簡(jiǎn)介：愧質(zhì)愧質(zhì)愧質(zhì)重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科專科護(hù)理常規(guī)?？谱o(hù)理常規(guī)河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院護(hù)理部愧質(zhì)愧質(zhì)3VIGELO護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)594血液濾過(guò)（透析濾過(guò)）的護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)615心臟電復(fù)律的護(hù)理愧質(zhì)656持續(xù)腰大池引流的護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)667腦室穿刺引流的護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)678T管引流護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)689泌尿外科引流管（支架管）的護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)6910危重患者的心理護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)7011危重患者的疼痛護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)713、?？萍膊〔l(fā)癥護(hù)理常規(guī)、?？萍膊〔l(fā)癥護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)73731開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染愧質(zhì)732開(kāi)顱術(shù)后腦脊液漏愧質(zhì)753中樞性高熱愧質(zhì)764腦疝愧質(zhì)775腦卒中吞咽障礙愧質(zhì)796腦水腫愧質(zhì)817介入術(shù)后出血愧質(zhì)838導(dǎo)管相關(guān)血流感染愧質(zhì)869感染性休克愧質(zhì)8810失血性休克愧質(zhì)9011低血容量性休克愧質(zhì)9212壓瘡愧質(zhì)9413甲狀腺術(shù)后出血愧質(zhì)9714甲狀腺術(shù)后喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)損傷愧質(zhì)9815甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺損傷愧質(zhì)9916甲亢術(shù)后甲狀腺危象愧質(zhì)10017鼻內(nèi)鏡術(shù)后眶內(nèi)出血愧質(zhì)10218頸椎病術(shù)后并發(fā)急性皮下血腫愧質(zhì)10319急性上呼吸道阻塞愧質(zhì)10420墜積性肺炎愧質(zhì)10721吸入性肺炎愧質(zhì)10922呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎愧質(zhì)11123低心排綜合癥護(hù)理常規(guī)愧質(zhì)11324應(yīng)激性潰瘍愧質(zhì)11425食管癌術(shù)后吻合口瘺愧質(zhì)11626食管癌術(shù)后乳糜胸愧質(zhì)11727乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫愧質(zhì)11828急性動(dòng)脈栓塞愧質(zhì)12029下肢深靜脈血拴愧質(zhì)12230膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)關(guān)節(jié)積血（液）愧質(zhì)12431骨筋膜室綜合癥愧質(zhì)12532髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位愧質(zhì)12733粘連性腸梗阻愧質(zhì)12834胰瘺愧質(zhì)12935膽瘺愧質(zhì)131

簡(jiǎn)介：9ΑΒΧ開(kāi)綜序疇任述益堅(jiān)飲ΔΕΦΓΗΙΚ4≠≡開(kāi)躍夸各能飲躍障礙家開(kāi)庭序經(jīng)濟(jì)酒經(jīng)狀開(kāi)庭序待態(tài)飲殊舊陜解決新產(chǎn)飽開(kāi)需陜斷案開(kāi)調(diào)整速?zèng)]修踐僅酒操創(chuàng)酒操甚縱至開(kāi)門挽濕藝知幾飲ΔΚ≈∴Λ⊕∩∪Λ∈∠開(kāi)果把項(xiàng)單解住消飛疼純檢查索雖絕全障解決線疼消沒(méi)辨任何共處咽影知冷終挽結(jié)會(huì)消飲ΔΚ≈ΚΛ∠Ο∏⊕√Κ∧∨Κ∧∨0∠ΟΚ∧∑∈∩Κ∠⊕⊕開(kāi)終依該沒(méi)辨任何共處開(kāi)據(jù)項(xiàng)終出做將納酒沒(méi)診計(jì)融消劃由掌握開(kāi)務(wù)措施了需亡門終任誕只大膽快求消異才飲ΔΚ≈Κ≈ΛΖΡ∫ΥΛΖ∈Ρ開(kāi)原做螺打破慣新消飛疼飲束響縛想礎(chǔ)念工速措施員序疼假毫夸既即咽推響新產(chǎn)強(qiáng)盲簡(jiǎn)已滯開(kāi)他錯(cuò)驗(yàn)遇問(wèn)題既采胰島針刺飛疼省荔飲ΔΚ≈Κ∠∈ΝΛ開(kāi)序醉植任何酒夾置任骨減開(kāi)采胰沒(méi)辨任何折面開(kāi)害積燒腫瘤斗疑難辨既沒(méi)診雜奇飲唯想序示旋任將主開(kāi)亡開(kāi)原毫堅(jiān)堅(jiān)夸沒(méi)述辨任何減開(kāi)毫堅(jiān)創(chuàng)雜奇共燒膽冷處膽消消大失飲該措施員毫例冷消檢止錯(cuò)飲沒(méi)處酒沒(méi)害咽酒堅(jiān)任述躍累辨影響酒辨想各糖告簡(jiǎn)偏已滯綜陜慮知冷既開(kāi)充又止挽慮段刃開(kāi)飛速疑減知命速飽把輕疼樣迎刃飲悠轉(zhuǎn)住集樣厭即激快開(kāi)速除映Κ3ΓΗ5ΓΚΗΝΟΞΚΕ≥≡開(kāi)≈開(kāi)≥≡ΚΕΩΡ⊕↑ΜΕΩΡ∴∪ΔΡ∴ΜΡ∈開(kāi)躍累飽又工喉既采緊阻抓消解塞樣迎消糖尿飲果消抓始需救命緊Ρ4開(kāi)先將挽慮階段已礎(chǔ)念消終挽慮階段消始始累先該涵消解塞原序開(kāi)終飽把錯(cuò)挽慮階段漸消迅迎飲務(wù)即慮終挽慮亂持消解恒飛直躍累開(kāi)步尿害往樣坡終害著樣開(kāi)即慮查滯慮直陜線慢抓消迅持飲務(wù)害蓄把許多斗爭(zhēng)始范疇言酒斗躍飽速始言消融慢開(kāi)揭疇范疇開(kāi)他先終即慮示螺消揭疇范疇開(kāi)害即已旋持挽既波消腫由斗荔浪綜速飛直述開(kāi)益堅(jiān)即慮查滯慮【告消旋迅憂陜線綜惱怒消饑飽飲悠酒阻抓縱陰迎消慮陽(yáng)開(kāi)序躍臟腑即慮蓄偏錯(cuò)步往消阻抓已酒挽階已開(kāi)由先挽慮消亂火樣痰飲始住端滋滯慮消潛沒(méi)脾累肝即慮蓄慮陽(yáng)阻抓縱陰迎消熄直失飲ΛΡΜΡ4∈Κ開(kāi)終縱陰迎消調(diào)整飲縱陰亂火濕疼假轉(zhuǎn)絡(luò)清已脾冷消利濕酒二膽酒該涵既結(jié)陜飛疼飲ΛΚΛΖ4∈∞Υ開(kāi)快著害工喉尿?qū)⒄弦媛萜聢?jiān)省荔縣沒(méi)開(kāi)先速蓄把工喉腎筆既采緊腎ΕΕ≥≡ΕΕ≥≥≡≡≈ΛΛΛ≥≈Λ≡ΛΛ≈Ζ|∴開(kāi)清已列害終幾開(kāi)終錯(cuò)錯(cuò)谷解飲害整微將錯(cuò)錯(cuò)谷解旋持單陜?cè)春銓哟伍_(kāi)需躍消錯(cuò)錯(cuò)谷解既想躍消錯(cuò)錯(cuò)谷解飲利濕由痰終減二始二原序開(kāi)悠酒減消二膽微整始消二膽飲這終減二始二原序所害消位置飲否定【否定終錯(cuò)錯(cuò)谷解原序害利濕將消調(diào)整由痰飲錯(cuò)錯(cuò)谷解原序終段映列害據(jù)點(diǎn)消原序開(kāi)減二始二原序既否定【否定原序門終段映利濕據(jù)點(diǎn)消原序飲ΛΚ≈ΜΕΗ開(kāi)快速每恒已滯直陜各阻挽會(huì)處腫開(kāi)共處所言冷能障礙挽會(huì)開(kāi)家庭經(jīng)濟(jì)狀瘤挽會(huì)開(kāi)錯(cuò)待共處消態(tài)沒(méi)挽會(huì)開(kāi)快著每恒已滯消咽影直刃單陜先恒失累據(jù)殊失開(kāi)務(wù)充每恒已滯消咽影將直陜舊幾消解決開(kāi)新幾消產(chǎn)蓄開(kāi)需直挽斷塞錯(cuò)咽影樣案爭(zhēng)范調(diào)整既修采飲快著即影消微踐挽僅終操飛階段開(kāi)務(wù)充終挽斷創(chuàng)新消酒縣開(kāi)甚至序躍利終解門藝段飲饑果蓄把把即慮微踐飛速解項(xiàng)藝段開(kāi)務(wù)挽終單純消階段開(kāi)蓄把憂需直縱陰亂火飲唯想開(kāi)絕全微踐陰省開(kāi)錯(cuò)已滯簡(jiǎn)狀累亂清消檢查既工定開(kāi)錯(cuò)處快消益索查累肝開(kāi)雖抓終即影微踐消惱膽開(kāi)殊絕挽終全躍即影酒縣消終結(jié)開(kāi)快速錯(cuò)假單亂消共處脾利開(kāi)害先該蓄該涵消酒縣將開(kāi)會(huì)依據(jù)先處糖二膽消阻告既縣沒(méi)務(wù)調(diào)整出挽會(huì)消簡(jiǎn)狀開(kāi)快著開(kāi)錯(cuò)假共處消工喉坡需直做濕態(tài)已絡(luò)開(kāi)挽斷慢工喉新消二膽消整荔開(kāi)原將這決整荔納飽糖失消縱陰亂火酒縣將慢開(kāi)浪出步往消診咽計(jì)劃飲這終解恒由簡(jiǎn)狀亂清螺共處既處快開(kāi)失由共處既處快螺簡(jiǎn)0123456789開(kāi)段題折面消工喉查診咽微踐消酒縣開(kāi)慮陽(yáng)既掌握縱陰迎即慮蓄序毫堅(jiān)即慮蓄工喉能刺開(kāi)綜知塞掌握即影階段開(kāi)終毫堅(jiān)輕務(wù)咽影既即影波浪消陜既措施飲ΑΒΧΔΕΦΓΗΙΚΧΔΛΜΝΟΠΘΡ開(kāi)創(chuàng)新終速了該涵開(kāi)該涵終舊脾冷消融亡既新脾冷消誕蓄飲只陜大膽求異開(kāi)才能打破線原開(kāi)尿破陽(yáng)慣失亂火消束縛開(kāi)疇新消亂想既新消該整產(chǎn)蓄飲務(wù)創(chuàng)新亂火消抓礎(chǔ)憂終縱陰亂火飲挽慮礎(chǔ)念消酒縣憂終錯(cuò)否舊糖念消否定開(kāi)滋務(wù)產(chǎn)蓄新消糖念飲飛速即影工飛飽員開(kāi)需直錯(cuò)蓄把滋脾消即影工飛挽斷段亂開(kāi)大膽益索開(kāi)毫出假利開(kāi)爭(zhēng)范礎(chǔ)念開(kāi)才能推濕蓄把消慮挽該涵飲滋這恒潛沒(méi)開(kāi)需直據(jù)項(xiàng)強(qiáng)調(diào)害微踐阻挽直盲滋開(kāi)挽直簡(jiǎn)單塞斗題檢言他飽消經(jīng)驗(yàn)飲錯(cuò)假慮陽(yáng)既工飛將遇螺消問(wèn)題采疼縱陰亂火消樣痰爭(zhēng)范累肝既益索開(kāi)這憂終創(chuàng)新亂火飲微踐陰省開(kāi)蓄縛害即慮障消新先憂開(kāi)饑胰島爭(zhēng)消飽工藝先酒針刺次醉酒斷許失植酒誕夾只咽影骨折酒大面積燒各酒腫瘤消夸咽開(kāi)躍累將即錯(cuò)疑難雜簡(jiǎn)消奇既偏開(kāi)直終蓄縛即慮工飛滯慮陽(yáng)既利疼了縱陰唯冷主飽消滯慮許多亂想例浪消述飲即慮消該涵挽開(kāi)先他阻抓挽慮消該涵既推濕開(kāi)速著序躍毫挽夸植塞利開(kāi)沒(méi)陜縱陰亂火憂沒(méi)陜挽礎(chǔ)飲ΣΤΥΩΞΨΖΚΨΖ∴⊥_ΑΒ_ΙΧΔΣΤ開(kāi)陜結(jié)依列消辨陰旋持飲腎筆障任何脾冷直陜幾消步段源面開(kāi)共處假幾消谷解亂飲幾消解樣消失【阻開(kāi)憂終該脾冷消亡【阻飲例饑ΚΕΦΓΗΙΚΛΜΝΟ9Π_ΘΡ開(kāi)難躍飲痰開(kāi)害漸飲痰阻咽躍利濕務(wù)出做出任開(kāi)殊饑挽飲痰開(kāi)會(huì)影響已滯消問(wèn)題開(kāi)蓄把這阻憂序告知已滯痰疼冷骨始開(kāi)既序幾充能減開(kāi)又做螺止任減輕疼咽消飛疼開(kāi)這樣憂能步往解決處糖這錯(cuò)幾飲ΣΤΨΖΥΩΞΨΚΖΨΖΩ|ΨΖΙ～ΗΠ1ΟΣΗ1Ζ開(kāi)咽痰速先斗脾能主利膽波谷潛微累波濕開(kāi)速蓄痰【源開(kāi)

簡(jiǎn)介：2019年3月30日，團(tuán)支部?jī)?nèi)舉行了“改革創(chuàng)新，奮發(fā)有為”大討論的活動(dòng)，這是一場(chǎng)學(xué)習(xí)的革命，思想的革命，更是一場(chǎng)工作的革命。全省范圍開(kāi)展的“改革創(chuàng)新，奮發(fā)有為”大討論，是省委著眼全局、立足長(zhǎng)遠(yuǎn)作出的重大部署，充分彰顯了在新時(shí)代勇立潮頭、銳意開(kāi)拓的奮斗姿態(tài)，充分體現(xiàn)了在新的一年攻堅(jiān)克難、穩(wěn)中求進(jìn)的堅(jiān)定決心，充分表達(dá)了人民對(duì)美好生活的向往和希冀，對(duì)推動(dòng)改革開(kāi)放再出發(fā)、對(duì)激勵(lì)干部擔(dān)當(dāng)作為、對(duì)全面拓展黨的建設(shè)和黨的建設(shè)新局面具有重大現(xiàn)實(shí)意義。“六個(gè)破除”、“六個(gè)著力”和“六個(gè)堅(jiān)持”都值得每一個(gè)人深思破除僵化保守，著力解決改革意識(shí)不強(qiáng)問(wèn)題，堅(jiān)持以改革破解發(fā)展難題破除因循守舊，著力解決創(chuàng)新精神不足問(wèn)題，堅(jiān)持以創(chuàng)新激發(fā)動(dòng)力活力破除封閉狹隘，著力解決開(kāi)放不夠問(wèn)題，堅(jiān)持以開(kāi)放促改革，促發(fā)展破除資源依賴，著力解決市場(chǎng)理念不濃問(wèn)題，堅(jiān)持以市場(chǎng)打開(kāi)發(fā)展新通途破除碎玉而安，著力解決工作標(biāo)桿不高問(wèn)題，堅(jiān)持以一流標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)造一流業(yè)績(jī)破除慵懶散漫，著力解決作風(fēng)不實(shí)問(wèn)題，堅(jiān)持以過(guò)硬作風(fēng)彰顯擔(dān)當(dāng)作為。有破有立，打破不不合時(shí)宜的慣性思維與做法，把真正的高的標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)的要求樹(shù)立起來(lái)。做到在思想上解放、觀念上突破、行動(dòng)上突圍，確保不走過(guò)場(chǎng)，收到預(yù)期效果。黨的十八大以來(lái)，黨和國(guó)家事業(yè)發(fā)生歷史性變革，中國(guó)特色社會(huì)主義取得了重大成就。習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)，中國(guó)特色社會(huì)主義是以改革開(kāi)放以來(lái)黨的全部理論和實(shí)踐為主題。作為當(dāng)代大學(xué)生，我們要努力學(xué)習(xí)，將理論與實(shí)踐相統(tǒng)一，與時(shí)俱進(jìn)，改革創(chuàng)新，明確自己肩負(fù)的歷史使命，為中華民族的崛起貢獻(xiàn)自己的一份力量。同時(shí)，作為一名醫(yī)學(xué)生，我們要樹(shù)立救死扶傷的信念，牢記醫(yī)學(xué)生誓言，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展，為祖國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生

簡(jiǎn)介：胸心外科,原發(fā)性支氣管肺癌護(hù)理查房,一、肺解剖生理概要,左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉,肺解剖生理概要,支氣管一級(jí)左、右支氣管二級(jí)肺葉支氣管三級(jí)肺段支氣管,二、概述原發(fā)性支氣管肺癌PRIMARYBRONCHOGENICCARCINOMA，簡(jiǎn)稱肺癌LUNGCANCER，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。近50年，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位。男、女發(fā)病率之比為351，發(fā)病年齡大多在40歲以上，右肺多于左肺，上葉多于下葉。,三病因,吸煙空氣污染職業(yè)因素肺部慢性疾病人體內(nèi)在因素,四、病理和分類解剖學(xué)部位分類中央型周圍型2組織病理學(xué)分類非小細(xì)胞癌（NSCLC）小細(xì)胞癌（SCLC）是肺癌中惡性程度最高的一種,,鱗狀上皮細(xì)胞癌多見(jiàn)，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會(huì)多腺癌大細(xì)胞癌等,,五、臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、是否壓迫和侵犯鄰近器官以及有無(wú)轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)1早期特別是周圍型肺癌多無(wú)癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)（1）刺激性咳嗽。當(dāng)癌腫繼續(xù)長(zhǎng)大且繼發(fā)肺部感染時(shí)，可有膿性痰液，痰量也較前增多。（2）血性痰，痰中可帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血；大量咯血?jiǎng)t很少見(jiàn)。（3）部分肺癌病人，由于肺癌造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。2晚期除食欲減退、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)的征象（1）壓迫或侵犯膈神經(jīng)同側(cè)膈肌麻痹。（2）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)聲帶麻痹、聲音嘶啞。,（3）壓迫上腔靜脈面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。（4）侵犯胸膜胸膜腔積液，常為血性大量積液可引起氣促。（5）癌腫侵犯胸膜及胸壁有時(shí)可引起持續(xù)性劇烈胸痛。（6）侵入縱膈，壓迫食管，引起吞咽困難。（7）上葉頂部肺癌可侵入縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋間、鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等而產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢水腫、臂痛、上肢靜脈怒張和運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征（HORNER征等。肺癌血性轉(zhuǎn)移后，按侵入的器官而產(chǎn)生不同的癥狀。少數(shù)病人可出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀如關(guān)節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等）、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。,六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞檢查2影像學(xué)檢查①X線檢查（胸部普通X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的方法之一）②CT檢查③磁共振（MRI）3纖維支氣管鏡檢查可獲取組織供組織學(xué)診斷4其他縱膈鏡、放射性核素掃描、經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、胸壁積液檢查檢查等,七、治療要點(diǎn)肺癌的治療根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢(shì)，合理地、有計(jì)劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。1手術(shù)治療非小細(xì)胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療。2化學(xué)治療小細(xì)胞癌以化療為主。3放射治療4中醫(yī)中藥治療5免疫治療特異性免疫療法和非特異性免疫療法,治療中醫(yī)診斷肺陰虛痰熱癥西醫(yī)診斷原發(fā)性支氣管肺癌術(shù)前穩(wěn)定情緒，給予心理支持；指導(dǎo)病人戒煙；伴有支氣管炎、肺部感染、肺氣腫的病人應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、袪痰劑等藥物；練習(xí)腹式呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽排痰。術(shù)后按中西醫(yī)結(jié)合胸外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，普食。中藥以滋陰化痰為主可輔以清肺潤(rùn)肺、清熱涼血的食物，如銀耳燉冰糖等；忌煙酒、辛辣、海腥發(fā)物等。西醫(yī)給予靜脈輸入抗生素，給予霧化吸入，達(dá)到抗炎解痙，稀釋痰液的目的。做好傷口的護(hù)理及各種管路的護(hù)理。,病例介紹,基本資料姓名楊先建性別男年齡51歲床號(hào)6住院號(hào)247825入院日期2014年5月31日主訴刺激性咳嗽2個(gè)月診斷右肺下葉鱗癌病史半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，為刺激性干咳，無(wú)痰，無(wú)胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難，無(wú)咯血、聲嘶、吸煙史。完善各項(xiàng)輔助檢查，于6月15日在全麻下行右肺下葉切除，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，持續(xù)吸氧，胸腔閉式引流，留置尿管。術(shù)后第3天生命體征平穩(wěn)后停用氧氣，心電監(jiān)護(hù)，尿管已拔出，食欲好，能下床活動(dòng)，無(wú)頭暈、心悸、雙下肢無(wú)力感。夜間睡眠可。經(jīng)過(guò)治療護(hù)理于2014年6月28日康復(fù)出院。,查體術(shù)前T371℃，P70次/分，R19次/分，BP130/76MMHG。意識(shí)清醒，老年男性，精神好，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，心律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，術(shù)后T358℃，P95次/分，R26次/分，BP132/75MMHG。神清，左肺呼吸音粗，有少許痰鳴音，右肺呼吸音無(wú)，心電監(jiān)護(hù)竇性心律，節(jié)律規(guī)整，右胸部傷口敷料清潔，無(wú)滲血，腹軟，肝脾未觸及，胸引管固定，通暢實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查術(shù)前血RT示W(wǎng)BC692Ⅹ109/LRBC4351012/L,PLT246109/L,HGB133G/L,BG54MMOL/L,血型B型，RH（），肝腎功能正常。凝血酶原時(shí)間127SEC,CT示右肺門及右肺下葉改變，右肺上葉上舌段感染性病變。纖維支氣管鏡檢查病理結(jié)果右肺下葉鱗狀上皮癌。術(shù)后血RT示W(wǎng)BC105109/L,RBC3281012/L,RLT253109/L,HGB99G/LCT示右肺下葉切除術(shù)后，右肺感染性病變。,護(hù)理診斷一．低效型呼吸形態(tài)①手術(shù)創(chuàng)傷；②全身麻醉；二．清理呼吸道無(wú)效①刀口疼痛，懼怕咳嗽；②呼吸道分泌物增加；三．疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；四．焦慮①咳血性痰；②對(duì)手術(shù)及治療效果擔(dān)心；③懷疑患肺癌；五知識(shí)缺乏（疾病、圍手術(shù)期）與信息來(lái)源受限有關(guān),六．自理缺陷①手術(shù)創(chuàng)傷；②虛弱無(wú)力；③帶有多根引流管道；七活動(dòng)無(wú)耐力①手術(shù)創(chuàng)傷；②疼痛不適；③氧的供需失調(diào)；④虛弱無(wú)力；八有感染的危險(xiǎn)①手術(shù)創(chuàng)傷；②呼吸道分泌物增加；③使用侵入性插管；④抵抗力降低；九潛在并發(fā)癥①支氣管殘瘺；②出血；③心律失常,護(hù)理計(jì)劃及目標(biāo)一、低效性呼吸型態(tài)定義由于呼吁型態(tài)的改變,使個(gè)體處于換氣不足的狀態(tài)診斷依據(jù)呼吸頻率27次/分,節(jié)律及深度異常呼吸音粗,胸廓?jiǎng)佣刃∶}搏108次/分。原因及促發(fā)因素呼吸道分泌物增加刀口疼痛,懼怕深呼吸應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑麻醉藥后呼吸肌肌力減弱。護(hù)理目標(biāo)病人1224小時(shí)內(nèi)能進(jìn)行有效的呼吸病人2448小時(shí)內(nèi)不出現(xiàn)缺氧癥狀。,護(hù)理措施A評(píng)估病人的呼吸型態(tài)及呼吸音情況。B向病人解釋低效性呼吸型態(tài)的原因，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的呼吸。C持續(xù)吸氧，3L/MIN。D給予有效的胸帶外固定，減輕胸部疼痛，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜或止痛藥。E血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸和引流。F指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。G嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度、節(jié)律、呼吸音的變化及有無(wú)缺氧癥狀。效果評(píng)價(jià)通過(guò)溝通及耐心的指導(dǎo)病人能正確咳嗽排痰，并明確有效排痰的意義，疼痛明顯減輕，能平穩(wěn)呼吸。,二、清理呼吸道無(wú)效呼吸音有改變；呼吸頻率27次/分。節(jié)律和深度異常；護(hù)理措施1評(píng)估病人清理呼吸道的能力；2防止墜積性肺炎發(fā)生；3指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽，咳痰；4霧化吸入；5胸帶外固定；6嚴(yán)密觀察呼吸音變化。效果評(píng)價(jià)清理呼吸道有效，未發(fā)生墜積性肺炎。,,三、疼痛定義個(gè)體處于嚴(yán)重的痛苦不安或不舒適的感覺(jué)狀態(tài)診斷依據(jù)（1）主訴胸部疼痛（2）表情痛苦，睡眠欠佳原因及促發(fā)因素（1）癌腫壓迫神經(jīng)及鄰近組織，引起周圍組織的缺血性壞死（2）手術(shù)切口深，創(chuàng)面大護(hù)理目標(biāo)（1）病人能敘述疼痛的原因及減輕疼痛的方法（2）疼痛逐日減輕、消失措施（1）評(píng)估病人疼痛的原因、性質(zhì)及程度。向病人說(shuō)明藥物止痛的理想效果（2）按病人需要適當(dāng)給予止痛藥物，使藥物產(chǎn)生最佳療效（3）給病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境；協(xié)助取舒適體位輔以按摩，轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛（4）激發(fā)患者承受痛苦的最大潛力（5）為避免藥物成癮和依賴，必要時(shí)采用語(yǔ)言暗示或替代藥物暗示法,,四、焦慮定義為無(wú)明確對(duì)象和具體內(nèi)容的緊張、恐懼或過(guò)分擔(dān)心自身安全及其他不良后果的心境診斷依據(jù)（1）失眠和虛弱感不愿活動(dòng)（2）情緒緊張難以放松原因及促發(fā)因素（1）咳血性痰（2）懷疑是肺癌（3）家庭經(jīng)濟(jì)困難（4）擔(dān)心手術(shù)治療效果目標(biāo)（1）能在術(shù)后3天內(nèi)穩(wěn)定情緒（2）焦慮能在術(shù)前得帶有效控制（3）病人能正確使用減輕焦慮的調(diào)節(jié)方法護(hù)理措施（1）鼓勵(lì)病人敘述自己焦慮的心里感受，幫助病人分析原因，評(píng)價(jià)焦慮的程度（2）耐心解釋手術(shù)治療的必要性及其意義，以取得病人理解和合作（3）與社會(huì)及家庭配合，從多方面給病人以關(guān)心和心里支持（4）盡量為患者節(jié)省費(fèi)用，幫助解決經(jīng)濟(jì)困難問(wèn)題（5）請(qǐng)治愈的同類病人進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，互相交流內(nèi)心感受，積極主動(dòng)配合治療護(hù)理效果評(píng)價(jià)病人焦慮、恐懼減輕至消失,,五、知識(shí)缺乏定義個(gè)體缺乏某種特定的信息，而出現(xiàn)認(rèn)知或心理活動(dòng)能力不足的狀態(tài)診斷依據(jù)（1）焦慮（2）沒(méi)有正確執(zhí)行醫(yī)生護(hù)士的遺囑要求原因及促發(fā)因素（1）對(duì)治療方案不了解，沒(méi)有引起病人的重視（2）對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的潛在危險(xiǎn)因素，病人存在僥幸心理護(hù)理措施根據(jù)病人文化程度及接受能力告知肺癌相關(guān)知識(shí)，術(shù)前讓病人了解手術(shù)、麻醉方式及效果，圍手術(shù)期注意事項(xiàng)等效果評(píng)價(jià)病人了解肺癌常識(shí)，知道各種療法的重要性，主動(dòng)配合治療護(hù)理。,,六、自理缺陷定義指?jìng)€(gè)體不能自己完成沐浴、穿著/修飾、入廁等活動(dòng)診斷依據(jù)1、自我進(jìn)食缺陷2、沐浴自理缺陷3、穿衣自理缺陷4、入廁自理缺陷5、使用便器自理缺陷原因及促發(fā)因素由于病情的影響護(hù)理措施1、幫助病人接受必要的輔助2、與病人一起制定一個(gè)短期目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和減少失敗3、鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理，必要時(shí)給予輔助4、對(duì)病人進(jìn)行的活動(dòng)嘗試給以積極的鼓勵(lì)，記錄成功的活動(dòng)項(xiàng)目5、臥床期間協(xié)助病人洗嗽、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理6、將病人的食物放在易拿的地方7、信號(hào)燈放在病人手邊，隨時(shí)給以協(xié)助8、在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)9、提供病人選擇的機(jī)會(huì)，并讓他計(jì)劃自己的護(hù)理，以減輕無(wú)用感10、對(duì)進(jìn)食自理缺陷,七、活動(dòng)無(wú)耐力定義由于病理/生理/心理的因素使個(gè)體對(duì)所希望或所需要求的日?；顒?dòng)的能力下降診斷依據(jù)病人疲乏、無(wú)力護(hù)理目標(biāo)①病人能夠按照護(hù)士制定的活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行鍛煉；②術(shù)后12天床上活動(dòng)；③術(shù)后36天床邊活動(dòng)；④術(shù)后710天病區(qū)內(nèi)活動(dòng)；⑤兩周左右基本恢復(fù)日?；顒?dòng)措施①根據(jù)病人具體情況制定合適的活動(dòng)計(jì)劃；②向病人和家屬解釋早期活動(dòng)對(duì)其康復(fù)的重要意義（促進(jìn)腸蠕動(dòng)、預(yù)防腸粘連、促進(jìn)血液循環(huán)、有利于切口生長(zhǎng)，并能防止靜脈血栓形成）八、有感染的危險(xiǎn)定義個(gè)體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài),診斷依據(jù)1、有利于感染的情況存在，并有明確的原因2、有促成因素和危險(xiǎn)因素存在護(hù)理目標(biāo)1、病人住院期間無(wú)感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無(wú)感染表現(xiàn)2、病人能描述可能會(huì)增加感染的危險(xiǎn)因素3、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機(jī)會(huì)4、病人能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣,護(hù)理措施1、確定潛在感染的部位。2、監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。