簡介:DOI103760/CMAJISSN10067876201612002通信作者汪凱,230022合肥,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,EMAILWANGKAI1964126COM陳海波,100730北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,EMAILCHENHBNEURO263NET標(biāo)準(zhǔn)與討論綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組失眠、疼痛、乏力、全身不適、異常感覺及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀是焦慮、抑郁與軀體化患者的常見軀體癥狀和主要就診原因,情感癥狀往往被軀體癥狀掩蓋,難以引起重視。綜合醫(yī)院醫(yī)生不能正確識(shí)別處理,造成患者病情遷延,輾轉(zhuǎn)各處就診,大量消耗醫(yī)療資源,損害社會(huì)功能,甚至加劇醫(yī)患矛盾。如何快速識(shí)別焦慮、抑郁與軀體化癥狀并運(yùn)用有效手段進(jìn)行干預(yù)成為綜合醫(yī)院醫(yī)生必須面對(duì)和迫切需要解決的問題。為此,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組組織相關(guān)專家按照循證醫(yī)學(xué)原則,參考美國精神病聯(lián)合會(huì)、加拿大焦慮障礙協(xié)會(huì)、美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)等專業(yè)學(xué)會(huì)制定的最新指南,結(jié)合我國綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的臨床實(shí)踐,形成本共識(shí),以期為廣大綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生提供借鑒與幫助。焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院相當(dāng)普遍,國外研究發(fā)現(xiàn)超過50的初級(jí)保健診所就診患者存在焦慮、抑郁或軀體化癥狀1。國內(nèi)多中心、大樣本調(diào)查顯示焦慮障礙、抑郁障礙、焦慮和抑郁障礙共病的校正患病率在綜合醫(yī)院就診患者分別為8、12、42,遠(yuǎn)高于一般人群患病率3。焦慮、抑郁與軀體化癥狀可涉及神經(jīng)、心血管、消化、呼吸、泌尿生殖、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)系統(tǒng),是腦卒中、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、糖尿病、哮喘、癌癥等軀體疾病發(fā)生或進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。我國綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)焦慮、抑郁與軀體化癥狀識(shí)別診斷率低,合理治療率更低4。綜合醫(yī)院對(duì)焦慮、抑郁與軀體化癥狀的診斷多采用“狀態(tài)”和“障礙”等,本共識(shí)參考相關(guān)指南5及疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床實(shí)踐,首先對(duì)焦慮、抑郁與軀體化“狀態(tài)”和“障礙”等臨床診斷用語進(jìn)行區(qū)分與描述,有助于臨床使用?!盃顟B(tài)”一般指嚴(yán)重程度達(dá)中等或以上,超出患者承受或調(diào)節(jié)能力,對(duì)生活和社會(huì)功能造成影響,需要醫(yī)學(xué)處理的狀況如“抑郁狀態(tài)”“焦慮狀態(tài)”,軀體化更多診斷為“軀體化”或“軀體化癥狀”“障礙”則符合精神科相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。“狀態(tài)”其廣義的內(nèi)涵包括已達(dá)“障礙”診斷標(biāo)準(zhǔn)者。一般不主張綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生做出“障礙”診斷。但對(duì)障礙的識(shí)別與區(qū)分有助于患者得到重視和恰當(dāng)?shù)奶幚?。綜合醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)該了解焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院可單獨(dú)或混合存在,或與軀體疾病同時(shí)出現(xiàn),需要識(shí)別主要的臨床相,是否達(dá)到障礙之程度以及與軀體疾病的關(guān)系。