病、糖原過多癥、GAUCHER’S病、遺傳性出血形毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血紅蛋白病、骨髓組織增生性疾病、脾切除術(shù)）14因嚴(yán)重的肺靜脈或毛細(xì)血管病變所致141肺靜脈閉塞癥（PVOD）142肺毛細(xì)血管瘤PCH15新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN,,肺循環(huán)高壓臨床分類－威尼斯2003,,肺循環(huán)高壓臨床分類－威尼斯2003,2與左心病變有關(guān)的肺循環(huán)高壓21累及左房或左室的心臟病22左側(cè)瓣膜性心臟病3．與呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥有關(guān)31慢性阻塞性肺病32間質(zhì)性肺病33睡眠呼吸紊亂34肺泡低通氣綜合癥35長(zhǎng)期生活于高原環(huán)境36發(fā)育異常,,肺循環(huán)高壓臨床分類－威尼斯2003,4慢性肺動(dòng)脈血栓和/或栓塞所致41肺動(dòng)脈近端血栓栓塞42肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓栓塞43非血栓性的肺栓塞（腫瘤、寄生蟲、異物）5混合性類肉瘤樣病、組織細(xì)胞增多癥、淋巴管瘤病、肺血管壓迫（腺病、腫瘤、纖維性縱隔炎）,根據(jù)證據(jù)級(jí)別對(duì)危險(xiǎn)因素及相關(guān)因素的分類,根據(jù)證據(jù)級(jí)別對(duì)危險(xiǎn)因素及相關(guān)因素的分類,肺循環(huán)高壓的診斷,應(yīng)包括四個(gè)步驟臨床懷疑PH證實(shí)PH；對(duì)PH進(jìn)行臨床分類；對(duì)PH進(jìn)行臨床評(píng)估,一、臨床懷疑PH,臨床上無(wú)基礎(chǔ)心肺疾病的人出現(xiàn)呼吸困難，或患者出現(xiàn)不能單純用心肺疾病來(lái)解釋的呼吸困難，都應(yīng)考慮到PH的可能。當(dāng)患者有發(fā)生PH的高危因素時(shí)，如CTD、HIV感染、門脈高壓、先天性心臟病等，更應(yīng)考慮到PH的存在。另外，臨床上部分患者是因?yàn)槠渌蜃鲂碾妶D、胸片、心臟超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)PH。,二、PH的證實(shí),PH的診斷可通過心電圖、胸片、經(jīng)胸多普勒心臟超聲檢查證實(shí)。心電圖對(duì)診斷PH的敏感性和特異性均不高，分別為55％和70％，所以不能僅憑心電圖正常就排除PH。90％的IPAH患者在初次就診時(shí)，胸片即可發(fā)現(xiàn)異常，包括肺門動(dòng)脈擴(kuò)張伴遠(yuǎn)端外圍分支纖細(xì)（“截?cái)唷闭鳎?、右心房室擴(kuò)大。還可排除中、重度肺部疾病以及左心疾病所致肺靜脈高壓。但不能僅憑正常胸片排除輕度的左心疾病所致或肺靜脈閉塞性PH。超聲心電圖是一項(xiàng)很好的PH無(wú)創(chuàng)篩查方法。多項(xiàng)研究顯示，超聲所測(cè)量的PASP與右心導(dǎo)管所測(cè)值具有良好的相關(guān)性（057～093）。為減少診斷的假陽(yáng)性，對(duì)PASP超聲測(cè)值為36－50MMHG的輕度肺高壓患者，必須結(jié)合臨床資料和其它檢查判斷是否為PH。,三、PH的臨床分類,肺高壓的臨床分類所需的基本檢查包括肺功能檢查、血液學(xué)檢查、心臟超聲、肺通氣/灌注顯像，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行肺部增強(qiáng)CT和肺動(dòng)脈造影。,PULMONARYARTERIALHYPERTENSION,CLINICALSIGNSANA,RFHRCT,ANTIHIV,HISTORY,CLINICALSIGNSABDOMINALULTRASOUNDLIVERFUNCTIONSTEST,TTETEE,CTD,HIV,PORTOPULMONARY,EISENMENGER,ANORECTICDRUGS,PVODPCH,,,,,,,,,,PROGNOSIS,WORSE,BETTER,IDIOPATHICPAHORFAMILIALPAH,,,,四、肺動(dòng)脈高壓的評(píng)價(jià)（類型、運(yùn)動(dòng)耐量、血流動(dòng)力學(xué)）,一旦肺動(dòng)脈高壓的診斷成立，就應(yīng)進(jìn)一步檢查，明確其所屬類型，評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量以及血流動(dòng)力學(xué)情況。血液學(xué)檢查和免疫學(xué)檢查血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查。應(yīng)篩查有無(wú)易栓癥，包括抗磷脂抗體檢查，即狼瘡抗凝物和抗心磷脂抗體。CTD的診斷主要根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。免疫組化檢查包括抗核抗體、抗SCL70和RNP。大約1/3的IPAH患者呈現(xiàn)陽(yáng)性，但抗核抗體滴度低（?180稀釋度）。