3、監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交感染。9、給病人供給足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。11、觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）,胸腔閉式引流管護(hù)理1保持引流管道密閉①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落。②水封瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)管應(yīng)在液面以下34CM，并始終保持直立。③引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。④搬動(dòng)病人或更換引流管時(shí)，需雙鉗夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入。⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉靠近胸壁處的引流導(dǎo)管，并更換引流裝置。⑥若引流管從胸壁滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。,2嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌。保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換。②引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口60100CM，以防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔。③引流瓶每24小時(shí)更換一次。④更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，并做好液面標(biāo)記。3有效體位；血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸及引流4妥善固定；①引流管長(zhǎng)度為100CM,應(yīng)妥善固定于床旁。②下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，并保持其密閉。,5、觀察和記錄；①注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)，一般情況下水柱上下波動(dòng)46CM。②觀察引流液的量、性質(zhì)，并記錄。6、拔管指征；①一般置引流4872小時(shí)后，觀察無(wú)氣體溢出或引流量明顯減少且顏色變淡，24小時(shí)引流液＜50ML。②X線胸片示肺膨脹良好無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難，及可拔管。7、拔管方法；囑病人先深吸一口氣，在吸氣未屏氣迅速拔管，并立即用凡士林和厚敷料封閉胸壁傷口，胸帶包扎固定。拔管后護(hù)理拔管后注意觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。,健康教育一飲食；①指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低糖、低熱量的清淡飲食。②多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞、魚(yú)和豆類）。③少量多餐，戒煙酒。④創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境。⑤有吞咽困難者給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢，取半臥位。⑥因化療引起胃腸道反應(yīng)而影響進(jìn)食者，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。,二休息與活動(dòng)術(shù)后第1日應(yīng)鼓勵(lì)及協(xié)助病人床上活動(dòng)。術(shù)后2日起，可扶持病人在室內(nèi)行走35分鐘，帶引流管者引流瓶不應(yīng)高于膝關(guān)節(jié)。如病人出現(xiàn)頭暈、氣促、心動(dòng)過(guò)速、心悸及出汗等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)。術(shù)后第3日，可扶持病人在室內(nèi)行走1015分鐘，每日2次，以后根據(jù)病人情況逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間，增加活動(dòng)量，活動(dòng)量以病人不感覺(jué)心慌、疲勞為度，避免過(guò)度勞累。三體位帶胸腔閉式引流管時(shí)取半臥位。四功能鍛煉練習(xí)腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可減輕疼痛，促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺通氣量。練習(xí)吹氣球，促進(jìn)肺復(fù)張。進(jìn)行抬肩、抬臂，手達(dá)對(duì)側(cè)肩部，舉手過(guò)頭或拉床帶活動(dòng)，可預(yù)防側(cè)肩強(qiáng)直，有利血循環(huán)，防止血栓形成。,五拍背、咳嗽鼓勵(lì)病人咳嗽，霧化吸入后協(xié)助病人拍背、咯痰，協(xié)助病人取坐位，五指并攏，呈扣匙狀，以脊柱為中線，避開(kāi)脊柱及刀口，由下而上，由外向內(nèi)拍擊背部35次，用力要適度，通過(guò)振動(dòng)作用，使痰液排出?？人詴r(shí)幫助病人按壓固定刀口，減輕刀口疼痛，囑病人先行深呼吸35次，然后輕咳23次將痰咳至咽部后，在用力將痰咳出。六復(fù)查出院1個(gè)月后來(lái)院復(fù)查，若有發(fā)熱、胸悶、憋氣等不適，及時(shí)來(lái)院檢查。七定期進(jìn)行化療、放療,出院指導(dǎo)1告訴病人回家后數(shù)星期內(nèi)，仍應(yīng)進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)及有效的咳嗽2保持良好的口腔衛(wèi)生，避免出入公共場(chǎng)所或與上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境3保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，注意每天保持充分休息與活動(dòng)4若有傷口疼痛，劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或有進(jìn)行性倦怠情形，應(yīng)返院復(fù)診5接受化學(xué)藥物治療者，在治療過(guò)程中應(yīng)注意血象的變化，定期返院復(fù)查血細(xì)胞和肝功能6保持良好的心態(tài),祝早日康復(fù),護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者了解了疾病的相關(guān)知識(shí)。2、能以樂(lè)觀態(tài)度配合治療、護(hù)理。3、知曉疾病的飲食原則。4、知曉肺功能和術(shù)側(cè)上肢的功能鍛煉方法。5、知曉放化療的時(shí)間及注意事項(xiàng)。,

簡(jiǎn)介：2016精品醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件,,理療,南京醫(yī)科大學(xué),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,江鐘立,NATURECURE,,理療,南京醫(yī)科大學(xué),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,江鐘立,NATURECURE,,理療定義,利用各種物理因子如光、電、聲、熱、冷、磁、機(jī)械能等作用于人體，引起一定反應(yīng)，以防病治病，促進(jìn)病體康復(fù)的治療學(xué)科,,1）電療低頻直流電療、低頻脈沖電療、電離子導(dǎo)入、感應(yīng)電、電興奮、超刺激電療、間動(dòng)電療、電睡眠治療等中頻干擾電、脈沖中頻電療、音頻電療等高頻共鳴火花電療、中波、短波、超短波、微波（分米波、厘米波、毫米波）靜電及離子空氣療法2）光療紅外、紫外、激光、紅光、藍(lán)光、血管內(nèi)照射,理療的種類,,3）超聲單純、超聲間動(dòng)電、超聲藥物透入、超聲霧化4）磁療靜磁、脈動(dòng)磁、低頻交變磁、中頻磁、高頻磁、磁化水、脈沖磁、磁性治療用具5）傳導(dǎo)熱療蠟療、泥療、沙療、蒸汽療、熱敷6）冷療冰敷、冷水敷、冷凍7）水療淋浴、盆浴、藥浴、渦流浴、水中運(yùn)動(dòng)8）生物反饋療法,理療的種類,,應(yīng)用原則,理療方法要有針對(duì)性個(gè)體化原則考慮個(gè)體差異適宜劑量注意理療刺激的時(shí)間、強(qiáng)度特征小劑量興奮加強(qiáng)作用；大劑量抑制破壞性作用；短時(shí)間刺激機(jī)體功能；長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)系統(tǒng)抑制效應(yīng)注意治療部位不同理療因素作用于同一部位發(fā)生共有的非特異反應(yīng)；同一理療因素作用于不同部位回引起不同的反應(yīng)需要一定療程“后作用”重迭積累，使痕跡反射加強(qiáng)并持久。急性期療程短，慢性期療程長(zhǎng)；強(qiáng)刺激療程短，弱刺激療程長(zhǎng),,,,,,,,,,,,消炎鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、安眠興奮作用改善血液循環(huán)調(diào)節(jié)植物神經(jīng)及內(nèi)臟功能松解粘連及軟化瘢痕殺菌治療癌癥,理療的治療作用,,,,消炎,急性炎癥紫外線、微波、超短波亞急性/慢性炎癥短波、紅外線部位較深者采用高頻部位較淺者采用紅外線、藥物離子導(dǎo)入,,,,,,鎮(zhèn)痛,幾乎所有的物理因子經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）國(guó)外比較強(qiáng)調(diào)冷療國(guó)內(nèi)比較強(qiáng)調(diào)熱療內(nèi)臟痛有效,,,,,,,癌癥,腫瘤細(xì)胞不能耐受高溫420450C射頻、微波、熱療、激光、冷凍、強(qiáng)磁場(chǎng)有抗癌作用光敏療法表現(xiàn)出前景,,各種物理因子→體內(nèi)各種感受器→傳入神經(jīng)→脊髓節(jié)段→后索、側(cè)索（感覺(jué)傳導(dǎo)束）→腦干、皮層→傳出神經(jīng)→身體各部位效應(yīng)器→產(chǎn)生各種反射或應(yīng)答性反應(yīng)→肌肉收縮應(yīng)答、肌張力變化應(yīng)答、血管舒縮應(yīng)答、內(nèi)臟平滑肌應(yīng)答通過(guò)神經(jīng)反射，保持肌體生理平衡，消除病理過(guò)程,作用機(jī)理反射作用,,軸突反射神經(jīng)沖動(dòng)繞過(guò)中樞神經(jīng)，從感受器直接傳到效應(yīng)器節(jié)段反射刺激皮膚引起的神經(jīng)沖動(dòng)，通過(guò)脊髓影響到同一節(jié)段范圍的臟器組織發(fā)生反應(yīng)，反之刺激某些內(nèi)臟也可引起同節(jié)段的皮膚反應(yīng)全身反射強(qiáng)度大、范圍廣的刺激可直接影響到皮層的機(jī)能狀態(tài)，引起全身反應(yīng),作用機(jī)理反射作用,,改善代謝，減少滲出、酶效應(yīng)、免疫功能改1）激素分泌增加ACTH、腎上腺皮質(zhì)激素抗過(guò)敏、消炎（高頻）2）組織代謝改變ATP、乳酸擴(kuò)血管、改善缺氧（低中頻）3）酶釋放增加組織酶釋放擴(kuò)血管效應(yīng)（直流電）4）組織活性物質(zhì)釋放增加組織胺、前列腺素細(xì)胞和體液免疫（紫外線）,作用機(jī)理體液作用,,作用機(jī)理直接作用,對(duì)組織器官的直接作用組織中離子移動(dòng)（直流電）、偶極子震蕩（高頻）、肌肉收縮（低中頻）、燒灼（激光）對(duì)致病因子的直接作用殺滅細(xì)菌（紫外線、微波超、短波、超聲波）殺滅霉菌、病毒（紫外線）,,治療熱的生理效應(yīng),,電療直流電,定義使用80100伏的直流電作用于肌體，以達(dá)到治療疾病的方法。作用擴(kuò)張血管、改變組織含水量、改善局部營(yíng)養(yǎng)代謝、神精系統(tǒng)影響、溶解靜脈血栓、促進(jìn)骨折愈合注意易引起灼傷,,,,,,直流電離子導(dǎo)入將藥物置于極性相同的電極下導(dǎo)入適應(yīng)證神經(jīng)炎、神經(jīng)痛、植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)官能癥、高血壓、慢性疼痛、慢性炎癥、角膜炎、骨折、腦血管意外后。,電療直流電,,,,,低頻脈沖電流按一定規(guī)律從零或某一電位水平上瞬間出現(xiàn)或消失的電流。頻率10,000HZ種類長(zhǎng)波、中波、短波、超短波、微波、射頻特點(diǎn)對(duì)神經(jīng)肌肉無(wú)興奮作用，產(chǎn)熱作用明顯、治療時(shí)電極可以離開(kāi)皮膚，無(wú)電解作用作用人體內(nèi)電荷在高頻電場(chǎng)中發(fā)生快速振蕩，產(chǎn)生內(nèi)生熱效應(yīng)和熱外效應(yīng),電療高頻,,高頻電療的波長(zhǎng)分類,,,短波波長(zhǎng)10100M，頻率330MHZ。又稱感應(yīng)透熱電療法。特點(diǎn)內(nèi)生熱作用。促進(jìn)深部組織血管擴(kuò)張和血液循環(huán)，促使炎癥消退；同時(shí)可以降低感覺(jué)神經(jīng)興奮性，并降低肌肉張力，增強(qiáng)免疫功能大功率短波（與大功率微波統(tǒng)稱為射頻）可能應(yīng)用于癌癥治療。,電療高頻,,超短波波長(zhǎng)110M，頻率30300MHZ。又稱高頻電場(chǎng)療法。內(nèi)生熱及熱外效應(yīng)是治療基礎(chǔ)。超短波頻率高，非熱效應(yīng)明顯；脈沖超短波以熱外效應(yīng)為主作用對(duì)于炎癥過(guò)程的各個(gè)階段均有效小劑量使炎癥部位神經(jīng)興奮性下降，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用；促進(jìn)局部血管擴(kuò)張和血液循環(huán)，促使炎癥消退；結(jié)締組織再生增強(qiáng)，促進(jìn)愈合；抑制細(xì)菌生長(zhǎng)中、大劑量使深部組織加熱，血管擴(kuò)張、血液循環(huán)改善、毛細(xì)血管通透性增加,電療高頻,,,,,,,,,,微波波長(zhǎng)1MM1M，頻率300300，000MHZ種類米波、厘米波、毫米波。位于超聲和長(zhǎng)波紅外線之間。特點(diǎn)內(nèi)生熱及熱外效應(yīng)是治療基礎(chǔ)。作用類似于超短波,電療高頻,,射頻應(yīng)用無(wú)線電波對(duì)人體的熱作用以治療疾病的方法，實(shí)際上是一種大功率短波與微波治療癌瘤的方法作用機(jī)制,電療高頻,溫?zé)?增加溶酶體活性,癌瘤細(xì)胞破壞,抑制呼吸,相對(duì)增加無(wú)氧糖酵解,增加酸度（乳酸）,加強(qiáng)溶酶體酶活性,,,,,,,,,低中高頻生物物理特征比較,,,紅外線波長(zhǎng)760NM400?M，近紅外、遠(yuǎn)紅外、頻譜，熱效應(yīng)紫外線長(zhǎng)波、中波、短波紫外線，醫(yī)療主要用中波。光化學(xué)作用消炎、鎮(zhèn)痛、加速組織再生、脫敏、提高免疫功能。光量子療法激光氦氖激光、半導(dǎo)體激光、YAG激光、二氧化碳激光。作用熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、電磁效應(yīng),光療,,遠(yuǎn)紅外線和近紅外線熱效應(yīng)比較,,光療紫外線,波長(zhǎng)劃分A段（長(zhǎng)波）400320NM生物學(xué)作用弱，明顯色素沉著作用，可與熒光素或某些微生物產(chǎn)生熒光反應(yīng)B段（中波）320275NM使維生素D原轉(zhuǎn)化為維生素D，加速再生，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，刺激黑色素細(xì)胞產(chǎn)生黑色素作用C段（短波）275180NM引起蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的結(jié)構(gòu)改變，酶滅活，對(duì)細(xì)菌和病毒有殺滅作用陽(yáng)光中短于290NM的紫外線大部分被大氣層吸收,,光療紫外線,紫外線照射充氧自體血回輸療法（UBIO，光量子療法）1）HB氧合能力增強(qiáng)，細(xì)胞供氧增多，缺氧減少2）血液粘滯性降低，纖維蛋白原含量降低，血小板凝集力降低3）激活抗凝血酶，改善微循環(huán)4）減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),,,,,,,,頻率5002500NHZ，國(guó)內(nèi)臨床使用800MHZ。作用1）機(jī)械作用細(xì)胞振動(dòng)，細(xì)胞膜按摩，功能改善，組織營(yíng)養(yǎng)代謝改善，加速新陳代謝，提高組織再生能力。對(duì)動(dòng)脈粥樣斑塊的作用2）溫?zé)嶙饔媒M織交界處明顯3）化學(xué)作用可引起化學(xué)反應(yīng)，活化酶蛋白質(zhì)分解等4）反射作用作用于神經(jīng)感受器和深部本體感受器需要耦合劑,超聲,,,,,,,,,,,,,,,,,石蠟穩(wěn)定，熱容量大，導(dǎo)熱系數(shù)小，石蠟在皮膚和靠近皮膚的石蠟之間形成薄空氣層，提高皮膚耐受性。作用1）溫?zé)嶙饔?，深入持?）機(jī)械壓迫作用，柔和持續(xù)種類包蠟、浸蠟,蠟療,,,,,,,,,作用皮膚、神經(jīng)、血液、肌肉、代謝、其它方法冰塊按摩肌肉疼痛冷敷用于慢性疼痛和痙攣，溫度比皮膚低5度左右冰袋用于急性損傷疼痛氯乙烷噴射運(yùn)動(dòng)員賽場(chǎng)使用冷療機(jī)冷風(fēng)冷凍體表腫瘤、贅生物,冷療,,,,,,,,,作用機(jī)制磁場(chǎng)產(chǎn)生的微電流發(fā)生熱效應(yīng)、提高體內(nèi)酶的活性、疏通經(jīng)絡(luò)、增加免役功能、使組織細(xì)胞生化反應(yīng)治療作用消炎、止痛、修復(fù)肌肉損傷、消腫、鎮(zhèn)靜、降壓、降脂、免疫功能方法恒定磁場(chǎng)、交變磁場(chǎng)、脈動(dòng)磁場(chǎng)、脈沖磁場(chǎng)、貼磁、磁枕、磁床磁療劑量表面磁場(chǎng)強(qiáng)度1000GS（大）、10002000GS（中）、2000GS（?。?磁療,,水療,,復(fù)習(xí)要點(diǎn),物理因子的生物學(xué)作用物理因子治療的種類功能性電刺激的定義高頻的生物學(xué)作用低頻的生物學(xué)作用,,

簡(jiǎn)介：,,2019,醫(yī)學(xué)醫(yī)療PPT,,,,,,,,,,,,,,,適用于年終總結(jié)/工作匯報(bào)/匯報(bào)總結(jié)/新年計(jì)劃等,CONTENTS,01,02,03,04,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,ONE,年度工作概述,,,,,,,,,,,,,,,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,01,02,03,04,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,,2,TWO,工作完成情況,,,,,,,,,,,,,,,,請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,,請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,,請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,,請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,輸入標(biāo)題輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,輸入標(biāo)題輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,01,03,05,02,04,06,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,,3,THR,成功項(xiàng)目展示,,,,,,,,,,,,,,,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,修改關(guān)鍵詞,用戶可以在投影儀或者計(jì)算機(jī)上進(jìn)行演示，也可以將演示文稿打印出來(lái)，制作成膠片，以便應(yīng)用到更廣泛的領(lǐng)域中用戶可以在投影儀或者計(jì)算機(jī)上進(jìn)行演示，也可以將演示文稿打印出來(lái)，制作成膠片，以便應(yīng)用到更廣泛的領(lǐng)域中,,,,,,,,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,,4,FOU,明年工作計(jì)劃,,,,,,,,,,,,,,,,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)輸入標(biāo)題,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)輸入標(biāo)題,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)輸入標(biāo)題,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)輸入標(biāo)題,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單說(shuō)明即可，不必過(guò)于繁瑣，注意版面的美觀度。,,,,,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,,,,,,年度工作概述,輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容輸入替換內(nèi)容,,,2019,醫(yī)學(xué)醫(yī)療PPT,,,,,,,,,,,,,,,適用于年終總結(jié)/工作匯報(bào)/匯報(bào)總結(jié)/新年計(jì)劃等,

簡(jiǎn)介：,胸部損傷的急救與護(hù)理,1、掌握肋骨骨折的治療原則及護(hù)理要點(diǎn)。2、掌握氣胸的分類，血胸的臨床表現(xiàn)，治療原則。3、掌握胸腔閉式引流的護(hù)理。4、掌握氣胸、血胸行胸腔閉式引流的置管位置。5、掌握胸發(fā)腔閉式引流拔管指征。6、熟悉創(chuàng)傷性血胸的急救護(hù)理。,教學(xué)目標(biāo)及要求,胸部損傷的急救與護(hù)理,嚴(yán)重的胸部損傷包括肋骨或胸骨骨折、氣胸、血胸、心包腔內(nèi)出血、肺或支氣管損傷，食管、橫膈或胸導(dǎo)管的損傷等胸部損傷無(wú)論戰(zhàn)時(shí)或平時(shí)均較常見(jiàn)。,1、平時(shí)以車禍、高處墜落、塌方擠壓及鈍器擊打?yàn)橹?，常為閉合性損傷。2、戰(zhàn)時(shí)由于火器彈片等貫穿胸壁所致常為開(kāi)放性損傷。3、在胸部損傷中，肋骨骨折最為常見(jiàn)，可為單根或多根肋骨骨折，同一根肋骨又可有一處或多處骨折，第13肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護(hù)，很少發(fā)生骨折，第47肋骨較長(zhǎng)且固定，最易折斷，第810肋骨較長(zhǎng)，但前端與胸骨連成肋公，彈性較大，也不易折斷；第1112肋骨前端游離不固定，故也不易折斷，兒童肋骨富有彈性，不易折斷；中老年人的肋骨骨質(zhì)疏松，脆性較大，容易發(fā)生骨折。肋骨骨折時(shí)，骨折斷端刺破胸膜,肺或血管，可引起氣胸或血胸。,主要致傷原因,（一）癥狀局部疼痛，尤以深呼吸，咳漱或變動(dòng)體位時(shí)加重，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、發(fā)紺、休克。（二）體格檢查胸壁在肋骨骨折部位有壓痛，或有骨折摩擦音。多根多處肋骨骨折可見(jiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)并發(fā)肺、胸膜及血管損傷，可有氣胸、血胸或皮下氣腫表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),閉合性肋骨骨折治療1、單處肋骨骨折或肋骨骨折范圍較小者，斷端因被肋間肌固定較少移位多能自行愈合，為減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥，在局部用膠布固定或用多頭胸帶包扎，口服或肌肉注射止痛劑，亦可用12普魯卡因作局部封閉。2、多根多處肋骨骨折，必須緊急處理，常用方法用厚敷料蓋于傷處，加壓包扎固定或用牽引固定法等，若病人出現(xiàn)反常呼吸，有呼吸循環(huán)衰竭及休克現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)首先去除呼吸道分泌物或行加壓呼吸，控制胸壁反常運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)正常呼吸功能，處理休克，對(duì)咳嗽無(wú)力不能有效排痰或呼吸衰竭者行氣管插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。開(kāi)放性肋骨骨折治療胸壁傷口須徹底清創(chuàng)，修齊骨折端予以固定，胸壁刺破者須作胸腔引流。,治療原則,1、減輕病人疼痛，首先給予心理安慰，穩(wěn)定情緒，遵醫(yī)囑給予口服，肌肉注射止痛藥，閉合性肋骨骨折可局部冷敷以減輕疼痛。2、保持呼吸通暢給氧，指導(dǎo)病人臥位時(shí)盡量臥向胸壁有反常運(yùn)動(dòng)的一側(cè)，能更好控制反常呼吸，鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽、排痰，以減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。3、密切觀察血氧飽和度，維持SAO2在97以上。4、備好吸引器及吸引痰盤，必要時(shí)經(jīng)口鼻咽吸痰。5、保持大便通暢,囑病人多飲水,多食含纖維素的食物。,護(hù)理要點(diǎn),,氣胸,因利器或肋骨骨折斷端刺破胸膜、肺后，空氣進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸。閉合性氣胸分類張力性氣胸開(kāi)放性氣胸,氣胸的概念及分類,,氣胸形成后,胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之迅速封閉,胸膜腔與外界不相通。閉合性氣胸對(duì)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓影響不大,僅使傷側(cè)肺部萎縮。肺萎縮在30以下者,多無(wú)明顯癥狀,不需特殊治療,可于傷后12周內(nèi)自行吸收,但需嚴(yán)密觀察及預(yù)防感染。如肺萎陷超過(guò)50以上,病人可出現(xiàn)胸悶,胸痛和氣促癥狀,傷側(cè)叩診呈鼓音,聽(tīng)診呼吸減弱或消失。X線檢查顯示傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。,閉合性氣胸,胸壁有開(kāi)放性傷口,呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由出入胸膜腔,稱為開(kāi)放性氣胸。由于胸膜腔與外界相通,胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失,壓力與大氣壓相同。不僅患側(cè)肺萎縮,健側(cè)肺也部分壓縮,肺內(nèi)氣體交換大量減少。病人有呼吸困難、面色蒼白、血壓降低、脈搏細(xì)而速、休克等癥狀。叩診呈鼓音,聽(tīng)診呼吸音消失。X線檢查示傷側(cè)肺明顯萎陷。,開(kāi)放性氣胸,,張力性氣胸又稱高壓性氣胸,其裂口或傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣。此病多見(jiàn)于較大的肺大泡破裂或較大、較深的肺裂傷或支氣管破裂。由于傷側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體只進(jìn)不出，進(jìn)行性壓力增高，肺完全萎縮，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺?？v隔移位和胸膜腔負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻，造成呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、煩躁不安、甚至昏迷。叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。Ｘ線檢查示胸膜腔大量積氣，肺部完全萎陷，氣管和心影移至健側(cè)。,張力性氣胸,1、閉合性氣胸的治療原則小量氣胸不需治療，大量氣胸可作胸膜穿刺排盡積氣，或行胸腔閉式引流術(shù)，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2、開(kāi)放性氣胸的急救方法首先就地用無(wú)菌敷料封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使其變?yōu)殚]合性氣胸，然后行胸膜腔穿刺，抽氣減壓以消除呼吸困難，如疑有胸膜腔的損傷或活動(dòng)性出血，則須剖胸探查、止血、修補(bǔ)損傷，或摘除異物。3、張力性氣胸的急救原則是分秒必爭(zhēng)，立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力，用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，立即能收到排氣減壓的效果。如有條件則應(yīng)在積氣最高部位，通常是鎖骨中線第2肋間放置胸腔引流管，連接水封瓶，經(jīng)閉式引流后，一般肺裂口在一周內(nèi)閉合，,治療原則,胸部損傷引起的胸膜積血稱為血胸病因胸腔出血的來(lái)源有三種1、心臟和大血管破裂常發(fā)生于穿通傷及彈片傷，有大量失血，往往于極短期內(nèi)死亡。2、肺組織裂傷出血一般出血量少而緩慢，大多數(shù)病例出血可逐漸自行停止。3、肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈及橫膈動(dòng)脈出血，常為持續(xù)性，不易自行停止，可造成失血性休克和死亡。,血胸,損傷性血胸依其出血量、出血速度和病人的體質(zhì)而有所不同。小量血胸（成人500ML以下）可無(wú)明顯癥狀，X線檢查表現(xiàn)為肋膈角消失。中等量血胸（5001000ML）和大量血胸（1500ML）以上可出現(xiàn)脈搏快、弱，血壓下降等失血性休克癥狀。,血胸臨床表現(xiàn),1、小量血胸可自行吸收，不須穿刺抽吸。2、中、大量血胸以早期施行閉式胸腔引流術(shù)為宜，盡快排除胸腔內(nèi)積血促使肺膨脹。動(dòng)態(tài)觀察出血量，判斷是否為進(jìn)行性血胸。如為凝固性血胸，應(yīng)作開(kāi)胸手術(shù)，取出血塊，機(jī)化性血胸，應(yīng)作纖維板剝脫術(shù)，血胸感染，按膿胸處理。,血胸治療原則,隨著社會(huì)交通工具的發(fā)展，交通事故不斷增加，而創(chuàng)傷性血?dú)庑厥俏覀兣R床上最常見(jiàn)的病種之一，這種患者病情急，發(fā)展快，隨時(shí)可危及生命，我們應(yīng)采取積極的搶救和護(hù)理，使病人的生命得到保障。,創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本茸o(hù)理,創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咝厍粌?nèi)大量積血積氣壓迫傷側(cè)肺及縱隔移位或縱隔擺動(dòng)，病人感胸悶，憋氣，呼吸困難，同時(shí)由于大量出血，造成有效循環(huán)血量銳減，出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快而弱，血壓下降等到失血性休克表現(xiàn)。,一、病情觀察,1、立即備好搶救器械，包括胸部固定帶，胸腔穿刺包，胸腔引流瓶，吸氧管，吸痰器，氣管切開(kāi)包，靜脈切開(kāi)包。2、備好各種搶救藥品，如呼吸興奮劑，強(qiáng)興劑，止血藥物等。3、搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)雙手平托患者的軀干部，保護(hù)受傷部位，動(dòng)作要輕柔，勿牽拉，扭曲，避免再損傷。4、去掉污衣褲，暴露受傷部位，用胸帶包扎固定胸部。,二、做好急救的準(zhǔn)備工作,1、保持呼吸道通知暢，改善通氣功能，首先清除口腔及呼吸道分泌物，給予氧氣吸入。2、立即建立靜脈輸液通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)加壓輸血輸液及應(yīng)用止血藥物。3、迅速排盡胸腔內(nèi)積血積氣，在搶救休克的同時(shí)立即行胸腔閉式引流。4、觀察胸腔內(nèi)氣體排氣情況，如24小時(shí)后，平靜呼吸時(shí)有大量氣體溢出，則考慮有支氣管斷裂或肺組織破裂的可能，如咳嗽或深呼吸時(shí)有大量氣泡逸出，且水柱波動(dòng)大，應(yīng)考慮肺泡破裂或胸腔內(nèi)有大量殘留氣體的可能，必要時(shí)可以從第2肋間再置胸腔引流管。,三、病人的護(hù)理?yè)尵?5、鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰、經(jīng)常變換體位，按時(shí)輕叩背部，以利咳痰，促進(jìn)肺腹張，可輕壓患者氣管，反射性的促進(jìn)患者用力咳嗽，咳嗽時(shí)可用雙手按住患者的胸部?jī)蓚?cè)，使傷處固定，減輕咳嗽時(shí)的疼痛。6、為保持呼吸道通暢，常規(guī)給予霧化吸入，每日23次。7、減輕創(chuàng)傷疼痛，有助于患者自主呼吸，咳嗽及咳痰，可用0、251、普魯卡因做肋間神經(jīng)阻滯或骨折處封閉。,病人的護(hù)理?yè)尵?胸腔閉式引流的目的及置管位置,目的排除胸腔內(nèi)液體，氣體，恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹，防止感染。置管位置引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管。引流液體一般選在腋中線和腋后線之間的第68肋間。,1、引流管應(yīng)妥善固定，銜接緊密，嚴(yán)防接錯(cuò)。2、保持引流液通暢，防止感染。3、血壓平衡的術(shù)后病人，應(yīng)采取半臥位。4、定時(shí)擠捏引流管，每小時(shí)向水封瓶方向擠捏一次，防止血凝塊堵塞。5、防止引流管折疊，扭曲，受壓和滑脫。6、水封瓶不可倒置式傾斜，不可高于胸部。7、每日更換水封瓶，先用雙鉗或卵圓鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松止血鉗，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，如引流管不慎脫落，及時(shí)用手指擠壓傷口皮膚，消毒后以無(wú)菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)以免造成污染或挫傷。,胸腔閉式引流管的護(hù)理,在插管4872小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24小時(shí)引流量小于50ML，X線胸片示肺膨脹良好，無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難，可拔出胸腔引流管，拔管后注意觀察病人有無(wú)胸悶，呼吸困難及傷口漏氣，滲血，皮下氣腫等。,胸腔閉式引流拔管指征,1、由于病情急，病人精神緊張，恐懼擔(dān)心疾病愈后情況，要及時(shí)向病人介紹病情及治療情況，講解疾病的愈合，使病人解除心理負(fù)擔(dān)，以配合治療及護(hù)理。2、指導(dǎo)病人戒煙戒酒。3、飲食合理，增加營(yíng)養(yǎng)，少食刺激性食物，保持適量的水分?jǐn)z入。4、增加體育鍛煉，增強(qiáng)疾病的抗病能力5、盡量少去公共場(chǎng)所，避免受涼感冒。6、堅(jiān)持進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，促進(jìn)肺功能進(jìn)一步恢復(fù)。7如出現(xiàn)傷口疼痛，劇烈咳嗽，咯血等癥狀，應(yīng)及時(shí)返院就診。,健康宣教,謝謝,

