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簡介：關于醫(yī)學我們有話說之,女性生殖系統(tǒng),2,第九章女性生殖系統(tǒng),內臟學,第一節(jié)女性內生殖器第二節(jié)女性外生殖器附乳房附會陰,3,女性生殖系統(tǒng),女性內生殖器生殖腺（卵巢）、輸送管道（輸卵管、子宮和陰道）以及附屬腺（前庭大腺）外生殖器女陰,,卵巢,,輸卵管,,子宮,,膀胱,,恥骨聯合,,女性尿道,,陰道,4,第一節(jié)女性內生殖器一、卵巢,功能產生卵子，生成女性激素。借卵巢懸韌帶，卵巢固有韌帶固定于盆腔內。卵巢是以破潰方式排卵，排入腹膜腔。每個月經周期（28天）只有一個卵巢排出一枚卵子。,（一）卵巢的形態(tài),呈扁卵圓形，略呈灰紅色，被子宮闊韌帶后層所包繞。可分為內、外側兩面，前、后兩緣和上、下兩端。,（二）卵巢的固定裝置卵巢懸韌帶（骨盆漏斗韌帶）卵巢固有韌帶（卵巢子宮索）,,,,黃體,白體,卵巢固有韌帶,卵巢,,5,,,二、輸卵管,輸卵管子宮口開口于子宮腔輸卵管腹腔口開口于腹膜腔,由內側向外側分為四部①輸卵管子宮部②輸卵管峽是輸卵管結扎術的常選部位③輸卵管壺腹④輸卵管漏斗輸卵管傘卵巢傘,,卵巢傘,,輸卵管傘,,輸卵管漏斗,,輸卵管壺腹,,輸卵管峽,,輸卵管子宮部,,,輸卵管子宮口,輸卵管腹腔口,,6,三、子宮,（一）子宮的形態(tài)子宮底子宮頸子宮頸陰道部子宮頸陰道上部子宮體子宮角子宮峽剖宮產的位置,,子宮底,,子宮峽,,子宮頸,,,陰道,,,子宮體,,輸卵管峽,子宮頸陰道上部,子宮頸陰道部,子宮角,,7,子宮腔子宮頸管子宮口未產婦光滑圓形經產婦橫形裂口,（二）子宮壁的結構三層外層為漿膜腹膜的臟層中層為強厚的肌層由平滑肌組成內層為粘膜，稱子宮內膜,,子宮底,,子宮腔,,,,子宮口,,子宮頸管,,未產婦,經產婦,肌層,子宮內膜,漿膜,8,（三）子宮的位置,位于小骨盆腔中央，前有膀胱，后鄰直腸。膀胱空虛時，呈前傾、前屈位,,,,,,約170O,稍大于90O,陰道的長軸,子宮的長軸,子宮頸,前傾子宮長軸與陰道長軸形成一個向前開放的鈍角，稍大于900,前屈子宮體與子宮頸之間形成的一個向前開放的鈍角，約為1700,9,（四）子宮的固定裝置,,子宮的韌帶L．子宮闊韌帶位于子宮兩側子宮系膜輸卵管系膜卵巢系膜作用限制子宮向兩側傾倒,10,2．子宮圓韌帶起于子宮體前上外側，子宮角的下方，進入并淺出腹股溝管，分散纖維束止于陰阜和大陰唇皮下作用維持子宮的前傾位,11,3．子宮主韌帶從子宮頸兩側緣到盆壁又稱子宮旁組織作用防止子宮頸向下脫垂4．子宮骶韌帶從宮頸后面上外側，繞直腸止于2、3骶椎前直腸子宮襞作用維持子宮的前屈位5．子宮的年齡變化,12,四、陰道,下端陰道口開口于陰道前庭。處女膜上端陰道穹前穹后穹最深，上方即為直腸子宮陷凹側部,五、前庭大腺又稱BARTHOLIN腺相當于男性的尿道球腺,,,子宮,,膀胱,,女尿道,,陰道,,直腸子宮陷凹,陰道穹,陰道口,,13,一、陰阜二、大陰唇三、小陰唇四、陰道前庭五、陰蒂陰蒂海綿體2個六、前庭球,第二節(jié)女性外生殖器,即女陰,14,附乳房,1．位置乳腺后間隙,2．形態(tài)乳頭乳暈乳暈腺,3．結構乳腺葉乳腺小葉輸乳管輸乳管竇乳房懸韌帶或COOPER韌帶,乳頭,,,乳暈,,乳暈腺,,輸乳管竇,,輸乳管,,乳腺小葉,,胸大肌,,,,,乳腺小葉,乳房懸韌帶,輸乳管,輸乳孔,乳腺后間隙,輸乳管竇,,,15,附會陰,狹義的會陰產科會陰指肛門與外生殖器之間狹小區(qū)域的軟組織分娩時易發(fā)生撕裂，助產時應注意保護。,廣義的會陰封閉小骨盆下口的所有軟組織，呈菱形其前界為恥骨聯合下緣后界為尾骨尖兩側為恥骨下支、坐骨支、坐骨結節(jié)和骶結節(jié)韌帶。,尿生殖區(qū)容納外生殖器和尿道肛區(qū)含有肛門,,陰蒂頭,,小陰唇,,陰道口,,會陰深橫肌,,會陰中心腱,,肛門外括約肌,,肛提肌,,尾骨,,臀大肌,,肛門,,尿生殖膈下筋膜,16,（一）肛區(qū)的肌1．肛提肌盆膈裂孔男性有尿道通過，女性有尿道和陰道通過作用托起盆底，承托盆腔器官，并對肛管和陰道有括約作用。2．尾骨肌作用協助封閉骨盆下口，承托盆腔臟器及固定骶、尾骨3．肛門外括約肌,一、會陰的肌,,,,尾骨肌,肛提肌,肛門外括約肌,,,17,（二）尿生殖區(qū)的肌1．淺層?。↙）會陰淺橫肌作用固定會陰中心腱（2）球海綿體肌會陰中心腱又稱會陰體（3）坐骨海綿體肌2．深層肌（L）會陰深橫?。?）尿道括約肌尿道陰道括約肌,,陰蒂頭,,小陰唇,,陰道口,,會陰深橫肌,,會陰中心腱,,肛門外括約肌,,肛提肌,,尾骨,,臀大肌,,肛門,,,會陰淺橫肌,球海綿體肌,坐骨海綿體肌,,18,二、會陰的筋膜,（一）淺筋膜坐骨肛門窩,,髖骨,,輸尿管,,直腸,,肛門,,腹膜,,,肛提肌,,盆膈下筋膜,坐骨肛門窩,,,肛門內括約肌,,肛外內括約肌,盆膈上筋膜,19,（二）深筋膜肛門三角的深筋膜覆蓋于坐骨肛門窩的各壁。,尿生殖膈尿生殖膈上下筋膜會陰深橫肌和尿道括約肌尿生殖膈上筋膜會陰深橫肌尿道膜部括約肌（男）尿道陰道括約?。ㄅ┠蛏畴跸陆钅?會陰淺隙會陰深隙,,盆膈上筋膜,,肛提肌,,尿生殖膈上筋膜,,會陰深橫肌,,尿生殖膈下筋膜,,腹膜,,膀胱,,前列腺,,男尿道,,坐骨肛門窩,,尿道球,20,練習題（第七、八、九章）,簡答1試述腎的被膜與腎冠狀切面形態(tài)學結構。2試述腎蒂與腎門。3試述膀胱三角。4試述精子和卵子產生和排出途徑。5試述前列腺的位置和分部。6試述男性尿道的狹窄、擴大和彎曲。7試述輸卵管與輸精管的分部。8試述卵巢與子宮的固定裝置。9試述子宮動脈的來源及其與輸尿管的關系。名詞解釋精索、會陰、COOPER韌帶、盆膈、子宮峽、坐骨肛門窩、BARTHOLIN腺、卵巢傘,,21,重點和難點（第七、八、九章）,重點1睪丸的位置、形態(tài)、結構與功能。2輸精管的分部。3前列腺的位置與分部。4子宮的分部。5卵巢的位置、形態(tài)與固定裝置。6輸卵管的分部及系膜。難點會陰肌、盆膈與尿生殖膈,,

簡介：急、慢性鼻炎冶療用藥,1、鼻子的保護功能（1）加溫作用（2）加濕作用（3）過濾潔凈作用2、鼻子的呼吸功能3、鼻子的其他功能。鼻子除了保護人體和呼吸功能外，還要聞香納臭，這就是嗅覺的功能。鼻腔和鼻竇還能在說話、唱歌時形成共鳴，發(fā)出充沛渾厚的鼻音來，這就是鼻子的共鳴功能。另外，鼻甲周期有利于睡眠翻身，解除疲勞。鼻竇還可減輕顱骨重量，緩沖暴力對腦部的沖擊，維持頭部平衡等等。,我們鼻子的作用,鼻,鼻病通常是由于傷風感冒繼發(fā)感染及環(huán)境的刺激而引起的。在藥房常見的鼻病有急性鼻炎、鼻黏膜慢性炎癥（慢性鼻炎）、過敏性鼻炎和慢性鼻竇炎等疾病。,急性鼻炎,,病理病因,急性鼻炎是鼻腔粘膜的急性炎癥，俗稱“傷風”，以冬、春、秋氣候多變季節(jié)發(fā)病較多。常見的致病病毒為鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒等。細菌感染常為繼發(fā)性，如鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。常因在受涼、潮濕、過度疲勞等全身抵抗力或鼻粘膜防御功能下降時，病毒趁虛侵入而發(fā)病。,臨床表現,常有全身不適、畏寒、發(fā)熱、食欲不振、頭痛、鼻腔及鼻咽部干燥、灼熱感、鼻發(fā)癢、頻發(fā)性打噴嚏，檢查鼻腔粘膜充血呈鮮紅色、干燥、有分泌物。,診斷要點,1、發(fā)病前可能有接觸急性鼻炎患者、受涼、過度疲勞等病史。2、自覺咽干、四肢倦怠、頭脹痛、發(fā)熱及全身不適。3、鼻內干燥、燒灼和發(fā)癢感。打噴嚏，流大量清涕，鼻塞，嗅覺減退。4、鼻粘膜彌漫充血腫脹，有大量水樣或粘液樣分泌物（后期可為膿性）。,鑒別診斷,根據病史、癥狀及體征，診斷本病并不困難，但應與過敏性鼻炎、流感相鑒別，小兒應注意與百日咳、麻疹、猩紅熱相鑒別。,并發(fā)癥,容易引起急性化膿性鼻竇炎、急性中耳炎，向下擴散易致咽炎、喉炎。,治療,一、以對癥治療為主。,2、局部治療,原則是保護鼻黏膜，消除鼻粘膜腫脹，保持鼻腔呼吸道的通暢和分泌物的順利排出。常用的有鹽酸麻黃堿滴鼻液，呋麻滴鼻液，滴通鼻炎水。⑴鹽酸麻黃堿滴鼻液，呋麻滴鼻液不良反應偶見一過性輕微燒灼感，干燥感，頭痛，頭暈，心率加快注意事項①鼻腔干燥、萎縮性鼻炎禁用。②冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。鹽酸麻黃堿滴鼻液，滴鼻，一日34次呋麻滴鼻液，滴鼻用。一次13滴，一日34次。⑵滴通鼻炎水外用滴鼻，一次2～3滴，一日3～4次。,3、改善鼻塞、流涕藥,氨咖黃敏膠囊速效傷風膠囊、布洛偽麻分散片（托安）、復方氨酚烷胺膠囊（盡克）、新康泰克美撲偽麻片、白加黑感冒片等。不良反應為輕度乏力、惡心、上腹不適、食欲不振、口干等。注意事項①上述藥品大多有嗜睡作用服藥期間不得駕駛機、車、船、從事高空作業(yè)、機械作業(yè)及操作精密儀器；②服藥期間忌酒；③心臟病、高血壓、甲狀腺疾病、糖尿病、前列腺肥大等患者慎用，孕婦及哺乳期婦女，肝、腎功能不全者慎用；④活動期消化道潰瘍患者禁用。,二、抗病毒,鹽酸嗎啉胍片、利巴韋林含片或顆粒,輔助治療,1、辛夷花6克,蘇葉9克,姜、蔥適量，煎水服,每天1劑,連服3～5劑。2、桑葉9克,菊花6克,甜杏仁9克,粳米60克，前2味藥煎水去渣,加甜杏仁、粳米煮粥食，每日1劑。,慢性鼻炎,,病理病因,鼻黏膜慢性炎癥（慢性鼻炎）的病因很多，但多數是急性鼻炎（一般稱為傷風）反復發(fā)作的結果。外界環(huán)境，如有害的刺激性氣體長期影響，也是致病的原因。鼻黏膜慢性炎癥（慢性鼻炎）分為慢性單純性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎其中在藥房較為常見是慢性單純性鼻炎。,診斷要點,1、慢性單純性鼻炎（1）鼻塞常為間歇性或交替性鼻塞，即左側臥時左鼻腔阻塞，右側臥時右鼻腔阻塞，白天或活動后減輕。（2）鼻涕多粘液性、粘液膿性或膿性分泌，說話時伴閉塞性鼻音重。（3）可有嗅覺減退，頭昏頭脹，咽部不適。（4）鼻腔檢查鼻粘膜彌漫性充血、鼻甲腫脹、粘膜表面或僅于鼻腔底部有分泌積聚，而中鼻道及嗅溝沒有膿液，臨床上憑這點可和副鼻竇炎相區(qū)別。,2、慢性肥厚性鼻炎肥厚性鼻炎主要是鼻粘膜因慢性炎癥而逐漸變厚，收縮功能減退。（1）持續(xù)性鼻塞，鼻音較顯著，伴常張口呼吸，嗅覺多減退。（2）鼻涕稠厚，呈粘液性或粘膿性，量少而稠，不易擤出。由于鼻涕后流，刺激咽喉致有咳嗽、多痰。（3）鼻鏡檢查鼻甲黏膜增生肥大呈暗紅色或蒼白色，表面凹凸不平呈桑椹樣或結節(jié)狀。,治療,1、局部治療原則是保護鼻黏膜，消除鼻粘膜腫脹，保持鼻腔呼吸道的通暢和分泌物的順利排出。常用的有鹽酸麻黃堿滴鼻液，呋麻滴鼻液，滴通鼻炎水。⑴鹽酸麻黃堿滴鼻液，呋麻滴鼻液不良反應偶見一過性輕微燒灼感，干燥感，頭痛，頭暈，心率加快。注意事項①鼻腔干燥、萎縮性鼻炎禁用；②冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。鹽酸麻黃堿滴鼻液，滴鼻，一日34次呋麻滴鼻液，滴鼻用。一次13滴，一日34次。⑵滴通鼻炎水外用滴鼻，一次2～3滴，一日3～4次。,2、抗生素常用的有Β內酰胺類,⑵大環(huán)內酯類藥,如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。,3、中成藥,鼻炎康片，用于急慢性鼻炎，過敏性鼻炎?？诜?，每次4片，每日3次，孕婦慎用。鼻炎寧膠囊，清濕熱，通鼻竅，疏肝氣，健脾胃。用于慢性鼻炎，慢性副鼻竇炎，過敏性鼻炎?？诜淮?粒，一日3次。通竅鼻炎片（中智），散風消炎，宣通鼻竅，用于鼻淵，鼻塞，流涕，前額頭痛；鼻炎，鼻竇炎及過敏性鼻炎和體虛自汗，反復感冒?？诜?，一次5～7片，一日3次。,4、增強免疫力,增強免疫力可減少急性發(fā)作的次數，縮短病程。轉移因子口服液，口服，一次1支，一日2次。匹多莫德片（萬適寧）口服，開始兩周每次08G，一日2次。隨后減為每次08G，一日1次。,過敏性鼻炎,噴,病理病因,過敏性鼻炎又稱變應性鼻炎，是鼻腔粘膜的變應性疾病。臨床上分為常年性和季節(jié)性鼻炎兩種。一般特定發(fā)生在具有過敏性體質的人身上。過敏性體質與基因有關，通常為遺傳所致。過敏性鼻炎患者大多有過敏家族史，但近年由于工業(yè)化進程的加快，大氣污染加劇，使有些原本非過敏性體質的人也演變成過敏性體質。過敏原使機體釋放組織胺，組織胺是可以引起一系列過敏癥狀的最主要物質。,診斷要點,1．具有典型的過敏癥的病史（包括過敏性疾病家族史、本人嬰幼兒濕疹或哮喘病史）和典型的臨床癥狀。2．過敏性鼻炎癥狀的主要表現為鼻癢（呈陣發(fā)性發(fā)作，有一定的時間性和規(guī)律性）、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞等癥狀，這些癥狀可自行或經治療后消失。但該注意這些癥狀并不一定都是過敏性的，過敏性鼻炎患者往往伴有過敏性結膜炎的癥狀如眼癢、流淚等。檢查見鼻粘膜水腫，以下鼻甲為甚，粘膜呈蒼白色，鼻腔內有大量水樣分泌物，反復發(fā)作者，鼻甲粘膜增生肥厚，有鼻息肉樣變性或鼻肉形成。,治療,1、脫敏療法根據情況到醫(yī)院注射特異性變態(tài)反應疫苗（特異性抗原）對過敏性鼻炎可有一定的預防效果。,脫敏療法又稱減敏治療，或稱特異性免疫治療方法，是將不能避免的并經皮膚試驗或其他方法證實或懷疑的主要抗原性物質，制成一定濃度的浸出液，以逐漸遞增劑量及濃度的方法進行注射，通過反復給病人注射特異性抗原，促使體內產生相應的抗體。