抗核抗體滴度有意義升高和/或有可疑的CTD臨床征象的患者都應(yīng)進(jìn)一步行血清學(xué)檢查和風(fēng)濕科會(huì)診。HIV的血清學(xué)檢查。,四、肺動(dòng)脈高壓的評(píng)價(jià)（類型、運(yùn)動(dòng)耐量、血流動(dòng)力學(xué)）,一旦肺動(dòng)脈高壓的診斷成立，就應(yīng)進(jìn)一步檢查，明確其所屬類型，評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量以及血流動(dòng)力學(xué)情況。腹部超聲可靠地排除肝硬化和（或）門脈高壓。還可鑒別門脈高壓的原因是右心衰竭抑或肝硬化所致。運(yùn)動(dòng)耐量客觀評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量，對(duì)于判定病情嚴(yán)重程度和治療效果有重要意義。最常用檢查包括6MWT和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。血流動(dòng)力學(xué)右心導(dǎo)管可用于證實(shí)肺動(dòng)脈高壓的存在，評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)受損的程度、測(cè)試肺血管反應(yīng)性。,急性血管反應(yīng)試驗(yàn),急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是MPAP下降10MMHG,絕對(duì)值下降至≤40MMHG，伴心輸出量不變或增加。通常僅10％～15％的IPAH患者為陽(yáng)性。對(duì)長(zhǎng)期大劑量CCB治療能持續(xù)保持反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過幾個(gè)月單獨(dú)服用CCB治療，IPAH患者能維持在NYHA功能I～I(xiàn)I級(jí)狀態(tài)，并且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)接近正常。在血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者中，僅有一半左右的患者能符合此標(biāo)準(zhǔn)以上試驗(yàn)主要以IPAH患者為研究對(duì)象，對(duì)于CTD或先天性體－肺分流相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者的研究尚不多，但指南仍建議對(duì)這部分患者也應(yīng)積極篩查，對(duì)合適的患者采用CCB治療。,五、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估,臨床指標(biāo)中最具有預(yù)測(cè)價(jià)值的是NYHA功能分級(jí)運(yùn)動(dòng)耐量6MWT對(duì)于肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。試驗(yàn)時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度下降超過10％時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加29倍。功能III/IV級(jí)的患者在接受前列環(huán)素治療前6MWT≤250米，或治療后3月時(shí)6MWT380米，其預(yù)后不良。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，若峰值氧耗量低于104ML/KG/MIN，提示預(yù)后較差。,血流動(dòng)力學(xué)IPAH患者治療前基線平均右房壓和平均肺動(dòng)脈壓的升高，心輸出量和中心靜脈血氧飽和度的下降預(yù)示患者預(yù)后不良。急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性者的預(yù)后較陰性者好。,五、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估,血液學(xué)檢查PH患者常有高尿酸血癥，與血流動(dòng)力學(xué)異常相關(guān)。急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性者的預(yù)后較陰性者好。右室負(fù)荷過重的PAH患者腦鈉肽（BNP）升高，并且與右心功能不全嚴(yán)重程度及病死率相關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌激素如去甲腎上腺素和ET1血漿水平與生存率相關(guān)。最近有報(bào)道說，PAH患者治療前和治療后肌鈣蛋白升高提示預(yù)后不佳。