簡(jiǎn)介：紫望高速公路五分部施工現(xiàn)場(chǎng)特種設(shè)備安全培訓(xùn),為什么要進(jìn)行培訓(xùn)特種設(shè)備安全法第十三條規(guī)定特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員，并對(duì)其進(jìn)行必要的安全教育和技能培訓(xùn)。,CONTENTS,1,4,2,5,3,6,特種設(shè)備,特種設(shè)備安全管理制度,本項(xiàng)目現(xiàn)有特種設(shè)備,特種設(shè)備操作過(guò)程事故性質(zhì),特種設(shè)備安全操作規(guī)程,特種設(shè)備安全檢查,一、特種設(shè)備,1特種設(shè)備定義特種設(shè)備安全法對(duì)特種設(shè)備進(jìn)行定義，是指對(duì)人身和財(cái)產(chǎn)安全有較大危險(xiǎn)性的鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂(lè)設(shè)施、場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛，以及法律、行政法規(guī)規(guī)定適用本法的其他特種設(shè)備。2操作人員資質(zhì)特種設(shè)備安全法第十四條特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格，方可從事相關(guān)工作。特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范和管理制度，保證特種設(shè)備安全。,根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法、特種設(shè)備安全監(jiān)察條例、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、特種設(shè)備安全法起重機(jī)械安全監(jiān)察規(guī)定等法律、法規(guī)的要求，為落實(shí)特種設(shè)備安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備的安全管理，確保設(shè)備安全運(yùn)行，結(jié)合本項(xiàng)目部特種設(shè)備管理的實(shí)際情況，制定了特種設(shè)備安全管理制度。,二、特種設(shè)備安全管理制度,1特種設(shè)備的購(gòu)置、安裝。凡屬特種設(shè)備均應(yīng)由使用單位提出購(gòu)置計(jì)劃，經(jīng)質(zhì)量安全管理部審核并報(bào)本單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由物資供應(yīng)部負(fù)責(zé)購(gòu)買或（租賃）持有國(guó)家相應(yīng)制造許可證的生產(chǎn)單位制造的符合安全技術(shù)規(guī)范的特種設(shè)備。特種設(shè)備安裝前，使用單位（部門）先確定具有國(guó)家相應(yīng)安裝許可的單位負(fù)責(zé)安裝工作，開(kāi)工前應(yīng)按照規(guī)定向特種設(shè)備安全監(jiān)察部門辦理開(kāi)工告知手續(xù)。任何單位（部門）不得擅自安裝未經(jīng)批準(zhǔn)的特種設(shè)備。安裝完成后，本單位（部門）應(yīng)向有關(guān)特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)申報(bào)驗(yàn)收檢驗(yàn)。2對(duì)各類特種設(shè)備進(jìn)行注冊(cè)登記。特種設(shè)備在安裝完成后投入使用前，由使用單位負(fù)責(zé)上報(bào)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門辦理注冊(cè)登記。登記標(biāo)志及檢驗(yàn)合格標(biāo)志應(yīng)當(dāng)置于或者附著于該設(shè)備的顯著位置。,二、特種設(shè)備安全管理制度,,二、特種設(shè)備安全管理制度,3嚴(yán)禁無(wú)證人員操作特種設(shè)備，杜絕違章指揮和違章操作現(xiàn)象。特種設(shè)備操作人員在作業(yè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)設(shè)備事故隱患或者其他不安全因素，應(yīng)當(dāng)立即向設(shè)備安全管理人員和部門安全負(fù)責(zé)人報(bào)告。各設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)對(duì)特種設(shè)備作業(yè)人員進(jìn)行條件審核，保證作業(yè)人員的文化程度、身體條件等符合有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范的要求；并進(jìn)行特種設(shè)備安全教育與培訓(xùn)，保證特種設(shè)備作業(yè)人員具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識(shí)。培訓(xùn)應(yīng)作出記錄。特種設(shè)備作業(yè)人員的資格證書(shū)到期前三個(gè)月，應(yīng)提出復(fù)審申請(qǐng)，復(fù)審不合格人員不得繼續(xù)從事特種設(shè)備的作業(yè)。4特種設(shè)備作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備的操作規(guī)程和有關(guān)的安全規(guī)章制度。,三、本項(xiàng)目現(xiàn)有特種設(shè)備,表1本項(xiàng)目現(xiàn)有特種設(shè)備清單,四、特種設(shè)備操作過(guò)程事故類型,1空壓機(jī),表2空壓機(jī)危險(xiǎn)因素及導(dǎo)致事故,四、特種設(shè)備操作過(guò)程事故類型,表3移動(dòng)式起重機(jī)危險(xiǎn)因素及導(dǎo)致事故,2起重機(jī)械,表4橋、門式起重機(jī)危險(xiǎn)因素及其導(dǎo)致事故類型,表5其他起重機(jī)械危險(xiǎn)因素及導(dǎo)致事故類型,五、特種設(shè)備安全操作規(guī)程,1空氣壓縮機(jī),（1）空氣壓縮機(jī)的內(nèi)燃機(jī)和電動(dòng)機(jī)的使用應(yīng)符合內(nèi)燃機(jī)和電動(dòng)機(jī)的有關(guān)規(guī)定。（2）空氣壓縮機(jī)作業(yè)區(qū)應(yīng)保持清潔和干燥。儲(chǔ)氣罐應(yīng)放在通風(fēng)良好處，距儲(chǔ)氣罐15M以內(nèi)不得進(jìn)行焊接或熱加工作業(yè)。（3）空氣壓縮機(jī)的進(jìn)排氣管較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)加以固定，管路不得有急彎；對(duì)較長(zhǎng)管路應(yīng)設(shè)伸縮變形裝置。（4）儲(chǔ)氣罐和輸氣管路每三年應(yīng)做水壓試驗(yàn)一次，試驗(yàn)壓力應(yīng)為額定壓力的150％。壓力表和安全閥應(yīng)每年至少校驗(yàn)一次。（5）空氣壓縮機(jī)的安全裝置應(yīng)符合下列規(guī)定A各安全閥動(dòng)作應(yīng)靈敏可靠；B自動(dòng)調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)功能應(yīng)良好；C壓力表應(yīng)靈敏可靠，計(jì)測(cè)正確，且在栓定期內(nèi)。,五、特種設(shè)備安全操作規(guī)程,1空氣壓縮機(jī),（6）作業(yè)前重點(diǎn)檢查應(yīng)符合下列要求A燃、潤(rùn)油料均添加充足；B各連接部位緊固，各運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)及各部位閥門開(kāi)閉靈活；C各防護(hù)裝置齊全良好，儲(chǔ)氣罐內(nèi)無(wú)存水；D電動(dòng)空氣壓縮機(jī)的電動(dòng)機(jī)及啟動(dòng)器外殼接地良好，接地電阻不大于4Ω。（7）空氣壓縮機(jī)應(yīng)在無(wú)載狀態(tài)下啟動(dòng)，啟動(dòng)后低速空運(yùn)轉(zhuǎn)，檢視各儀表指示值符合要求，運(yùn)轉(zhuǎn)正常后，逐步進(jìn)入載荷運(yùn)轉(zhuǎn)。（8）輸氣膠管應(yīng)保持暢通，不得扭曲，開(kāi)啟送氣閥前，應(yīng)將輸氣管道連接好，并通知現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員后方可送氣。在出氣口前方，不得有人工作或站立。（9）作業(yè)中，儲(chǔ)氣罐內(nèi)壓力不得超過(guò)銘牌額定壓力，安全閥應(yīng)靈敏有效。進(jìn)、排氣閥、軸承及各部件應(yīng)無(wú)異響或過(guò)熱現(xiàn)象。（10）、每工作2H，應(yīng)將液氣分離器、中間冷卻器、后冷卻器內(nèi)的油水排放一次。儲(chǔ)氣罐內(nèi)的油水每班應(yīng)排放1～2次。,（11）發(fā)現(xiàn)下列情況之一時(shí)應(yīng)立即停機(jī)檢查，找出原因并排除故障后，方可繼續(xù)作業(yè)A漏水、漏氣、漏電或冷卻水突然中斷；B壓力表、溫度表、電流表指示值超過(guò)規(guī)定；C排氣壓力突然升高，排氣閥、安全閥失效；D機(jī)械有異響或電動(dòng)機(jī)電刷發(fā)生強(qiáng)烈火花。（12）運(yùn)轉(zhuǎn)中，在缺水而使汽缸過(guò)熱停機(jī)時(shí)，應(yīng)待氣缸自然降溫至60℃以下時(shí)，方可加水。（13）當(dāng)電動(dòng)空氣壓縮機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中突然停電時(shí)，應(yīng)立即切斷電源，等來(lái)電后重新在無(wú)載荷狀態(tài)下起動(dòng)。（14）停機(jī)時(shí)，應(yīng)先卸去載荷，然后分離主離合器，再停止內(nèi)燃機(jī)或電動(dòng)機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)。（15）停機(jī)后，應(yīng)關(guān)閉冷卻水閥門，打開(kāi)放氣閥，放出各級(jí)冷卻器和儲(chǔ)氣罐內(nèi)的油水和存氣，方可離崗。（16）在潮濕地區(qū)及隧道中施工時(shí)，對(duì)空氣壓縮機(jī)外露摩擦面應(yīng)定期加注潤(rùn)滑油，對(duì)電動(dòng)機(jī)和電氣設(shè)備應(yīng)做好防潮保護(hù)工作。,五、特種設(shè)備安全操作規(guī)程,1空氣壓縮機(jī),五、特種設(shè)備安全操作規(guī)程,2門式起重機(jī),（1）門式起重機(jī)司機(jī)必須經(jīng)省級(jí)建設(shè)行政主管部門考核合格，取得建筑施工特種作業(yè)人員操作證書(shū)，方可上崗。（2）工作前A操作者按點(diǎn)檢卡片的要求對(duì)制動(dòng)器、吊鉤、鋼絲繩和安全裝置等部件進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)予以排除。B松開(kāi)夾軌器。（3）工作中①每班第一次起吊重物時(shí)（或負(fù)荷達(dá)到最大重量時(shí)），應(yīng)在吊離地面高度05M后，重新將重物放下，以檢查制動(dòng)器性能，確認(rèn)可靠后，再進(jìn)行正常作業(yè)。②操作者在作業(yè)中，應(yīng)按規(guī)定對(duì)下列各項(xiàng)作業(yè)鳴鈴報(bào)警。A起升、降落重物；開(kāi)動(dòng)大、小車行駛時(shí)。B視線不清楚時(shí)，起重機(jī)行使、通過(guò)，要連續(xù)鳴鈴報(bào)警；C起重機(jī)行駛接近跨內(nèi)另一起重機(jī)時(shí)；D吊運(yùn)重物接近人員時(shí)。,③操作運(yùn)行中應(yīng)按統(tǒng)一規(guī)定的指揮信號(hào)進(jìn)行。④工作中突然斷電時(shí)，應(yīng)將所有的控制器手柄置于“零”位，在重新工作前應(yīng)檢查起重機(jī)動(dòng)作是否正常。⑤起重機(jī)龍門架、起重小車在正常起吊過(guò)程中，嚴(yán)禁開(kāi)反車制動(dòng)停車；變換大、小車運(yùn)動(dòng)方向時(shí)，必須將手柄置于“零”位，使機(jī)構(gòu)完全停止運(yùn)轉(zhuǎn)后，方能反向開(kāi)車。⑥有兩個(gè)吊鉤的起重機(jī)，在主、副鉤換用時(shí)和兩鉤高度相近時(shí)，主、副鉤必須單獨(dú)作業(yè)，以免兩鉤相撞。⑦兩個(gè)吊鉤的起重機(jī)不準(zhǔn)兩鉤同時(shí)吊兩個(gè)物件；不工作的吊鉤必須升到接近極限位置高度，吊鉤上不準(zhǔn)掛鋼絲繩。⑧不準(zhǔn)利用極限位置限制器停車，嚴(yán)禁在有負(fù)載的情況下調(diào)整起升機(jī)構(gòu)制動(dòng)器。,五、特種設(shè)備安全操作規(guī)程,2門式起重機(jī),⑨嚴(yán)格執(zhí)行“十不吊”的制度指揮信號(hào)不明或亂指揮不吊；超過(guò)額定起重量時(shí)不吊；吊具使用不合理或物件捆掛不牢不吊；吊物上有人或有其他浮放物品不吊；行車吊掛重物直接進(jìn)行加工時(shí)不吊；歪拉斜掛不吊；具有爆炸性物件不吊；埋在地下物件不拔吊；帶棱角塊口物件、未墊好不吊；干部違章指揮不吊；,五、特種設(shè)備安全操作規(guī)程,2門式起重機(jī),五、特種設(shè)備安全操作規(guī)程,2門式起重機(jī),（4）工作后①將吊鉤升高至一定高度，大車?？吭谥付ㄎ恢?，控制器手柄置于“零”位；拉下保護(hù)箱刀開(kāi)關(guān)手柄，切斷電源，夾緊夾軌或其中機(jī)防風(fēng)錨鎖定。②進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)。③做好交接班工作。,五、特種設(shè)備安全操作規(guī)程,3橋式起重機(jī)（架橋機(jī)）,（1）對(duì)架橋人員的要求①架梁前，架橋機(jī)負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)技術(shù)人員的技術(shù)交底，到現(xiàn)場(chǎng)了解情況，提出架梁方和應(yīng)做的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。②全體人員須遵章守紀(jì)，相互協(xié)作，堅(jiān)守崗位，牢固樹(shù)立安全第一的思想，切不可麻痹大意，急躁冒進(jìn)，草率從事。③架橋中由專人統(tǒng)一指揮，簡(jiǎn)單、明顯、正確無(wú)誤，架橋人員必須在統(tǒng)一指揮下工作。④操作人員必須進(jìn)行安全教育及技術(shù)培訓(xùn)并獲得合格證后方可上崗。各崗位人員應(yīng)相對(duì)固定。⑤操作人員上機(jī)前嚴(yán)禁喝酒并要休息好，以確保架橋時(shí)有充沛的精力和高度的注意力。⑥架橋工作人員每年必須體檢，凡有心臟病、高血壓的人員不適于從事架橋工作。⑦操作人員對(duì)自己操作的機(jī)具和設(shè)備必須事先檢查和調(diào)試，保證使用狀態(tài)良好。⑧現(xiàn)場(chǎng)操作人員必須使用規(guī)定的防護(hù)用品，以保證安全。,（2）架橋機(jī)運(yùn)行為確保架橋機(jī)安全運(yùn)行，運(yùn)行前須做好如下準(zhǔn)備工作①檢查制動(dòng)裝置是否完整、良好，抽動(dòng)風(fēng)壓是否達(dá)到規(guī)定值。②檢查架橋機(jī)是否有物品伸出機(jī)外，超出限界范圍。③派專人觀察路基、限界等情況，并清除架橋機(jī)周圍及線路上影響安全行車的障礙物。④計(jì)算和測(cè)量架橋機(jī)通過(guò)小曲線和隧道時(shí)，有無(wú)超限現(xiàn)象并采取相應(yīng)措施。⑤架橋機(jī)過(guò)便橋前應(yīng)驗(yàn)算橋的受力情況，確認(rèn)安全后才能通行。⑥架橋機(jī)組在電力線路下面作業(yè)或通過(guò)時(shí)，架橋機(jī)與導(dǎo)線間的距離應(yīng)符合JBJ213有關(guān)要求。,五、特種設(shè)備安全操作規(guī)程,3橋式起重機(jī)（架橋機(jī)）,五、特種設(shè)備安全操作規(guī)程,3橋式起重機(jī)（架橋機(jī)）,⑦禁止單梁式架橋機(jī)全懸走行，自行時(shí)須將機(jī)臂縮回，插上固定銷，同時(shí)將起重小車拖至規(guī)定位置予以固定。自行速度不大于3KM/H。⑧雙梁式架橋機(jī)應(yīng)盡量減少懸臂走行距離，懸臂走行須使起重行車處于主梁的規(guī)定位置并使之制動(dòng)，一般不許通過(guò)設(shè)有超高的彎道，運(yùn)行速度不得大于3KM/H。⑨雙梁式架橋機(jī)懸臂走行時(shí)機(jī)臂與主梁應(yīng)保持直線狀態(tài)，特殊情況下需整機(jī)臂的角度時(shí)，應(yīng)采取必要的安全措施。⑩架橋機(jī)在自行時(shí)，可能串動(dòng)的部件應(yīng)予固定。?架橋機(jī)自行時(shí)，應(yīng)設(shè)專人隨時(shí)觀察線路情況，如發(fā)現(xiàn)線路情況不好，影響架橋機(jī)行車安全時(shí)，應(yīng)立即采取應(yīng)急措施。?嚴(yán)禁用架橋機(jī)作為牽引動(dòng)力拖拉運(yùn)梁車及架橋機(jī)的附屬車輛，架橋機(jī)自行距離不超過(guò)使用說(shuō)明書(shū)的規(guī)定。?雙梁式架橋機(jī)在曲線隧道口架梁時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)的安全措施。,（3）特殊氣候條件下架梁①大風(fēng)中架梁A最大風(fēng)力等級(jí)達(dá)到六級(jí)時(shí)應(yīng)停止架梁。B在四至六級(jí)風(fēng)中架梁時(shí)，應(yīng)區(qū)別順風(fēng)、側(cè)風(fēng)、經(jīng)?；蜷g歇有風(fēng)等具體情況，分析架橋機(jī)和梁體在風(fēng)力作用下的受力情況，并分別采取不同措施保證架橋機(jī)的安全。C在大風(fēng)地區(qū)或大風(fēng)季節(jié)架梁，應(yīng)掌握風(fēng)力、風(fēng)向等氣候資料，架梁?jiǎn)挝粦?yīng)主動(dòng)與當(dāng)?shù)貧庀蟛块T密切聯(lián)系，隨時(shí)了解氣象情況，各型架橋機(jī)均應(yīng)有風(fēng)速儀等簡(jiǎn)單的氣象儀器，以便及時(shí)判定架梁地點(diǎn)的風(fēng)向和風(fēng)力等級(jí)。,五、特種設(shè)備安全操作規(guī)程,3橋式起重機(jī)（架橋機(jī)）,五、特種設(shè)備安全操作規(guī)程,3橋式起重機(jī)（架橋機(jī)）,②雨后架梁已經(jīng)壓過(guò)道或架過(guò)梁的路基暴雨或久雨后架梁，要徹底查清因雨出現(xiàn)危害的處理，并進(jìn)行加固和整治，經(jīng)壓道符合要求后才能進(jìn)行架梁作業(yè)，下大雨時(shí)應(yīng)停止架梁。③寒冷季節(jié)架梁所有承載面、支墊面和支墊物上的積雪，冰層都要徹底清除干凈，以防受載時(shí)打滑。做好潤(rùn)滑油脂和液壓油的防凍工作，以防架橋機(jī)動(dòng)作失靈發(fā)生故障。,六、特種設(shè)備安全檢查,根據(jù)特種設(shè)備安全法規(guī)定，特種設(shè)備使用單位“應(yīng)當(dāng)對(duì)其使用的特種設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)保養(yǎng)和定期自行檢查，并作出記錄?！蓖瑫r(shí)，按照起重機(jī)械使用安全管理規(guī)則規(guī)定；“在用起重機(jī)械至少每月進(jìn)行一次日常維護(hù)保養(yǎng)和自行檢查，每年進(jìn)行一次全面檢查，保持起重機(jī)械的正常狀態(tài)。日常維護(hù)保養(yǎng)和自行檢查、全面檢查應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)則和產(chǎn)品安裝使用維護(hù)說(shuō)明的要求進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行處理，并且記錄，記錄存入安全技術(shù)檔案”。按照特種設(shè)備注冊(cè)登記與使用管理規(guī)則規(guī)定要求，“使用單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備年檢、月檢、日檢等常規(guī)檢查制度，發(fā)現(xiàn)有異常情況時(shí)，必須及時(shí)處理，必須及時(shí)處理，嚴(yán)禁帶故障運(yùn)行”。,六、特種設(shè)備安全檢查,起重機(jī)械使用安全管理規(guī)則第三十九條規(guī)定起重機(jī)械的日常維護(hù)保養(yǎng)、自行檢查，應(yīng)當(dāng)由使用單位的起重機(jī)械作業(yè)人員實(shí)施；全面檢查，應(yīng)當(dāng)由使用單位的起重機(jī)械安全管理人員負(fù)責(zé)組織實(shí)施。1空壓機(jī)日常檢查內(nèi)容,壓力表是否正常有效自動(dòng)啟動(dòng)/停止裝置靈敏度是否可靠有效安全閥是否正常/有效機(jī)箱內(nèi)潤(rùn)滑油量是否符合安全要求運(yùn)轉(zhuǎn)期間各部件聲音是否異常機(jī)身是否有漏氣/漏油/漏水等現(xiàn)象排氣壓力超過(guò)額定時(shí)是否能正常卸載機(jī)身進(jìn)氣口附近有無(wú)堆放雜物,電器線路是否符合防爆安全要求線路有無(wú)破損現(xiàn)象機(jī)身與周圍衛(wèi)生是否清潔機(jī)房?jī)?nèi)是否防置易燃易爆品空壓機(jī)吸氣系統(tǒng)的進(jìn)氣口，在室外是否有防雨裝置機(jī)器間的空壓機(jī)布置，其通道寬度是否滿足有關(guān)要求油水分離器及貯氣柜的油水是否及時(shí)清理是否嚴(yán)格執(zhí)行外來(lái)人員登記制，運(yùn)行記錄及操作規(guī)程,1空壓機(jī)日常檢查內(nèi)容,六、特種設(shè)備安全檢查,六、特種設(shè)備安全檢查,2門式起重機(jī)（龍門吊）日常檢查內(nèi)容,表6門式起重機(jī)（龍門吊）日常檢查內(nèi)容,,謝謝,

簡(jiǎn)介：,特種設(shè)備安全知識(shí)宣講2016年07月,所謂特種設(shè)備，是指對(duì)人身和財(cái)產(chǎn)安全有較大危險(xiǎn)性的鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂(lè)設(shè)施、場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛。,,,一、特種設(shè)備的概念,,,,一、特種設(shè)備的概念,鍋爐,壓力容器,鍋爐，是指利用各種燃料、電或者其他能源，將所盛裝的液體加熱到一定的參數(shù)，并通過(guò)對(duì)外輸出介質(zhì)的形式提供熱能的設(shè)備，其范圍規(guī)定為設(shè)計(jì)正常水位容積大于或者等于30L，且額定蒸汽壓力大于或者等于01MPA（表壓）的承壓蒸汽鍋爐；出口水壓大于或者等于01MPA（表壓），且額定功率大于或者等于01MW的承壓熱水鍋爐；額定功率大于或者等于01MW的有機(jī)熱載體鍋爐。,,,一、特種設(shè)備的概念,壓力容器，是指盛裝氣體或者液體，承載一定壓力的密閉設(shè)備，其范圍規(guī)定為最高工作壓力大于或者等于01MPA（表壓）的氣體、液化氣體和最高工作溫度高于或者等于標(biāo)準(zhǔn)沸點(diǎn)的液體、容積大于或者等于30L且內(nèi)直徑非圓形截面指截面內(nèi)邊界最大幾何尺寸大于或者等于150MM的固定式容器和移動(dòng)式容器；盛裝公稱工作壓力大于或者等于02MPA（表壓），且壓力與容積的乘積大于或者等于10MPAL的氣體、液化氣體和標(biāo)準(zhǔn)沸點(diǎn)等于或者低于60℃液體的氣瓶；氧艙。,,,一、特種設(shè)備的概念,壓力管道，是指利用一定的壓力，用于輸送氣體或者液體的管狀設(shè)備，其范圍規(guī)定為最高工作壓力大于或者等于01MPA（表壓），介質(zhì)為氣體、液化氣體、蒸汽或者可燃、易爆、有毒、有腐蝕性、最高工作溫度高于或者等于標(biāo)準(zhǔn)沸點(diǎn)的液體，且公稱直徑大于或者等于50MM的管道。公稱直徑小于150MM，且其最高工作壓力小于16MPA（表壓）的輸送無(wú)毒、不可燃、無(wú)腐蝕性氣體的管道和設(shè)備本體所屬管道除外。,,,一、特種設(shè)備的概念,,,,一、特種設(shè)備的概念,起重機(jī)械,起重機(jī)械，是指用于垂直升降或者垂直升降并水平移動(dòng)重物的機(jī)電設(shè)備，其范圍規(guī)定為額定起重量大于或者等于05T的升降機(jī)；額定起重量大于或者等于3T（或額定起重力矩大于或者等于40TM的塔式起重機(jī)，或生產(chǎn)率大于或者等于300T/H的裝卸橋），且提升高度大于或者等于2M的起重機(jī)；層數(shù)大于或者等于2層的機(jī)械式停車設(shè)備。,,,一、特種設(shè)備的概念,,,,一、特種設(shè)備的概念,電梯,電梯，是指動(dòng)力驅(qū)動(dòng)，利用沿剛性導(dǎo)軌運(yùn)行的箱體或者沿固定線路運(yùn)行的梯級(jí)（踏步），進(jìn)行升降或者平行運(yùn)送人、貨物的機(jī)電設(shè)備，包括載人（貨）電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道等。非公共場(chǎng)所安裝且僅供單一家庭使用的電梯除外。,,,一、特種設(shè)備的概念,,,,一、特種設(shè)備的概念,廠內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛,場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛，是指除道路交通、農(nóng)用車輛以外僅在工廠廠區(qū)、旅游景區(qū)、游樂(lè)場(chǎng)所等特定區(qū)域使用的專用機(jī)動(dòng)車輛。,,,一、特種設(shè)備的概念,,,,一、特種設(shè)備的概念,客運(yùn)索道,大型游樂(lè)設(shè)施,客運(yùn)索道，是指動(dòng)力驅(qū)動(dòng)，利用柔性繩索牽引箱體等運(yùn)載工具運(yùn)送人員的機(jī)電設(shè)備，包括客運(yùn)架空索道、客運(yùn)纜車、客運(yùn)拖牽索道等。非公用客運(yùn)索道和專用于單位內(nèi)部通勤的客運(yùn)索道除外。,,,一、特種設(shè)備的概念,大型游樂(lè)設(shè)施，是指用于經(jīng)營(yíng)目的，承載乘客游樂(lè)的設(shè)施，其范圍規(guī)定為設(shè)計(jì)最大運(yùn)行線速度大于或者等于2M/S，或者運(yùn)行高度距地面高于或者等于2M的載人大型游樂(lè)設(shè)施。用于體育運(yùn)動(dòng)、文藝演出和非經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的大型游樂(lè)設(shè)施除外。,,,一、特種設(shè)備的概念,1、總體要求應(yīng)使用符合安全技術(shù)規(guī)范要求的特種設(shè)備，并按照規(guī)定及時(shí)辦理注冊(cè)登記。不得使用非法制造的、報(bào)廢的、經(jīng)檢驗(yàn)判定為不合格的、安全附件和安全裝置不全或者失靈的、有明顯故障或者有異常情況等事故隱患的特種設(shè)備,,,二、特種設(shè)備使用基本規(guī)定,2、購(gòu)置的要求新特種設(shè)備購(gòu)置應(yīng)選擇具有取得相應(yīng)制造許可證的單位生產(chǎn)的合格產(chǎn)品，并核對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、監(jiān)督檢驗(yàn)證書(shū)等相關(guān)技術(shù)文件二手特種設(shè)備的購(gòu)買應(yīng)首先索取相關(guān)技術(shù)文件，并經(jīng)特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)或者安全技術(shù)鑒定合格，符合安全使用要求。,,,二、特種設(shè)備使用基本規(guī)定,3、安裝、改造、維修的要求安裝、改造、維修特種設(shè)備應(yīng)選擇具有取得相應(yīng)許可證的施工單位；在施工之前，應(yīng)核對(duì)施工單位是否已經(jīng)到區(qū)質(zhì)監(jiān)局辦理開(kāi)工告知是否已向特檢院申報(bào)檢驗(yàn)應(yīng)使用經(jīng)檢驗(yàn)合格的特種設(shè)備,,,二、特種設(shè)備使用基本規(guī)定,4、注冊(cè)登記特種設(shè)備在投入使用前或者投入使用后30日內(nèi)，使用單位應(yīng)填寫(xiě)“注冊(cè)登記表”，并攜帶相關(guān)資料到行政審批大廳質(zhì)監(jiān)局窗口辦理注冊(cè)登記。