,2、糖皮質激素吸入,可以全面控制鼻部炎癥，預防復發(fā)，更重要的是可以同時預防和控制哮喘的氣道炎癥，是過敏性鼻炎的首選給藥方式。常用的有布地奈德鼻噴霧劑（雷諾考特）、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（輔舒良）、曲安奈德鼻噴霧劑注意事項伴有鼻部真菌感染和皰疹的患者，肺結核患者慎用。布地奈德鼻噴霧劑（雷諾考特）成人及6歲以上兒童，開始時每個鼻孔各2噴,早晚各1次一日最大用量不超過8噴256ΜG癥狀緩解后每天每個鼻孔噴1次,每次1噴。（6歲以下慎用）丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（輔舒良）成人兒童（12歲以上）一日1次，每個鼻孔各2噴，以早晨用藥為好。維持劑量為一日1次，每個鼻孔1噴。411歲兒童，一日1次，每個鼻孔各1噴。曲安奈德鼻噴霧劑成人和12歲以上的兒童一天1次，每次各鼻孔兩噴。412歲的兒童一天1次，每次各鼻孔一噴。,3、口服激素類藥,臨床上常用沖擊療法強的松片，口服，一日1次，一次15MG，在早上8點餐后服用。,4、抗組胺藥,通過拮抗H1受體，具有抑制血管滲出、減少組織水腫和抑制平滑肌收縮的效果。第一代抗組胺藥常用的有馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）、苯海拉明不良反應嗜睡、輕微口干、眩暈、惡心。注意事項①癲癇病人,嬰兒及哺乳期婦女禁用。車輛駕駛員，高空作業(yè),機器操作者禁用；②低血壓、前列腺肥大、膀胱梗阻、青光眼、甲亢及高血壓病人慎用。用法馬來酸氯苯那敏片（撲爾敏），口服，一次4MG，一日3次。鹽酸苯海拉明片，口服，一次25～50MG,一日2～3次。,第二代抗組胺藥,⑴特非那定片不良反應①偶見頭痛、胃腸功能紊亂、皮疹、口干；②有心臟毒副作用可致心律失常。注意事項①心血管系統(tǒng)疾病者慎用；②6歲以下兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女慎用。用法口服，一次30～60MG，一日2次。,⑵酮替芬片、西替利嗪,不良反應常見有嗜唾、倦怠、口干、惡心等胃腸道反應。注意事項①車輛駕駛員，機械操作者以及高空作業(yè)者工作時禁用；②孕婦及哺乳期婦女慎用或禁用。酮替芬片口服，一次半片或1片，一日2次。鹽酸西替利嗪片口服，成人一次10MG，一日1次，6～11歲兒童，根據癥狀的嚴重程度不同，推薦起始劑量為5MG或10MG，一日1次。2～5歲兒童，推薦起始劑量為25MG，一日1次；最大劑量可增至5MG，一日1次，或25MG每12小時1次。,⑶氯雷他定片（億菲）不良反應常見不良反應有乏力、頭痛、嗜睡、口干、胃腸道不適包括惡、胃炎以及皮疹等。注意事項嚴重肝功能不全者、妊娠期及哺乳期婦女慎用。用法口服，成人和體重大于30公斤的兒童一次10MG，一日1次。體重小于或等于30公斤的兒童，一日1次，一次5MG。,第三代抗組胺藥,⑴鹽酸左西替利嗪片不良反應常見的有嗜睡口干頭疼乏力等。注意事項①肝功能障礙者、高空作業(yè)，駕駛或操作機器期間慎用②避免與鎮(zhèn)靜劑、酒同服③孕婦及哺乳期婦女禁用。用法口服成人及6歲以上兒童用量為一日1次一次1片，26歲兒童一日1次，一次半片。⑵地氯雷他定片不良反應常見的有疲倦、口干、頭痛等。注意事項12歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。用法口服，一日1次，一次１片。,5、中成藥,鼻炎康片，用于急慢性鼻炎，過敏性鼻炎?？诜看?片，每日3次。孕婦慎用。鼻炎寧膠囊，清濕熱，通鼻竅，疏肝氣，健脾胃。用于慢性鼻炎，慢性副鼻竇炎，過敏性鼻炎?？诜淮?粒，一日3次。通竅鼻炎片（中智），散風消炎，宣通鼻竅，用于鼻淵，鼻塞，流涕，前額頭痛；鼻炎，鼻竇炎及過敏性鼻炎和體虛自汗，反復感冒?？诜?，一次5～7片，一日3次。,6、中藥配方玉屏風散加減（供參考）,防風10克、白術12克、黃芪2030克、黨參10克、茯苓15克、牡蠣20克、五味子15克、炙甘草10克、辛夷10克、蒼耳子10克。,慢性鼻竇炎,,病理病因,慢性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻竇炎。常見的致病菌為肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌、流流感嗜血桿菌和厭氧菌等。它與變態(tài)反應體質、鼻竇引流受阻、人體抵抗力弱或病菌毒力強都有密切關系，多數病人無明顯的全身癥狀，一般有不同程度的頭昏、精神不振、易疲倦、記憶力下降等，最常見的癥狀是鼻塞、流膿、流鼻涕、嗅覺不靈等。,診斷要點,（1）局部癥狀膿涕為慢性鼻竇炎的主要癥狀，分泌物呈粘膿性或膿性，伴臭味。鼻塞呈持續(xù)性，以鈍痛或悶痛性頭痛并因鼻塞而伴有嗅覺減退或消失。檢測鼻腔粘膜慢性充血、腫脹或肥厚。（2）全身癥狀多不明顯，主要有精神不振、易倦、頭昏、記憶力減退、注意力不集中、工作質量下降。,治療,1、局部治療原則是保護鼻黏膜，消除鼻粘膜腫脹，保持鼻腔呼吸道的通暢和分泌物的順利排出。常用的有鹽酸麻黃堿滴鼻液，呋麻滴鼻液，滴通鼻炎水。⑴鹽酸麻黃堿滴鼻液，呋麻滴鼻液不良反應偶見一過性輕微燒灼感，干燥感，頭痛，頭暈，心率加快。注意事項①鼻腔干燥、萎縮性鼻炎禁用；②冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用；③通常早期滴用效果明顯，后期效果差，故滴鼻液不宜長期應用，以免發(fā)生藥物性鼻炎，導致鼻塞加重。鹽酸麻黃堿滴鼻液，滴鼻，一日34次。呋麻滴鼻液，滴鼻用。一次13滴，一日34次。⑵滴通鼻炎水外用滴鼻，一次2～3滴，一日3～4次。,2、中成藥,通竅鼻炎片（中智），散風消炎，宣通鼻竅，用于鼻淵，鼻塞，流涕，前額頭痛；鼻炎，鼻竇炎及過敏性鼻炎和體虛自汗，反復感冒?？诜淮?～7片，一日3次。鼻炎寧膠囊，清濕熱，通鼻竅，疏肝氣，健脾胃。用于慢性鼻炎，慢性副鼻竇炎，過敏性鼻炎。口服，一次5粒，一日3次。鼻竇炎口服液，用于慢性鼻炎、鼻竇炎?？诜?，每次1支，每日3次。20日為一個療程。鼻涕清稀的虛癥患者忌用。忌煙、酒、辛辣、魚腥食物。鼻淵舒，用于急慢性鼻炎、鼻竇炎?？诜z囊每次3粒，每日3次?？诜好看?次，每日23次。孕婦慎用。本品含細辛、蒼耳子，不宜久服。,3、抗菌消炎藥,可根據病情適當選用。常用的有Β內酰胺類和大環(huán)內酯類。,4、增強免疫力,減少急性發(fā)作的次數，縮短病程，減輕發(fā)作的程度。轉移因子口服液，口服，每次1支，每日2次。匹多莫德片（萬適寧）口服，開始兩周每次08G，一日二次。隨后減為每次08G，一日1次。,聯合用藥,低消費呋麻滴鼻液＋通竅鼻炎片中消費滴通鼻炎水＋頭孢拉定膠囊＋通竅鼻炎片高消費鼻炎寧膠囊＋阿莫西林克拉維酸鉀分散片＋匹多莫德片（萬適寧）千柏鼻炎片或藿膽丸鼻炎噴劑大蒜油膠囊或葡萄籽膠囊,輔助治療,1、自我按摩治療2、濕熱敷熱敷對鼻竇炎有消炎、消腫作用，可促進炎癥消散，減輕癥狀。每次熱敷時間應不少于20分鐘，每日12次。3、靈芝煲湯增強免疫力赤靈芝10克、蟲草子實體15克、無花果15克、杞子15克、紅棗10克、瘦肉300克煲湯。4、辛夷花10克，雞蛋3個（先煮熟后去蛋殼放入）煲水飲用。5、紫河車10克，黃芪15克煲瘦肉200克。6、靈芝片10克、黃芪20克、紋黨10克煲瘦肉湯飲用?？扇嫣嵘梭w免疫力，減少感冒引起慢性鼻竇炎的復發(fā)機率。,

簡介：肺癌的CT診斷,復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科周正榮,肺癌的影像學評價,XRAY（CHESTRADIOGRAPHY）斷層CTMRIDSAECT（SPECT分葉狀，主要是癌組織向周圍生長速度不均勻等所致，具診斷意義多為1CM以上的大分葉，少數為05CM以下的小分葉腫瘤邊緣腫瘤邊界比較清楚，邊緣多不光整，可呈毛刷狀、臍凹征、毛糙狀或有放射冠；少數病灶邊緣可較光整腫塊的內部結構可見空泡征（多見于3CM以下的腫塊）、結節(jié)征和伴有壁結節(jié)之偏心空洞腫瘤密度病灶較小時（直徑≦2CM），密度淡而不均勻；直徑3MM時，密度較濃而均勻腫瘤鄰近的胸膜改變可見胸膜凹陷征。如癌腫靠近肺葉間胸膜，貼于胸膜面的一側較扁平。當周圍型肺癌阻塞小支氣管，癌腫的胸膜方向肺組織可出現小節(jié)段性肺炎、肺不張等,,周圍型肺癌的CT表現,瘤體內部的CT表現（空泡征、充氣支氣管征、鈣化、強化、空洞）腫瘤肺交界面的CT表現（毛刺征、分葉征）腫瘤鄰近結構的CT表現（胸膜改變、鄰近血管及支氣管改變）,,分葉征LOBULATION,指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結節(jié)融合而成通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，以分葉部分的弧度為標準弦距與距長之比2/5為深分葉病理基礎與腫瘤邊緣各部位腫瘤細胞分化程度不一、生長速度不同有關是肺的結締組織間隔，進入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內向外生長的血管和結締組織等可引起腫瘤生長受限，產生凹陷、分葉與次級肺小葉的限制作用有關深分葉征對周圍型肺癌有重要意義,,胸膜凹陷征PLEURALINDENTATION,基本條件是瘤體方向上的纖維化收縮而胸膜沒有增厚粘連，瘤體內纖維化是該征的根本動力，這其中主要是膠原纖維，不同組織類型的肺癌，因其纖維化程度不同而有不同程度的胸膜凹陷表現影響的外部因素主要是瘤體與胸壁胸膜的距離，距離太大難以形成該征表現為規(guī)則線條影自結節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時僅見葉間裂凹入而無液體積聚胸膜反應的病理基礎包括炎性纖維化性反應或腫瘤性侵犯，導致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影，但沒有胸膜凹入,,毛刺征SPICULA,瘤肺界面清楚即結節(jié)輪廓與含氣的肺實質對比分明，輪廓清晰可辨，但不光滑，表現為自結節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的細短線條影，近結節(jié)端略粗，典型者也稱放射冠部分結節(jié)可見周圍環(huán)繞的氣腫帶，暈輪狀，襯托出明顯的毛刺樣改變需要與充血征鑒別，后者表現為結節(jié)周邊向周圍伸展的、模糊的、軟而無力的略彎曲線條影，可有分支,,肺癌伴毛刺,肺癌伴毛刺及空泡征,肺癌伴毛刺,肺癌伴毛刺及空泡征,密度DENSITY,密度是用以評價肺結節(jié)內部組織特性的重要參數之一。密度評價包括平掃密度和增強后密度變化TDC增強前、增強后早期30～40S、延遲約4～5MIN密度測定的技術要求①圖象重建采用標準算法；②使用區(qū)域值ROI，區(qū)域象素不少于最小值一般為14個PIXEL，或者盡可能包括整個結節(jié)但避免邊緣有部分容積效應的部分；③分區(qū)測定，對于不均勻的結節(jié)，應對不同密度區(qū)域分別測定和評價，避免互相影響，并應避開鈣化、壞死及空洞等,,肺癌強化,CT動態(tài)增強,惡性腫瘤組強化值平均40HU明顯高于良性組平均11HU，以20HU為閾值可有效鑒別良惡性結節(jié)SWENSEN等對356個結節(jié)171個惡性的研究結果是惡性強化值381HU，良性強化值100HU，以15HU為閾值，敏感性98％，特異性58％，準確性77％，≤15HU診斷良性可靠性高結節(jié)分為三類，提出強化值≤20HU高度提示良性，20～60HU提示惡性，60HU以炎性結節(jié)可能性增加增強的方式上，早期瘤灶強化多不均勻，晚期多趨均勻YAMASHITA等將強化形式分為4型，認為趨中央的強化包括均勻強化提示肺癌診斷，而趨周邊的強化或包膜樣強化則提示良性病變,,結節(jié)征NODULESIGN與空泡征VOCULESIGN,前者指病灶內呈多個圓形結節(jié)樣，即由多個結節(jié)組成，見于早期肺癌，其病理基礎是肺癌的多灶性起源，尚未融合后者指病灶內12MM或5MM的點狀透亮影，單個或多個，也主要見于早期肺癌，其病理基礎主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結構支架如肺泡、擴展扭曲的未閉細支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結構兩個征像常共存，提示早期肺癌的診斷,,左上肺鱗癌,空洞征CAVITATION,指病灶內較大而無管狀形態(tài)的透亮影，病理上指結節(jié)內有壞死液化并排出所致影像上定義為大于相應支氣管徑2倍、且與上下層面支氣管不連續(xù)的灶內透亮影，或大于5MM的圓形或類圓形空氣樣低密度影，有多種形態(tài)，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不規(guī)則、有無壁結節(jié)等腫瘤空洞多為中央性厚壁空洞，壁不規(guī)則，可有壁結節(jié)壁厚度≤4MM傾向于良性，≥15MM傾向于惡性,,肺癌伴偏心空洞,支氣管征BRONCHUSSIGN,上下層連續(xù)、長條或分支狀、與支氣管相關或血管伴行的小透亮影，定義為支氣管充氣征AIRBRONCHOGRAM,AB征良性病變中的支氣管結構完整、沒有破壞，其內壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導致管腔狹窄、截斷、內壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物，可導致支氣管擴張，遠端粗于近端，這種支氣管擴張雖也可見于良性病變，但少見支氣管的外壓性改變則無定性意義,,肺泡細胞癌伴充氣支氣管征,肺泡細胞癌,鈣化,發(fā)生率低，表現為細沙礫狀、小結節(jié)狀，偶有大塊。