,五、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估,肺動(dòng)脈高壓治療年代學(xué),年治療1950－1980經(jīng)驗(yàn)性的，各種血管擴(kuò)張劑用于急性血管反應(yīng)試驗(yàn)（妥拉蘇林、乙酰膽堿、氯甲苯噻嗪、肼苯噠嗪、酚妥拉明、異丙腎上腺素、硝酸鹽類、維拉帕米（異搏定）、硝苯吡啶和硫氮唑酮1970－1980血管擴(kuò)張劑的非對(duì)照臨床試驗(yàn)1980－口服抗凝劑、大劑量鈣拮抗劑（急性血管反應(yīng)試驗(yàn)應(yīng)答者）,,證據(jù)級(jí)別及診斷、治療建議分級(jí)的制定原則,建議等級(jí)I級(jí)有充分證據(jù)證實(shí)和/或一致認(rèn)為診斷程序和治療是有益的、有用的和有效的；II級(jí)對(duì)治療的有效性/有用性證據(jù)不一致和/或意見有分歧；IIA級(jí)證據(jù)/意見支持有用/有效；IIB級(jí)對(duì)治療的有效性/有用性沒有肯定證據(jù)和/或意見；IIIA級(jí)有充分證據(jù)證實(shí)和/或一致認(rèn)為治療無(wú)效，而且在某些病例甚至是有害的。注ESC不建議級(jí)別III的使用,,,證據(jù)級(jí)別及診斷、治療建議分級(jí)的制定原則,證據(jù)級(jí)別A證據(jù)來(lái)源于多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或薈萃分析B證據(jù)來(lái)源于單中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或大規(guī)模非隨機(jī)研究C證據(jù)來(lái)源于小規(guī)模研究、回顧性研究、病例注冊(cè)登記以及專家共識(shí),基礎(chǔ)治療,推薦級(jí)別證據(jù)水平利尿劑49％70％ⅠC地高辛18％53％ⅡBC吸氧10％20％ⅡAC口服抗凝劑（50％80％）ⅡAC,,吸入依洛前列環(huán)素（ILOPROST）,依洛前列環(huán)素是一種化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，可以通過靜脈注射、口服和霧化吸入給藥。理論上，霧化吸入具有一定的優(yōu)勢(shì)，可以選擇性地作用于肺循環(huán)。事實(shí)上，由于泡內(nèi)肺動(dòng)脈被肺泡單位緊密包繞，因此經(jīng)吸入沉積在肺泡的依洛前列環(huán)素可以直接作用于肺泡壁上的小動(dòng)脈，產(chǎn)生舒張作用。為確保藥物能沉積在肺泡產(chǎn)生作用，應(yīng)使霧化顆粒直徑足夠?。?～5?M）。研究顯示，單次吸入依洛前列環(huán)素（萬(wàn)他維）可以使MPAP降低10?20，作用持續(xù)45～60MIN。因此需頻繁吸入才能維持療效（每天6～12次）。依洛前列環(huán)素的不良反應(yīng)常有頻繁咳嗽、面部潮紅和頭痛?？傮w來(lái)說，該藥的耐受性較好。吸入依洛前列環(huán)素已被歐洲EMEA批準(zhǔn)用于NYHA功能III級(jí)的IPAH患者，而且在澳大利亞和新西蘭也被批準(zhǔn)用于NYHA功能III、IV級(jí)的PAH和沒有手術(shù)指征的CTEPH患者。對(duì)于IPAH患者,建議等級(jí)/證據(jù)級(jí)別IIA/B,,呼吸模式對(duì)霧化液滴在肺泡沉積的影響霧化液滴直徑3ΜM,,,,,0,,,20,,,40,,,60,,,80,,,100,,,,,,V03L,F15L/S,,V03L,F01L/S,,V20L,F15L/S,,V20L,F01L/S,,ACCGSCHEUCHETALEINNEUESKONZEPTINDERINHALATIONSTHERAPIEINAEROSOLEINDERINHALATIONSTHERAPIEIII,DUSTRIVERLAG,MüNCHEN,1999,S2431,ALVEOLARDEPOSITION,VTIDALVOLUMEFFLOW,,博森坦（BOSENTAN）,博森坦是這類藥中最早被合成，同時(shí)阻滯ETA受體和ETB受體，具有口服活性的非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑。隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，長(zhǎng)期口服博森坦可使PAH患者的運(yùn)動(dòng)耐量、功能分級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、心臟超聲多普勒指標(biāo)以及病情出現(xiàn)惡化的時(shí)間得到明顯改善。,博森坦（BOSENTAN）,有非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，博森坦對(duì)兒童PAH患者也有良好的療效。博森坦的療效與劑量間的量效關(guān)系不明顯，但其肝功能損害程度卻與劑量成正比。故宜使用較小的治療劑量。推薦靶目標(biāo)劑量為125MGBID。不良反應(yīng)還包括貧血、致畸、睪丸萎縮、男性不育、液體潴留和下肢水腫。因此，服用此藥患者在治療前和治療過程中，至少每月應(yīng)檢查肝功一次，血紅蛋白和紅細(xì)胞比積也應(yīng)定期復(fù)查，對(duì)育齡期婦女應(yīng)作好避孕措施，對(duì)青年男性患者應(yīng)講清對(duì)生殖系統(tǒng)的影響對(duì)于IPAH和硬皮病相關(guān)PAH但不伴明顯肺間質(zhì)纖維化患者,如NYHA功能III級(jí)建議等級(jí)/證據(jù)級(jí)別I/A如NYHA功能IV級(jí)建議等級(jí)/證據(jù)級(jí)別IIA/B,5型磷酸二酯酶抑制劑,西地那非SILDENAFIL是具有口服活性的選擇性環(huán)磷酸鳥苷（CGMP）PDE5的抑制劑，通過增加細(xì)胞內(nèi)CGMP濃度使平滑肌細(xì)胞松弛、增殖受抑而發(fā)揮藥理作用。