未經(jīng)注冊(cè)登記設(shè)備不得繼續(xù)投入使用,,,二、特種設(shè)備使用基本規(guī)定,特種設(shè)備使用登記辦理指南一、辦理地址行政審批大廳二、辦理時(shí)限3日,,,服務(wù)指南（一）,特種設(shè)備使用登記辦理指南三、申報(bào)材料㈠使用登記表（一式兩份）；㈡使用單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或個(gè)人身份證明；㈢特種設(shè)備出廠資料㈣特種設(shè)備合格檢驗(yàn)報(bào)告㈤特種設(shè)備作業(yè)人員證書(shū)㈥各類使用登記規(guī)則規(guī)定的其它資料,,,服務(wù)指南（一）,5、正常使用的要求對(duì)在用特種設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性日常維護(hù)保養(yǎng)，并定期自行檢查。對(duì)在用特種設(shè)備應(yīng)當(dāng)至少每月進(jìn)行一次自行檢查，并做出記錄。對(duì)在用特種設(shè)備進(jìn)行自行檢查和日常維護(hù)保養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。,,,二、特種設(shè)備使用基本規(guī)定,對(duì)在用特種設(shè)備的安全附件、安全保護(hù)裝置、測(cè)量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表進(jìn)行定期校驗(yàn)、檢修、并做出記錄特種設(shè)備出現(xiàn)故障或者發(fā)生異常情況，使用單位應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行全面檢查，消除事故隱患后，方可重新投入使用注以上活動(dòng)的記錄均應(yīng)存入特種設(shè)備安全技術(shù)檔案,,,二、特種設(shè)備使用基本規(guī)定,6、定期檢驗(yàn)在用特種設(shè)備實(shí)行安全技術(shù)性能定期檢驗(yàn)制度對(duì)特種設(shè)備進(jìn)行定期檢驗(yàn)，是確保安全使用的重要手段。提前一個(gè)月主動(dòng)報(bào)檢。定期檢驗(yàn)周期要求（見(jiàn)服務(wù)指南宣傳頁(yè)）,,,二、特種設(shè)備使用基本規(guī)定,特種設(shè)備申報(bào)檢驗(yàn)服務(wù)指南網(wǎng)上申報(bào)網(wǎng)址淄博市特檢院網(wǎng)站HTTP//WWWZIBOSEICN/方式點(diǎn)擊網(wǎng)上報(bào)檢新用戶注冊(cè)網(wǎng)上報(bào)檢選擇企業(yè)設(shè)備保存提交打印申請(qǐng)表,,,服務(wù)指南（二）,7、停用要求特種設(shè)備需要停止使用的，使用單位應(yīng)自行封存停用設(shè)備，并在封存后30日內(nèi)向到區(qū)行政審批大廳辦理停用手續(xù)。未辦理停用手續(xù)，仍要定期檢驗(yàn)。重新啟用特種設(shè)備時(shí)應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)合格，到區(qū)行政審批大廳辦理啟用手續(xù)。,,,二、特種設(shè)備使用基本規(guī)定,8、報(bào)廢注銷要求特種設(shè)備報(bào)廢時(shí)，使用單位應(yīng)將注冊(cè)登記表和使用登記證交回區(qū)質(zhì)監(jiān)局，將設(shè)備分解報(bào)廢，并到區(qū)行政審批大廳辦理報(bào)廢手續(xù)。場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛辦理報(bào)廢手續(xù)，需要將車牌交回。,,,二、特種設(shè)備使用基本規(guī)定,9、設(shè)備轉(zhuǎn)讓或更名要求區(qū)范圍內(nèi)過(guò)戶填寫(xiě)特種設(shè)備過(guò)戶申請(qǐng)表，由原單位和現(xiàn)單位蓋章后到行政審批大廳辦理。如需移裝設(shè)備，同時(shí)辦理安裝告知、移裝檢驗(yàn)。區(qū)范圍內(nèi)設(shè)備過(guò)戶到外地到行政審批大廳辦理辦理注銷手續(xù)，并由區(qū)質(zhì)監(jiān)局開(kāi)具設(shè)備遷出證明。外地設(shè)備過(guò)戶到區(qū)安裝告知、移裝檢驗(yàn)后攜帶原單位遷出證明重新辦理注冊(cè)登記。,,,二、特種設(shè)備使用基本規(guī)定,一、三落實(shí)落實(shí)特種設(shè)備安全管理制度；落實(shí)特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)；落實(shí)特種設(shè)備安全管理人員；二、兩有證特種設(shè)備辦理使用登記證；作業(yè)人員持證上崗；三、一檢驗(yàn)特種設(shè)備檢驗(yàn)合格；四、一預(yù)案建立特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案并演練,,,三、特種設(shè)備使用管理要求,1、特種設(shè)備主要管理制度目錄崗位安全責(zé)任制、使用管理制度包括檔案管理、注冊(cè)登記、定期檢驗(yàn)等、作業(yè)人員教育培訓(xùn)制度、事故應(yīng)急救援預(yù)案、事故報(bào)告與處理制度、操作規(guī)程。,,,三、特種設(shè)備使用管理要求,2、特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)；要求企業(yè)已正式文件的形式明確特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)，明確該機(jī)構(gòu)的職責(zé)，根據(jù)需要建立管理機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)圖3、明確特種設(shè)備安全管理人員要求企業(yè)任命文件的形式明確特種設(shè)備安全管理人員，管理人員要求持證上崗。,,,三、特種設(shè)備使用管理要求,主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)（1）建立健全本單位特種設(shè)備安全責(zé)任制（2）組織制定本單位的特種設(shè)備安全規(guī)章制度和操作規(guī)程；（3）保證本單位特種設(shè)備安全投入有效實(shí)施（4）督促、檢查本單位的安全工作，及時(shí)消除事故隱患；（5）組織制定應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練（6）及時(shí)、如實(shí)上報(bào)特種設(shè)備事故,,,三、特種設(shè)備使用管理要求,安全管理人員的主要職責(zé)（1）參與制定本單位的特種設(shè)備安全規(guī)章制度和操作規(guī)程；（2）按照制度要求，對(duì)特種設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)立即處理（3）在緊急情況時(shí)，可以決定停止使用特種設(shè)備并及時(shí)向單位負(fù)責(zé)人報(bào)告，認(rèn)為有必要的可以向區(qū)質(zhì)監(jiān)局報(bào)告,,,三、特種設(shè)備使用管理要求,作業(yè)人員的主要職責(zé)（1）熟悉所操作特種設(shè)備的技術(shù)特性、以及可能發(fā)生的事故和應(yīng)當(dāng)采取的措施等；（2）遵守勞動(dòng)紀(jì)律，執(zhí)行安全規(guī)章制度和操作規(guī)程、不隨意拆除安全保護(hù)裝置，有權(quán)拒絕違章指揮。（3）在操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向單位管理人員報(bào)告。,,,三、特種設(shè)備使用管理要求,4、特種設(shè)備作業(yè)人員證復(fù)審制度特種設(shè)備作業(yè)人員證一般每4年復(fù)審一次持證人員應(yīng)在證件到期前三個(gè)月到發(fā)證部門申請(qǐng)并辦理復(fù)審。逾期作廢。,,,三、特種設(shè)備使用管理要求,,,,,,,,二、特種設(shè)備使用基本規(guī)定,,

簡(jiǎn)介：流行病學(xué),上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院施榕,隊(duì)列研究COHORTSTUDY,一、概念及設(shè)計(jì)原理將特定的人群中按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分成幾個(gè)隊(duì)列，追蹤觀察一定時(shí)間，比較兩組或多組間的發(fā)病率或死亡率，以檢驗(yàn)該暴露因素與某病聯(lián)系的假設(shè)。,第一節(jié)概述,如果暴露組的發(fā)病率或死亡率高于非暴露組，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著性意義，則表示該病與該因素有聯(lián)系。,隊(duì)列研究示意圖,若A/ABC/CD,并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則疾病與暴露有聯(lián)系,病例非病例合計(jì)發(fā)病率,,暴露組ABABA/AB,,非暴露組CDCDC/CD,,ACBD,,,,,,,,,,二、特點(diǎn)1、屬于觀察性研究方法2、設(shè)立對(duì)照3、觀察方向由“因”至果4、能確切證實(shí)暴露與疾病的因果關(guān)系,三、分類1．前瞻性隊(duì)列研究PROSPECTIVECOHORTSTUDY以因素分組，開(kāi)始觀察時(shí)病例未出現(xiàn)，需追蹤觀察一段時(shí)期，方可得到分析結(jié)果，性質(zhì)是前瞻性的，從現(xiàn)在追蹤到將來(lái)，是隊(duì)列調(diào)查的一般形式。,2．歷史性隊(duì)列研究（又稱回顧性隊(duì)列研究）HISTORIEALCOHORTSTUDY追溯到過(guò)去某個(gè)時(shí)期人群對(duì)某因素的暴露史，然后追查至現(xiàn)在的發(fā)病或死亡情況。研究開(kāi)始時(shí)，病例已發(fā)生，性質(zhì)是“回顧性”的。時(shí)間是從過(guò)去追查到現(xiàn)在。,必須具備的資料確切的暴露資料，開(kāi)始與停止暴露時(shí)期，群組每一成員的出生日期，成員死亡的日期和死因，發(fā)?。ㄋ劳觯┰\斷日期、依據(jù)。,（二）與前瞻性隊(duì)列研究區(qū)別1．從過(guò)去追蹤到現(xiàn)在，研究時(shí)間短2．只能依靠一些歷史的記錄資料、檢查數(shù)據(jù)，其實(shí)是較為有限。3．收集過(guò)去的暴露史，而前瞻性隊(duì)列研究收集現(xiàn)在暴露資料4．研究開(kāi)始時(shí)，疾?。ㄋ劳觯┮寻l(fā)生，而前瞻性隊(duì)列研究開(kāi)始時(shí)，尚無(wú)結(jié)果,（三）雙向性隊(duì)列研究,歷史性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究↑暴露因素發(fā)病死亡暴露因素發(fā)病死亡病例對(duì)照研究現(xiàn)況暴露史病例對(duì)照調(diào)查過(guò)去現(xiàn)在將來(lái),,,,,,四、用途1檢驗(yàn)病因假設(shè)2描述疾病的自然史3評(píng)價(jià)自發(fā)的預(yù)防效果,三、混雜偏倚（CONFOUNDINGBIAS）（一）概念由于一個(gè)或多個(gè)潛在的混雜因素的影響，掩蓋或夸大了研究因素與疾病之間的聯(lián)系，使兩者的真正聯(lián)系被錯(cuò)誤的估計(jì)。1正混雜偏倚2負(fù)混雜偏倚,第二節(jié)研究設(shè)計(jì)和實(shí)施一、研究因素的確定二、結(jié)局的確定,三、研究方法的選擇1選擇前瞻性隊(duì)列研究的指征①有明確的病因概論②待研究的疾病發(fā)病率不低于5‰③明確規(guī)定了暴露因素④明確規(guī)定了結(jié)局變量⑤有足夠的觀察了解可以劃分為暴露和非暴露組⑥觀察人群相對(duì)穩(wěn)定，易于隨訪⑦有足夠人力、物力和時(shí)間,2選擇歷史性隊(duì)列研究的指征除具各上述一至五點(diǎn)外，還要求具備各真實(shí)性和可靠性的完整的記錄。,（一）暴露組選擇1．特殊暴露人群選擇由于職業(yè)人群或其他特殊原因暴露于某危險(xiǎn)因素特殊的人群。,四、研究對(duì)象的選擇,2．一個(gè)地區(qū)的全部人群選擇一個(gè)地區(qū)的全部人群或其無(wú)偏樣本的暴露者中進(jìn)行，若研究目的是人群防治，且可疑病因人群暴露率較高，發(fā)病率或死亡率也較高，且便于研究。,3．有組織的人群團(tuán)體選擇有組織的人群如學(xué)生、士兵、會(huì)員等有利于醫(yī)療就診和隨訪觀察結(jié)果，節(jié)省人力、物力，提高隨訪質(zhì)量和結(jié)果得到的可靠程度。,（二）對(duì)照組選擇對(duì)照組與暴露組應(yīng)具有可比性，即人群除暴露因素外，其它各種因素或人群的特征（年齡、性別、民族、職業(yè)等）都應(yīng)盡可能地與暴露組相似。均衡性分析考核兩組的可比性,1．內(nèi)對(duì)照以人群中暴露級(jí)別最低的一組作為對(duì)照組，不需另外設(shè)立對(duì)照組。,2、外對(duì)照1特設(shè)對(duì)照組選擇一個(gè)與暴露組在年齡、性別、種族等方面相似的非暴露組為對(duì)照組2總?cè)丝趯?duì)照不另設(shè)對(duì)照，以一般人群作為對(duì)照。在職業(yè)流行病學(xué)中常用。3．多重對(duì)照,五、樣本量估計(jì)影響樣本大小的因素1．非暴露組發(fā)病（死亡）率的估計(jì)值P02．暴露組與非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞蔇P1–P03．第一類錯(cuò)誤概率Α4．效力POWER為1－Β，Β為第二類錯(cuò)誤概率,,與病例對(duì)照研究的不同之處，僅為符號(hào)P0與P1分別代表非暴露組與暴露組的發(fā)病率或死亡率。Q11–P1，Q01–P0,（UΑ2PQUΒP0Q0P1Q12,Ｎ＝,,,,（P1－P02,UΑ、UΒ為正態(tài)分布值P0一般人群發(fā)病水平代替，P1較難計(jì)算，用相對(duì)危險(xiǎn)度RR估計(jì)P1RRP0,例擬用隊(duì)列研究方法研究暴露于某藥物與嬰兒先天性心臟病之間的聯(lián)系，假設(shè)已知非暴露組發(fā)病率為P00008,估計(jì)RR2,當(dāng)Α005，Β01時(shí),估計(jì)需要的樣本量UΑ196，UΒ1282,P1RRP0200080016,,Q00992Q10984,Q1－P0988,,,PP0P1/200080016/20012,,,每組樣本量為3894,用簡(jiǎn)化公式,N,19620012098812820016098400809922,0016－00082,,,,,,,,,,≈3894,N,0016－00082,20012098819612822,,≈3894,查表法失訪率通常按最大失訪率為10，將計(jì)算樣本量再10作為實(shí)際需要的樣本量。,六、資料的收集1收集人口學(xué)統(tǒng)計(jì)收集年齡、性別、婚姻、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等。2．查閱記錄和檔案特殊暴露人群的職業(yè)史或醫(yī)療記錄，了解暴露的性質(zhì)和劑量，客觀性指標(biāo)較好,3．調(diào)查詢問(wèn)詢問(wèn)暴露史，如煙、酒、生活習(xí)慣，常采用調(diào)查員直接詢問(wèn)或通信調(diào)查。,4．醫(yī)學(xué)檢查或檢驗(yàn)調(diào)查對(duì)象的生理特征或生化指標(biāo)5．收集環(huán)境資料包括家庭環(huán)境、居住環(huán)境、工作環(huán)境、區(qū)域環(huán)境等,6．隨訪1觀察終點(diǎn)和終止時(shí)間2追蹤結(jié)局直接法函件調(diào)查、定期檢查等隨訪間接法醫(yī)院病例、疾病報(bào)告等判斷標(biāo)準(zhǔn)在隨訪開(kāi)始時(shí)規(guī)定，保持穩(wěn)定。隨訪時(shí)間的確定，根據(jù)疾病的潛伏期、自然史、暴露時(shí)間等。,,研究實(shí)例例1．二硫化碳與心肌梗塞TOLONEN等在芬蘭某粘膠纖維廠選擇19421969年間具有五年以上二硫化碳接觸史的工人343名為暴露組，在附近紙漿廠選擇343名無(wú)二硫化碳接觸史的工人為非暴露組。在選擇時(shí)注意到年齡、出生地點(diǎn)以及對(duì)冠心病有影響的因素（如吸煙、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、血脂量）的均衡性，然后追蹤觀察二人群在19671972年的發(fā)病情況，結(jié)果如下,表1CS2與心肌梗塞關(guān)系的定群研究結(jié)果,表2接觸CS2與心肌梗塞發(fā)病關(guān)系,,,,,,,,X2＝95DF1PX20011＝663,4聯(lián)系強(qiáng)度的測(cè)量1相對(duì)危險(xiǎn)度RELATIVERISK也叫危險(xiǎn)比RISKRATIO或率比RATERATIO。是暴露組發(fā)病（死亡）率與非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实谋戎?，簡(jiǎn)稱RR。,,RR,IEIO,,A/ABC/CD,,RR說(shuō)明暴露組發(fā)病或死亡為非暴露組的倍數(shù)。RR1說(shuō)明暴露因素與疾病為正聯(lián)系，暴露可能是危險(xiǎn)因素；RR1說(shuō)明暴露因素與疾病為負(fù)聯(lián)系，暴露可能具有保護(hù)意義。,相對(duì)危險(xiǎn)度與聯(lián)系強(qiáng)度,例2RR331/012276聯(lián)系很強(qiáng),06,16,05,17,25,0,≥26,,2特異危險(xiǎn)度ATTRIBUTIVERISK簡(jiǎn)稱AR，也稱歸因危險(xiǎn)度，或稱率差RATEDIFFERENCE,RD，是暴露組與非暴露組發(fā)病率的差值。AR表示完全由暴露因素所致的危險(xiǎn)度。,例2AR331012319,AR－,IE－IO,AAB,,CCD,,,RR與AR同為估計(jì)暴露與疾病有關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，但其公共衛(wèi)生學(xué)意義不同。RR與AR的意義RR說(shuō)明個(gè)體在暴露情況下比非暴露情況下增加暴露因素所致疾病的危險(xiǎn)程度的倍數(shù)，說(shuō)明暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度,具有病因?qū)W意義。,AR則是對(duì)于人群來(lái)說(shuō)，暴露于某因素對(duì)疾病的超額危險(xiǎn),具有公共衛(wèi)生學(xué)意義。,例吸煙對(duì)不同疾病的AR和RR,,結(jié)果說(shuō)明吸煙對(duì)每個(gè)受害者來(lái)說(shuō)，患肺癌的危險(xiǎn)性比患心血管病的危險(xiǎn)大得多。但就整個(gè)人群來(lái)看，吸煙引起心血管病的死亡率卻比肺癌的高。前者具有病因?qū)W的意義，后者更具有公共衛(wèi)生學(xué)意義。,4特異危險(xiǎn)度百分比ARP（ATTRIBUTABLERISKPERCENT）又稱病因分值ETIOLOGICFRACTION,EF，指暴露人群中歸于暴露的發(fā)病或死亡占全部病因的百分比。,ARP100,IE－IOIE,,ARP100,RR－1RR,,例暴露組肺癌發(fā)病率IE為096‰,非暴露組肺癌發(fā)病率IO為007‰RR為137AR096007089‰ARP096007/096100927或ARP1371/137100927,3人群歸因危險(xiǎn)度POPULATIONATTRIBUTIVERISK，PARPARITIOIT為全人群的發(fā)病率或死亡率，IO為非暴露組的發(fā)病率或死亡率。說(shuō)明某一人群因暴露于某因素所致的發(fā)病率或死亡率。而AR未考慮人群暴露于危險(xiǎn)因素的比例,,,人群特異危險(xiǎn)度百分比PARP,PARP100,IT－IOIT,,例吸煙引起肺癌IT056‰,IU007‰,RR137PE055PAR056007049‰PARP056007/056100875,,5）標(biāo)準(zhǔn)化死亡率比（STANDARDIZEDMORTALITYRATIO）,,以全人群資料作為對(duì)照時(shí)，以全人口死亡率為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出該觀察人群的理論死亡人數(shù)（預(yù)期死亡數(shù)）以實(shí)際死亡人數(shù)與現(xiàn)期死亡人數(shù)之比，作為衡量發(fā)病的強(qiáng)度。,＝,100,AI第I層年齡組的觀察死亡數(shù)EAI按標(biāo)準(zhǔn)人口死亡率計(jì)算第I層年齡組的預(yù)期死亡數(shù),例,SMR15/129116,第四節(jié)隊(duì)列研究中的偏倚及控制一、選擇偏倚任何非研究因素在研究人群中與一般人群分布不一致，暴露人群或非暴露人群劃分錯(cuò)誤。往往高估或低估聯(lián)系強(qiáng)度。,二、失訪偏倚研究對(duì)象由于移居外地、外出、不合作或死于其他疾病未能追蹤觀察到，以至在研究中丟失。,影響研究真實(shí)性，其程度取決于1）失訪人群的質(zhì)，即失訪人群與未失訪人群在某些主要特征區(qū)別2）失訪人群的量，小于觀察人群總數(shù)的5，偏倚不大,三、信息偏倚對(duì)疾病診斷缺乏正確標(biāo)準(zhǔn)，或測(cè)量?jī)x器精確性差，造成漏診或誤診四、混雜偏倚如性別、年齡等,五、偏倚控制加強(qiáng)對(duì)調(diào)查員的培訓(xùn)，注意調(diào)查方法和調(diào)查技巧,1．失訪偏倚控制加強(qiáng)隨訪調(diào)查，建立制度保證減少人數(shù)，失訪率52選擇偏倚控制選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)縮小其特征范圍,按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)選,,,3信息偏倚控制改進(jìn)測(cè)量手段,選用精確性強(qiáng)的儀器,加強(qiáng)特異性診斷和客觀的標(biāo)準(zhǔn)4混雜偏倚控制采用標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算發(fā)病率死亡率,按混雜因素年齡、性別進(jìn)行分層，多元分析,六、隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)（一）隊(duì)列研究?jī)?yōu)點(diǎn)1．適用于常見(jiàn)病2．能計(jì)算發(fā)病率及RR、AR，能直接估計(jì)暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度，結(jié)果真實(shí)可靠,3．由“因”至“果”觀察，看到暴露與疾病的時(shí)間先后4．信息偏倚較小5．因素可分等級(jí)，便于計(jì)算劑量反應(yīng)關(guān)系6．一次調(diào)查可觀察多種結(jié)局，能了解疾病的自然史,（二）隊(duì)列研究的缺點(diǎn)1．研究罕見(jiàn)病，需大量樣本；不易收集完整可靠的資料2．觀察時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高3．暴露人年計(jì)算工作量繁重4．每次只能調(diào)查一個(gè)因素，有多種病因的疾病不適用此法。5．失訪,

簡(jiǎn)介：老年循環(huán)系統(tǒng)疾病,,第一節(jié)老年人循環(huán)系統(tǒng)的病理生理變化,,心臟解剖學(xué)特征,心肌左室后壁及室間隔厚度增加心肌細(xì)胞老化。表現(xiàn)為脂褐素沉著心肌間質(zhì)易發(fā)生結(jié)締組織增生，脂肪浸潤(rùn)及淀粉樣變,,病理生理變化,循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征,,心包、心內(nèi)膜及心瓣膜的變化心內(nèi)膜下脂肪沉著增加心包增厚僵硬心內(nèi)膜進(jìn)行性增厚鈣化,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)變化細(xì)胞成分減少脂肪浸潤(rùn)及纖維組織增生（40歲前竇房結(jié)起搏細(xì)胞占70，70歲后減至1030，是老年人發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等的重要原因）房室結(jié)老化和房室瓣環(huán)鈣化易引起傳導(dǎo)阻滯。,,血管解剖學(xué)變化,主動(dòng)脈周徑隨增齡而增大主動(dòng)脈彈性及伸展性隨增齡而降低管壁增厚伴延長(zhǎng)屈曲下垂主動(dòng)脈中層細(xì)胞數(shù)減少，平滑肌變性間質(zhì)中基質(zhì)樣沉著物增加硬化的血管內(nèi)壁所承受的負(fù)荷增加,,循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征,動(dòng)脈老化的解剖學(xué)特點(diǎn),,循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征,靜脈系統(tǒng)的變化,靜脈內(nèi)膜增厚，彈性減退，管腔增大。大動(dòng)脈阻力增高，靜脈壓降低，引起左室代償性肥大。同時(shí)由于靜脈瓣萎縮而易引起靜脈曲張,血管解剖學(xué)變化,單位面積有功能的毛細(xì)血管數(shù)目逐漸減少。部分毛細(xì)血管完全閉塞，可出現(xiàn)毛細(xì)血管袢區(qū)消失或禿發(fā)區(qū)。由于毛細(xì)血管的彈性減退，脆性增加，通透性降低，代謝率降低，可導(dǎo)致血流緩慢、組織供氧不足,,循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征,毛細(xì)血管的變化,血管解剖學(xué)變化,循環(huán)系統(tǒng)的生理變化,1、心臟順應(yīng)性降低2、心肌收縮功能降低3、心輸出量的變化4、心瓣膜功能改變5、竇房結(jié)功能減退,心臟老化的生理改變,,,老年人血管生理變化,,血壓及其調(diào)節(jié)的變化中心靜脈壓調(diào)節(jié)的變化冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理特點(diǎn),循環(huán)系統(tǒng)的生理變化,老年人的血壓變化靜息狀態(tài)下，血壓隨增齡有升高的趨勢(shì)，尤其是收縮壓。多數(shù)人動(dòng)脈僵硬度隨增齡而增加。表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，脈壓增大。,,1、血壓及其調(diào)節(jié)的變化,老年人血壓調(diào)節(jié)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能變化A壓力敏感性降低，易發(fā)生直立性低血壓。B腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性降低C循環(huán)中血管升壓素水平升高D心房鈉尿肽水平增高,老年人血管生理變化,2、中心靜脈壓調(diào)節(jié)的變化,中心靜脈壓的穩(wěn)定需要靜脈系統(tǒng)對(duì)血容量和血流的分布做出及時(shí)的代償性調(diào)整。隨增齡靜脈壓調(diào)節(jié)功能減退，因此老年人易發(fā)生直立性低血壓老年人在脫水、血容量丟失或感染情況下可導(dǎo)致心輸出量急劇降低,,老年人血管生理變化,老年人血管生理變化,正常冠脈循環(huán)的特點(diǎn)左室射血期冠脈流量增加，等容舒張期明顯增加，舒張?jiān)缙谶_(dá)高峰心內(nèi)膜下心肌幾乎完全依賴于舒張期冠狀動(dòng)脈灌注。,,3、冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理特點(diǎn),冠脈循環(huán)的增齡性變化冠狀動(dòng)脈流量減少冠狀動(dòng)脈血流灌注速度減慢心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管床減少因此，當(dāng)機(jī)體增加活動(dòng)量時(shí)，在短期內(nèi)心肌耗氧量顯著增加，就會(huì)產(chǎn)生明顯的心肌缺血,老年人血管生理變化,,第二節(jié)老年人心力衰竭,,老年人心力衰竭,老年人心力衰竭,年齡每增加10歲，心衰的發(fā)生率就升高兩倍。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一,定義心力衰竭是一種由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜的臨床綜合征。,概況,發(fā)生機(jī)制與病理生理,心衰是由于任何原因的初始心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。心衰的基本機(jī)制是心臟重塑（心臟肥大和擴(kuò)張）。心衰是一種進(jìn)行性病變，在發(fā)生過(guò)程中，有許多因素參與。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活是十分重要的因素,老年人心力衰竭,發(fā)生機(jī)制,明顯的心力衰竭,心室重構(gòu)及功能不全,鈉潴留,血管收縮,神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活,無(wú)癥狀性左心室功能不全,心臟重構(gòu),心肌損傷,,,,,,,,,,,老年人心力衰竭,心力衰竭的進(jìn)程,,,老年人心力衰竭,病理生理特點(diǎn),心輸出量明顯減低較易發(fā)生低氧血癥對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下,病因與誘因,病因老年人心衰以冠心病、高血壓病、心瓣膜病、糖尿病性心肌病、貧血性心肌病、肺心病為常見(jiàn)病因。老年人中，兩種或兩種以上心臟病并存較多見(jiàn)。,冠狀動(dòng)脈疾病心室負(fù)荷過(guò)重心肌疾病機(jī)械性舒張受限性疾病高心輸出量性心衰,老年人心力衰竭,老年患者心衰常多病因共存。多因素的組合對(duì)心臟的影響更大，使病情發(fā)展更迅速、癥狀不明顯，病程更短，更復(fù)雜。如高心病合并肺心病高心病合并冠心病高心病合并貧血（惡性腫瘤）,誘因1、感染尤其是呼吸道感染2、心肌缺血由于冠脈儲(chǔ)備功能下降，易發(fā)生心肌收縮力下降3、心律失常尤其是快速心律失常4、藥物影響如負(fù)性肌力藥物、引起水鈉潴留的藥物,老年人心力衰竭,臨床表現(xiàn),1、無(wú)癥狀老年人即使處于中度心衰也可完全無(wú)癥狀，一旦存在某些誘因，可發(fā)生重度心衰，危及生命。,,老年人心力衰竭,2、常有的非特異性癥狀疲乏無(wú)力大汗淋漓慢性咳嗽胃腸道癥狀明顯味覺(jué)異常夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出,癥狀不典型,,心濁音界扣診常比實(shí)際小心尖搏動(dòng)常受其他因素影響（胸廓、脊柱等）心率常表現(xiàn)為心律不快甚至心動(dòng)過(guò)緩,肺部啰音不一定是心衰的表現(xiàn)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察水腫心衰時(shí)可首發(fā)于骶部而非下肢。但周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征,體征,老年人心力衰竭,基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩蓋。易混淆。,,心律失常竇緩、房顫、傳導(dǎo)阻滯等。腎功能不全腎灌注不足引起尿少、氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),并發(fā)癥,老年人心力衰竭,診斷與鑒別診斷,主要指標(biāo)次要指標(biāo)夜間陣發(fā)性呼吸困難踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部濕啰音勞力性呼吸困難急性肺水腫胸膜腔積液S3奔馬率肺活量較最大值降低1/3頸靜脈壓力＞16CMH2O心動(dòng)過(guò)速（心率＞120/MIN）循環(huán)時(shí)間＞25S主要或次要指標(biāo)肝頸靜脈反流征治療后體重減輕＞45KG5天內(nèi)診斷心力衰竭＝2個(gè)主要指標(biāo)或1個(gè)主要指標(biāo)＋2個(gè)次要指標(biāo),老年人心力衰竭,診斷,近年來(lái)檢測(cè)血腦鈉肽對(duì)臨床診斷心力衰竭有一定的幫助。