分布彌漫或偏于一側。鈣化的分布、形態(tài)、及含量也很重要MAHONEY等分析395例發(fā)現稠密、中心、層狀、爆米花樣及散在的鈣化多為良性，而點狀、網狀、不定形的鈣化多為惡性病理基礎是營養(yǎng)不良性鈣化，因腫瘤血液供應障礙，瘤細胞變性、壞死、局部酸堿度改變、鈣質沉積；腫瘤包裹以前就有的鈣化，如發(fā)生于先前存在的肉芽腫鈣化；原發(fā)性腫瘤鈣化，主要見于粘液腺癌,,多中心肺癌伴鈣化,血管集中征,指腫瘤結節(jié)與肺內血管之間的密切關系，CT上將一支或幾支血管達到瘤體內或穿過瘤體、肺血管被牽拉向腫瘤移位、血管達到瘤體邊緣截止等歸于血管集中征從影像認識上尚未明確該血管是何種血管，也有作者稱為支氣管血管集中征，按此含義應指肺動脈分支黃佐良等認為該征形成主要是“支氣管動脈和其它動脈”，病理對照可發(fā)現出入腫瘤的動脈和靜脈，但也未區(qū)分何種動、靜脈一般認為該征的出現有助于周圍型肺癌的診斷,,肺癌近肺門側肺血管伸入切跡內,不同組織類型肺癌的CT表現,鱗癌（中央型、空洞、較大、胸膜侵犯）腺癌（周圍型）大細胞癌小細胞癌肺上溝癌,,肺上溝癌,多中心肺癌,肺癌肺門淋巴結腫大,肺癌淋巴管播散,右上肺腺癌伴局限性氣腫及毛刺,左下肺鱗癌伴毛刺,肺癌的TNM分期,T原發(fā)腫瘤大小及其對周圍結構的侵犯情況TX、T0、TIST1T4N有無區(qū)域性淋巴結轉移N0N3M遠處轉移M0無MM1肝、腎上腺、骨骼、腦、胸膜及對側肺等部位的轉移,,肺癌腎上腺轉移,肺其他原發(fā)性惡性腫瘤,肉瘤支氣管腺瘤肺淋巴瘤,,肉瘤,極少見，主要為纖維肉瘤、平滑肌肉瘤病灶特點是體積大、邊緣光，可有分葉、壞死、鈣化等，增強掃描見病灶輕中度不均勻強化肉瘤影像特異性差，多經排除法診斷,,支氣管腺瘤,支氣管腺瘤發(fā)生于支氣管粘膜腺體的上皮細胞，是肺部最常見的良性腫瘤腺瘤在病理上可以分為兩種類型類癌型、唾液腺型，以前者多見唾液腺型又可以分為圓柱瘤、黏液表皮樣腺瘤和多形性腺瘤約3/4的支氣管腺瘤發(fā)生于大支氣管（中央型），支氣管鏡檢查可以看到腫瘤。中央型腺瘤常向支氣管腔內生長呈息肉樣，引起支氣管腔的狹窄、阻塞，產生阻塞性肺炎、肺不張、肺氣腫等表現腺瘤生長緩慢，病程長，可發(fā)生惡變,,肺淋巴瘤,影像表現多樣，繼發(fā)性肺淋巴瘤首先表現為肺門部及縱隔內淋巴結腫大，而后病變向肺內浸潤，病灶多為兩側多發(fā)，腫大的淋巴結可互相融合呈巨大腫塊，兩側肺門淋巴結腫大改變常不對稱，氣管或支氣管常受壓、彎曲或變形，但多不狹窄，較小的支氣管因無軟骨環(huán)結構易受壓并發(fā)肺不張肺紋理多表現為增強，隨著病變侵犯肺實質，多表現為單個或多發(fā)片裝浸潤病灶或結節(jié)狀腫塊影，形態(tài)多樣，部分可侵犯胸膜引起胸腔積液原發(fā)肺淋巴瘤早期表現為肺內片狀浸潤性實變病灶或小結節(jié)型塊狀病灶，一般無肺門、縱隔淋巴結腫大，后期病灶擴大，可表現為大片或呈段、葉分布的肺實變或肺內占位病灶。病灶內支氣管多通暢,,肺平滑肌瘤,原發(fā)性肺平滑肌肉瘤,原發(fā)性肺平滑肌肉瘤,肺周圍型類癌,肺繼發(fā)性淋巴瘤,肺原發(fā)性淋巴瘤,肺繼發(fā)性淋巴瘤,肺轉移性腫瘤,,血行轉移淋巴轉移氣管或支氣管內轉移直接浸潤或蔓延,肝癌肺轉移,胃癌肺轉移,肺癌的轉移,淋巴轉移血行轉移直接侵犯氣道轉移,,中央型肺癌伴肺不張及肝轉移,肺部良性腫瘤,肺錯構瘤肺平滑肌瘤肺纖維瘤肺脂肪瘤肺血管瘤,,肺錯構瘤,肺錯構瘤,錯構瘤,右下肺硬化性血管瘤,孤立性肺結節(jié)（SPN）,周圍性肺癌肺結核球球形肺炎良性腫瘤其他惡性腫瘤肺膿腫肺寄生蟲病,,結核球,球形肺炎,肺膿腫,肺膿腫,肺結核,機化性肺炎,結核球,炎性假瘤,肺包蟲囊腫,右下肺曲菌球,肺纖維化,肺纖維化,放射性肺炎,謝謝,

簡介：,實驗設計的原則是從統(tǒng)計學角度要求在實驗設計中應該給予特別注意的三個重要問題對照、重復、隨機化。此外還有盲法和均衡的原則。如果不注意這些問題，不按照這些原則進行設計，便可導致出錯誤的結果，研究結果也難以令人信服。,對照（CONTROL）隨機（RANDOMIZATION）重復（REPLICATION）均衡（EQUILIBRIUM）盲法（BLINDTRIAL）,第一節(jié)對照,對照CONTROL是實驗設計的基本原則中的首要原則。對照即“齊同對比”，除了要觀察研究的因素外，實驗組與對照組一切條件應盡量相同，要有完全的可比性，才能排除其他影響因素，對試驗觀察的項目做出科學結論。,對照的意義1鑒別處理因素的效應與非處理因素的效應之間的差距2消除或減少實驗誤差沒有對照無法進行比較，沒有比較就不可能得出結論；沒有對照也難以認識研究因素的本質。,,處理組對照組,處理因素非處理因素（無）非處理因素,處理效應非處理效應（無）非處理效應,比較結果處理因素處理效應,排除“非處理因素”的影響，從而襯托出“處理因素”的作用。,①區(qū)分處理因素與非處理因素的效應，是比較的必要基礎,②消除和減少實驗誤差,非處理因素,非處理效應,處理組,對照組,比較結果,處理因素,處理效應,,對照的分類,依時間劃分同期對照在同一時間內平行進行觀察。歷史對照以過去資料與本次實驗結果進行對照。依對照物劃分空白對照在臨床療效對比實驗中，原則上不用。實驗對照標準對照參考值對照,依對照方式劃分配對對照同源配對對照；異體配對對照組間對照交叉對照相互對照以幾個受試因素分別施加于不同的實驗組，不另設對照組，而是幾個組之間互為對照。潛在對照以“前無先例”為對照，是一種特殊形式的回顧性對照。凡不能自愈或快速致命的疾病，試用藥可以治愈或存活，雖無對照，亦可肯定其療效。,陰性對照不含研究中處理因素的對照，又稱無處理對照。對照組應是陰性結果?？瞻讓φ胀耆唤o處理因素的對照，臨床上很少使用,多用于動物實驗安慰劑對照施加與處理因素無關的條件，使用的安慰劑（如藥物或器械）不能讓對照者知情。但由于心理因素的影響，也可產生意想不到的“藥效”，且也有出現副作用者盲法對照在安慰劑基礎上發(fā)展起來。病人和判斷療效者并不知道誰是對照組，誰是試驗組。是集對照和隨機于一體，結果比較客觀。,依對照的方法,對照的方法,陽性對照采用已知療效的方法處理做對照，又稱有處理對照。其結果應是陽性。標準陽性對照用已知有效藥物為標準對照組，與試驗用藥治療組進行對照。選用藥典或部頒標準所收載的同類藥物弱陽性對照是指用非標準條件所進行的陽性對照，嚴格講是不規(guī)范的。,對照的方法,自身對照對照與試驗在同一病人身上進行。例如，用藥前后的對比、先用甲藥后用乙藥的比較等對照復合處理對照用于中西醫(yī)結合治療疑難危重病人。試驗組除加用試驗的藥物外，其它與對照組相同復方取代對照適用于貴重或稀缺中藥代用品的研究，治療組用代用品，對照組用原標準制劑,對照組設置時必須具備三個條件,,專設任何一個對照組都是為相應的實驗組專門設立的。不得借用文獻上的記載或以往研究或其它研究的資料作為本研究的對照組。同步對照組與實驗組設立之后，在整個研究進程中始終處于同一空間和同一時間。對等除研究因素外，對照組具備與實驗組對等的一切非處理因素。,一、空白對照BLANKCONTROL,不給任何處理或干預措施INTERVENTION的對照。例如①實驗組兒童接種疫苗，對照組兒童不接種疫苗。②試劑空白、血樣空白、無酶解空白、底物空白等?？瞻讓φ蘸唵我仔校菀滓饘嶒灲M與對照組在心理上的差異，從而影響效應的測定。,二、實驗對照EXPERIMENTALCONTROL,在許多情況下，空白對照不能包含影響實驗結果的全部因素，采用與實驗組操作條件一樣的干預措施，稱為實驗對照。只有確知對照的干預操作對實驗結果無影響時，才可以用空白對照。但許多情況下對照操作對實驗結果是有影響的，不可省掉。,賴氨酸對兒童發(fā)育的影響某復方煎劑的利尿作用,1毒性實驗操作對照作毒性試驗時，對照組應用同樣給藥途徑給予溶媒。因為不論灌胃或注射，在技術不夠熟練時，對照本身可能造成損傷甚至動物死亡。2假手術對照動物實驗如果進行外科手術，對照組應該進行與實驗組相似的假手術，以排除手術創(chuàng)傷和感染造成的影響。3藥物溶媒對照藥物的溶媒有些是有藥理作用的，靜脈注射吐溫能降壓、溶血、升高血膽固醇；二甲亞砜有止痛、抗炎、退熱、擴血管、抗菌等作用。4PH對照,三、安慰劑對照,安慰劑PLACEBO與安慰劑效應PLACEBOEFFECT安慰劑是用無藥理活性的物質代替藥物用于臨床的一種實驗對照?？僧a生與藥物相似的藥理作用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳等與不良反應頭昏、乏力、嗜睡、頭痛、視力模糊、口干、惡心、腹痛、腹瀉等，稱為安慰劑效應。,安慰作用安慰劑可以產生安慰效應。語言、文字診斷治療的環(huán)境與操作也可產生類似安慰劑的應效應，稱為安慰作用。功能性疾病或受精神因素影響較大的疾病住院的療效部分與安慰作用有關。安慰作用與安慰劑作用的原理與影響因素人有強的精神或心理作用，病人的精神因素對機體與疾病有重要影響。通過暗示或第二信號系統(tǒng)的作用，可影響病人的感覺和功能。,影響安慰劑與安慰作用強度的因素病人的精神狀態(tài)與神經類型病情因素安慰劑對受精神因素影響大的慢性疾病作用較強，對受精神因素影響小的嚴重器質性疾病作用較弱。安慰劑對照新藥或老藥新用途的臨床試驗，其目的是評價藥物本身的療效和安全性，必須排除藥物以外因素所引起的作用與不良反應。為此，在不損害病人健康的條件下，對受精神因素影響較大的慢性疾病，應盡量采用安慰劑作對照。,安慰劑的適應證如下①新藥或老藥新用途治療慢性病臨床試驗的陰性對照；②輕度精神憂郁的治療，作為心理治療的一部分；③慢性疼痛病人對安慰劑有效者，可間斷用安慰劑，減少鎮(zhèn)痛藥的不良反應；④診斷已確定不需要藥物治療的疾病，病人要求藥物治療時。隨著醫(yī)學進步，安慰劑的治療應用應當逐步減小，只有在尚無肯定有效藥物情況下，方可使用安慰劑作治療用。采用安慰劑對照，意味著對照組不接受任何實質性治療，因而病情嚴重是不可取的,對于手術等其它療效法顯然無法應用。,四、有效對照或標準治療對照,在評價某種藥物或療法外科手術等對較重疾病的療效時，為不延誤病人的治療，不能用安慰劑對照，但可用已知的有效藥物、有效的療法或公認的標準療法作對照。試驗組接受新藥、新療法治療對照組接受已公認的“標準”方法治療優(yōu)點安全、穩(wěn)妥、容易被醫(yī)生和病人接受、不存在道德上的困擾。標準治療對照STANDARDCONTROL與隨機同期對照有機結合起來，應該為臨床試驗最好的對照形式。,五、配對對照,包括同源配對與異體配對。由于配對對照的抽樣誤差最小，其統(tǒng)計學效率最高，可節(jié)省樣本數，故有條件時應優(yōu)先選用。1同源配對是指同一個體前后不同時間比較對照期與試驗期結果的差異，或比較同一個體左右兩部分如眼睛；肢體分別作對照處理與試驗處理的差異。對有短期自愈傾向或周期性發(fā)作傾向的疾病，不可采用此方法。,2異體配對嚴格的異體配對是選用同卵雙胎的人，由于遺傳基因完全相同，所以兩個人從外表到體內代謝甚至對疾病的易感性都相同，藥物的代謝動力學表現也相差無幾。因此，可看作同一個體作配對分組；同窩的性別、體重相同的動物或性別、年齡、病情相同的病人也可作異體配對分組。,六、組間對照,是用不同個體隨機分組，分別接受對照處理與試驗處理，比較兩組或幾組間的差異。因為各組間同時進行，又稱為平行對照，適用于不能應用配對對照的情況。缺點由于存在個體差異，抽樣誤差較大，辦法使得到統(tǒng)計學顯著性所需要的樣本數要多些。同時盡可能按病人相近的性別、年齡、病情、病型等組成對子。,七、交叉對照,為減少組間對照因個體差異大造成的抽樣誤差，可將先接受對照處理的隨后接受試驗處理，先接受試驗處理的隨后接受對照處理，通過交叉減少個體差異。用同一批動物或人作兩種甚至兩種以上的處理，適合比較短作用的藥物，且兩藥中間必須間隔足夠的時間使作用消失。病情等條件必須基本不變，否則就失去可比性。,例如對某藥A進行臨床試驗，用B藥作安慰劑對照，C藥作已知有效藥對照?？勺骼》浇徊嬖O計甲組病人A藥B藥C藥乙組病人B藥C藥A藥丙組病人C藥A藥B藥,,,,,優(yōu)點①每一對象都有接受治療的機會，容易為病人和醫(yī)生所接受；②用自身對照消除了個體差異的影響，更為精確；③樣本數可以減少一半，可達統(tǒng)計學要求；④屬前瞻性研究，條件可以控制，結果準確。缺點①每例患者都要等到類型癥狀發(fā)生才能治療，難以保證每例均能完成兩種治療；②不能保證每次病情發(fā)作的程度；③對病情緩解后需用藥維持以穩(wěn)定病情的病人很不利。如高血壓病的治療，緩解后又必須維持治療不能停藥。,八、歷史對照,是用自己過去的或文獻上別人的資料作對照，除公認的難治性疾病如惡性腫瘤、狂犬病等以外，最好不用。對確診的惡性腫瘤，如果能治愈十幾例就可以與文獻資料比較作出有效的結論。應用歷史資料對照時要注意分析現在治療條件比過去的改進，用齊同對比分析病例構成的差異，才能得出恰當的結論。這方面如不注意易引起錯誤。歷史對照是一種非隨機、非周期對照，因不設對照組，不需安慰劑等，可以起到初篩和定向作用。,缺乏對照的案例,,原文題目靜脈應用維拉帕米治療快速型心房顫動的臨床觀察受試對象選擇快速型房顫38例。男22例,女16例,年齡24～78歲,平均52歲,心室率128～179次/MIN,房顫持續(xù)時間2D至11年。