PDE5選擇性富含于肺循環(huán)中，慢性PH時(shí)其基因表達(dá)增加、活性增強(qiáng)。這提示西地那非可能對(duì)肺血管作用更強(qiáng)。許多非對(duì)照研究已顯示出口服西地那非對(duì)PAH、CTEPH和肺纖維化有關(guān)PH有效。2005年6月美國(guó)FDA已批準(zhǔn)西地那非20MGTID用于PAH的治療。,房間隔球囊造口術(shù),幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示，房間隔缺損的存在對(duì)嚴(yán)重PH者可能是有益的。盡管右向左分流使體動(dòng)脈血氧飽和度下降，但心房之間的分流可增加體循環(huán)血流量，結(jié)果氧運(yùn)輸增加。此外，房水平分流能緩解右心房、室壓力，減輕右心衰竭的癥狀和體征。房間隔球囊造口術(shù)在PAH中的治療作用尚不肯定。多作為肺移植術(shù)前的過渡。與病例對(duì)照組相比，房間隔球囊造口術(shù)患者臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)得到改善，存活率增加。房間隔球囊造口術(shù)的適應(yīng)證晚期肺動(dòng)脈高壓NYHA功能III、IV級(jí)，反復(fù)出現(xiàn)暈厥和/或右心衰竭者；用于肺移植術(shù)前過渡，或其它治療無(wú)效的情況下使用。房間隔球囊造口術(shù)僅建議在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心實(shí)施，以降低操作風(fēng)險(xiǎn)。建議等級(jí)/證據(jù)級(jí)別IIA/C,
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簡(jiǎn)介：一、產(chǎn)前處理建議,一、產(chǎn)前處理建議,一、產(chǎn)前處理建議,一、產(chǎn)前處理建議,一、產(chǎn)前處理建議,二、產(chǎn)房處理建議,二、產(chǎn)房處理建議,二、產(chǎn)房處理建議,二、產(chǎn)房處理建議,二、產(chǎn)房處理建議,二、產(chǎn)房處理建議,二、產(chǎn)房處理建議,三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用背景,PS防治的意義1、過去20年，PS革命性地改變了新生兒呼吸治療2、PS使用被多中心隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，已進(jìn)行META分析3、PS預(yù)防或治療可以降低氣胸，減少新生兒死亡4、PS治療的最佳劑量、使用時(shí)機(jī)、使用方法和制劑等方面都已進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究,三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用建議,三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用建議,三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用建議,三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用建議,三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用建議,三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用建議,三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用建議,四、氧療建議,四、氧療建議,四、氧療建議,四、氧療建議,五、CPAP的作用建議,五、CPAP的作用建議,五、CPAP的作用建議,六、機(jī)械通氣策略建議,六、機(jī)械通氣策略建議,六、機(jī)械通氣策略建議,六、機(jī)械通氣策略建議,七、敗血癥的防治建議,七、敗血癥的防治建議,八、支持療法,（一）體溫控制為使RDS患兒達(dá)到最好治療效果適合的支持療法是必要的包括維持體溫、液體療法、營(yíng)養(yǎng)支持、治療PDA及穩(wěn)定循環(huán)功能維持合適的血壓,（一）體溫控制建議,（二）液體和營(yíng)養(yǎng)治療建議,（二）液體和營(yíng)養(yǎng)治療建議,（二）液體和營(yíng)養(yǎng)治療建議,（二）液體和營(yíng)養(yǎng)治療建議,（二）液體和營(yíng)養(yǎng)治療建議,（三）血壓的維持建議,（三）血壓的維持建議,（三）血壓的維持建議,（三）血壓的維持建議,（三）血壓的維持建議,（三）血壓的維持建議,（四）動(dòng)脈導(dǎo)管開放的治療建議,（四）動(dòng)脈導(dǎo)管開放的治療建議,九、其他問題建議,九、其他問題建議,九、其他問題建議,九、其他問題建議,,,謝謝,
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