腦鈉肽是主要由心臟分泌的一種心臟神經(jīng)激素，在心室充盈壓升高和心肌纖維受牽拉刺激時(shí)，心室表達(dá)分泌增加。一般認(rèn)為腦鈉肽400PG/ML,則高度提示心衰。介于兩者之間，可根據(jù)情況判斷。,,1、根據(jù)時(shí)間分類急性心力衰竭慢性心力衰竭,,,老年人心力衰竭,2、根據(jù)部位分類左心衰肺循環(huán)淤血右心衰體循環(huán)淤血全心衰,3、根據(jù)功能障礙分類收縮功能障礙舒張功能障礙,4、無(wú)癥狀的左室功能不全無(wú)典型心衰癥狀，但有左室功能障礙的證據(jù)（射血分?jǐn)?shù)降低，第三心音、雜音，心臟增大和/或肺淤血）,分類,夜間陣發(fā)性呼吸困難需與慢支、痰堵鑒別肺水腫與急性呼吸窘迫綜合征鑒別肺淤血與肺部感染鑒別,鑒別診斷,老年人心力衰竭,（1）紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)心功能Ⅰ級(jí)心功能Ⅱ級(jí)心功能Ⅲ級(jí)心功能Ⅳ級(jí)2005年ACC/AHA心衰新指南，根據(jù)心衰發(fā)展過(guò)程，從危險(xiǎn)因素、易感人群，到難治性心衰，分成A、B、C、D4個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A有危險(xiǎn)因素，但無(wú)結(jié)構(gòu)改變B有心臟結(jié)構(gòu)改變，但無(wú)功能障礙C有結(jié)構(gòu)改變，有過(guò)或仍存在功能障礙D頑固性心功能障礙,心功能不全程度評(píng)估,老年人心力衰竭,（2）運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)定多采用活動(dòng)平板或踏車分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（3）六分鐘步行試驗(yàn)六分鐘內(nèi)若步行距離100PG/ML可作為心功能異常或癥狀性心力衰竭的診斷依據(jù),治療,心衰治療的模式轉(zhuǎn)變20世紀(jì)70年代前強(qiáng)心、利尿、限鹽、休息20世紀(jì)70年代后開(kāi)始用血管擴(kuò)張藥20世紀(jì)80年代后開(kāi)始用ACEI，確立了心力衰竭治療的新里程碑，肯定了以ACEI加利尿藥，加或不加洋地黃為心衰的基本治療。20世紀(jì)90年代確立了Β受體阻斷藥在治療慢性收縮性心衰的地位。改善血液動(dòng)力學(xué)生物學(xué)調(diào)整短期藥理學(xué)措施長(zhǎng)期、修復(fù)性的策略,老年人心力衰竭,,1）去除或減緩基礎(chǔ)病因冠脈缺血抗缺血藥物、冠脈重建、室壁瘤手術(shù)矯正瓣膜病瓣膜修補(bǔ)、換瓣其他控制高血壓、糾正貧血、抗甲抗治療,老年人心力衰竭,治療原則防治病因，去除誘因，逆轉(zhuǎn)心室重塑，最終達(dá)到降低死亡率和改善預(yù)后。,2）去除誘發(fā)因素控制感染、抗心律失常，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂,3改善生活方式飲食及液體攝入、休息與鍛煉,,,1、利尿藥基本原則劑量適當(dāng)小量開(kāi)始，緩慢利尿保鉀排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)聯(lián)合用藥可與ACEI、Β受體阻斷藥、地高辛合用頑固性心力衰竭的治療靜脈用藥，聯(lián)合用藥，必要時(shí)用增加腎血流的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺,老年人心力衰竭,藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）,ACEI作為心力衰竭治療的基石適應(yīng)癥和用藥原則（1）全部心力衰竭患者均需終生服用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（2）老年人應(yīng)以最小劑量開(kāi)始，逐步加大到最大耐受量或目標(biāo)劑量。（3）應(yīng)告知患者，癥狀改善常在給藥后2－3月才出現(xiàn)，即使癥狀無(wú)改善，也能防止疾病的進(jìn)展。禁忌癥血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。,老年人心力衰竭,,Β受體阻斷藥,4）應(yīng)在ACEI、利尿劑、洋地黃的基礎(chǔ)上加用5）目標(biāo)劑量因人而異，應(yīng)達(dá)最大耐受劑量，可長(zhǎng)期維持。6）應(yīng)告知患者，癥狀改善常在治療后2－3月才出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生在早期。7）用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心衰有無(wú)惡化、液體潴留情況、有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯，及時(shí)處理。,老年人心力衰竭,應(yīng)用原則,1）所有慢性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)，患者（LVEF45％），均應(yīng)應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。心功能Ⅳ級(jí)患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。2）不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者。3）必須小劑量開(kāi)始，每2－4周劑量加倍。,老年人心力衰竭,禁忌癥支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。老年人應(yīng)用Β受體阻斷藥尤需注意因腎上腺能受體功能降低，使Β受體敏感性也降低，藥物代謝及清除能力減弱。又因常同時(shí)存在其他疾病，應(yīng)嚴(yán)密觀察，從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整。,洋地黃制劑,老年人心力衰竭,應(yīng)用原則1）可應(yīng)用于全部收縮性心力衰竭患者，及伴有快速房顫的患者。2）不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不用于NYHAⅠ級(jí)及單純舒張功能障礙性心衰。3）應(yīng)與利尿劑、ACEI和Β受體阻斷藥聯(lián)用老年心衰患者易發(fā)生洋地黃中毒，中毒的癥狀與年輕人相似。,老年人心力衰竭,其他藥物血管緊張素受體阻斷藥（ARB）效應(yīng)相當(dāng)于ACEI，對(duì)不能耐受ACEI的患者可以應(yīng)用?？陕?lián)合應(yīng)用ARB和ACEI。鈣拮抗藥對(duì)心衰的治療無(wú)有效證據(jù)。血管擴(kuò)張藥適用于NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)的慢性收縮性心衰。不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用僅適用于難治性心力衰竭的短期應(yīng)用,老年人心力衰竭,心衰合并心房顫動(dòng)的治療快速房顫時(shí)可誘發(fā)心衰。聯(lián)合應(yīng)用洋地黃及Β受體阻斷藥，對(duì)近期出現(xiàn)的房顫可使用胺碘酮。心衰合并房顫需抗凝治療。,,朱洪才患者男性，56歲，主因“反復(fù)胸痛8年余，憋喘8天”入院。8年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)胸痛、胸悶、無(wú)大汗，無(wú)惡心嘔吐，持續(xù)幾分鐘緩解，行心電圖檢查示房顫、STT改變。09年該癥狀再發(fā)行超聲提示擴(kuò)心病，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。8天前患者感冒后憋喘加重，活動(dòng)耐力下降，遂就診我科。,,,,張慶生患者男性，75歲，主因“間斷憋氣15年余，加重2天”入院，15年前患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)憋喘、無(wú)胸痛及大漢，活動(dòng)后明顯，夜間不能平臥，多次就診我院，診斷為“冠心病心衰”，2天前患者憋喘加重，夜間不能平臥，偶有咳嗽，無(wú)痰，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，遂就診我院。,,,

簡(jiǎn)介：臨床免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量保證,2,,,,第一節(jié)概述一、與質(zhì)量保證相關(guān)的定義二、實(shí)驗(yàn)方法診斷效率評(píng)價(jià)第二節(jié)免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制原則一、標(biāo)本的正確收集及處理二、標(biāo)準(zhǔn)化操作及流程三、標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的應(yīng)用四、實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備第三節(jié)質(zhì)量保證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)之間的關(guān)系,,3,,,,,第四節(jié)常用免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制一、免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制中常用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇二、定性免疫檢驗(yàn)三、定量免疫檢驗(yàn)第五節(jié)免疫檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制的數(shù)據(jù)處理一、免疫檢驗(yàn)質(zhì)量保證的意義思考題小結(jié),4,第一節(jié)概述,為保證病人臨床診療或臨床實(shí)驗(yàn)研究的有效性，臨床實(shí)驗(yàn)室采取一系列有效的措施證明其測(cè)定數(shù)據(jù)能夠達(dá)到所確定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，這就是質(zhì)量保證的內(nèi)容。,5,質(zhì)量保證QUALITYASSURANCE,QA為一產(chǎn)品或服務(wù)滿足特定質(zhì)量要求提供充分可信性所必要的有計(jì)劃的和系統(tǒng)的措施。室內(nèi)質(zhì)量控制（INTERNALQUALITYCONTROL,IQC由實(shí)驗(yàn)室工作人員，采取一定的方法和步驟，連續(xù)評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室工作的可靠性程度。,一、與質(zhì)量保證相關(guān)的定義,6,,室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（EXTERNALQUALITYASSESSMENT,EQA）為客觀比較一實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定結(jié)果與靶值的差異，由外單位機(jī)構(gòu)客觀地評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)誤差并校正結(jié)果,7,,準(zhǔn)確度ACCURACY待測(cè)物的測(cè)定值與其真值的一致性程度。偏倚BIAS待測(cè)物的測(cè)定值與一可接受參考值之間的差異。,8,,精密度PRECISION在一定條件下所獲得的獨(dú)立的測(cè)定結(jié)果之間的一致性程度。,9,,準(zhǔn)確度好的實(shí)驗(yàn)，其精密度不一定好；準(zhǔn)確度差的實(shí)驗(yàn)，其精密度則不一定差；反之亦然。,測(cè)定的精密度與準(zhǔn)確度之間的關(guān)系,10,,重復(fù)性條件REPEATABILITYCONDITIONS是指在短的間隔時(shí)間內(nèi)，在同一實(shí)驗(yàn)室對(duì)相同的測(cè)定項(xiàng)目使用同一方法和同一儀器設(shè)備，由相同的操作者獲得獨(dú)立的測(cè)定結(jié)果的條件。,11,,批RUN在相同條件下所獲得的一組測(cè)定。均值（MEAN）標(biāo)準(zhǔn)差（STANDARDDEVIATION,SD變異系數(shù)（COEFFICIENTOFVARIATION,CV）,12,,正態(tài)分布GAUSSIANDISTRIBUTION當(dāng)一質(zhì)控物用同一方法在不同的時(shí)間重復(fù)多次測(cè)定，得到一個(gè)兩頭低，中間高，中為所有測(cè)定值的均值，左右對(duì)稱的“鐘形”曲線，又稱高斯分布。,13,,正態(tài)分布的基本統(tǒng)計(jì)學(xué)含義可用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差（S）和概率來(lái)說(shuō)明。,14,,診斷敏感性（SENSITIVITYOFDIAGNOSIS）是指將實(shí)際患病者正確地判斷為陽(yáng)性（真陽(yáng)性）的百分率。診斷特異性（SPECIFICITYOFDIAGNOSIS）是指將實(shí)際無(wú)病者正確地判斷為陰性（真陰性）的百分率。,二、實(shí)驗(yàn)方法診斷效率評(píng)價(jià),15,,診斷效率（EFFICIENCYOFDIAGNOSIS）是指能準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力。,16,,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（（POSITIVEPREDICTIVEVALUE,PPV）是指特定試驗(yàn)方法測(cè)定得到的陽(yáng)性結(jié)果中真陽(yáng)性的比率。陰性預(yù)示值NEGATIVEPREDICTIVEVALUE,NPV是指特定試驗(yàn)方法測(cè)定得到的陰性結(jié)果中真陰性的比率。,17,第二節(jié)免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制原則,18,,標(biāo)本類型及采集容器標(biāo)本采集時(shí)間及患者準(zhǔn)備內(nèi)源性干擾因素外源性干擾因素,一、標(biāo)本的正確收集及處理,19,,最常用的標(biāo)本血液，包括血清、血漿和全血。唾液或尿液。建議采用真空采血管及蝶形針具，以免直接接觸血液。采集容器最好為一次性無(wú)菌密閉容器。,標(biāo)本類型及采集容器,20,,,標(biāo)本采集時(shí)間及患者準(zhǔn)備,激素和治療藥物感染性病原體抗原、抗體腫瘤標(biāo)志物特定蛋白,21,內(nèi)源性干擾因素,,,類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、異嗜性抗體、治療性抗體、自身抗體、溶菌酶、磷脂、藥物小分子、總蛋白濃度等,22,,稀釋標(biāo)本改變標(biāo)記抗體用變性IGG預(yù)先封閉標(biāo)本中RF測(cè)抗原,可加入還原劑如2巰基乙醇去除RF使用特異的雞抗體IGY作為標(biāo)記或固相抗體,類風(fēng)濕因子干擾的排除,23,,補(bǔ)體干擾,固相抗體和標(biāo)記二抗可抗體分子發(fā)生變構(gòu)，從而其FC段的補(bǔ)體C1Q結(jié)合位點(diǎn)被暴露出來(lái)，這樣C1Q就成為一個(gè)中介物將二者交聯(lián)起來(lái)，從而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。固相抗體也會(huì)因?yàn)榛罨a(bǔ)體的結(jié)合，封閉抗體的抗原表位結(jié)合能力，而引起假陰性結(jié)果或結(jié)果偏低。,24,,補(bǔ)體干擾的排除,56℃30MIN加熱可使標(biāo)本中補(bǔ)體C1Q滅活使用特異的雞抗體IGY作為標(biāo)記或固相抗體,25,,異嗜性抗體的干擾,天然的異嗜性抗體（IGG）可分為兩類可結(jié)合于山羊、小鼠、大鼠、馬和牛IGG的FAB區(qū)域可結(jié)合于小鼠、馬、牛和兔IGG的FC區(qū)表位，通過(guò)交聯(lián)固相和標(biāo)記的單抗或多抗而出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。,26,,異嗜性抗體干擾的排除,使用特異的兔FAB’2片段作為固相或標(biāo)記抗體。在標(biāo)本或標(biāo)本稀釋液中加入過(guò)量的動(dòng)物IG，封閉可能存在的異嗜性抗體。但加入量不足或亞類不同時(shí)無(wú)效。使用靶特異的非IG親和蛋白（AFFIBODY）替代固相或標(biāo)記抗體之一。采用噬菌體展示技術(shù)展示來(lái)自單個(gè)金黃色葡萄球菌A蛋白（SPA）聯(lián)合文庫(kù)的人IGA結(jié)合親和蛋白，用于IGA的測(cè)定，不受異嗜性抗體的影響。使用特異的雞抗體作為固相和測(cè)定抗體。,27,,抗鼠IG抗體的干擾,抗鼠抗體對(duì)使用鼠源性單克隆抗體的免疫測(cè)定，可產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果,28,,使用特異的抗體FAB’2片段作為固相或測(cè)定標(biāo)記抗體。在標(biāo)本或標(biāo)本稀釋液中加入過(guò)量的鼠IG，封閉可能存在的抗鼠抗體。使用特異的雞抗體IGG作為固相和測(cè)定抗體。雞IGG不與人抗鼠抗體反應(yīng)。,干擾排除可采用下述方法,29,,自身抗體干擾,自身抗體如抗甲狀腺球蛋白、抗胰島素等，能與其相應(yīng)靶抗原結(jié)合形成復(fù)合物，在免疫測(cè)定方法中可干擾相應(yīng)抗原抗體的測(cè)定。為避免以上情況出現(xiàn)，可在測(cè)定前用理化方法將其解離。,30,,溶菌酶干擾,雙抗體夾心法ELISA測(cè)定中，溶菌酶可在包被的IGG和標(biāo)記的IGG間形成橋接，從而導(dǎo)致假陽(yáng)性。去除溶菌酶或?qū)⑵浞忾]，CU2離子和卵白蛋白可有效地封閉溶菌酶，防止其聯(lián)接IGG。,31,外源性干擾因素,溶血、細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、凝固不全、反復(fù)凍融,32,,標(biāo)本溶血,注意避免出現(xiàn)嚴(yán)重溶血。血紅蛋白類似過(guò)氧化物的活性，使反應(yīng)顯色。,33,,標(biāo)本被細(xì)菌污染,細(xì)菌的生長(zhǎng)，其所分泌的一些酶可能會(huì)對(duì)抗原抗體等蛋白產(chǎn)生分解作用細(xì)菌的內(nèi)源性酶如大腸桿菌的Β半乳糖苷酶本身會(huì)對(duì)用相應(yīng)酶作標(biāo)記的測(cè)定方法產(chǎn)生非特異性干擾。,34,,標(biāo)本貯存時(shí)間過(guò)長(zhǎng),標(biāo)本在28℃下保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，IGG可聚合成多聚體，在間接法免疫測(cè)定中會(huì)導(dǎo)致本底過(guò)深、甚至造成假陽(yáng)性。血清標(biāo)本如是以無(wú)菌操作分離，則可以在2～8℃下保存一周，如為有菌操作，則建議冰凍保存。樣本的長(zhǎng)時(shí)間保存，應(yīng)在－70℃以下。,35,,標(biāo)本凝固不全,血液采集后，離心分離血清沒(méi)有完全凝固，離出的“血清”并非為完全的血清，其中仍殘留部分纖維蛋白原，易造成假陽(yáng)性結(jié)果血液標(biāo)本采集后，應(yīng)使其充分凝固后再分離血清，或標(biāo)本采集時(shí)用帶分離膠的采血管或于采血管中加入適當(dāng)?shù)拇倌齽?36,,冰凍保存標(biāo)本避免反復(fù)凍融,反復(fù)凍融所產(chǎn)生的機(jī)械剪切力將對(duì)標(biāo)本中的蛋白等分子產(chǎn)生破壞作用，從而引起假陰性結(jié)果。,37,,,試劑準(zhǔn)備、標(biāo)本收集、測(cè)定方法和儀器操作寫(xiě)出“標(biāo)準(zhǔn)操作程序”SOP,二、標(biāo)準(zhǔn)化操作及流程,38,,標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的分類標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的基本條件,三、標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的應(yīng)用,39,,,標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的分類,標(biāo)準(zhǔn)品即含量確定的處于一定基質(zhì)中的特性明確的物質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn)品分級(jí)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為商品校準(zhǔn)品,40,,臨床免疫檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有充分合理的空間、良好的照明、空調(diào)及濕度維持設(shè)備實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備應(yīng)保養(yǎng)良好，實(shí)驗(yàn)用品要達(dá)到相應(yīng)的要求。,四、實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備,41,,第三節(jié)質(zhì)量保證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)之間的關(guān)系,42,,IQC僅覆蓋標(biāo)本收集、實(shí)驗(yàn)室測(cè)定過(guò)程和結(jié)果報(bào)告及其解釋分析步驟；而EQA還包括一個(gè)較大范圍的實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)，諸如在標(biāo)本接收中樣本處理的可靠性，以及測(cè)定結(jié)果的報(bào)告和解釋。QA覆蓋了更寬范圍的活動(dòng)，最為重要的是標(biāo)本收集、結(jié)果報(bào)告和解釋階段。QA還應(yīng)評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)報(bào)告的發(fā)出周期（及時(shí)性）、完整性和簡(jiǎn)潔性。實(shí)驗(yàn)室工作的質(zhì)量保證在確?；颊咧委熧|(zhì)量上有重要意義。,43,,,第四節(jié)常用免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制,免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制中常用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇定性免疫檢驗(yàn)定量免疫檢驗(yàn),44,,統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量控制使用室內(nèi)質(zhì)控物與臨床常規(guī)標(biāo)本同時(shí)檢測(cè)，然后根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控物的測(cè)定結(jié)果，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理方法判斷所進(jìn)行的臨床常規(guī)標(biāo)本測(cè)定是否在控的一種質(zhì)量控制措施。,一、免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制中常用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇,45,,,統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控的特點(diǎn),檢驗(yàn)誤差有兩類一是系統(tǒng)誤差，一是隨機(jī)誤差。系統(tǒng)誤差通常表現(xiàn)為質(zhì)控物測(cè)定均值的漂移，是由操作者所使用的儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品或校準(zhǔn)物出現(xiàn)問(wèn)題而造成的，這種誤差可以通過(guò)前述的措施方法加以控制，是可以排除的。隨機(jī)誤差則表現(xiàn)為測(cè)定SD的增大，主要是由實(shí)驗(yàn)操作人員的操作等隨機(jī)因素所致，其出現(xiàn)難以完全避免和控制。,46,,統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控的功能就是發(fā)現(xiàn)誤差的產(chǎn)生及分析誤差產(chǎn)生的原因，采取措施予以避免。開(kāi)展統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制前，應(yīng)將可以控制的誤差產(chǎn)生因素盡可能地加以控制，這不但是做好室內(nèi)質(zhì)控的前提，也是保證常規(guī)檢驗(yàn)工作質(zhì)量的先決條件。,47,,,基線測(cè)定,最佳條件下的變異（OPTIMALCONDITIONSVARIANCE,OCV）和常規(guī)條件下的變異（ROUTINECONDITIONSVARIANCE,RCV）；當(dāng)RCV與OCV接近，或小于2OCV時(shí)，則RCV是可以接受的。以上為批間變異。批內(nèi)變異的測(cè)定；室內(nèi)質(zhì)控物的測(cè)定準(zhǔn)確度的評(píng)價(jià)。,48,臨床免疫檢測(cè)質(zhì)控圖的選擇、繪制及質(zhì)控結(jié)果判斷,,LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖方法,也稱SHEWHART質(zhì)控圖，是由美國(guó)的SHEWHART于1924年首先提出，并用于工業(yè)產(chǎn)品的質(zhì)量控制。二十世紀(jì)五十年代初，LEVEYJENNINGS將其引入臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。經(jīng)HENRY和SEGALOVE的改良，即為目前常用的LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖。,49,,50,,1統(tǒng)計(jì)學(xué)含義穩(wěn)定條件下，在20個(gè)IQC結(jié)果中不應(yīng)有多于1個(gè)結(jié)果超過(guò)2SD（955可信限）限度；在1000個(gè)測(cè)定結(jié)果中超過(guò)3SD（997可信限）的結(jié)果不多于3個(gè)。如以±3S為失控限，假失控的概率為03。,51,,2對(duì)待質(zhì)控品應(yīng)如對(duì)待病人標(biāo)本一樣同等對(duì)待，不能進(jìn)行特殊處理，在每批病人標(biāo)本測(cè)定的同時(shí)測(cè)定質(zhì)控品，將所得結(jié)果標(biāo)在質(zhì)控圖上，質(zhì)控品在控時(shí)，方能報(bào)告該批病人標(biāo)本的測(cè)定結(jié)果，質(zhì)控品失控時(shí)，說(shuō)明測(cè)定過(guò)程存在問(wèn)題，不能報(bào)告病人標(biāo)本結(jié)果，應(yīng)解決存在的問(wèn)題，并重新測(cè)定在控后方能報(bào)告；,52,,（3）當(dāng)使用一個(gè)以上濃度的質(zhì)控品想在同一張質(zhì)控圖描點(diǎn)時(shí)，則質(zhì)控圖上均值和S可不標(biāo)具體數(shù)據(jù)，而僅以和S表示；（4）若以均值±2S為失控限，假失控的概率太高，通常不能接受；以均值±3S為失控限，假失控的概率低，但誤差檢出能力不強(qiáng)。,53,質(zhì)控圖的記錄,,質(zhì)控結(jié)果日期試劑質(zhì)控物批號(hào)和含量測(cè)定者姓名等。,54,,通常質(zhì)控規(guī)則以符號(hào)AL來(lái)表示，其中A為質(zhì)控測(cè)定中超出質(zhì)量控制限的測(cè)定值的個(gè)數(shù)，L為控制限，通常用均值或均值±1～3SD來(lái)表示。當(dāng)質(zhì)控測(cè)定值超出控制限L時(shí)，即該批測(cè)定判為失控。常用的13S質(zhì)控規(guī)則，其中1為原式中的A，3S為原式中的L，表示均值±3S，其確切的含義為在質(zhì)控測(cè)定值中，如果有一個(gè)測(cè)定值超出均值±3S范圍，即可將該批測(cè)定判為失控。,質(zhì)控規(guī)則的表達(dá)方式,55,,符號(hào)定義12S一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值超出±2S控制限。13S一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值超出±3S控制限。22S兩個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)超出2S或－2S控制限。R4S同一批測(cè)定中，兩個(gè)不同濃度質(zhì)控物的測(cè)定值之間的差值超出4S控制限。41S四個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)超出1S或－1S控制限。7T七個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值呈現(xiàn)一個(gè)向上或向下的趨勢(shì)變化。10X十個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)處于均值（X）的同一側(cè)。,常用質(zhì)控規(guī)則的符號(hào)及定義,56,,LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖結(jié)合WESTGARD多規(guī)則質(zhì)控方法,WESTGARD多規(guī)則質(zhì)控方法即是將前述的多個(gè)質(zhì)控規(guī)則同時(shí)應(yīng)用進(jìn)行質(zhì)控判斷的方法。最初常用的有六個(gè)質(zhì)控規(guī)則，即12S、13S、22S、R4S、41S和10X，其中12S規(guī)則作為告警規(guī)則。13S和R4S規(guī)則反映的是隨機(jī)誤差。22S、41S和10X反映的是系統(tǒng)誤差，系統(tǒng)誤差超出一定的程度，也可從13S和R4S規(guī)則反映出來(lái)。,57,,在LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖方法的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，具有LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖方法的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)相似的質(zhì)控圖來(lái)進(jìn)行分析。假失控和假告警概率低。誤差檢出能力增強(qiáng)。,58,,累積和CUSUM質(zhì)控方法,累積和CUSUM質(zhì)控方法于1977年由WESTGARD等提出,對(duì)系統(tǒng)誤差有較好的測(cè)出能力。,59,60,,“即刻法”質(zhì)控方法,“即刻法”的實(shí)質(zhì)是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,即GRUBS異常值取舍法。只要有3個(gè)以上的數(shù)據(jù)即可決定是否有異常值的存在。,61,,已知的弱陽(yáng)性質(zhì)控每次測(cè)定都應(yīng)至少帶一個(gè)已知的弱陽(yáng)性對(duì)照，從而有助于判斷臨床標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果是否有效。陰性質(zhì)控必需,二、定性免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制,62,,定量免疫檢驗(yàn)方法通常需要使用全自動(dòng)免疫分析儀，由于其對(duì)測(cè)定結(jié)果要求有準(zhǔn)確的量值，因此在測(cè)定時(shí)須用校準(zhǔn)品對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)室內(nèi)質(zhì)控則應(yīng)選擇特定試劑盒或方法的測(cè)定范圍內(nèi)的高、中和低三種濃度的質(zhì)控品，以監(jiān)測(cè)對(duì)不同濃度標(biāo)本的測(cè)定變化。