用藥方法常規(guī)心電監(jiān)護。維拉帕米加入葡萄糖10ML中,于5MIN內靜脈注射完畢。如果15MIN后心室率減慢不顯著,再予維拉帕米靜注。觀察用藥后5、10、15、20、30MIN的心室率及血壓變化。療效判斷標準顯效用藥后心室率減慢30或心室率低于100次/MIN有效用藥后心室率減慢20～30,但心室率不低于100次/MIN無效用藥后心室率減慢Α時，沒有拒絕事實上是不成立的H0假設時所犯的錯誤。Β值最大規(guī)定為025，即檢驗效能不低于075，通常規(guī)定Β001，檢驗效能為090。檢驗效能越大，所需要的樣本量也越大。,3．容許誤差或差值Δ即兩總體均數之差ΔΜ1Μ2,或兩總體率之差ΔΠ1Π2。容許誤差可以通過預備實驗得到，或參考別人的實驗，也可以采用臨床上認為有意義的值代替。4．總體標準差Σ或總體率Π同樣可以通過查閱文獻或進行預實驗得到。,違背重復原則的案例分析,原文目的檢驗兩臺儀器的測定結果之間的差別沒有顯著意義,實驗設計選擇一個健康人作為受試對象，先用A、B兩臺儀器分別對該人重復測量4次；一個月后，再用A、B兩臺儀器分別對該人重復測量4次，測定的定量指標有3個，其中一個指標是“二尖瓣前葉EC幅度”，每一個指標共獲得16個數據。統(tǒng)計分析對這些數據進行方差分析和T檢驗，得出兩臺儀器測定結果之間差別無顯著意義的結果，其專業(yè)結論是可用“自制的廉價儀器A”取代“進口的昂貴儀器B”。,辨析與解釋,將“重復取樣”、“重復測量”、“獨立重復試驗”混為一談；同一個時間點，用同一臺儀器重復測定一個人4次，這實際上是“重復取樣”，其數據波動反映了測定者技術熟練程度的高低；而在一個月前后對同一個人進行重復測定，這叫做“重復測量”，其作用是考察受試者接受某種處理后，隨時間推移，受試者體內某些指標的動態(tài)變化趨勢，而在本例中第一次測定之后，對受試者沒有什么影響，間隔一個月后在對此人進行測量，僅僅反映了指標的生理變化，沒有任何實際意義。盡管每個指標有16個原始測定值，但真正的樣本大小N還應該等于1，即獨立的受試對象個數。嚴重的違背了實驗設計的“重復原則”。其后果是使所觀察的隨機變量（即帶變異性的指標）的規(guī)律性無法真實地顯露出來，易于得到錯誤的結論。,第四節(jié)盲法,為了避免人為主觀因素對研究結果的影響，常讓受試對象或結果判定者不知道受試對象是處于實驗組還是對照組，這種方法稱為盲法（BLINDTRIAL）,盲法有單盲、雙盲和三盲。,盲法的應用單盲研究對象（病人）雙盲研究對象和研究執(zhí)行者（病人和醫(yī)生）三盲研究對象、研究執(zhí)行者和資料分析者（病人、醫(yī)生和研究者）,不知道研究對象是處理組還是對照組,一、單盲法為了避免病人的心理與精神因素對藥物療效的影響，可以用安慰劑作對照，在執(zhí)行這種安慰劑對照時，必須對病人保密，否則一旦病人知道所服用的是安慰劑，則安慰劑作用會立即消失，這種使病人對治療藥一無所知的方法，簡稱單盲法。,二、雙盲法單盲法可避免病人的精神因素影響，但不能避免醫(yī)生的主觀因素影響。事實上藥物的療效不僅受病人的精神因素影響，也受醫(yī)護人員的主觀精神因素的影響。因為醫(yī)護人員的主觀因素一方面會影響療效的判斷，另一方面會通過暗示作用影響病人。雙盲法可避免病人與醫(yī)生兩方面的精神因素的影響，得到較客觀的結果，對正確評價藥物的療效是很重要的，在不影響病情的條件下應該盡力推廣。,三、三盲法指的是醫(yī)師、病人與資料分析者均不知何為對照藥，何為新藥。其優(yōu)點是更客觀，但執(zhí)行中困難多，尤其是發(fā)生副作用時，不便及時處理，有損病人利益，故不應強求。,第五節(jié)均衡（EQUILIBRIUM）,所謂均衡，就是要設法使各實驗條件下的受試對象所受的非處理因素的干擾和影響基本相等，這樣才能客觀地反映處理因素的效應。對照的一個極其重要的前提是對照必須均衡。貫徹均衡的原則就是對照組除了缺少處理因素外，其他條件應與實驗組均衡一致。在實驗（或試驗）設計中，沒有對照就沒有鑒別，有對照而不遵循均衡原則也同樣得不到正確的結論。,一、均衡與分層研究的目的是通過抽樣了解總體的情況，但是樣本常常受許多不同因素的影響。例如研究藥物對高血壓的療效，因為高血壓有輕度、中度、重度之分，如果任意把一些高血壓病人分組治療，即使完全隨機也不合理，因為有的組重度多，有的組輕度多。故應該先把輕、中、重度的高血壓分層STRATIFICATION，再隨機分組才能做到均衡BALANCE，稱為分層隨機。在分層的基礎上，在層內隨機抽樣進行樣本分配。這樣可使實驗組與對照組之間均衡，從而增大可比性。,二、分層的依據分層的目的是增強組間可比性，把某種或某些非被試因素的影響分離出來。如何才能達此目的呢關鍵是找出可能分離出來的影響因素。三、均衡性檢查先按主要影響因素分層，而后在層內隨機抽樣，這樣組間均衡性較好。但若樣本分配并不是采用分層隨機，而是使用完全隨機的方法，在小樣本實驗中則可能出現嚴重不平衡狀態(tài)。為彌補這一缺陷，應在實驗樣本數達到預定數的80％～90％時進行均衡性檢查。,提高均衡性的策略（1）研究設計者本身應具有較豐富的專業(yè)知識和統(tǒng)計學知識,對擬研究的課題的基本情況有較為全面地掌握,對相關的文獻資料比較熟悉,對相關的實驗技術、難點和可能出現的異常現象比較了解,并有一定的把握。（2）實驗設計方案初稿制定出來以后,研究者不僅自己要反復修改,還應請幾位同行專家?guī)椭薷?以彌補個別人在某些專業(yè)知識方面的不足,從專業(yè)角度使實驗設計方案進一步完善。（3）經過同行專家審閱后的實驗設計方案,從專業(yè)角度看是不會有太大問題的。但這并不能保證它在統(tǒng)計學方面是無可置疑的。因此,請一、二位對統(tǒng)計學研究得較深入的統(tǒng)計學工作者嚴把實驗設計方案的質量關是很有必要的。,違背均衡原則的案例分析,原文題目血清高敏C－反應蛋白在心血管病變中的表達特性,實驗設計對照組健康對照組340名,男191名,女149名,年齡19～72歲排除明顯炎癥感染個體在健康對照組年齡分組中,50歲以上的人數只有20人。實驗組冠脈造影患者341例,男245名,女96名,年齡29～80歲急性心肌梗死患者86例,男70例,女16例,年齡42～89歲。實驗效應測量采用膠乳增強免疫超敏比濁法,定量檢測心血管病變中的表達情況。,辨析與解釋,根據常識,心血管系統(tǒng)疾病大都發(fā)生在年齡較大的人身上,就是說年齡越大心血管病患者就越多,本例中健康人年齡分組在50歲以上的人數大大少于其他組。應在實驗設計時,結合專業(yè)知識,各性別組樣本例數、各年齡段例數都應分別接近,本資料健康人對照組應多選取年齡較大的人,這樣與其他組相比較更有說服力。,第六節(jié)醫(yī)學科研選題與實驗設計舉例,例1．飲水中鈣含量與地方性甲狀腺腫的關系本課題的選題過程1研究者在實際工作中發(fā)現當地居民地方性甲狀腺腫發(fā)病率很高，而當地水與食物中碘含量屬于正常水平，究竟是什么原因引起當地地方性甲狀腺腫發(fā)病率高這個問題引起了研究者的思考。,2有關專業(yè)的理論與實踐已經明確如果人體內不缺碘，不能引起地方性甲狀腺腫。而當地的實際情況是，水和食物中碘的來源充足，人體攝人的碘含量正常。那么，人體內缺碘的唯一可能是次發(fā)性的，即碘隨水和食物進人體后未能被機體充分利用。3研究者有了這樣一個初始意念之后，經過查閱文獻，得到三方面有關資料1鈣離子和碘離子在小腸中可形成不溶性的沉淀物，不被吸收；2攝人高鈣時氯的再吸收率增加，導致碘的排出量增大；3動物長期飼以高鈣食物，促使甲狀腺大量分泌降鈣素，造成甲狀腺濾泡增大。,4文獻資料使研究者的初始意念得到合理的解釋水中含鈣量增高，會使碘在腸管中沉淀，減少吸收；而鈣的大量吸收又導致碘的損失。少入多出，體內碘必然不足，造成次生性缺碘，形成地方性甲狀腺腫。5假設形成后，驗證手段是檢驗飲水中鈣的含量。6經過調查研究，完全證實飲水中含鈣量非常高。高鈣飲水的動物實驗也出現甲狀腺腫大。7采取改良飲水的措施，地方性甲狀腺腫的發(fā)病率下降。8這一科研的結論，再一次證明了只有體內缺碘，才能引起地方性甲狀腺腫這一病因學的基本原理。,例2某內科醫(yī)生從醫(yī)療工作的實踐中認識到用某藥治療慢性氣管炎的療效不理想。關于該藥的文獻報道也不一致。該醫(yī)生想弄清楚此藥的確切療效。1有了初始意念，他開始查閱關于此藥的性能、作用、療效等有關文獻，思考了以下幾方面問題1此藥治療慢性氣管炎是否確實有效2慢性氣管炎患者是否可以自然好轉3文獻中對療效的評價標準是否恰當4如果此藥治療慢性氣管炎有效，是否因患者的病情、病程或健康狀況不同而療效有所不同5此藥治療慢性氣管炎是否因藥物質量、泡制方法、用藥劑量及用藥方法不同而療效不同,

簡介：第3章聽覺,每章扉頁31聽覺32人類耳朵的反應33聽覺缺陷,每章扉頁,現在人們可隨時隨地欣賞自己喜歡的音樂。但人們甚少關注到調高音量的潛在危險。,調低音量,人們一般認為耳機產生的聲音很微弱。但事實上，繁忙的交通所產生的噪音大約只有85DB，而耳機產生的聲音則可高達120DB我們在這章會討論有關聽覺的物理。,31聽覺,耳朵的結構,外耳,耳廓收集外來的聲波至外耳道,外耳道增加聲音的強度,耳膜把聲波轉換為機械振動,,,,中耳,小骨放大作用在卵圓窗的壓強,內耳,耳蝸把振動轉換為電訊號，然後把電訊號傳送至腦部。,,,聽覺的機制,外耳,1收集聲音,2聲音令耳膜振動,,,中耳,3振動被中耳的小骨放大,4振動傳送到卵圓窗中,,內耳,5卵圓窗的振動傳送到外淋巴,7感覺毛細胞產生神經脈衝，傳送到腦部,,,6感覺毛細胞受刺激,8腦部分析神經脈衝,,聽覺的機制,小測試P56O,32人類耳朵的反應,聲強度和分貝標度,人類的聽頻範圍20HZ?20KHZ。範圍的上限隨著年齡改變。人類耳朵的頻率辨別能力對頻率介乎60至1000HZ的聲音表現較佳。聲音頻率愈高，頻率辨別能力便愈差。聽覺閾是人類可探測到的某個特定頻率的聲音的最小強度。,以分貝表示聲強級L，其表達式為當中聲強度I0110?12WM?2。,,例題31,聲音的響度是感覺的量度，方是量度響度標度的典型標度,響度的方標度,等響曲線,小測試P62O,例題32,33聽覺缺陷,聽力損失,聽力損失有兩種1感覺神經性聽力損失2傳導性聽力損失,聞閾圖可以顯示一個人對某個頻率範圍內的聲音的反應。,長期處於過量噪音中，會令耳蝸受損，導致聽力損失，是感覺神經性聽力損失的一種。,對於頻率為4000HZ左右的聲音的聽力影響最嚴重。,小測試P65O,第3章完,

簡介：醫(yī)學統(tǒng)計學,綜合練習,三類資料,1定量資料QUANTITATIVEDATA以定量值表達每個觀察單位的某項觀察指標，如血脂、心率等。特點①各觀察單位間只有量的差別；②數據間有連續(xù)性。,三類資料,2定性資料QUALITATIVEDATA以定性方式表達每個觀察單位的某項觀察指標，如血型、性別等。特點①各觀察單位間或者相同，或者存在質的差別；②有質的差別者之間無連續(xù)性。,三類資料,3等級資料RANKEDDATA,ORDINALDATA以等級表達每個觀察單位的某項觀察指標，如療效分級、心功能分級等。特點①各觀察單位間或者相同，或者存在質的差別；②各等級間只有順序，而無數值大小，故等級之間不可度量。,定量資料的描述,集中趨勢算術均數幾何均數中位數百分位數離散趨勢極差四分位數間距標準差、方差變異系數,集中趨勢指標應用注意事項,算數均數適用于單峰對稱分布資料；幾何均數適合于作對數變換后單峰對稱分布資料；中位數和百分位數適用于任何分布的資料；中位數和百分位數在樣本含量較少時不穩(wěn)定，越靠兩端越不穩(wěn)定；中位數在抗極端值的影響方面，比均數具有較好的穩(wěn)定性，但不如均數精確。因此，當資料適合計算均數或幾何均數時，不宜用中位數表示其平均水平。不同質的資料應考慮分別計算平均數。,6,離散趨勢指標應用注意事項,全距反映資料的分布范圍，全距大說明數據的變異度大，適用于任何資料；四分位間距兩個特定的百分位數，常用于描述不對稱資料的特征；方差和標準差常用來描述正態(tài)分布的資料；變異系數常用于比較度量衡單位不同的兩組或多組資料的變異度；比較均數相差懸殊的兩組或多組資料的變異度。,7,正態(tài)分布,NORMALDISTRIBUTION德國數學家GAUSS發(fā)現最早用于物理學、天文學GAUSSIANDISTRIBUTION,正態(tài)分布的特征,正態(tài)分布有兩個參數PARAMETER，即位置參數均數和變異度參數標準差。高峰在均數處；均數兩側完全對稱。正態(tài)曲線下的面積分布有一定的規(guī)律。,正態(tài)分布和標準正態(tài)分布曲線下面積分布規(guī)律總結,正態(tài)分布的應用,估計頻數分布質量控制確定臨床參考值范圍,參考值范圍的估計方法,方法雙側單側下限單側上限正態(tài)分布法,,參考值范圍REFERENCEINTERVAL,參考值范圍又稱正常值范圍NORMALRANGE。什么是參考值范圍是絕大多數正常人的某觀察指標所在的范圍。絕大多數90，95，99等等。確定參考值范圍的意義用于判斷正常與異常?！罢Ｈ恕钡亩x排除了影響所研究的指標的疾病和有關因素的同質的人群。,由抽樣引起的樣本統(tǒng)計量與總體參數間的差別。原因個體變異＋抽樣表現樣本統(tǒng)計量與總體參數間的差別不同樣本統(tǒng)計量間的差別抽樣誤差是有規(guī)律的,抽樣誤差SAMPLINGERROR,中心極限定理,從正態(tài)總體中隨機抽樣，樣本均數服從正態(tài)分布；從偏態(tài)分布的總體中隨機抽樣，當樣本含量足夠大時，樣本均數也近似服從正態(tài)分布。