臨床較多見以下幾種情況1軀體疾病伴發(fā)的焦慮、抑郁或軀體化狀態(tài),并未達(dá)到“障礙”疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),可能與軀體疾病產(chǎn)生的心理社會(huì)反應(yīng)或治療等有關(guān)2同時(shí)符合軀體疾病與焦慮障礙、抑郁障礙、軀體形式障礙中一種或多種的共病情況也很多見3僅符合焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)或軀體化癥狀,并無明確軀體疾病4有些疾病本身發(fā)病機(jī)制涉及情緒相關(guān)腦區(qū)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素等改變,誘發(fā)焦慮、抑郁、軀體化癥狀,如腦血管疾病、帕金森病、甲狀腺功能減退等。綜合醫(yī)院醫(yī)生需要注意對(duì)不同情況做出區(qū)分和處理。焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院的特點(diǎn)焦慮、抑郁、軀體化癥狀患者除情感、認(rèn)知癥狀外,多伴有全身癥狀或多個(gè)系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀,大多會(huì)以不同軀體不適主訴出現(xiàn)在綜合醫(yī)院不同臨床科室,可獨(dú)立或與軀體疾病共同出現(xiàn)。如就診神經(jīng)科患者常主訴頭痛、頭暈、睡眠障礙、疲倦、無力、感覺異常、震顫等就診心血管科患者常表現(xiàn)為心慌、胸悶、胸痛、血壓升高、心律失常或急性發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、大汗、強(qiáng)烈的恐懼感、瀕死感等,常被誤診為冠心病急性發(fā)作就診消化科患者809中華神經(jīng)科雜志2016年12月第49卷第12期CHINJNEUROL,DECEMBER2016,VOL49,NO12萬方數(shù)據(jù)者面容愁苦、唉聲嘆氣、情感脆弱易哭泣、言語減少、語速緩慢、反應(yīng)遲鈍、注意力難以集中,患者自覺情緒高興不起來、無愉快感、對(duì)以往喜好的事物與活動(dòng)不再感興趣、對(duì)前途喪失信心、悲觀失望、自我評(píng)價(jià)低、自卑自責(zé),嚴(yán)重者有消極念頭或行為。二抑郁的篩查與評(píng)估推薦使用PHQ2即患者健康問卷抑郁量表PHQ9的前兩項(xiàng),或抑郁的“90秒4問題詢問法”快速初步篩查抑郁。若PHQ2量表2項(xiàng)均為陽性或“90秒4問題詢問法”4項(xiàng)均為陽性,則需進(jìn)行進(jìn)一步臨床評(píng)估。有自傷/自殺觀念或行為者均需進(jìn)行進(jìn)一步抑郁評(píng)估與疾病診斷。美國心臟協(xié)會(huì)2008和美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)2014等多個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)以及DSM5均推薦PHQ9量表用于綜合科抑郁癥狀的嚴(yán)重程度評(píng)估1718。另外也可選用量表?xiàng)l目更為詳細(xì)的ZUNG抑郁自評(píng)量表SDS、貝克抑郁自評(píng)量表BDI、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表HADS等自評(píng)問卷,有測評(píng)人員及條件的可選用漢密爾頓抑郁量表HAMD17等他評(píng)量表。對(duì)量表評(píng)估中度以上抑郁建議進(jìn)一步疾病診斷明確是否符合抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。三抑郁的診斷對(duì)患者生活和社會(huì)功能造成影響的中度以上抑郁均可診斷為抑郁狀態(tài),但臨床醫(yī)生需要有能力識(shí)別是否達(dá)抑郁障礙程度以便做出轉(zhuǎn)診精神科等正確的處理。心境低落、興趣和愉悅感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感是抑郁的三大典型癥狀。注意力下降、自我評(píng)價(jià)降低、自責(zé)自罪觀念和無價(jià)值感、悲觀、自傷/自殺觀念或行為、睡眠障礙、食欲下降等是抑郁的常見癥狀。如存在至少兩條典型癥狀和至少兩條常見癥狀,病程超過2周,排除其他精神疾病,無躁狂或輕躁狂發(fā)作史,則已達(dá)到抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見情緒低落、興趣和愉悅感喪失、精力不足或疲勞感以及自傷或自殺觀念/行為是綜合醫(yī)院醫(yī)生識(shí)別抑郁的重要線索。