,三、定量免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制,63,,第五節(jié)免疫檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制的數(shù)據(jù)處理,64,,IQC可確保每次測(cè)定與確定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一致。EQA的實(shí)施，將有力地促進(jìn)臨床免疫檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化。,一、免疫檢驗(yàn)質(zhì)量保證的意義,65,,1與質(zhì)量保證相關(guān)的定義有哪些，各自的含義是什么2免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制原則是什么3作為標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的基本條件是什么兩者有哪些聯(lián)系和區(qū)別4室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的概念及意義。5OCV和RCV的概念。6常用免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制方法有哪些7質(zhì)量保證、室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)之間的關(guān)系。8臨床免疫學(xué)檢測(cè)中常見(jiàn)的干擾因素有哪些9免疫檢驗(yàn)質(zhì)量保證的意義。10實(shí)驗(yàn)方法診斷效率評(píng)價(jià)的指標(biāo)有哪些各自的含義是什么,思考題,66,,與質(zhì)量保證相關(guān)的定義主要有質(zhì)量保證，室內(nèi)質(zhì)量控制，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確度，偏倚，精密度，重復(fù)性條件，批，均值，標(biāo)準(zhǔn)差，變異系數(shù)，正態(tài)分布；與實(shí)驗(yàn)方法診斷效率評(píng)價(jià)相關(guān)的定義有診斷敏感性，診斷特異性，診斷效率，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)示值。在免疫測(cè)定中，試劑準(zhǔn)備、加樣、溫育、洗板、顯色（或測(cè)定信號(hào)激發(fā)）和測(cè)定等每一步驟均對(duì)測(cè)定結(jié)果都可能會(huì)產(chǎn)生較大的影響，所有的實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員在進(jìn)行相關(guān)測(cè)定時(shí)，必須嚴(yán)格按相應(yīng)的SOP進(jìn)行操作。,小結(jié),67,,,標(biāo)準(zhǔn)品定值的測(cè)定方法可使用參考方法，標(biāo)準(zhǔn)品值的溯源從一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的值傳遞到最終試驗(yàn)所使用的校準(zhǔn)物的過(guò)程通常由幾個(gè)校準(zhǔn)步驟組成，包括標(biāo)準(zhǔn)品和測(cè)定方法、緩沖液及其基質(zhì)、稀釋的控制、最終結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和質(zhì)量控制等。臨床免疫檢測(cè)質(zhì)控圖的選擇、繪制及質(zhì)控結(jié)果判斷包括LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖方法，LEVEYJENNINGS質(zhì)控圖結(jié)合WESTGARD多規(guī)則質(zhì)控方法，累積和質(zhì)控方法，“即刻法”質(zhì)控方法。,68,,IQC僅覆蓋上述各步中的測(cè)定分析步驟；而EQA則除了監(jiān)測(cè)測(cè)定分析步驟外，還包括一個(gè)較大范圍的實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)，諸如在標(biāo)本接收中樣本處理的可靠性，以及測(cè)定結(jié)果的報(bào)告和解釋。QA覆蓋了更寬范圍的活動(dòng)，最為重要的是標(biāo)本收集、結(jié)果報(bào)告和解釋階段。,,69,,謝謝,,70,,謝謝,,71,,謝謝,,72,,謝謝,,73,,謝謝,,74,,謝謝,,75,,謝謝,,76,,謝謝,,77,,謝謝,,78,,謝謝,

簡(jiǎn)介：新生兒病房醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè),貴州省醫(yī)院感染管理培訓(xùn)基地貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科牟霞,201155,我國(guó)歷史上若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件,1991年，某醫(yī)院新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；1992年，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡；1993年，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡；1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。2008年，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。2009年，山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝；2009年，天津薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。,,,,為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚集或流行,?新生兒免疫功能低－對(duì)病原體普遍易感；?與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸機(jī)會(huì)多；?醫(yī)院編制少，工作忙，未進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)；?流水線護(hù)理操作，忽視了醫(yī)務(wù)人員手的清洗消毒,,NICU中收治病人數(shù)與院內(nèi)感染發(fā)生率的關(guān)系,什么是目標(biāo)性監(jiān)測(cè),目標(biāo)性監(jiān)測(cè)TARGETEDSURVEILLANCE針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開(kāi)展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。,監(jiān)測(cè)人群或部門的定位,重點(diǎn)為具有高感染危險(xiǎn)的病人病人的護(hù)理病區(qū)重癥監(jiān)護(hù)病房,心胸外科，腫瘤病房特殊人群新生兒,移植病人,血液透析病人操作/設(shè)備CT外科,中央靜脈插管,呼吸機(jī)特殊的病原體–MRSA,VRSA,,,,,,如何選擇目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,感染控制計(jì)劃的目的感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)頻度或水平病區(qū)患者人群操作發(fā)病率；死亡率；費(fèi)用預(yù)防的可能性,基于以下一個(gè)或多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)選擇目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目,為什么做新生兒目標(biāo)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)目的,監(jiān)測(cè)高危新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率；建立高危新生兒醫(yī)院感染數(shù)據(jù)比較體系；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；評(píng)價(jià)控制效果。,,,住進(jìn)新生兒病房的所有新生兒；,,,,監(jiān)測(cè)人群,入新生兒病房超過(guò)48小時(shí)發(fā)生的感染；轉(zhuǎn)出到其他病房后48小時(shí)內(nèi)確定的感染。,監(jiān)測(cè)對(duì)象,新生兒按出生體重分類,正常體重兒≥2500G～＜4000G低出生體重兒＜2500G極低出生體重兒＜1500G超低出生體重兒＜1000G巨大兒體重＞4000G,監(jiān)測(cè)指標(biāo),將新生兒按出生體重分為四組＞2500克、15012500克、10011500克、≤1000克。監(jiān)測(cè)總體醫(yī)院感染率，不同出生體重新生兒醫(yī)院感染率，以及不同出生體重新生兒臍/中心靜脈插管、呼吸機(jī)的使用率及其相關(guān)感染率。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA，VAP,監(jiān)測(cè)定義感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部X線及實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。,,器械相關(guān)性感染定義,臍/中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染,監(jiān)測(cè)定義感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)臍/中心靜脈導(dǎo)管，留置血管內(nèi)導(dǎo)管新生兒發(fā)生細(xì)菌血癥真菌血癥和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，具備感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等，且除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。,,器械相關(guān)性感染定義,CRBSI感染標(biāo)本的采集方法,保留導(dǎo)管至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，另一套則從導(dǎo)管采集。導(dǎo)管拔除從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)，同時(shí)無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管進(jìn)行定量培養(yǎng)或剪下導(dǎo)管尖端或近心端的5CM交進(jìn)行半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)。填寫(xiě)申請(qǐng)單時(shí)，要標(biāo)明病人的基本相關(guān)信息，并注明每瓶標(biāo)本采血時(shí)間、來(lái)源和抗菌藥物的使用情況，兩個(gè)部位采血時(shí)間必須≤5分鐘。,合格標(biāo)本,前期準(zhǔn)備工作醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)明確人員職責(zé)成立項(xiàng)目小組，制定方案,如何做好新生兒醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)呢,只有與人良好的溝通，才能為他人所理解；只有與人良好的溝通，才能得到必要的信息；只有與人良好的溝通，才能獲得他人的盡力相助。,研究表明，我們工作中70的錯(cuò)誤是由于不善于溝通，或者說(shuō)是不善于談話造成的。,1有效溝通,這是溝通嗎有效嗎,我已經(jīng)跟他講了，聽(tīng)不聽(tīng)我怎么知道我們開(kāi)會(huì)轉(zhuǎn)達(dá)了，文件也發(fā)了，落實(shí)沒(méi)問(wèn)題的這個(gè)人沒(méi)法交，什么事兒都是他對(duì)。沒(méi)有合理用藥是醫(yī)生開(kāi)方的毛病，為什么不找他我看不上他，懶得搭理。什么檢查，不就是挑毛病嘛,這是溝通障礙,宣傳教育；掌握器械相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證和置管部位、執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護(hù)理，確保新生兒病房護(hù)理質(zhì)量，以減少器械相關(guān)感染的發(fā)生率。,,2組織培訓(xùn),3各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù),醫(yī)師護(hù)士微生物室工作人員院感專職人員,醫(yī)師,嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證、置管部位、正確的置管的方法。當(dāng)發(fā)生或懷疑器械相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)送標(biāo)本做細(xì)菌微生物培養(yǎng)。正確填寫(xiě)檢驗(yàn)報(bào)告申請(qǐng)單。根據(jù)微生物學(xué)藥敏結(jié)果選擇抗菌治療。,護(hù)士,每日定時(shí)登記新生兒日志表。觀察新生兒生命體征及插管部位變化。記錄導(dǎo)管置入和拔除的時(shí)間以及操作者。加強(qiáng)導(dǎo)管和置管部位護(hù)理。當(dāng)發(fā)生感染或懷疑感染時(shí)，按要求正確采集標(biāo)本并及時(shí)送檢。通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。,微生物室工作人員,在檢測(cè)標(biāo)本時(shí)應(yīng)確認(rèn)標(biāo)本合格后才進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)操作規(guī)程，如靜脈導(dǎo)管的定量和半定量培養(yǎng)，在進(jìn)行靜脈導(dǎo)管血和周圍靜脈血培養(yǎng)時(shí)應(yīng)記錄報(bào)陽(yáng)時(shí)間。3級(jí)報(bào)告。用計(jì)算機(jī)打印結(jié)果報(bào)告單時(shí)，標(biāo)本名稱應(yīng)嚴(yán)格按照送檢單填寫(xiě)。,院感專職人員,對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。觀察每個(gè)新生兒醫(yī)院感染發(fā)生情況，有醫(yī)院感染者填寫(xiě)高危新生兒醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表。持續(xù)觀察新生兒病房新生兒，在新生兒轉(zhuǎn)出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)。檢查護(hù)士填寫(xiě)的新生兒日志，并做協(xié)調(diào)工作。輸入醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析總結(jié)。將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)反饋給監(jiān)測(cè)科室，不斷改進(jìn)質(zhì)量。,4成立項(xiàng)目小組，制定方案,有效溝通領(lǐng)導(dǎo)重視，醫(yī)務(wù)人員配合組織培訓(xùn)先進(jìn)的知識(shí)科學(xué)指導(dǎo)實(shí)踐明確職責(zé)扮演好自己的角色項(xiàng)目小組團(tuán)隊(duì)合作,,感染病例發(fā)現(xiàn)的方法,院感專職人員應(yīng)持續(xù)觀察每一個(gè)被調(diào)查的新生兒新生兒轉(zhuǎn)出新生兒病室后，繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)；查看醫(yī)生病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護(hù)士了解患者情況等。重點(diǎn)需關(guān)注有留置臍/中心靜脈導(dǎo)管和使用呼吸機(jī)的新生兒。新生兒出現(xiàn)臍/中心靜脈插管局部紅腫，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時(shí)應(yīng)該去掉敷料，檢查插管部位。通過(guò)以上各項(xiàng)指征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等確定相關(guān)部位的感染診斷。,“新住進(jìn)新生兒數(shù)”指當(dāng)日新住進(jìn)新生兒病房的病人數(shù)?！白≡谛律鷥簲?shù)”指當(dāng)日住在新生兒病房的病人數(shù)，包括新住進(jìn)和已經(jīng)住進(jìn)新生兒病房的病人?！澳?中心靜脈導(dǎo)管插管數(shù)”指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導(dǎo)管又置中心靜脈導(dǎo)管，只記數(shù)一次?！笆褂煤粑鼨C(jī)數(shù)”指當(dāng)日使用該器械的病人數(shù)。,“本月1日新生兒病房病人數(shù)”指監(jiān)測(cè)月份的第一天已住在新生兒病房病人數(shù),即上月未轉(zhuǎn)出新生兒病房的病人數(shù)。本例中分別為3、1、6、6人?！氨驹滦伦∵M(jìn)病人數(shù)”指在本月新住進(jìn)新生兒病房的病人數(shù)。本例中分別為7、15、17、15人?！氨驹履?中心靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)”指本月使用該器械的病人住新生兒病房的日數(shù)。本例中分別為118、139、345、264人。“本月使用呼吸機(jī)病人日數(shù)”指本月使用該器械的病人住新生兒病房的日數(shù)。本例中分別為110、127、331、237人?！氨驹伦≡谛律鷥翰》坎∪颂鞌?shù)”指本月的病人住在新生兒病房總天數(shù)。本例分別為120、151、345、265天。,不同體重組別平均住院日數(shù)D/CA/2B/2,日感染率,A指當(dāng)月第一日新生兒病房的新生兒數(shù)B指次月第一日新生兒病房的新生兒數(shù)C指當(dāng)月內(nèi)入新生兒病房的新生兒數(shù)，也就是“新住進(jìn)新生兒數(shù)”一欄的總和；D指當(dāng)月內(nèi)所有新生兒住院日數(shù)，也就是“住在新生兒數(shù)”一欄的總和。,例出生體重≤1000G組的平均住院日數(shù)120/73/23/2171,例出生體重≤1000G組的調(diào)整日感染率5/1711000‰29240‰,例出生體重≤1000G組的日感染率5/1201000‰4167‰,器械使用率,例出生體重≤1000G組的臍/中心靜脈導(dǎo)管使用率118/1201009833,例出生體重≤1000G組的呼吸機(jī)使用率110/1201009167,,器械相關(guān)醫(yī)院感染率,例出生體重≤1000G組的臍/中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率2/1181000‰169‰,例出生體重≤1000G組的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率3/1101000‰2727‰,注意事項(xiàng),登記感染病人時(shí)，需與臨床醫(yī)生溝通，確診感染病人。（例次）感染率為％，日（例次）感染率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、臍/中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染均‰。例次感染人數(shù)、率，均大于或等于感染人數(shù)、率。,監(jiān)測(cè)結(jié)果,制定有意義的干預(yù)措施做減少感染的工作改善患者的醫(yī)療護(hù)理邊監(jiān)測(cè)邊反饋邊干預(yù),謝謝,,EMAILMUMUD117163COMTEL085156230201398405419,

簡(jiǎn)介：主編王明旭副主編魏琳,醫(yī)學(xué)倫理學(xué),MEDICALETHICS,普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材,第2版,這就是,我們探討的,醫(yī)學(xué)倫理學(xué),目錄,第一章緒論第二章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的形成和發(fā)展第三章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要觀點(diǎn)和基本理論第四章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則、規(guī)范與范疇第五章醫(yī)患關(guān)系的倫理道德第六章預(yù)防醫(yī)學(xué)工作中的倫理道德第七章臨床診治工作中的倫理道德,第八章特定人群診治工作的倫理道德第九章護(hù)理工作中的倫理道德第十章醫(yī)學(xué)科研工作中的倫理道德第十一章衛(wèi)生管理工作中的倫理道德第十二章生育控制與臨終關(guān)懷的倫理道德第十三章現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展中的倫理問(wèn)題第十四章醫(yī)學(xué)倫理道德的評(píng)價(jià)和監(jiān)督第十五章醫(yī)學(xué)倫理道德的教育和修養(yǎng),目錄,第一章,緒論,蓋醫(yī)之為道，所以續(xù)斯人之命，而與天地生生之德不可一朝泯也元王好古,本章重點(diǎn)1道德的含義和特點(diǎn)2醫(yī)學(xué)道德的特點(diǎn)和作用3醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象和內(nèi)容,第一節(jié)道德、職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)道德第二節(jié)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系第四節(jié)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方法和意義,第一節(jié)道德、職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)道德,一、道德二、職業(yè)道德三、醫(yī)學(xué)道德,一、道德（一）道德的含義道德是人類社會(huì)的一種重要意識(shí)形態(tài)，是由人們?cè)谏鐣?huì)生活實(shí)踐中形成的并由經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定的，以善惡為評(píng)價(jià)形式，依靠社會(huì)輿論、傳統(tǒng)習(xí)俗和內(nèi)心信念，用以調(diào)節(jié)人際關(guān)系的心理意識(shí)、原則規(guī)范、行為活動(dòng)的總和。它包括道德意識(shí)、道德規(guī)范和道德實(shí)踐三個(gè)部分。,（二）道德的起源在中外倫理思想史上，有關(guān)道德起源問(wèn)題有過(guò)許多不同學(xué)派和不同觀點(diǎn)的爭(zhēng)論，較有代表性的大體有如下幾種1“神啟論”宗教唯心主義2“天賦道德論”主觀唯心主義3“人的自然本性論”主觀唯心主義,,道德,,,,,從社會(huì)關(guān)系分型,,從經(jīng)濟(jì)關(guān)系分型,家庭道德社會(huì)公德職業(yè)道德自然道德,原始社會(huì)道德奴隸社會(huì)道德封建社會(huì)道德資本主義道德社會(huì)主義及共產(chǎn)主義道德,（三）道德的類型（HISTORICALTYPESOFMORALITY）,,道德的特點(diǎn),穩(wěn)定性,規(guī)范性,社會(huì)性,層次性,,,,,二、職業(yè)道德職業(yè)道德（PROFESSIONALMORALITY），是指從事一定職業(yè)的人們?cè)谔囟ǖ墓ぷ鳝h(huán)境中或勞動(dòng)中的行為規(guī)范總和。,,三、醫(yī)學(xué)道德（一）醫(yī)學(xué)道德的內(nèi)涵醫(yī)學(xué)道德是職業(yè)道德的一種，可簡(jiǎn)稱為醫(yī)德。是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職業(yè)活動(dòng)中應(yīng)具備的品德。醫(yī)學(xué)道德是人們?cè)陂L(zhǎng)期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)中產(chǎn)生、積累和發(fā)展起來(lái)的，它具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，它在社會(huì)道德體系中占有重要的地位。,（二）醫(yī)學(xué)道德的特點(diǎn)1醫(yī)學(xué)道德的實(shí)踐性與穩(wěn)定性2醫(yī)學(xué)道德的繼承性與連續(xù)性3醫(yī)學(xué)道德的全人類性,（三）醫(yī)學(xué)道德的作用1維護(hù)作用2協(xié)調(diào)作用3約束作用4促進(jìn)作用,,第二節(jié)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué),一、倫理學(xué)二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)三、生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué),一、倫理學(xué)（一）倫理學(xué)的含義倫理學(xué)（ETHICS）又稱道德哲學(xué)，是對(duì)人類道德生活進(jìn)行系統(tǒng)思考和研究的一門科學(xué)，是現(xiàn)代哲學(xué)的學(xué)科分支，如前所述、倫理與道德同義而通用?！皞惱怼备鼈?cè)重于社會(huì)，更強(qiáng)調(diào)客觀方面，主要指社會(huì)的人際“應(yīng)然”關(guān)系，這種關(guān)系概括為道德規(guī)范，而“道德”則側(cè)重于個(gè)體，更強(qiáng)調(diào)內(nèi)在操守方面，指主體對(duì)道德規(guī)范的內(nèi)化和實(shí)踐，即主體的德性和德行。,（二）倫理學(xué)的發(fā)展倫理學(xué)包括中國(guó)傳統(tǒng)倫理思想、埃及印度倫理思想，以及西方倫理思想三個(gè)不同的體系。它們經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的交匯融合，發(fā)展演變而成為當(dāng)代的倫理學(xué)。1中國(guó)傳統(tǒng)倫理思想2古埃及古印度的倫理思想3西方倫理思想4馬克思主義倫理學(xué),（三）倫理學(xué)的分類現(xiàn)代倫理學(xué)的分支學(xué)科，主要有1理論倫理學(xué)（THEORETICALETHICS）2描述倫理學(xué)（DESCRIPTIVEETHICS）3規(guī)范倫理學(xué)（NORMATIVEETHICS）4比較倫理學(xué)（COMPARATIVEETHICS）5實(shí)踐倫理學(xué)（PRACTICALETHICS）6應(yīng)用倫理學(xué)（APPLIEDETHICS）,,二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（一）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對(duì)象醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于應(yīng)用倫理學(xué)的范疇，傳統(tǒng)意義上的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)道德學(xué)同義。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德意識(shí)和醫(yī)德活動(dòng)為研究對(duì)象。大致可以概括為三類1醫(yī)務(wù)人員與病人及其家屬的關(guān)系2醫(yī)務(wù)人員相互之間的關(guān)系3醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)的關(guān)系,（二）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究?jī)?nèi)容1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論2醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則和規(guī)范、范疇體系3醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育、評(píng)價(jià)和修養(yǎng),（三）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的進(jìn)展隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)手段日益增多，使醫(yī)療和護(hù)理在更大程度上依賴于儀器、設(shè)備，致使醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，倫理觀念淡??；另一方面，醫(yī)學(xué)又在更高層次上把人作為一個(gè)整體來(lái)認(rèn)識(shí)，把人放在整個(gè)社會(huì)中加以考察和研究。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)已成為一種龐大的社會(huì)化事業(yè)，對(duì)社會(huì)發(fā)展的影響更加明顯。此外，醫(yī)學(xué)模式正從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式過(guò)渡。這種情況，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)產(chǎn)生了深刻的影響，其表現(xiàn)有1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究范圍擴(kuò)大2醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究?jī)?nèi)涵加深,,三、生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（一）生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)含義生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，又稱生命倫理學(xué)（BIOETHICS）。我們對(duì)生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的定義為根據(jù)道德價(jià)值和原則，運(yùn)用倫理學(xué)的方法，在跨學(xué)科的條件下和跨文化的情境中，對(duì)生命科學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域內(nèi)的人類行為進(jìn)行系統(tǒng)研究的學(xué)科。,（二）生命倫理學(xué)的研究領(lǐng)域生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是多學(xué)科交叉的邊緣學(xué)科，它的研究?jī)?nèi)容已經(jīng)涉及多種學(xué)科內(nèi)容，概括起來(lái)大體可以分為五個(gè)領(lǐng)域。