,,從任意分布的總體均數Μ，標準差Σ中隨機抽樣，當樣本含量逐漸增大時，樣本均數的分布趨向正態(tài)分布，此分布的均數為Μ，標準差為,標準誤STANDARDERROR,樣本統(tǒng)計量的標準差稱為標準誤。樣本均數的標準差稱為均數的標準誤。均數的標準誤表示樣本均數的變異度。當總體標準差未知時，用樣本方差代替，前者稱為理論標準誤，后者稱為樣本標準誤。,標準誤與標準差（1）,聯系都表示變異的大?。粯颖竞恳欢〞r，標準差越大，標準誤越大。,標準誤與標準差（2）,標準差含義一組變量值離散程度；標準差越小，均數的代表性越好；應用估計參考值范圍；與N的關系樣本含量越大，標準差越穩(wěn)定，N很大時，標準差趨向于總體標準差。,標準誤與標準差（3）,標準誤含義樣本統(tǒng)計量的離散程度；標準誤越小，用樣本均數來反映總體均數越可靠；應用計算可信區(qū)間；與N的關系樣本含量越大，均數的標準誤越小，N很大時，標準誤趨向于0。,統(tǒng)計推斷STATISTICALINFERENCE,根據樣本所提供的信息，以一定的概率推斷總體的性質。總體參數的估計PARAMETERESTIMATION假設檢驗HYPOTHESISTEST,區(qū)間估計INTERVALESTIMATION,按一定的概率或可信度1Α用一個區(qū)間估計總體參數所在范圍，這個范圍稱作可信度為1Α的可信區(qū)間。這種估計方法稱為區(qū)間估計。理論基礎抽樣分布規(guī)律,假設檢驗的步驟,建立假設在假設的前提下有規(guī)律可循；確定檢驗水準確定最大允許誤差；計算檢驗統(tǒng)計量樣本與總體有多大的偏離；計算概率P該樣本是否支持零假設；結論根據小概率原理。,均數的假設檢驗,樣本均數與總體均數的比較配對設計樣本均數的比較兩樣本均數的比較,均數的假設檢驗應用條件,獨立性、正態(tài)性、方差齊性方差齊性檢驗方差不齊時的近似T檢驗大樣本時，均數比較的U檢驗,I型錯誤和II型錯誤,P值的意義,從H0總體中隨機獲得等于或大于現有統(tǒng)計量值的概率。拒絕H0時所冒的風險。,T,T,定性資料,定性資料的特點離散性，變量僅取有限的幾個值；資料不含有次序的信息；舉例血型A、B、O、AB人群中某病發(fā)生與否發(fā)生、不發(fā)生描述指標率相對數構成比相對比,,常用相對數1,率（RATE），又稱頻率指標，說明某現象發(fā)生的頻率和強度。（強度相對數）,常用相對數2,構成比PROPORTION，又稱構成指標，說明一種事物內部各組成部分所占的比重或分布。各部分構成比之和為1或100,常用相對數3,比（RATIO），又稱相對比，是A，B兩個有關指標之比，說明A為B的若干倍或百分之幾。兩個指標可以性質相同，也可以不同。,四格表FOURFOLDTABLE的概念,這四個格子的頻數是整個表的基本數據，其余數據都是從這四個基本數據推算出來的，這種資料稱為四格表資料。,?2檢驗的基本思想,如果H0假設成立，則實際頻數ACTUALFREQUENCY與理論頻數應該比較接近。如果實際頻數與理論頻數相差較大，超出了抽樣誤差所能解釋的范圍，則可以認為H0假設不成立，即兩樣本對應的總體率不等。,理論頻數的計算,實際數理論頻數,T115383/1094036T125326/1091264T215683/1094264T225626/1091336,等級資料的特點,既非呈連續(xù)分布的定量資料，也非僅按性質歸屬于獨立的若干類的定性資料；比“定量”粗，而比一般的“定性”細；等級間既非等距，亦不能度量。,秩次與秩和,秩次RANK，秩統(tǒng)計量是指全部觀察值按某種順序排列的位序；秩和RANKSUM同組秩次之和。,兩樣本比較的秩和檢驗（基本原理）WILCOXON符號秩和檢驗（基本原理）,秩和檢驗的正確應用,秩和檢驗可用于任意分布的資料；（1）等級資料；（2）計量資料中極度偏態(tài)資料，或個別數值偏離過大各組離散度相差懸殊資料中含有不確定值大于5年、0001、11024以上分布類型尚未確知（3）兼有等級和定量性質的資料,相關與回歸,線性相關等級相關列聯相關線性回歸,相關系數的性質,1≤R≤1R＞0為正相關R＜0為負相關R＝0為零相關或無相關相關系數絕對值越大，兩變量間相關程度越密切；相關系數越接近于0，表示相關越不密切。,3回歸系數和回歸方程的意義及性質,B的意義A的意義的意義的意義意義,,直線回歸與直線相關的區(qū)別與聯系,聯系均表示線性關系；符號相同共變方向一致；假設檢驗結果相同是否存在共變關系；,直線回歸與直線相關的區(qū)別與聯系,區(qū)別R沒有單位，B有單位；所以，相關系數與單位無關，回歸系數與單位有關；相關表示相互關系；回歸表示依存關系；對資料的要求不同當X和Y都是隨機的，可以進行相關和回歸分析；當Y是隨機的X是控制的，理論上只能作回歸而不能作相關分析；,實驗研究的基本要素,處理因素作用于受試對象，要求在實驗過程中觀察其處理的因素受試對象處理因素作用的對象實驗效應受試對象接受試驗處理后所出現的實驗結果,實驗設計的基本原則,基本原則之一對照排除“非處理因素”的影響，從而襯托處理因素的作用基本原則之二隨機不僅能控制已知的混雜因素非研究因素，而且還能控制未知的混雜因素。是保證非處理因素在各對照組之間均衡一致的重要條件抽樣隨機；分組隨機；試驗順序隨機基本原則之三重復以提高實驗的可靠性,研究設計的常見類型,完全隨機分組設計成組設計配對設計（目的）正確選擇分析方法,考試題型,選擇名詞解釋簡答題資料分析題,習題,1．關于正態(tài)分布的特征，下面說法錯誤的是A．高峰位置在均數Μ處B．Μ為位置參數，Μ越大，則曲線沿橫軸向右移動；Μ越小，曲線沿橫軸向左移動C．Σ為形態(tài)參數，表示數據的離散程度，若Σ小，則曲線形態(tài)“矮胖”；Σ大，則曲線形態(tài)“瘦高”D．正態(tài)分布以均數為中心，左右完全對稱2各觀察值均加上同一數后，（）（A）均數不變，標準差改變（B）均數改變，標準差不變（C）兩者均改變（D）兩者均不變3某地5人接種某疫苗后抗體滴度為120、140、180、1160、1320。為求平均抗體滴度，最好選用（）（A）中位數（B）幾何均數（C）算術平均數（D）標準差,,4．正態(tài)分布曲線下，橫軸上從均數到（Μ196Σ）的面積為A．95B．45C．475D．905某人群血糖的正常值范圍是指（A）該指標在所有人中的波動范圍（B）該指標在所有正常人中的波動范圍（C）該指標在絕大部分正常人中的波動范圍（D）該指標在一個人不同時間的波動范圍6．假設檢驗中的第一類錯誤是指A．拒絕了實際上成立的H0B．不拒絕實際上成立的H0C．拒絕了實際上不成立的H0D．不拒絕實際上不成立的H0,,7X±258S包括變量值的A683B900C950D9908均數與標準差之間的關系是A標準差越小，均數代表性越好B標準差越小，均數代表性越差C均數越大，標準差越小D均數越大，標準差越大9分析定性資料時，最常用的顯著性檢驗方法是AT檢驗B正態(tài)檢驗CU檢驗DΧ2檢驗10四格表如有一個實際數為0A就不能做Χ2檢驗；B就不能用校正Χ2檢驗；C還不能決定是否可做Χ2檢驗；D肯定可做校正Χ2檢驗。,名詞解釋,總體和樣本參數和樣本統(tǒng)計量抽樣誤差標準誤小概率原理小概率事件P值的含義檢驗效能一類錯誤與二類錯誤可信區(qū)間相關系數,簡答題,1簡述中心極限定理的涵義2描述定量資料的集中位置和離散趨勢各有哪些指標3標準差與標準誤區(qū)別與聯系適用于何種情況4參考值范圍和區(qū)間估計的區(qū)別與聯系5假設檢驗的步驟有哪些6ANOVA的應用條件是什么當資料不符合方差齊性條件時，需對資料進行變換，常見的變換形式有7秩和檢驗的條件8直線回歸與直線相關的區(qū)別與聯系9簡述實驗設計的基本要素，基本原則。,資料分析題1,為了考察出生時男嬰是否比女嬰重，研究者從加州大學伯克利分校（UCBERKLEY）的兒童健康與發(fā)展研究中心隨機抽取了12例白種男嬰和12例白種女嬰的出生資料（單位磅）,（1）該資料是數值變量資料還是分類資料（2）要比較白種人男性與女性的出生體重是否不同，應當選用成組T檢驗還是配對T檢驗（3）經過計算T值為216，已知自由度為22時，雙側面積005對應的T界值為207，自由度為11時，雙側面積005對應的T界值為220。試寫出假設檢驗的全過程并下結論。,,,資料分析題2,11名志愿者接受膽固醇試驗，受試者在用藥前后各測量一次血清膽固醇（MMOL/L）數據如下，試判斷此藥是否有效前611，681，648，759，642，694，917，733，694，767，815后600，683，649，728，630，664，842，700，658，722，657,1該資料屬于什么研究類型2寫出該假設檢驗的假設3若算得到T28518，查表知自由度為10時，雙側面積005對應的T界值為2228，自由度為20時，雙側面積005對應的T界值為2086，請問如何下統(tǒng)計結論,現有43例栓塞性脈管炎病人，用甲、乙兩種療法治療，治療結果如下（1）請計算最小理論數（2）若要比較甲乙療法的治愈率是否相等，請問使用何種方法（3）若計算得到Χ2433,校正以后的Χ2294，請問如何下統(tǒng)計學結論（）,,資料分析題3,資料分析題4,比較缺氧條件下貓和兔的生存時間（時間分）,該資料屬于什么試驗設計方式對資料進行編秩；該資料總秩和為多少各組的實際秩和各為多少寫出對該資料進行假設檢驗的假設。,用離子交換法和蒸餾法分別測定8名健康人的尿汞，結果如下。問兩法測量結果有無差別,資料分析題5,該資料來自于什么試驗設計對該資料進行編秩，以便進行統(tǒng)計分析。請寫出對兩法測量結果有無差異之假設檢驗的假設。若H0成立，正秩和和負秩和的理論值應為多少已知N7時，雙側005對應的T界值為226。請寫出假設檢驗的結論。,,,,1Ｘ與Ｙ間是否存在直線相關關系如果存在，直線相關系數為根據STATA輸出結果寫出假設檢驗的詳細分析步驟，并下結論2將上述STATA結果中的方差分析表補充完整。3寫出回歸方程。該方程的假設檢驗結果如何4X800G時，Y的估計是多少表示什么意思5該回歸方程的剩余標準差和決定系數各為多少各說明什么含義,THANKYOU,

簡介：食管癌影像技術新進展,,同濟大學附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學影像教研室,2,食管癌流行病學特點,人一生中患腫瘤的幾率是22,,第六位,,第四位,3,全國病例分布,4,食管解剖,起止C6T1011分段頸段、胸段、腹段壓跡（1）主動脈弓（2）左主支氣管（3）左心房,管腔帶狀，寬23厘米邊緣光滑生理狹窄食管入口處，穿過膈裂孔處粘膜皺襞24條，縱形平行條紋狀蠕動第一蠕動波47秒；第二波自主動脈弓水平膈壺腹膈上一過性擴張,5,臨床表現,早期偶有進食阻擋感、胸骨后疼痛進展期進行性持續(xù)性吞咽困難晚期貧血、消瘦、惡病質,組織學分型鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌等類型90為鱗狀細胞癌腺癌多發(fā)生在食管下段早期食管癌分型隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭狀型中晚期食管癌分型髓質型蕈傘型潰瘍型縮窄型,病理生理基礎,7,第一節(jié)食道,一、常用的影像學檢查方法二、各影像學檢查方法對食管癌術前診斷價值三、食管癌放療后療效比較,8,一、常用的影像學檢查方法,（一）鋇劑造影（二）內鏡超聲內鏡（三）CT檢查（四）MRI檢查（五）PETCT,9,食管癌的術前影像學分期手段,X線鋇餐造影－主要用于篩查CT－氣管旁及下段食管旁淋巴結準確率較高EUS－目前明確T、N最佳方法胸腔鏡（左，右），腹腔鏡MRI－適合于判斷上腔靜脈旁及主動脈窗淋巴結FDG－PET（正電子發(fā)射斷層顯象）－化學性捕捉，轉移性LN。注FDG－18氟脫氧葡萄糖超聲胃鏡引導經食管或胃壁行縱隔或腹腔淋巴結活檢,食管腫瘤TNM分期,10,不同方法分期的效率KELSEN,ETALGASTROINTONCOL2002P252257,STUDYTESTSENSITIVITYSPECIFICITYFPFNT3/T4VST1/T2EUS968957CT9148756MRI45796415N0/N1EUS81661637CT51722554PET49901148M1ACLNEUS6697917CT5892913綜合24篇文章,,,,11,（一）鋇劑造影,鋇劑造影技術鋇劑檢查范圍鋇劑檢查注意要點鋇劑造影檢查是消化道疾病的首選影像學檢查方法,12,（二）鋇劑造影,鋇劑造影技術傳統(tǒng)法鋇檢技術目前應用較少氣鋇雙重造影技術目前常用方法粘膜相MUCOUSPHASE充盈相FILLINGPHASE加壓相COMPRESSIONPHASE,鋇劑造影是消化道疾病的首選影像學檢查方法,13,（一）食管,正常鋇餐造影表現吞鋇后食管呈外壁完整的管狀影食管的蠕動（PERISTALSIS）波第三收縮（TERTIARYCONTRACTION）膈壺腹（AMPULLA）食管在影像科解剖學上的4個生理性狹窄食管入口處狹窄主動脈弓壓跡左主支氣管壓跡橫膈裂孔部狹窄,14,食管造影,上胃腸道鋇餐造影,15,,,,食道雙重相三個壓跡,食道粘膜相,食管癌,早期粘膜皺襞增粗，迂曲、中斷、消失增殖型腔內菜花狀充盈缺損浸潤型管壁增厚，管腔狹窄潰瘍型不規(guī)則扁平狀龕影蠕動消失，管壁僵直,17,食管癌,食管癌,20,管腔狹窄食道癌）,21,食道失弛緩,,狹窄以上食管擴張,22,食管靜脈曲張,23,優(yōu)點1經濟簡便、痛苦小、患者易接受,可用于大規(guī)模篩查。2可以觀察食管黏膜形態(tài)改變和食管動力學改變,對早期食管癌的診斷有較高價值。