綜合醫(yī)院以輕中度抑郁多見,癥狀多不典型,反復(fù)出現(xiàn)的軀體癥狀和自主神經(jīng)紊亂癥狀往往掩蓋抑郁癥狀,稱為“隱匿型抑郁”,應(yīng)注意鑒別。推薦PHQ2、“90秒4問題詢問法”、PHQ9等用于綜合醫(yī)院抑郁快速篩查與評(píng)估。四軀體化的臨床表現(xiàn)、評(píng)估與診斷1.軀體化癥狀的臨床表現(xiàn)軀體化癥狀臨床表現(xiàn)多種多樣,變化多端,多涉及多個(gè)系統(tǒng)多種癥狀。常見有頭、腹、背、關(guān)節(jié)、四肢、直腸等疼痛癥狀打嗝、反酸、惡心、腹痛、腹脹、食欲下降、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀吞咽困難、抽搐、抽動(dòng)、失眠、步態(tài)不穩(wěn)、視物模糊或復(fù)視、癱瘓或肌無力、失聰?shù)燃傩陨窠?jīng)系統(tǒng)癥狀性冷淡、勃起或射精功能障礙等性癥狀癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等異常的皮膚感覺癥狀心跳快、呼吸不暢、咽部異物感、喉頭或胸部緊縮感、疲勞、無力、睡眠障礙、體重減輕等其他癥狀。除軀體癥狀外,軀體化存在對(duì)無器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀持續(xù)高水平的焦慮、災(zāi)難化解釋及過度疾病歸因等不恰當(dāng)思維,消耗過度的時(shí)間和精力在求醫(yī)問診上,造成一定程度的社會(huì)功能損害。2.軀體化的快速篩查與評(píng)估推薦使用15項(xiàng)患者健康問卷PHQ15快速篩查軀體化癥狀及評(píng)估嚴(yán)重程度19。該量表簡便易操作,DSM5專門推薦。國內(nèi)學(xué)者自編軀體化癥狀自評(píng)量表SSS也可用于評(píng)估軀體化癥狀20。3.軀體化的診斷對(duì)患者生活和社會(huì)功能造成影響的中度以上軀體化均可診斷為軀體化或軀體化癥狀,軀體化癥狀達(dá)到疾病的嚴(yán)重程度稱為軀體形式障礙DSM5稱為軀體癥狀障礙。其中比較嚴(yán)重的類型稱為軀體化障礙,表現(xiàn)為存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少2年,且未發(fā)現(xiàn)任何可解釋癥狀的軀體疾病,不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體疾病的忠告與保證,癥狀及行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害如果軀體主訴具有多樣性、變異性和持續(xù)性,但又不足以構(gòu)成軀體化障礙的典型臨床相,則可診斷未分化的軀體形式障礙。軀體形式障礙還有疑病障礙、軀體形式的自主功能紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙等形式。目前DSM5主張把以上一些亞型分類合并和簡化為一個(gè)診斷即軀體癥狀障礙。推薦意見存在對(duì)軀體癥狀持續(xù)過度的焦慮、不恰當(dāng)思維,癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng),反復(fù)就醫(yī),由此造成社會(huì)功能缺損是綜合醫(yī)院醫(yī)生識(shí)別軀體化的重要線索。軀體化常伴有焦慮或抑郁癥狀,但多不典型。推薦PHQ15、SSS等用于綜合醫(yī)院軀體化快速篩查與評(píng)估。綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的治療本共識(shí)的治療推薦參考了美國精神病聯(lián)合會(huì)、加拿大焦慮障礙協(xié)會(huì)、美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)等制定的國際指南1718,2123并結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí)踐及專家充分討論,供臨床醫(yī)生參考。證據(jù)類別為Ⅰ級(jí)證據(jù)基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)RCT的薈萃分析或至少兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究Ⅱ級(jí)證據(jù)至少一項(xiàng)納019中華神經(jīng)科雜志2016年12月第49卷第12期CHINJNEUROL,DECEMBER2016,VOL49,NO12萬方數(shù)據(jù)
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