1理論生命倫理學(xué)2臨床倫理學(xué)3科技生命倫理學(xué)4政策法規(guī)生命倫理學(xué)5文化生命倫理學(xué),,第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系,一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生物學(xué)三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)四、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和衛(wèi)生法學(xué)五、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué),,第四節(jié)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方法和意義,一、學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方法二、學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的意義,一、學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方法學(xué)習(xí)和研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，應(yīng)該堅(jiān)持以下基本的方法（一）堅(jiān)持歷史唯物主義的方法（二）堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際的方法,,二、學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的意義（一）醫(yī)德對(duì)社會(huì)主義優(yōu)越性的發(fā)揮具有重要作用（二）醫(yī)德對(duì)建設(shè)社會(huì)主義精神文明有著重要意義（三）醫(yī)德對(duì)醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)有著重要作用,相關(guān)外語(yǔ)單詞,漢語(yǔ)英語(yǔ)道德MORALITY倫理學(xué)ETHICS道德哲學(xué)MORALPHILOSOPHY醫(yī)學(xué)倫理學(xué)MEDICALETHICS生命倫理學(xué)BIOETHICS職業(yè)道德PROFESSIONALETHICS醫(yī)學(xué)道德MEDICALMORALITY,典型案例兩男孩手術(shù)調(diào)包慘遭刀下苦山東濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一起醫(yī)療事故文摘報(bào)1994123由于醫(yī)護(hù)人員的粗心大意，在山東濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院發(fā)生令人震驚的一幕?；純簞⒋簖垼?歲），因患扁桃體肥大需做扁桃體摘除手術(shù)，患兒徐沖（4歲），因患先天性心臟病，等待做法樂(lè)氏四聯(lián)癥心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。1993年12月22日8時(shí)左右，兩位患兒隨各自家長(zhǎng)來(lái)到該院手術(shù)室等候手術(shù)。徐沖先被領(lǐng)進(jìn)手術(shù)室，連過(guò)巡回護(hù)士和全麻等幾關(guān)，被送上手術(shù)臺(tái)，經(jīng)過(guò)20多分鐘的手術(shù)，扁桃體被摘除，術(shù)后，卻被送至劉大龍父親手中。,劉大龍親屬?gòu)男g(shù)后患兒的發(fā)式臉形懷疑并非自己的親生兒，得到的答復(fù)是“這可能屬于麻醉引起的面部變形”。與此同時(shí)，應(yīng)做扁桃體剝離術(shù)的劉大龍被領(lǐng)進(jìn)了手術(shù)室進(jìn)行了全麻，后送上手術(shù)臺(tái)。經(jīng)過(guò)3個(gè)多小時(shí)，被誤作了心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。當(dāng)手術(shù)者捧出孩子完好的心臟時(shí)，還以為是術(shù)前誤診。直到徐沖的母親從醫(yī)護(hù)人員手中接過(guò)劉大龍的衣服而發(fā)出懷疑時(shí)，才發(fā)現(xiàn)兩例手術(shù)竟然陰差陽(yáng)錯(cuò)。由于手術(shù)對(duì)象搞錯(cuò)，劉大龍?jiān)诒徽`做心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)，還被輸進(jìn)了不少異型血液，從而導(dǎo)致嚴(yán)重輸血反應(yīng)，經(jīng)全力搶救，才保住生命。目前，兩位患兒轉(zhuǎn)危為安。醫(yī)療事故責(zé)任者受到處分。,思考題1道德的本質(zhì)和類型是什么2醫(yī)學(xué)道德的特點(diǎn)和作用是什么3學(xué)習(xí)和研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究與發(fā)展有何意義,,第二章,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的形成和發(fā)展,本章重點(diǎn)1中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理思想的發(fā)展歷程2我國(guó)優(yōu)良醫(yī)德的內(nèi)容3西方醫(yī)學(xué)倫理思想的發(fā)展歷程4生命倫理學(xué)的含義、興起和研究領(lǐng)域,第一節(jié)中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的歷史發(fā)展第二節(jié)祖國(guó)醫(yī)學(xué)道德的優(yōu)良傳統(tǒng)第三節(jié)國(guó)外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的歷史發(fā)展,醫(yī)德學(xué),近代醫(yī)學(xué)倫理學(xué),生命倫理學(xué),,,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的形成與發(fā)展,第一節(jié)中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的歷史發(fā)展,一、中國(guó)古代的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想二、中國(guó)近代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)三、社會(huì)主義醫(yī)學(xué)倫理學(xué),中國(guó)古代醫(yī)德史,中華上下五千年的歷史,創(chuàng)造了燦爛的文化,也造就了,輝煌的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),還有那一個(gè)個(gè),耳熟能詳?shù)拿?以及他們留給后世的,不盡的財(cái)富,（一）萌芽時(shí)期（二）形成時(shí)期（三）發(fā)展時(shí)期（四）相對(duì)完善時(shí)期,一、中國(guó)古代的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想中國(guó)古代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想的發(fā)展過(guò)程可以分為四個(gè)時(shí)期,（一）萌芽時(shí)期,從原始社會(huì)的晚期到奴隸社會(huì)的初中期，包括傳說(shuō)中的五帝時(shí)期和夏朝在古代的社會(huì)道德影響下，我國(guó)很早就形成了醫(yī)學(xué)的目的是為了“以拯夭亡”，“令民知所避就”等醫(yī)德思想,伏羲制九針神農(nóng)嘗百草獻(xiàn)身試藥,,（二）形成時(shí)期,奴隸社會(huì)末期至西漢“醫(yī)乃仁術(shù)”被普遍信奉為職業(yè)倫理原則黃帝內(nèi)經(jīng)產(chǎn)生于戰(zhàn)國(guó)，有關(guān)于醫(yī)德的大量論述。在“疏五過(guò)論”、“征四失論”和“師傳篇”等文中對(duì)醫(yī)德作了專門的論述,天覆地載，萬(wàn)物悉備，莫過(guò)于人寶命全形,扁鵲的“起死回生術(shù)”人稱“醫(yī)學(xué)師祖”?！傲恢巍睗?jì)世活人，廣傳醫(yī)術(shù)扁鵲推崇科學(xué)，反對(duì)巫術(shù)。,扁鵲,,（三）發(fā)展時(shí)期,東漢至宋代東漢名醫(yī)張仲景所著傷寒雜病論，其序言就是一篇具有很高價(jià)值的醫(yī)德文獻(xiàn)隋唐孫思邈撰著的備急千金要方，其中大醫(yī)習(xí)業(yè)和大醫(yī)精誠(chéng)，主張醫(yī)家必須具備“精”和“誠(chéng)”的精神。所謂“精”就是要具有精湛的醫(yī)術(shù)，所謂“誠(chéng)”就是指醫(yī)生應(yīng)具備高尚的醫(yī)德。只有具備“精”和“誠(chéng)”的醫(yī)家才是“大醫(yī)”，即高尚而優(yōu)秀的醫(yī)家,東漢張仲景傷寒雜病論金匱要略“醫(yī)方之祖”“醫(yī)圣”重醫(yī)術(shù)發(fā)展創(chuàng)新，反對(duì)迷信。務(wù)實(shí)，痛斥同行把人命當(dāng)兒戲，對(duì)學(xué)術(shù)精益求精。,東漢末年華佗（外科始祖）,外科和針灸最為著名，創(chuàng)造性使用麻醉劑另有“五禽戲”我國(guó)較早期的醫(yī)療保健操。不畏名利，不貪富貴。,孫思邈醫(yī)術(shù)高明，醫(yī)德高尚。被尊稱為“藥王”,,“人命至重，有貴千金”,,李時(shí)珍的本草綱目是中國(guó)藥學(xué)高度發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志，至今仍是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究中國(guó)醫(yī)學(xué)和中國(guó)藥學(xué)的寶貴資料，有多種文字譯本。,李時(shí)珍本草綱目,,（四）相對(duì)完善時(shí)期,宋元明清時(shí)期醫(yī)藥學(xué)家們對(duì)孫思邈提出的醫(yī)德思想進(jìn)行了補(bǔ)充和發(fā)展明代陳實(shí)功在外科正宗中對(duì)我國(guó)古代醫(yī)德做了系統(tǒng)總結(jié)，他概括了“醫(yī)家五戒十要”清代喻昌在醫(yī)門法律一書(shū)中豐富和完善了傳統(tǒng)醫(yī)德評(píng)價(jià)理論，確立了醫(yī)德評(píng)價(jià)的客觀標(biāo)準(zhǔn),,二、中國(guó)近代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中國(guó)近代醫(yī)學(xué)倫理思想是伴隨著反帝、反封建、反官僚資本主義的革命斗爭(zhēng)而形成和發(fā)展的，最初是以愛(ài)國(guó)主義和革命人道主義為其特征。鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)以后，在中國(guó)既存在著中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)德，也存在著半殖民地半封建社會(huì)所特有的醫(yī)德。1926年的中國(guó)醫(yī)學(xué)刊有中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)法典。1932年6月上海出版了由宋國(guó)賓主編的醫(yī)業(yè)倫理學(xué)，這是我國(guó)第一部較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專著。,新民主主義革命時(shí)期醫(yī)德的內(nèi)容,革命的醫(yī)務(wù)人員，在對(duì)待醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)時(shí)，忠誠(chéng)于人民的革命事業(yè)，忠誠(chéng)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。對(duì)待傷病員，舍己為人，始終把傷病員的身體健康放在首位，甚至不惜用自己的鮮血和生命保護(hù)傷病員的安全和健康以高度的革命責(zé)任感，刻苦鉆研、精益求精、努力提高醫(yī)療技術(shù)水平。對(duì)待同行，生死與共，團(tuán)結(jié)互助，發(fā)揚(yáng)革命的集體主義精神在艱苦的環(huán)境下，艱苦奮斗、自力更生、排除萬(wàn)難，忠實(shí)地履行自己的職責(zé)；對(duì)待敵軍傷兵也實(shí)行革命人道主義。,,白求恩（18901939）加拿大人，1938年初為支援中國(guó)的抗日戰(zhàn)爭(zhēng)率加美援華醫(yī)療隊(duì)來(lái)到中國(guó)。他用精湛的醫(yī)療技術(shù)為中國(guó)的抗日軍民服務(wù)，并為八路軍培養(yǎng)了大批醫(yī)務(wù)人員。后因在醫(yī)治傷員時(shí)感染中毒，于1939年11月12日在唐縣黃石口村逝世。,白求恩大夫在五臺(tái)山松巖口“模范醫(yī)院“手術(shù)室進(jìn)行手術(shù),古人說(shuō)‘與人為善，與己為善?！?白求恩常常把自己的衣服、糧食，甚至把自己的鮮血獻(xiàn)給八路軍傷員。白求恩的名字和他的事跡很快傳遍了八路軍的各個(gè)戰(zhàn)場(chǎng)，戰(zhàn)士以他為榜樣奮勇殺敵。中國(guó)人反法西斯的斗爭(zhēng)精神也感染了白求恩，他在給友人的信中寫(xiě)到，“我的確非常疲倦，但我從未像現(xiàn)在這樣愉快，因?yàn)槿藗冃枰??！?白求恩臨終前給聶榮臻的遺囑親愛(ài)的聶司令員今天我感覺(jué)非常不好也許我會(huì)和你們永別了請(qǐng)你給蒂姆布克寫(xiě)一封信，地址是加拿大多倫多城威靈頓街第十號(hào)門牌。用同樣的內(nèi)容寫(xiě)給國(guó)際援華委員會(huì)和加拿大民主和平聯(lián)盟會(huì)。告訴他們，我在這里十分快樂(lè)，我惟一的希望就是能夠多有貢獻(xiàn)。這些信可以用中文寫(xiě)成，寄到那邊去翻譯。把我的相片、日記、文件和軍區(qū)故事片等一概寄回那邊去，由蒂姆布克分散，并告訴他有一個(gè)電影的片子將要完成。,,所有這些東西都裝在一個(gè)箱子里，用林賽下先生送給我的那18美金作寄費(fèi)。這個(gè)箱子必須很堅(jiān)固，用皮帶捆住鎖好，再外加三條繩子保險(xiǎn)。請(qǐng)求國(guó)際援華委員會(huì)給我的離婚妻子撥一筆生活的款子，或是分期給也可以。在那里我對(duì)她應(yīng)負(fù)的責(zé)任很重，決不可以因?yàn)闆](méi)有錢而把她遺棄了。向她說(shuō)明，我是十分抱歉的但同時(shí)也告訴她，我曾經(jīng)是很快樂(lè)的。兩個(gè)行軍床，你和聶夫人留下吧，兩雙英國(guó)皮鞋也給你穿了。馬靴和馬褲給冀中的呂司令。賀龍將軍也要給他一些紀(jì)念品。給葉部長(zhǎng)兩個(gè)箱子，游副部長(zhǎng)8種器械，杜醫(yī)生可以拿15種。打字機(jī)和松緊繃帶給郎同志。手表和蚊帳給潘同志。,,給我的小鬼和馬夫每人一床毯子，并另送小鬼一雙日本皮鞋。照相機(jī)給沙飛，貯水池等給攝影隊(duì)。醫(yī)學(xué)的書(shū)籍和小鬧鐘給衛(wèi)生學(xué)校。每年要買250磅奎寧和300磅鐵劑，專為治療患瘧疾者和貧血病患者。千萬(wàn)不要再往保定、天津一帶去購(gòu)買藥品，因?yàn)槟沁叺膬r(jià)錢要比滬、港貴兩倍。最近兩年是我平生最愉快、最有意義的日子，感覺(jué)遺憾的就是稍嫌孤悶一點(diǎn)。同時(shí)，這里的同志，對(duì)我的談話還嫌不夠。我不能再寫(xiě)下去了。讓我把千百倍的謝忱送給你和其余千百萬(wàn)親愛(ài)的同志。諾爾曼白求恩,,柯棣華印度人，1938年8月參加印度援華醫(yī)療隊(duì)，月到中國(guó)，支援中國(guó)的抗日戰(zhàn)爭(zhēng)，熱情為中國(guó)抗日軍民服務(wù)。后因積勞成疾，于1942年12月9日在唐縣葛公村病逝,,三、社會(huì)主義醫(yī)學(xué)倫理學(xué),概括地說(shuō)，新中國(guó)成立后，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了曲折前進(jìn)的三個(gè)階段第一階段（1949～1966年）第二階段（1966～1976年）第三階段（1976～至今）,第一階段（1949～1966年）1949年，中國(guó)人民政治協(xié)商會(huì)議通過(guò)的共同綱領(lǐng)第48條，規(guī)定了“提倡國(guó)民體育，推廣醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，并注意保護(hù)母親、嬰兒和兒童的健康”的任務(wù)1952年，黨中央提出了衛(wèi)生工作“面向工農(nóng)兵，預(yù)防為主，團(tuán)結(jié)中西醫(yī)，與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的四大方針1954年9月，我國(guó)第一部憲法第93條就明確規(guī)定了保護(hù)人民群眾健康的權(quán)利，確立勞動(dòng)者有權(quán)享受休息、休養(yǎng)、治療和福利設(shè)施1965年，毛澤東提出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號(hào)召,,第二階段（1966～1976年）絕大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員仍然是忠于職守，抱著對(duì)人民的健康負(fù)責(zé)的態(tài)度，勤奮地工作，并且仍然保持著高尚的醫(yī)德情操但是，“文化大革命”的干擾，社會(huì)主義的醫(yī)學(xué)人道主義精神受到了嚴(yán)重的破壞,,第三階段（1976～至今）1981年9月,建國(guó)以來(lái)第一本醫(yī)學(xué)倫理教材醫(yī)德學(xué)概論由上海第二醫(yī)科大學(xué)編寫(xiě)出版1981年6月，舉行了第一次全國(guó)醫(yī)學(xué)倫理道德學(xué)術(shù)討論會(huì)，會(huì)議向全國(guó)醫(yī)藥院校倡議開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，同時(shí)，確定了“救死扶傷、防病治病、實(shí)行社會(huì)主義人道主義，全心全意為人民服務(wù)”的醫(yī)德原則1981年10月18日衛(wèi)生部頒發(fā)了醫(yī)院工作人員守則和醫(yī)德規(guī)范,1988年，在衛(wèi)生部頒布的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及其實(shí)施辦法中提出了，概括為“救死扶傷，人道待人；尊重病人，一視同仁；文明禮貌，關(guān)心體貼；謹(jǐn)言慎行，保守醫(yī)密；互學(xué)互尊，奮發(fā)進(jìn)??；廉潔奉公，遵紀(jì)守法”的七條醫(yī)德規(guī)范1997年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議通過(guò)的中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定中提出了“發(fā)揚(yáng)白求恩精神，樹(shù)立救死扶傷、忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、滿腔熱情、開(kāi)拓進(jìn)取、精益求精、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的行醫(yī)風(fēng)尚”，作為醫(yī)德規(guī)范1999年5月1日起施行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法標(biāo)志著我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)已步入法制化軌道,中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雜志,我國(guó)目前唯一的關(guān)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的大型學(xué)術(shù)刊物HTTP//WWWYXLLXCOM/SHOUYEASP,,她，沒(méi)有舉世聞名的發(fā)明，卻是中國(guó)科學(xué)院第一個(gè)女院士；她并未得過(guò)什么國(guó)際獎(jiǎng)，可是國(guó)內(nèi)外都尊敬她；她也沒(méi)有子女，但千千萬(wàn)萬(wàn)的產(chǎn)婦、兒童都叫她媽媽、奶奶她是誰(shuí)呢,,,林巧稚教授,王忠誠(chéng)報(bào)告（錄像）,當(dāng)代最可愛(ài)的人,為了人民的安康與幸福，2003年的春夏之際，在那場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)役中，他們用血肉之軀筑起一道不朽的長(zhǎng)城，用無(wú)私奉獻(xiàn)和赤誠(chéng)愛(ài)心鑄就新時(shí)代的英雄群雕,永遠(yuǎn)的白衣戰(zhàn)士廣東省中醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)葉欣,,主任醫(yī)師鄧練賢殉職抗“非典”前線,山西省人民醫(yī)院急診科副主任梁世奎因公殉職,以生命之軀迎擊“非典”武警北京總隊(duì)醫(yī)院主治醫(yī)師李曉紅,寫(xiě)在“生命線”上的英雄贊歌廣州市胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室主任陳洪光,和平醫(yī)院護(hù)理長(zhǎng)陳靜秋,,第二節(jié)祖國(guó)醫(yī)學(xué)道德的優(yōu)良傳統(tǒng),祖國(guó)醫(yī)學(xué)的典籍浩如煙海，在歷代醫(yī)療實(shí)踐中形成的優(yōu)良醫(yī)德傳統(tǒng)，內(nèi)容十分豐富，大致可概括為以下幾個(gè)方面一仁愛(ài)救人、赤誠(chéng)濟(jì)世的事業(yè)準(zhǔn)則二清廉正直、不圖錢財(cái)?shù)牡赖缕焚|(zhì)三虛心好學(xué)、刻苦鉆研的學(xué)習(xí)作風(fēng)四認(rèn)真負(fù)責(zé)、一絲不茍的服務(wù)態(tài)度五不畏權(quán)貴、忠于醫(yī)業(yè)的獻(xiàn)身精神六不斷總結(jié)、勇于創(chuàng)新的精神,,第三節(jié)國(guó)外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的歷史發(fā)展,一、國(guó)外古代醫(yī)學(xué)倫理思想二、國(guó)外近代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)三、當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展概況四、生命倫理學(xué),一、國(guó)外古代醫(yī)學(xué)倫理思想一古希臘醫(yī)學(xué)道德二古羅馬醫(yī)學(xué)道德三印度醫(yī)學(xué)道德四阿拉伯醫(yī)學(xué)道德,,二、國(guó)外近代醫(yī)學(xué)倫理學(xué),18世紀(jì)，德國(guó)柏林大學(xué)教授醫(yī)生胡弗蘭提出了救死扶傷、治病救人的醫(yī)德十二箴1803年，英國(guó)的托馬帕斯瓦爾出版了世界上第一部醫(yī)學(xué)倫理學(xué)1847年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)成立，制訂了醫(yī)德教育標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)德守則1864年8月，在日內(nèi)瓦簽訂了日內(nèi)瓦國(guó)際紅十字會(huì)公約,,三、當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展概況,1提出了國(guó)際性的醫(yī)學(xué)道德原則1946年，制訂了紐倫堡法典，制定了關(guān)于人體實(shí)驗(yàn)的基本原則，“一是必須有利于社會(huì)，二是應(yīng)該符合倫理道德和法律觀點(diǎn)”1948年，世界醫(yī)學(xué)會(huì)頒布了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日內(nèi)瓦協(xié)議法1949年，世界醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)世界醫(yī)學(xué)會(huì)國(guó)際醫(yī)德守則1953年7月，國(guó)際護(hù)士會(huì)制定了護(hù)士倫理學(xué)國(guó)際法1964年，通過(guò)了赫爾辛基宣言，制定了關(guān)于指導(dǎo)人體實(shí)驗(yàn)研究的重要原則，強(qiáng)調(diào)了人體實(shí)驗(yàn)必須知情同意,1968年8月，通過(guò)悉尼宣言，確定了死亡的道德責(zé)任和器官移植道德原則1972年10月，通過(guò)了齒科醫(yī)學(xué)倫理的國(guó)際原則，作為每位齒科醫(yī)生的指南1975年10月，通過(guò)了東京宣言，規(guī)定關(guān)于對(duì)拘留犯和囚犯給予折磨、虐待、非人道的對(duì)待懲罰時(shí)，醫(yī)師的行為準(zhǔn)則1977年在夏威夷召開(kāi)的第六屆世界精神病學(xué)大會(huì)，通過(guò)了關(guān)于精神病醫(yī)生道德原則的夏威夷宣言1981年，世界醫(yī)學(xué)大會(huì)通過(guò)了病人權(quán)利宣言2各個(gè)國(guó)家相繼制定了全國(guó)性的醫(yī)德法規(guī)與文件,,四、生命倫理學(xué)生命倫理學(xué)一詞首先由美國(guó)的波特（POTTERVR）使用，他對(duì)生命倫理學(xué)定義如下“利用生命科學(xué)以改善人們生命質(zhì)量的事業(yè)，同時(shí)有助于我們確定的目標(biāo)，更好地理解人和世界的本質(zhì)。因此，它是生存的科學(xué)，有助于人們對(duì)幸福和創(chuàng)造性生命開(kāi)出處方”。,（一）生命倫理學(xué)興起的主要過(guò)程20世紀(jì)60年代以來(lái)，生物醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展十分迅速，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，人們由遇到的許多技術(shù)問(wèn)題而激發(fā)起對(duì)倫理難題的思考。,權(quán)利運(yùn)動(dòng)和生育控制稀有衛(wèi)生資源的分配人體實(shí)驗(yàn)問(wèn)題器官移植與新的死亡標(biāo)準(zhǔn),（二）生命倫理學(xué)的基本原則和代表著作,BEAUCHAMPT和CHILDRESSJ的生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原理韋厄的生物醫(yī)學(xué)理論EPELLEGRINO和DCTHOMASMA的醫(yī)學(xué)實(shí)踐的哲學(xué)基礎(chǔ)和為了病人的利益維亞奇的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原理RAANANGILLON的哲學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)最重要的是1978年由肯尼迪倫理研究所出版的四卷本生命倫理學(xué)百科全書(shū),（三）生命倫理學(xué)的研究?jī)?nèi)容生命倫理學(xué)的研究?jī)?nèi)容主要包括生命控制、死亡控制、行為控制以及衛(wèi)生資源的分配等內(nèi)容。生命控制，包括避孕、流產(chǎn)、人工授精、體外受精、無(wú)性繁殖等；遺傳和優(yōu)生方面包括產(chǎn)前診斷、性別選擇、遺傳咨詢、基因療法、DNA重組、優(yōu)生等；器官移植等。死亡控制包括腦死亡及心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)；安樂(lè)死和有缺陷新生兒的處理等。行為控制指對(duì)精神患者的行為控制，包括藥物控制、器械控制和手術(shù)控制。稀有衛(wèi)生資源分配，包括宏觀和微觀分配兩種形式。,2000年7月20日中國(guó)青年報(bào)載文“怎會(huì)有那么多冷酷的心”烏魯木齊居民劉華東，帶著不慎被開(kāi)水燙傷的生命垂危的3歲幼兒，先后跑了4家醫(yī)院，奔波幾十里，均被以種種理由拒收。距燙傷4個(gè)小時(shí)后，終于住進(jìn)蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院時(shí)，孩子已經(jīng)奄奄一息，終因耽擱過(guò)久，嚴(yán)重脫水，休克死亡。據(jù)有關(guān)人士說(shuō)，這4家醫(yī)院只要有一家及時(shí)收治，悲劇就不會(huì)發(fā)生。,典型案例,思考題１如何評(píng)價(jià)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)德的內(nèi)容２試分析醫(yī)德學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的相互關(guān)系。３學(xué)習(xí)中外醫(yī)學(xué)倫理思想發(fā)展史對(duì)我們產(chǎn)生哪些啟示,,第三章,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要觀點(diǎn)和基本理論,本章重點(diǎn)1生命神圣觀的含義和歷史作用2生命質(zhì)量與生命價(jià)值觀的含義及主要特征3醫(yī)學(xué)人道觀人權(quán)觀的核心內(nèi)容4道義論和后果論、公正論與公益論的含義和實(shí)質(zhì),第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的屬性第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要觀點(diǎn)第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論第四節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論的作用,第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的屬性,一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與倫理學(xué)二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的主要研究?jī)?nèi)容,一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與倫理學(xué),倫理學(xué),規(guī)范倫理學(xué),非規(guī)范倫理學(xué),描述性倫理學(xué),應(yīng)用規(guī)范倫理學(xué),普通規(guī)范倫理學(xué),元倫理學(xué),,,,,,,,二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的主要研究?jī)?nèi)容從行為三要素綜合加以考慮醫(yī)學(xué)及生命倫理學(xué)的主要內(nèi)容可從五個(gè)層面展開(kāi)1理論層面2臨床層面3研究層面4政策方面5心理文化層面,,第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要觀點(diǎn),一、生命神圣觀二、生命質(zhì)量觀與生命價(jià)值觀三、人道觀和權(quán)利觀,一、生命神圣觀（一）生命神圣觀的含義及其產(chǎn)生的基礎(chǔ)1生命神圣觀是醫(yī)學(xué)活動(dòng)本身的內(nèi)在要求2自然科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)及歐洲文藝復(fù)興運(yùn)動(dòng)對(duì)生命神圣觀發(fā)展的推動(dòng),（二）對(duì)生命神圣觀的歷史評(píng)價(jià)1生命神圣觀的歷史意義（1）從道德角度強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)的宗旨（2）為醫(yī)學(xué)道義理論形成及發(fā)展奠定了思想基礎(chǔ)2生命神圣觀的局限性（1）缺乏人類成熟的理性基礎(chǔ)（2）是一種抽象化的生命觀,,二、生命質(zhì)量觀與生命價(jià)值觀（一）生命質(zhì)量的含義及其歷史意義1生命質(zhì)量的含義從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度講，我們可以把生命（人的生命）定義為人的生命是一種自覺(jué)的合乎理性的存在，是生物學(xué)生存與社會(huì)學(xué)生存的統(tǒng)一體2生命質(zhì)量與生命價(jià)值觀的歷史意義（1）使醫(yī)學(xué)價(jià)值觀更加深刻與合理（2）使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究方法和理論基礎(chǔ)更加進(jìn)步與科學(xué)（3）為化解當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德難題奠定了理論基礎(chǔ),二生命價(jià)值與質(zhì)量觀的內(nèi)容及主要特征1在生命價(jià)值觀上與道義論不同，道義論認(rèn)為生命是神圣不可侵犯的，堅(jiān)決反對(duì)干預(yù)人的生命過(guò)程，要求在任何時(shí)候和任何狀態(tài)下都要強(qiáng)調(diào)人的生命的神圣性。生命價(jià)值與質(zhì)量觀認(rèn)為，人類可以根據(jù)整體利益，有條件的而且是人道的干預(yù)人的生命的過(guò)程，醫(yī)學(xué)目標(biāo)不應(yīng)當(dāng)是機(jī)械的保全人的性命，更重要的是要去發(fā)展和完善人的生命。,2在醫(yī)學(xué)價(jià)值觀上與道義論不同，道義論在醫(yī)學(xué)價(jià)值取向上，是以關(guān)心病人個(gè)體生命，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展為其價(jià)值目標(biāo)的。而生命質(zhì)量及價(jià)值觀則認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從社會(huì)公共利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益出發(fā)，來(lái)判斷生與死的價(jià)值；醫(yī)學(xué)價(jià)值目標(biāo)不僅應(yīng)當(dāng)維護(hù)個(gè)體生命權(quán)益，而且更應(yīng)當(dāng)服務(wù)于人類整體利益；它認(rèn)為應(yīng)當(dāng)把道義論所局限的醫(yī)患關(guān)系，擴(kuò)展為醫(yī)護(hù)人員包括醫(yī)療團(tuán)體與社會(huì)的關(guān)系。,3在醫(yī)務(wù)價(jià)值觀上與道義論不同，道義論只將對(duì)義務(wù)理解界定在醫(yī)患關(guān)系上，只講醫(yī)者對(duì)患者的義務(wù)，而不講患者的義務(wù)，并且它所講的義務(wù)也是從個(gè)體關(guān)系上展開(kāi)的。生命價(jià)值及質(zhì)量觀則認(rèn)為，義務(wù)應(yīng)當(dāng)是全方位的，不僅存在于醫(yī)患個(gè)體之間，同時(shí)也存在于個(gè)體與社會(huì)、國(guó)家、集體之間，并且所講的義務(wù)關(guān)系是雙向的，而不是像傳統(tǒng)道義論理解的那種單向義務(wù)關(guān)系。它主張將對(duì)病人的責(zé)任與對(duì)社會(huì)的責(zé)任統(tǒng)一起來(lái)。,4在時(shí)空價(jià)值上與道義論不同，道義論只關(guān)注“眼下”道德律令的履行，并不十分關(guān)注其行為后果，在時(shí)空