3術后即時和數日內的X線檢查主要目的是了解術后吻合口的大小及有無胸腹部的并發(fā)癥,如肺部感染、肺不張、胸腔積氣積液等4手術后數月至數年內隨診檢查主要目的在于觀察吻合口的功能情況,如有無瘢痕狹窄、腫瘤復發(fā)以及觀察胸胃或結腸代食管的術后功能情況。,X線鋇餐造影在食管癌圍手術期應用,,缺點不能準確地把握病灶大小、粘膜下浸潤侵犯范圍及淋巴結轉移情況、腫瘤與鄰近組織結構的關系的診斷不如CT、MRI。,24,（二）CT檢查,掃描技術與參數檢查前準備檢查前一周內不服含重金屬藥物不作胃腸道檢查檢查前禁食6～8小時檢查前飲水或造影劑，可肌注選定恰當的CT掃描參數（掃描層厚、重組層厚、掃描范圍等）先行CT平掃然后行CT增強掃描根據需要可行雙期或多期的CT掃描,25,（四）CT檢查,T分期食管壁厚度準確率59～64正常上限5MMT1、T25～15MMT315MMT4臨近組織受累，脂肪層消失主動脈、氣管支氣管樹、左主支氣管、心包等準確率438N分期胸段食管最大短徑大于10CM準確率48～74HOLSCHERETAL,1994準確率61～96，敏感度8～75，特異性60～98CHANDAWARKARETAL,1996M分期肝臟、肺等遠處臟器轉移,26,CT的分期作用,分期原則食管壁厚大于5MM一般認為是異常食管癌是否有外侵，通常根據食管旁脂肪層是否消失腫大淋巴結最大短徑大于1CM可考慮為轉移,缺點小的T1、T2原發(fā)灶在CT上很難發(fā)現，不能發(fā)現早期腫瘤組織不能準確分辨食管癌的浸潤深度腫瘤及瘤旁LN難分辨（≠TXN1TXN0），對N分期診斷準確率不高，導致假陽性及假陰性,,,食管癌淋巴結圖,27,淋巴結1鎖骨上，2L左氣管，2R右氣管，3P后縱隔，4L左氣管支氣管角，4R右支氣管角，5前縱隔，7副食管，8L下食管下段，8M中間食管下段，9下肺動脈韌帶，10L左肝門，10R右小腿，15膈，16心臟，17左胃，18普通肝，19脾，20乳糜瀉。（摘自參考文獻RICETWCLINICALSTAGINGOFESOPHAGEALCARCINOMACT,EUS,ANDPETCHESTSURGCLINNAM200010471–485）,CT對食管癌TNM分期,28,男性52歲T1N0M0STAGEI（A）增強的CT掃描顯示小的結節(jié)性突出病變（箭頭）。（B）內窺鏡美國圖像清晰地描繪了延伸到第二（低回聲）深層粘膜層的息肉樣病變（箭頭）。注意食管壁（箭頭）的正常交替的超低和低回聲結構。第一層是高回聲，并且代表氣球和表面粘膜之間的界面，第二層（低回聲）代表固有層和肌層粘膜，第三層高回聲）表示粘膜下層，第四層（低回聲）表示固有肌層，第五層（高回聲）表示漿膜和周圍組織之間的界面。,,29,男性61歲T2N0M0STAGEIIA（A）在左心室水平獲得的造影增強CT掃描顯示偏心的結節(jié)性食管病變（箭頭）。（B）內鏡下的美國圖像顯示壁畫結節(jié)（）滲透到宮頸壁（固有肌層）（箭頭）的第四層（低回聲）,,30,男性64歲T3N1M0STAGEIII軸向CT沒有觀察到明顯的食管異常。（A）矢狀重建的CT圖像清楚地顯示食管壁增厚的程度，在左心房水平增強（箭頭）。（B）在左無名靜脈水平獲得的軸向CT掃描顯示直徑為5MM的左上氣管淋巴結（箭頭），這一結果隨后被證實是轉移性淋巴結,,31,男性66歲T3N1M0（III期）A）在左心室水平獲得的軸向CT掃描顯示彌漫性食管壁增厚。注意質量和心臟之間的脂肪平面（箭頭）的保留，以及與原發(fā)性腫瘤相鄰的食道，主動脈和脊柱之間的三角形脂肪空間（箭頭），與T3疾病一致的發(fā)現。（B）軸向CT掃描顯示擴大的淋巴結（箭頭）。（C）冠狀CT掃描顯示定位于左胃部的淋巴結（箭頭）（發(fā)現指示的N1疾?。┒皇歉骨粎^(qū)域（M1A疾?。?。注意，淋巴結是腹腔動脈的起源的頭部，并且可以與腹腔軸的分支相鄰而不是鄰近腹腔動脈本身被識別。,,32,男性61歲T4N1M0STAGEIII（A）造影增強CT在主干支氣管水平獲得的掃描顯示標記的食管壁增厚，腫瘤擴展成食管周圍脂肪。注意擴散壁增厚和左主支氣管變窄（箭頭）。存在食管和胸主動脈之間的正常脂肪平面（箭頭）的損失，這是主動脈侵入的建議。（B）矢狀重建的CT圖像顯示在宮內質量和胸主動脈之間的寬界面（箭頭）。（C）內窺鏡美國圖像顯示食管腫塊（箭頭）和胸主動脈（）之間的界面（箭頭）損失，這也表明主動脈侵入。,,33,PT2N0M0CTT2MRT2,,PT3N0M0CTT3MRT3,34,,PT2N1M0CTT1MRT2,35,,PT1N0M0CTT2MRT1,36,,PT4N1M0CTT3MRT4,37,,PT4N1M0CTT3MRT24,38,39,（五）MRI檢查,常用的MRI成像系列T1WI、T2WI平掃T1WI增強掃描（小FOVT2WEIGHTEDT2W成像橫斷面成像、冠狀面成像、矢狀面成像食管粘膜、管壁結構、管腔外改變,40,在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度為放療定位提供參考意見區(qū)分術后復發(fā)與術野纖維化纖維化在T2加權顯示為低信號區(qū)，在GDDTPA增強T1加權顯示為延遲信號或無信號區(qū)用于術前評估，評價腫瘤有無侵犯主動脈或氣管準確率91，敏感性60，特異性92,MRI,41,MRI的分期作用,分期原則主動脈受侵犯食管癌與主動脈間的正常脂肪間隙消失，兩者之間的接觸角大于90°時；氣管氣管受侵犯氣管支氣管有明顯的受壓移位，與食管壁間的脂肪間隙消失；心包受侵心包后壁受壓變形，脂肪間隙消失。,缺點早期食管癌MRI上很難發(fā)現自發(fā)吞咽動作、呼吸和心臟跳動運動偽影空間分辨能力不及CT費用較高,,MRI判斷T分期診斷標準HRT2WI聯合DWI、單獨HRT2WI及CT對食管癌T分期診斷準確率的比較HRT2WI聯合DWI、單獨HRT2WI及CT判斷食管癌T分期結果與病理T分期結果一致性比較,第一部分HRT2WI聯合DWI在食管癌T分期的應用價值與CT比較,食管癌的發(fā)病率逐年升高，2015年中國食管癌新發(fā)病率居第3位，死亡率居第4位〔1〕CT是判斷食管癌臨床分期的主要手段，但CT的軟組織分辨力低，食管壁分層顯示差，在食管癌T分期診斷準確性方面存在不足食管癌治療原則更新，對于手術可切除的T3、T4期食管癌建議行新輔助放化療〔2〕，故不再以既往T4A、T4B作為能否手術的分界線,研究背景,〔1〕CHENW,ETALCANCERSTATISTICSINCHINA,2015Z2016〔2〕SHAPIROJ,ETALNEOADJUVANTCHEMORADIOTHERAPYPLUSSURGERYVERSUSSURGERYALONEFOROESOPHAGEALORJUNCTIONALCANCERCROSSLONGTERMRESULTSOFARANDOMISEDCONTROLLEDTRIALJLANCETONCOL,2015,16910901098,,MRI參數,,正常食管壁的CT及MRI表現,T14期食管癌MRI及DWI表現,,T1期,,T2期,T14期食管癌MRI及DWI表現,,T3期,,,T4期,HRT2WI聯合DWI、單獨HRT2WI及CT對食管癌T分期診斷準確率的比較,結果,HRT2WI聯合DWI、單獨HRT2WI及CT判斷食管癌T分期結果與病理T分期結果一致性比較,結果,患者，男，70歲，食管胸下段鱗癌（PT3）,病例1,,患者，男，55歲，食管胸上段鱗癌（PT1）,病例2,,患者，男，57歲，食管胸下段鱗癌（PT2）,病例3,,,HRT2WI有較高的軟組織分辨率，可以清晰的顯示食管的三層結構，有助于判斷食管癌T分期HRT2WI聯合DWI及HRT2WI在診斷食管癌T分期準確性方面優(yōu)于CT，尤其在T12期（包括TIS期）食管癌患者中優(yōu)勢更為明確HRT2WI聯合DWI在T12期及T34期兩組食管癌患者之間無錯判，對食管癌臨床診療工作可能更具備指導價值,小結,HRT2WI圖像中，食管胸下段病灶受心臟搏動的影響，部分圖像質量欠理想MRI檢查的時間較長，且需要配合屏氣運動，對患者身體情況要求相對較高,局限性及不足,放療前及放療中ADC值的比較利用放療中（放療劑量達40GY）ADC相關變化值進行早期預測放化療療效,第三部分磁共振彌散加權成像在早期預測食管癌放化療療效的價值研究,傳統(tǒng)的影像學方法主要是通過腫瘤的形態(tài)學變化來評價療效，但是由于受到部分食管癌放化療早期形態(tài)改變滯后以及急性期粘膜水腫反應的影響，常規(guī)影像學方法無法精確的早期評價治療療效，不利于指導后期治療放化療前由于單位體積內腫瘤細胞排列緊密，導致細胞外間隙減小，水分子擴散受限，DWI為高信號，ADC值較正常組織降低，而治療后腫瘤細胞減少，細胞外間隙增寬，水分子擴散增加，DWI降低，ADC值較治療前升高。放化療后ADC值的變化多早于腫瘤的形態(tài)學改變〔1〕。,研究背景,〔1〕LAMBRECHTM,ETALVALUEOFDIFFUSIONWEIGHTEDMAGNETICRESONANCEIMAGINGFORPREDICTIONANDEARLYASSESSMENTOFRESPONSETONEOADJUVANTRADIOCHEMOTHERAPYINRECTALCANCERPRELIMINARYRESULTSJINTJRADIATONCOLBIOLPHYS,2012,822863870,2014/92015/12入組29例入組標準A不伴其他嚴重疾病，KPS≥70分B既往無腫瘤病史C既往未行放療或化療出組標準治療期間死亡或治療中斷,材料與方法,,試驗流程,本研究中影像學療效評價標準參照RECIST11實體瘤評價標準〔1〕（食管長度作為腫瘤最長直徑）所有病灶及DWI高信號均消失作為CR標準,材料與方法,〔1〕EISENHAUEREA,ETALNEWRESPONSEEVALUATIONCRITERIAINSOLIDTUMOURSREVISEDRECISTGUIDELINEVERSION11JEUROPEANJOURNALOFCANCER,2009,452228247,分別測定放療前及放療中（放療劑量達40GY）的食管病變ADC值放化療前平均ADC值為（132±028）103MM2/S，放化療中平均ADC值為（216±063）103MM2/S通過比較放療前及放療后4周食管及可見病灶的大小變化,結果,,病例1,,,,,,,,患者，女，61歲，食管頸段鱗癌（CT3N0M0），經同步放化療（CR）,放療前,放療中,放療后,,,,,病例2,,,,,,,,患者，男，76歲，食管胸中段鱗癌（CT3N2M0），經同步放化療（PR）,放療前,放療中,放療后,,,,,,,,,,,,,病例3,,,,,,,,患者，男，65歲，食管胸中段鱗癌（CT3N0M0），經同步放化療（SD）,放療前,放療中,放療后,,,,,,,,,,,,,,,,有效組與無效組間ADC值比較,結果,放療中ADC變化值及ADC變化率早期預測放化療療效的閾值,結果,放療中ADC變化值及ADC變化率早期預測放化療療效的閾值,結果,有效組與無效組之間的放療中ADC值、放療中ADC變化值及ADC變化率相比較均有統(tǒng)計學差異，但兩組間放療前ADC值無差異放療中ADC變化值閾值取0277103MM2／S或ADC變化率閾值取224時，對于早期預測放化療療效具備高敏感性及特異性DWI技術可以為早期預測食管癌放化療療效提供重要的參考價值,小結,選擇監(jiān)測放化療療效的時間點單一，可以選擇多點或更早期的時間點探索ADC值在早期療效評價的價值食管癌放化療患者的隨訪需要一定的周期，有待進一步追蹤隨訪,局限性及不足,HRT2WI可以較清晰的顯示食管壁三層結構，且HRT2WI聯合DWI及單獨HRT2WI在診斷食管癌T分期準確性方面優(yōu)于CT，尤其在T12期（包括TIS期）食管癌患者中優(yōu)勢更為明確。DWIBS診斷食管癌轉移的敏感性、準確性較高，但陽性預測值低，結合ADC值可提高陽性預測值。DWI技術可以為早期預測食管癌放化療療效提供重要的參考價值。,總結,