簡(jiǎn)介：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),四川省人民醫(yī)院,醫(yī)院感染管理是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中一個(gè)十分重要的部分，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種先進(jìn)的診斷和治療器械及抗生素的廣泛應(yīng)用以及近年來(lái)新病原菌的出現(xiàn)，老齡人群增多等因素使醫(yī)院感染已成為急待解決的實(shí)際問(wèn)題，需要通過(guò)有效的監(jiān)測(cè)來(lái)掌握不斷變化的醫(yī)院感染危險(xiǎn)性，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和安全性。因此醫(yī)院感染管理是以監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)，控制為目標(biāo)。沒(méi)有監(jiān)測(cè)為依據(jù)的控制措施是盲目的，只有監(jiān)測(cè)而不采取行動(dòng)是無(wú)意義的。,醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的發(fā)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的分類醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的定義醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的目的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的方法資料的整理分析與反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的發(fā)展趨勢(shì),一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的發(fā)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)最早可以追溯到１９世紀(jì)早期對(duì)病人截肢后感染病死率的監(jiān)測(cè)。在１９世紀(jì)中期西方對(duì)產(chǎn)婦褥熱的研究奠定了現(xiàn)代醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法的基礎(chǔ)。美國(guó)在２０世紀(jì)５０年代開(kāi)始了對(duì)疾病的監(jiān)測(cè)與控制，他們是以監(jiān)測(cè)來(lái)帶動(dòng)預(yù)防和控制，并取得了較好的成效。美國(guó)現(xiàn)在已把醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)劃入了更大的病人安全監(jiān)控系統(tǒng)中。,我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)晚美國(guó)３０年，從１９８６年開(kāi)始參照美國(guó)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)模式開(kāi)展了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。從最初的１７所醫(yī)院發(fā)展到現(xiàn)在的１３０多所醫(yī)院，監(jiān)測(cè)的病人數(shù)達(dá)到１００萬(wàn)人以上。全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)入了一個(gè)新的階段。雖然起步晚，但發(fā)展快。,二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)包括了醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)消毒效果監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè),三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的定義,醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)是指系統(tǒng)地、連續(xù)不斷地收集一定人群中的醫(yī)院感染發(fā)生和分布及其各種影響因素的資料，并對(duì)收集的資料定期進(jìn)行整理和分析，然后將得到的信息及時(shí)反饋給相關(guān)的部門，制定或改進(jìn)防治措施，并對(duì)防治措施進(jìn)行評(píng)價(jià)以達(dá)到控制醫(yī)院感染的目的。,這個(gè)定義包含了以下幾個(gè)內(nèi)涵,醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的時(shí)間監(jiān)測(cè)是長(zhǎng)期的、連續(xù)不斷的，因此要有一個(gè)長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)計(jì)劃（其過(guò)程是監(jiān)測(cè)控制監(jiān)測(cè)）,,醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的對(duì)象一定人群（主要是住院病人）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的內(nèi)容影響醫(yī)院感染發(fā)生和分布的各種因素（部位、年齡、科室、易感因素）,最后要對(duì)收集的資料進(jìn)行整理和分析，使其成為有意義的信息。如果做了監(jiān)測(cè)了不統(tǒng)計(jì)不分析或統(tǒng)計(jì)分析后不反饋都是對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的意義不認(rèn)識(shí)不明確的表現(xiàn)。按照醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）的規(guī)定，這些信息要每月進(jìn)行匯總、分析，每季度向主管院長(zhǎng)和全院醫(yī)務(wù)人員反饋。,四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的目的,醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是要花費(fèi)大量人力、物力和財(cái)力的，所要達(dá)到的最終目的是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。,降低醫(yī)院感染的發(fā)生醫(yī)院感染9095是呈散發(fā)的形式，我國(guó)絕大部分醫(yī)院報(bào)道的醫(yī)院感染散發(fā)基本上都是來(lái)自監(jiān)測(cè)。通過(guò)監(jiān)測(cè)收集的資料可以了解本單位醫(yī)院感染的基本情況，掌握這些信息可以深入的認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染的調(diào)整和規(guī)律性，從而制定有效的醫(yī)院感染控制措施減少工作的盲目性，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。,及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行暴發(fā)即是指在短時(shí)間內(nèi)某一病人群體突然發(fā)生數(shù)例（34例）同種同源病原體引起的感染。醫(yī)院感染的暴發(fā)流行占510，通過(guò)監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)流行和暴發(fā)流行的苗頭，及時(shí)將暴發(fā)流行控制在萌芽階段。但要注意的是局部的暴發(fā)流行更多的是依靠臨床和微生物實(shí)驗(yàn)室的資料而非常規(guī)的監(jiān)測(cè)。,新的醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定５例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致病人死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致３人以上人身上損害后果的經(jīng)調(diào)查證實(shí)的要在１２小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)卣?、衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)報(bào)告。,,利用監(jiān)測(cè)資料為醫(yī)院工作用監(jiān)測(cè)得到的信息來(lái)對(duì)醫(yī)院的全體工作人員（包括管理者）進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的宣傳和教育，提高他們對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和危險(xiǎn)性的警覺(jué)，使他們將醫(yī)院感染控制成為自己的自覺(jué)行動(dòng)；另一方面，當(dāng)醫(yī)院面臨病人或社會(huì)上對(duì)醫(yī)院感染方面的投訴或指控時(shí)，完整的監(jiān)測(cè)資料可以為醫(yī)院進(jìn)行法律、法規(guī)方面的辯護(hù)。但要注意的是監(jiān)測(cè)資料應(yīng)是準(zhǔn)確、真實(shí)和公正。,評(píng)價(jià)控制措施的效果通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制定了相應(yīng)的控制措施后，是否有效還得通過(guò)持續(xù)的監(jiān)測(cè)才能得到證實(shí)，因此對(duì)各種監(jiān)測(cè)方法和控制措施進(jìn)行績(jī)效評(píng)估是醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。,為科研工作服務(wù)通過(guò)監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題，需要進(jìn)行深入的研究，為開(kāi)展科研工作提供了一個(gè)好的切入點(diǎn)。,五、監(jiān)測(cè)的方法監(jiān)測(cè)時(shí)要注意以下幾個(gè)基本問(wèn)題,監(jiān)測(cè)的范圍是開(kāi)展全面這綜合性監(jiān)測(cè)還是開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（要根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情況例如醫(yī)院給監(jiān)測(cè)工作配備的人力、物力和財(cái)力情況來(lái)定。）是開(kāi)展主動(dòng)性監(jiān)測(cè)還是被動(dòng)性監(jiān)測(cè)（主要是針對(duì)專職人員）是開(kāi)展前瞻性監(jiān)測(cè)還是回顧性監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)前要完成的幾個(gè)基礎(chǔ)工作,首先要取得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染的重要組成部分，是醫(yī)院感染控制的基礎(chǔ)。因此首先要使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的重要性，爭(zhēng)取到他們的支持與認(rèn)可，這樣才能從組織管理、人力、物力和財(cái)力上得到保證。,其次要提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)要向全體醫(yī)務(wù)人員宣傳醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的意義、監(jiān)測(cè)的內(nèi)容、方法與步驟，得到他們的理解，使他們積極參與到醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制中來(lái)，這樣監(jiān)測(cè)工作才有廣泛的基礎(chǔ)。,要掌握好醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)工作的重要依據(jù)，因此要組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)，使他們充分認(rèn)識(shí)和掌握醫(yī)院感染的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。,要充分利用醫(yī)院感染三級(jí)監(jiān)控組織的作用發(fā)揮醫(yī)院感染臨床管理小組在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中的骨干作用，擴(kuò)大醫(yī)院感染專職人員的視野和力量。,要設(shè)計(jì)或準(zhǔn)備好醫(yī)院感染病例登記表，表格要簡(jiǎn)練實(shí)用。還要將表格內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)的意義、正確的填寫(xiě)方法向有關(guān)人員解釋清楚，使之成為有用的資料。,資料的來(lái)源醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的核心是要發(fā)現(xiàn)并搜集感染病例資料，然后圍繞這些資料進(jìn)行相關(guān)因素的調(diào)查分析。其資料的來(lái)源很多，主要有包括以病人和實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的信息，這些信息是尋找醫(yī)院感染的重要線索，為診斷是否感染提供參考依據(jù)。,尋找醫(yī)院感染的線索有通過(guò)查房或查閱醫(yī)療和護(hù)理記錄了解病人是否存在感染的情況。如有無(wú)發(fā)熱、傷口情況或其他感染的有關(guān)臨床體征；有無(wú)侵入性、高感染危險(xiǎn)性的器械使用或操作情況（如留置尿管、血管內(nèi)置管、機(jī)械通氣、手術(shù)操作等）；,是否使用了抗菌藥物；實(shí)驗(yàn)室檢查（血象、抗原抗體、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏情況）；其他診斷性檢查（影象學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查等）；以及住院時(shí)間、病人年齡和既往的基礎(chǔ)疾病等。,監(jiān)測(cè)的類型全面綜合性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè),全面綜合性監(jiān)測(cè)全面綜合性監(jiān)測(cè)是我國(guó)醫(yī)院感染管理規(guī)范要求的一種監(jiān)測(cè)方法，也是現(xiàn)階段大部分醫(yī)院所采用的一種行之有效的監(jiān)測(cè)方法。即是對(duì)全部住院病人進(jìn)行一種全面的監(jiān)測(cè)，它包括了病人的所有感染部位、所有接觸到的危險(xiǎn)因素、病原微生物和抗生素使用情況等。從而可以了解全院和各科室、病房醫(yī)院感染基本情況。,這種監(jiān)測(cè)不僅可提供一所醫(yī)院的總體情況，而且還能早期鑒別潛在的醫(yī)院感染的聚集性，并為下一步開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)提供科學(xué)依據(jù)。其不足是費(fèi)用成本較高和勞動(dòng)強(qiáng)度較大。,全面綜合性監(jiān)測(cè)中另一個(gè)重要的類型現(xiàn)患率調(diào)查。即是利用普查或抽樣調(diào)查的方法，搜集一個(gè)特定時(shí)間內(nèi)實(shí)際處于一定危險(xiǎn)人群中醫(yī)院感染實(shí)際病例的資料（包括以往發(fā)病至調(diào)查時(shí)尚未愈的舊病例）?，F(xiàn)患率調(diào)查由于是短時(shí)間的前瞻性調(diào)查，不易漏掉病例可以全面了解醫(yī)院感染的情況。一般在開(kāi)展重大的長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)活動(dòng)之前，先開(kāi)展一次現(xiàn)患率調(diào)查，對(duì)接下來(lái)的工作是很有幫助的。,目標(biāo)性監(jiān)測(cè)這是目前醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)發(fā)展的一個(gè)方向，即是對(duì)醫(yī)院感染的某個(gè)部分或某個(gè)事件確定一個(gè)明確的目標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。而目標(biāo)的確定是要根據(jù)全面綜合性監(jiān)測(cè)提供的信息結(jié)合自己醫(yī)院的具體情況進(jìn)行選擇。,例如某醫(yī)院主要醫(yī)院感染的相對(duì)頻率與相對(duì)重要性的評(píng)價(jià)感染部位構(gòu)成比增加住院天數(shù)構(gòu)成比增加的總費(fèi)用構(gòu)成比外科切口248895710228642肺炎10370249519泌尿道42175113208113菌血癥559474783其他1969486803合計(jì)1001562100245754100,,,,常用的目標(biāo)監(jiān)測(cè)有感染部位監(jiān)測(cè)部門監(jiān)測(cè)輪轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè),感染部位監(jiān)測(cè)主要集中于一些特殊感染部位的監(jiān)測(cè)。常見(jiàn)的部位有下呼吸道感染，如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（有較高的死亡率）；手術(shù)部位感染率（可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)損失增大）；以及多重耐藥菌感染等，醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定縣級(jí)以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張的其他醫(yī)院，均要對(duì)醫(yī)院感染的病原菌和抗生素的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。這種監(jiān)測(cè)主要是以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)，由實(shí)驗(yàn)室向病房提供微生物分布和對(duì)抗生素敏感性的報(bào)告。,部門監(jiān)測(cè)針對(duì)高危險(xiǎn)的科室和區(qū)域進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如監(jiān)護(hù)室、血液和燒傷病房、腫瘤科、新生兒病房等。這種監(jiān)測(cè)比較適合感染控制人力不足的單位，但由于監(jiān)測(cè)主要集中在較少的科室或部門，常易遺漏醫(yī)院其他部門的醫(yī)院感染。,輪轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)有計(jì)劃、有組織、呈周期性在一個(gè)某時(shí)期監(jiān)測(cè)某一個(gè)部門，使醫(yī)院的所有部門在連續(xù)的周期內(nèi)得到監(jiān)測(cè)。一般醫(yī)院的每個(gè)部門一年應(yīng)被評(píng)估一次。主要適用于感染發(fā)生較少的部門，并且可以彌補(bǔ)其他監(jiān)測(cè)方法所無(wú)法顧及的部門和區(qū)域。,上述幾種監(jiān)測(cè)方法各有不同的特點(diǎn)，要求的條件也有不同，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。要掌握各種監(jiān)測(cè)方法所需要的條件，其人力物力和財(cái)力是否能達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)。,開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作需要感染專職人員、實(shí)驗(yàn)室人員和臨床工作人員一起協(xié)同合作，目前認(rèn)為較好的方法是配備足夠的感染專職人員，采取分片包干的方法，定期對(duì)所管轄的科室進(jìn)行監(jiān)測(cè)。,六、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的整理分析和反饋資料的整理和分析是將收集到的大量的、分散的原始資料進(jìn)行科學(xué)的整理，綜合的分析使之成為有用的信息。一般有以下幾個(gè)步驟,資料的審核首先要對(duì)原始資料進(jìn)行審核，檢查感染病例資料是否填寫(xiě)完整或符合規(guī)定，有無(wú)邏輯錯(cuò)誤。,資料的統(tǒng)計(jì)和分析要對(duì)原始資料按事物的性質(zhì)進(jìn)行分類和統(tǒng)計(jì)，然后應(yīng)用多方面的知識(shí)（如流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)等）進(jìn)行分析、綜合并與既往的資料進(jìn)行比較，找出疾病的規(guī)律性。統(tǒng)計(jì)時(shí)要注意疾病分類以出院第一診斷為準(zhǔn)，還有按科室分類和按感染部位分類等，然后進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)計(jì)算出各種率、百分?jǐn)?shù)和構(gòu)成比等。統(tǒng)計(jì)時(shí)要巧妙的運(yùn)用圖表使分析報(bào)告清晰，一目了然。,某院2005年全院醫(yī)院感染時(shí)間分布圖,,某院2005年部分非手術(shù)科室醫(yī)院感染的情況圖,,資料的填寫(xiě)與反饋監(jiān)測(cè)不是目的，要將監(jiān)測(cè)結(jié)果按規(guī)定填表并做成書(shū)面材料向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門匯報(bào)，并向需要和應(yīng)該了解情況的個(gè)人和部門反饋，這是監(jiān)測(cè)工作的最后一步，也是至關(guān)重要的一步。還要注意妥善保管好監(jiān)測(cè)資料。,醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的主要計(jì)算指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)病率指一定時(shí)間內(nèi)處于一定危險(xiǎn)人群中新發(fā)生的醫(yī)院感染病例頻率。按照衛(wèi)生部2000年頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）規(guī)定一、二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率分別為7、8和10。,在我省現(xiàn)行的醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)中，采用的是每個(gè)住院病人都填寫(xiě)一份醫(yī)院感染登記表（不論其是否發(fā)生醫(yī)院感染）。這樣出院人數(shù)即為分母，感染病例則為分子，便可統(tǒng)計(jì)出醫(yī)院感染發(fā)病率。（醫(yī)院感染發(fā)病率同期新發(fā)醫(yī)院感染病例/一定時(shí)間危險(xiǎn)人群數(shù)100）。例如某醫(yī)院1月出院病人580人，同期發(fā)生醫(yī)院感染37人。醫(yī)院感染發(fā)病37/58010064,醫(yī)院感染例次發(fā)病率在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中，有些病人可能發(fā)生多次或多種感染，應(yīng)計(jì)算醫(yī)院感染例次發(fā)病率，感染例次發(fā)病率一般高于感染發(fā)病率。（醫(yī)院感染例次發(fā)病率同期新發(fā)生的醫(yī)院感染例次數(shù)/一定時(shí)間危險(xiǎn)人群數(shù)100）,漏報(bào)率醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)常常低于實(shí)際情況，由于各種原因，在監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染發(fā)病率時(shí)，漏報(bào)感染病例是難免的。因此定期進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查是一項(xiàng)很重要的工作。根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）規(guī)定醫(yī)院每年應(yīng)開(kāi)展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)率應(yīng)低于20。（漏報(bào)率漏報(bào)病例數(shù)/漏報(bào)病例數(shù)已報(bào)病例數(shù)100）,構(gòu)成比說(shuō)明某一事物內(nèi)部各組成部分所占比重或分布。構(gòu)成比某一組成部分的觀察單位數(shù)/同一事物各組成部分的單位總數(shù)100,例如某院某月發(fā)生醫(yī)院感染120例次，其中下呼吸道感染57例，手術(shù)傷口感染14例，胃腸道感染33例，泌尿道感染16例。下呼吸道感染構(gòu)成比57/120100475手術(shù)傷口感染構(gòu)成比14/120100116胃腸道感染構(gòu)成比33/120100275泌尿道感染構(gòu)成比16/120100133,七、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的發(fā)展趨勢(shì),醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法全面綜合性監(jiān)測(cè)向多樣化的監(jiān)測(cè)方法發(fā)展。監(jiān)測(cè)范圍監(jiān)測(cè)范圍從單純住院病人監(jiān)測(cè)擴(kuò)大到以住院病人為主，并有醫(yī)務(wù)人員、部分門診病人和陪護(hù)等。監(jiān)測(cè)內(nèi)容從單純的發(fā)病率監(jiān)測(cè)發(fā)展到近年來(lái)用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法對(duì)非醫(yī)院感染事件的監(jiān)測(cè)。,監(jiān)測(cè)的評(píng)估目前對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的評(píng)價(jià)已不單憑發(fā)病率的高低，而是全面考慮醫(yī)院感染導(dǎo)致的住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用的增加以及醫(yī)院感染的后果（如致死、致殘的嚴(yán)重程度）等方面綜合衡量。即注重醫(yī)院感染的效績(jī)分析。不再只追求監(jiān)測(cè)資料的數(shù)量，更注重監(jiān)測(cè)資料的質(zhì)量。,監(jiān)測(cè)的管理醫(yī)院感染管理已成為醫(yī)院質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容；同時(shí)監(jiān)測(cè)資料管理也逐漸向計(jì)算機(jī)化發(fā)展，從而大大的提高了工作效率和監(jiān)測(cè)資料的準(zhǔn)確性。在將來(lái)可望實(shí)現(xiàn)地區(qū)間、全國(guó)（甚至國(guó)際間）的聯(lián)網(wǎng)，使信息共享；目前國(guó)內(nèi)和國(guó)際間的合作越來(lái)越多。,先進(jìn)方法的引進(jìn)和應(yīng)用如分子生物學(xué)方法的發(fā)展可通過(guò)對(duì)質(zhì)粒及圖譜的分析鑒別醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或暴發(fā)流行的病原菌以判斷其傳播方式或流行的規(guī)模。隨著監(jiān)測(cè)工作的發(fā)展，必將會(huì)不斷的研究和開(kāi)發(fā)出新的有效的監(jiān)測(cè)方法來(lái)。,謝謝,