簡介：,,教學查房,李娜王琴琴徐欣,心肌梗死,查房目標,,掌握,心肌梗死概念、臨床表現、護理問題及護理措施,熟悉,了解,心肌梗死的診斷標準、治療要點熟悉循環(huán)系統(tǒng)體檢,心肌梗死發(fā)病機制及誘因,,,,病因與誘因,病因基本病因是冠狀動脈斑樣硬化誘因心肌耗氧量驟增重體力活動、情緒過分激動、飽餐心排血量驟降休克、脫水、出血,,,心肌梗死,概念心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。,,,臨床表現,先兆乏力，胸部不適，活動心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅癥狀，硝酸甘油療效差。癥狀疼痛最早出現的最突出的表現，休息和服用硝酸甘油不緩解全身癥狀發(fā)熱、心動過速，白細胞增高和血沉增快胃腸道癥狀心律失常室性心律失常最多低血壓和休克心衰,,,并發(fā)癥,栓塞心室壁瘤心肌梗死綜合征乳頭肌功能失調或斷裂,,心電圖、實驗室檢查典型心肌梗死心電圖特征性表現ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置血液檢查白細胞計數增高，中性粒細胞增多，嗜酸性減少或消失，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增高血清心肌壞死標記物增高,,血心肌壞死標記物動態(tài)改變,,,,,急性心肌梗死的診斷標準必須具備下列3條標準中的2條缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變,,,,病史匯報,患者潘永明，男，73歲，因“反復胸痛2天，加重3小時”于20121103入院。患者于2天前在地里勞作時突發(fā)胸痛，以胸骨后疼痛為主，無其他部位牽涉痛，休息后無緩解，持續(xù)30分鐘后自行緩解，未重視，3小時前在看戲時再次出現胸骨后疼痛，有壓榨感，伴大汗，疼痛持續(xù)存在，無黑朦，無胸悶氣促，無畏寒發(fā)熱，在家人陪同下來我院急診就診，查心電圖提示“急性前壁心肌梗死”，予“阿司匹林腸溶片03，氯比格雷片03”口服抗血小板聚集，“嗎啡針2MG”鎮(zhèn)痛，“奧美拉唑針40MG靜滴”預防應激性潰瘍等治療，患者拒絕轉院行急診PCI，為求進一步診治擬“急性前壁心肌梗死”收住入院。,,,,,既往史患者既往有高血壓史，最高血壓不詳，自服“北京0號”降壓，血壓控制不詳。近期因頸部疼痛，自服“雙氯芬酸片”。否認“心臟病”史，否認“腦血管疾病、糖尿病、腎病、肺部疾病”史，否認“肝炎”、“結核”、“瘧疾”病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史生長于原籍，小學文化，農民，否認外地長期居留史，否認疫區(qū)、疫源、疫水接觸史，否認放射線、毒物接觸史，性格開朗，吸煙40余年，半包/天，偶飲酒，否認性病及冶游史，生活起居規(guī)律，家庭關系和睦婚育史28歲結婚，配偶體健，育有1子1女，均體健，家庭關系和睦。家族史父母亡故多年，死因及死亡時間反復追問不詳。有1哥4姐，其中1姐已故，追問死因不詳，其余均體健，否認家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史。,,,入院后查體,神志清，精神軟，痛苦貌，頭顱無畸形，皮膚鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張雙肺呼吸運動兩側對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音心尖搏動點位于左第五肋間鎖骨中線外側05CM，心前區(qū)未觸及震顫，心界大向左擴大，心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢輕度浮腫病理征（）T364℃P82次/分R20次/分BP133/83MMHG,,,輔助檢查,心電圖提示急性前壁心肌梗死竇性心動過緩血常規(guī)WBC106109/LPLT166109/L免疫PT133SAPTT322STT194SFIB258G/LD二聚體403UG/MLB型腦利鈉鈦（BNP）38NG/L血氣分析CKMB182U/LCK18260U/L肌鈣蛋白449NG/L肌紅蛋白26634NG/L,,治療措施醫(yī)囑予一級護理，軟食，吸氧，心電監(jiān)護、經阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小板聚集、抗凝、通便、調脂、改善微循環(huán)等治療。醫(yī)護人員向其及家屬介紹此類疾病的進一步治療，相關介入治療的情況，患者及家屬接受進一步介入治療。,,治療經過20121131820醫(yī)囑予阿替普酶溶栓治療20121131845患者血壓下降，面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安。監(jiān)護示BP波動在7085/5060MMHG,考慮目前合并心源性休克，予加多巴胺升壓。20121132010目前予阿替普酶溶栓結束，過程順利，復查心電圖示竇性心動過緩，急性前壁心肌梗死，較前未進一步惡化。,,,溶栓的適應癥兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯≥02MV，肢導聯≥01MV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12H，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經慎重權衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達12～24H，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。,,,禁忌證既往任何時候的出血性卒中，1年內的其他卒中或腦血管事件已知的顱內腫瘤活動性內臟出血可疑的主動脈夾層嚴重而未控制的高血壓,,,溶栓前準備絕對臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護，心電圖檢查；查血常規(guī)，腎功能、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血功能；建立兩條靜脈補液通道。準備好急救藥品及器械。配合醫(yī)生向患者和家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現的并發(fā)癥。,,,溶栓期間1、進行心電圖監(jiān)護2、關心患者，隨時聽取患者主訴3、指導患者深呼吸，漸進松弛等方法4、尿激酶100萬～150萬IU加入生理鹽水100ML靜脈滴注，30MIN內滴完。溶栓成功的間接指征胸痛于2H內基本消失、心電圖抬高的ST段于2H內回降＞50、血清CKMB峰值前移（14H）內和2H內出現再灌注心律失常。,,,溶栓后護理1、評估胸痛改善程度2、嚴密觀察生命體征應、意識、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，予心電監(jiān)護。3、監(jiān)測心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血時間，電解質變化。預防并發(fā)癥護理1）出血2）再灌注心律失常3）低血壓4）溶栓后再梗死,,,護理問題心排出量減少與心肌壞死導致收縮與舒張功能障礙有關活動無耐力與心肌氧的失調有關疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關有便秘的危險與進食少，活動少，不習慣床上排便有關潛在并發(fā)癥心律失常心力衰竭焦慮,,,心排出量減少,1、嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3、按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/MIN，并限制水、鈉攝人。4、準確記錄24H出入水量，維持水、電解質平衡。5、觀察藥物療效與毒副作用。,,,疼痛胸痛,1、飲食與休息給予低鹽低脂低膽固醇清淡飲食，少量多餐。急性期內絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜。2、給氧氧流量24L/MIN3、止痛治療的護理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應，給予硝酸脂類藥物應隨時監(jiān)測血壓的變化。,,,活動無耐力,1、評估進行康復訓練的適應證2、解釋適當活動的重要性3、制訂合適的運動方案有便秘的危險1、評估排便情況2、指導病人采取通便措施,,,潛在并發(fā)癥,心律失常急性期嚴密心電監(jiān)測，警惕室顫或心臟停博，監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況心力衰竭避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理。,,,焦慮1、創(chuàng)造良好的心理環(huán)境，護士運用有效的溝通技巧，加強與患者的交流，建立良好的護患關系，以取得患者的信任。2、提高患者對疾病的認知能力，進行健康教育3、身心放松治療,,,討論問題,1、如何鑒別心肌梗死與心絞痛2、如何預防心肌梗死,,心肌梗死與心絞痛的鑒別,,,,,,（1）根據自身情況，選擇合適的運動方式，適當進行體力活動和鍛煉，活動應循序漸進。（2）合理調整飲食，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因。（4）保持大便通暢。必要時給予藥物通便。（5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶病人身份識別卡及硝酸甘油片以備急用如出現心絞痛發(fā)作次數增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應急呼“120”救助及時就診。,心肌梗死的預防,,,新進展急性心肌梗死直接PCI支架選擇首選藥物洗脫支架初步顯示更為有益。心肌梗死行直接PCI究竟是首選藥物洗脫支架（急性DES）還是裸金屬支架（BMS）近年來一直備受爭議，尤其是直接PCI應用DES的安全性一直備受爭議。MASSACHUSETTS研究對2003年4月至2004年9月間麻省非聯邦所屬醫(yī)院的AMI患者資料進行回顧性分析，根據患者PCI資料分為DES組和BMS組（排除同時使用兩種支架患者），最終5258例患者完成2年隨訪。結果顯示與BMS組相比，DES組TVR率明顯降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比較DES與BMS優(yōu)劣的隨機對照試驗。入選3006例STEMI患者，按照31比例隨機分為DES組（TAXUS支架）和BMS組EXPRESS支架。1年隨訪結果顯示，DES組TVR率（45VS75,P0002）和再狹窄率（100VS229,P00001顯著低于BMS組，而兩組MACE（81VS80）和支架內血栓（31VS34）發(fā)生率相似。根據上述研究結果，目前有理由認為在AMI患者初步認為DES較BMS更有優(yōu)勢。,,,THANKYOU,

簡介：彌漫性肺疾病影像學診斷思路,北京世紀壇醫(yī)院放射中心王仁貴,病例分析,男性，29歲，漸進性氣憋1年余,特征分析_____________________肺間質未見受累背景呈磨玻璃影結節(jié)中等、實性、均勻分布基本均勻,,影像診斷_____________________不是淋巴道來源；不是血管播散來源；不是原發(fā)肺泡來源；不是氣道壁自身來源是什么來源氣道吸入實質性結節(jié),,病例2男，16歲干咳1月余無發(fā)燒、咯血、氣短臨床化驗無特殊,,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,臨床和影像特征_____________________青少年男性，臨床癥狀較輕，與影像學不成比例雙肺粟粒結節(jié)，類似三均征結節(jié)密度較高，緣清,分析_____________________結節(jié)類型初步診斷下一步檢查,支氣管鏡檢查透壁活檢,病理_____________________甲狀腺癌肺轉移,,病例3鄭，男性，38歲。近半年來呼吸困難、干咳、少痰，伴胸痛，無咯血和發(fā)燒，漸加重。,,,典型征象1彌漫性三均性粟粒性病變2葉間裂受累呈串珠樣或不規(guī)則樣3縱隔淋巴結似有增大（不很明確）,,鑒別診斷1粟粒性肺結核（血行播散）2肺部腫瘤轉移（血行播散）、肺泡癌3急性過敏性肺泡炎或塵肺（氣道來源）4結節(jié)?。馨偷纴碓矗?癌性淋巴管炎（淋巴道來源）,,支氣管鏡透壁活檢,,病理結節(jié)病,,病例4王，男性，20歲。近3月來干咳、少痰，不伴胸痛，無咯血和發(fā)燒。,,,支氣管鏡透壁活檢肺泡灌洗,,病理結核,病例5,女，54歲，農民咳嗽、氣憋5個月，逐漸加重痰不多，白色,CT特征分析,雙肺彌漫性散在分布病變類型多發(fā)大小不等結節(jié)多發(fā)大小囊性病變結節(jié)類型和來源結節(jié)特征不規(guī)則、無規(guī)則,鑒別診斷,腫瘤類病變轉移瘤（血道或淋巴道）原發(fā)性腺癌、肺泡癌、淋巴瘤非腫瘤病變感染性、肉芽腫樣、小血管炎結締組織病、淀粉樣變性、其他等,診斷方法,CT引導下穿刺活檢支氣管鏡透壁活檢,病理診斷,彌漫性肺泡癌囊性非黏液型,結節(jié)病肺結核,DLD的基本特征分布多灶性或彌漫形態(tài)多樣化或混雜部位間質和實質浸潤病理多種類型和機制一大組異質性疾病群,DLD約200300種疾病，其中2/3病因不明,病理分型間質性肺泡炎和間質纖維化實質性肺泡充盈為主腫瘤樣腫瘤或肉芽腫樣增生淋巴性淋巴細胞增殖肺囊性肺結構破壞和氣道擴張,影像診斷思路影像方法的選擇影像特征的分析結合臨床和化驗,,影像方法,檢查手段胸片、CT成像技術常規(guī)、薄層,彌漫性肺疾病臨床影像病理CLINICRADIOLOGYPATHOLOGY,1、網狀影2、多發(fā)結節(jié)影3、實變影,4、囊狀影5、肉芽腫影6、混合密度影,CT成像技術是關鍵HRCT是核心層厚≤1MM重建高分辨率矩陣5121024,常規(guī)CT（層厚10MM）薄層CT（層厚1MM）,常規(guī)CT（層厚10MM）薄層CT（層厚1MM）,,常規(guī)CT（層厚10MM）薄層CT（層厚1MM）,常規(guī)CT（層厚10MM）薄層CT（層厚1MM）,空氣潴留征AIRTRAPPING,吸氣相呼氣相,影像分析（差異）形態(tài)學類型（六種）分布的差異（五種）病灶外征象等等（背景、纖維化、胸水、心臟、淋巴結）,,影像（HRCT）分型網線狀陰影結節(jié)狀陰影高密度片影低密度囊片影肉芽腫樣影混合型陰影,1、網狀影2、多發(fā)結節(jié)影3、實變影,4、囊狀影5、肉芽腫影6、混合密度影,網線狀影分型和鑒別,網線狀影的構成（部位）小葉間隔小葉內間隔小葉核心中軸支氣管血管束增厚胸膜下曲線胸膜下間質增厚細支氣管粘液栓和管壁增厚蜂窩,1、小葉間隔增厚2、小葉內間隔增厚,3、小葉核心增厚4、中軸支氣管血管束增厚,5、胸膜下線6、胸膜下間質增厚,7、細支氣管栓和壁增厚8、蜂窩,網線狀之亞型大小網格影（周圍間質）放射狀線條（中軸間質）混合型網線（網結狀影（不同背景）鋪路石影蜂窩狀影）,細小網格影–周圍間質放射狀線條影–中軸間質,間質性肺炎（UIP）過敏性肺炎（CHP）,網格影磨玻璃影網格影多囊狀,肺炎型細支氣管肺泡癌（BAC）肺淋巴管肌瘤?。↙AM）,網線影多發(fā)結節(jié)網格影結節(jié)GGO,肺結節(jié)病肺癌性淋巴管炎,常見疾病特發(fā)性間質性肺炎膠原病肺浸潤癌性淋巴管炎結節(jié)病間質性肺水腫慢性過敏性肺炎組織細胞增生癥X慢性過敏性肺炎,,特發(fā)性間質性肺炎（UIP）外圍分布、纖維化、蜂窩,癌性淋巴管炎,HRCT間質受累、網結影、不對稱、無纖維化改變,結節(jié)病,HRCT網結影、間質受累、對稱或不對稱、有纖維化,結節(jié)病,HRCT網結影、間質受累、對稱、有纖維化,過敏性肺炎（亞急性或慢性）,HRCT放射狀網條影、中軸間質受累、對稱、有纖維化,肺泡蛋白沉積癥,HRCT鋪路石樣征、彌漫受累、對稱、無纖維化,肺炎性細支氣管肺泡癌,HRCT鋪路石樣表現、彌漫性受累、實變灶、無纖維化,肺淋巴管肌瘤病（LAM,HRCT網囊狀影、彌漫性分布、、無纖維化,結節(jié)狀影分型和鑒別,多發(fā)結節(jié)之分型大小形態(tài)密度背景來源和分布伴隨征象,大小分類≤3MM粟粒結節(jié)≤5MM微結節(jié)≤1CM小結節(jié)≤2CM中結節(jié)≤3CM大結節(jié),結節(jié)大小粟粒、微小、中等、大結節(jié),形態(tài)分類圓形或類圓形不規(guī)則形樹芽狀或分支狀星狀短棒狀或弧狀,結節(jié)形態(tài)圓形、分叉、弧形、星狀,密度分類實性囊性鈣化性混合型,結節(jié)密度實性、囊性、鈣化、混合,背景分類網狀結節(jié)磨玻璃結節(jié)肺氣腫結節(jié)正常背景的結節(jié),結節(jié)背景網線狀、磨玻璃影、肺氣腫、正常,分布與來源間質性淋巴道氣腔性吸入性氣道性氣道壁隨機性血行性多中心原發(fā)性,來源和分布淋巴、氣道、血管、原發(fā),分析要點肺間質是否受累周圍間質小葉間隔、葉間裂、胸膜下區(qū)中軸間質支氣管血管束,特殊征象肺間質、纖維化、胸水、淋巴等,結節(jié)病肺結核（粟粒）,特殊征象肺間質、纖維化、胸水、淋巴等,結節(jié)病肺結核（氣播）,HRCT肺間質正常、磨玻璃背景、均勻結節(jié),氣腔來源的實質性結節(jié),HRCT肺間質重疊、正常背景、粟粒結節(jié),肺動脈來源的隨機結節(jié),HRCT肺間質受累、網狀背景、不規(guī)則結節(jié),淋巴道來源的間質結節(jié),HRCT肺間質正常、肺氣腫背景、分支結節(jié),小氣道壁來源的核心結節(jié),HRCT肺間質受累背景不規(guī)則結節(jié),原發(fā)肺泡的多中心結節(jié),常見疾病淋巴道來源結節(jié)病癌性淋巴管炎淋巴增生類疾病,,,常見疾病氣腔來源外源性過敏性肺泡炎塵肺肺泡出血微石癥,,女14歲家養(yǎng)鴿子2月，漸行性氣憋,男29歲造船廠電焊工，工齡10年，漸行性氣憋,常見疾病氣道壁來源細支氣管炎肺結核（氣道播散型）肺囊性纖維化支氣管變態(tài)反應性曲霉菌病,,HRCT彌漫性分布分支狀結節(jié)、伴空腔、肺氣腫背景,DPB三大特征1、排列特征2、薄壁囊腔3、空氣潴留,女32歲，無癥狀，HRCT彌漫散在分布樹丫狀結節(jié),常見疾病血管來源粟粒型肺結核血行性轉移瘤其他,,HRCT兩肺彌漫性隨機均勻分布的粟粒結節(jié),HRCT兩肺大小不等的隨機分布的結節(jié),常見疾病原發(fā)肺泡來源粟粒型細支氣管肺泡癌淋巴瘤樣肉芽腫等其他,,男38歲，HRCT兩肺無規(guī)律性分布的多形性結節(jié),HRCT兩肺彌漫性分布的不規(guī)則囊性結節(jié),高密度片狀影分型和鑒別,高密度斑片影之分型形態(tài)密度分布和來源伴隨征象,形態(tài)分類斑片狀或灶性葉段狀大片狀彌漫性全肺,形態(tài)斑片、大片、彌漫、混合,密度分類磨玻璃影低密度實變高密度實變混合型,密度磨玻璃影、低密度、高密度、混合,肺泡出血淋巴瘤肺不張肺泡癌,分布分類周圍型中央型彌漫型,分布中央、周圍、彌漫性分布,常見疾病感染性肺炎過敏性肺炎肺泡出血肺炎性肺腫瘤（肺泡癌和淋巴瘤）代謝性疾病間質性肺炎,低密度囊片影肉芽腫樣影混合型影,臨床和化驗,鑒別–臨床化驗癥征輕重無輕中重進展急緩急亞急慢性特殊癥狀如痰溢、高熱相關化驗如ANCA等,臨床痰溢、大量干咳、無痰,臨床M/62，發(fā)熱、消瘦、腹瀉、進展較快、癥狀重,臨床無發(fā)熱、癥狀輕有發(fā)熱、癥狀重,臨床女性36歲男性70歲,,20014–162001427,外周型惡性中央型良性,臨床發(fā)熱、進行氣憋咯血、癥狀輕,認識差別到明確診斷形態(tài)和類型分布與部位背景和伴隨臨床與化驗最終明確來源和診斷,總結影像為中心的診斷理念影像病理臨床綜合分析否定中尋找肯定的答案細節(jié)決定成敗加強溝通、密切合作治療為本、診斷為先,

簡介：1,嬰幼兒和兒童的血小板輸注,廣州血液中心,2,兒童，特別是嬰幼兒正值生長發(fā)育階段，各器官系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，血小板輸注有其特殊性。,概述,3,為使患兒獲得最好的血小板輸注療效和最少的并發(fā)癥，臨床醫(yī)生應嚴格掌握血小板輸注適應證并選擇合適的血小板制品。,概述,4,從全血分離的血小板（濃縮血小板）歐美國家一單位全血（450ML）制成的濃縮血小板約為50ML，每10ML約含血小板10109個，其余為供者血漿和抗凝保存液。我國一單位全血（200ML）制成的濃縮血小板容量為25～35ML，含血小板≥201010個，其余為供者血漿和抗凝保存液。,常用的兩種血小板制品,5,兒童每10KG體重輸注我國一單位全血分離的血小板2個單位。新生兒或嬰幼兒標準劑量為（10～15）ML/KG受者體重，1個單位的血小板就已足夠。,常用的兩種血小板制品,6,雖然，新生兒或嬰幼兒適合使用從全血分離的血小板。缺點是血小板中混入了數量不等的白細胞和紅細胞，反復輸注增加了白細胞介導的輸血不良反應的發(fā)生率。,常用的兩種血小板制品,7,單采法獲得的血小板（單采血小板）這是指采用血細胞分離機從單個供者采集的血小板，每袋容量為200～300ML。歐美國家規(guī)定血小板含量為301011/袋，我國規(guī)定≥251011/袋，可作為1個治療量。新型的AMICUS和TRIMA血細胞分離機制備的血小板僅含有104～106個白細胞，不到手工混合血小板中的１％，可降低白細胞介導的輸血不良反應發(fā)生率。,常用的兩種血小板制品,8,輸血傳播CMV很少發(fā)生在免疫功能正常的受血者，而在免疫功能低下的受血者可能是增加死亡率的重要原因。一種有效的減少感染CMV的方法是使用CMV抗體陰性的血液制品（包括血小板）。遺憾的是歐美國家人群中CMV抗體陰性者不到50，而我國是CMV感染的高發(fā)地區(qū)，成人CMV抗體陽性率＞90。,巨細胞病毒（CMV）血清學陰性的血小板,9,我國CMV抗體陰性的獻血者較少，難以滿足臨床要求。目前普遍采用去除白細胞血液（包括血小板）替代CMV抗體陰性血液（包括血小板），二者的安全性差不多。,巨細胞病毒（CMV）血清學陰性的血小板,10,采用兩種方法制備一是通過聚酯材料制成的專用白細胞過濾器去除血小板中的白細胞；二是采用單采技術在制備血小板的過程中去除白細胞。上述兩種方法均能去除血小板制品中＞999的白細胞，使血小板中白細胞污染率降至（1～5）106個。,去除白細胞的血小板,11,去除白細胞的目的是減少血小板輸注相關并發(fā)癥，包括輸血相關性非溶血性發(fā)熱反應；白細胞抗原介導的同種免疫反應；通過白細胞傳播的輸血傳染病；輸血相關性免疫抑制。,去除白細胞的血小板,12,上述并發(fā)癥在年長兒和成人發(fā)生率較高，而在嬰幼兒相對少見。實際上新生兒輸注去除白細胞的血小板主要目的是降低輸血傳播CMV的風險。美國血庫協會（AABB）聲稱CMV抗體陰性血液和去除白細胞血液對防治CMV傳播的效果一樣。,去除白細胞的血小板,13,輸血相關性移植物抗宿主?。═AGVHD）是嚴重的輸血并發(fā)癥，病死率達90。TAGVHD是由于輸注了濃縮血小板中具有免疫活性的T淋巴細胞，并在免疫功能低下的受血者體內植活、增殖，進而攻擊受體而致病。,輻照血小板,14,TAGVHD無法治療，卻可用25GYΓ射線照射血液有效預防。所有存在免疫缺陷的患兒以及正在作免疫抑制治療的患兒均應接受輻照血小板。來自家庭成員的、HLA配型的、宮內輸血以及交換輸血所用的血小板均需輻照。,輻照血小板,15,血小板輸注引起的過敏反應很少見于新生兒及年幼兒童，但年長兒與成人類似，過敏反應時有發(fā)生。洗滌血小板的目的是去除引起過敏反應的血漿蛋白，從而避免過敏反應的發(fā)生。,洗滌血小板,16,目前并不提倡常規(guī)洗滌血小板，因為洗滌可導致血小板丟失和功能受損。當母親的血小板輸給患有同種免疫性血小板減少癥的新生兒時，血小板必須洗滌。目的是去除存在于母親血漿內致病性抗血小板抗體。,洗滌血小板,17,血小板隨保存時間的延長將會降低輸注后血小板數的提升。這種血小板僅用于血小板無效性輸注的患兒，最好在輸注前作血小板交叉配血試驗或HLA配型試驗。,新鮮的、血型匹配的血小板,18,該制品主要用于輸注從全血分離的血小板無效的血小板減少癥患兒。血小板交叉配血試驗與紅細胞交叉配血試驗相類似，目的是篩選患者血清中血小板的同種抗體。據報道輸注血小板無效的患者，經輸注交叉配血相合的血小板之后有50血小板數明顯升高。,交叉配血的血小板,19,該制品主要用于輸注血小板無效且采用前面所述的方法仍無改善的患者。引起血小板輸注無效的大多數抗體是針對HLAⅠ類抗原的同種抗體。如果輸注與受血者HLA基本匹配的血小板，則可提升血小板數。有90血小板無效性輸注的患者改輸HLA配型的血小板而獲得明顯療效。,HLA配型的血小板,20,在給新生兒或嬰幼兒輸注血小板時，供者的ABO血型應與患兒相同。應避免反復輸注O型血小板給A型或B型受血者，因為大量輸入抗A或抗B可能導致溶血反應。因為血小板表面存在少量A或B抗原，所以提倡輸注ABO血型相同或相合的血小板。,ABO和RH血型相合的血小板,多種如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。除此之外患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴重程度和死亡危險（一）病史年齡65歲；存在基礎疾病或相關因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。（二）體佂呼吸頻率30次/分；脈搏≥120次/分；血壓20X109/L；呼吸空氣時動脈血氧分壓（PACO2）50MMHG血肌酐106UMOL/L或血尿素氮71MMOL/L；血紅蛋白90G/L或血紅細胞比容030；血漿白蛋白25G/L；感染中毒癥或彌散性血管內凝血的證據，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。重癥肺炎目前還沒有普遍認同的標準，如果肺炎患者需要呼吸支持急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥、循環(huán)支持血流動力學障礙、外周低灌注和需要加強監(jiān)護和治療肺炎引起的感染中毒癥或基礎疾病所致的其他器官功能障礙可認為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標準，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。我國制定的重癥肺炎標,精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。HTTP//WWWDOCINCOM/JNEJCLXHHTTP//WWWDOC88COM/SEE161HTTP//WWWBAIDUCOM/HTTP//WWWGOOGLECOM/HTTP//WWWSOGOUCOM/,打造最權威的專業(yè)課件,醫(yī)學精品課件,本文檔免費瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。,22,反復輸注ABO血型不相同或不相合的血小板將會加速血小板無效性輸注的發(fā)生。因此，需要長期輸注血小板支持治療的患者應選用去除白細胞、ABO同型的血小板。,ABO和RH血型相合的血小板,23,盡管血小板表面無D抗原，但血小板制品中含有一定量的紅細胞（每單位血小板含紅細胞不到1ML），仍可使患者致敏，從而影響RH陰性患兒以后的輸血或女性患兒以后的懷孕。,ABO和RH血型相合的血小板,24,因此應避免RH陽性的血小板制品輸給RH陰性的受血者。至于RH陰性男性患兒只要體內無抗D，在無RH陰性血小板供應的緊急情況下，可輸RH陽性血小板，但須征得患兒家屬或監(jiān)護人簽名同意，說明可能會影響患兒以后的輸血。,ABO和RH血型相合的血小板,25,病因感染較為常見，輕度到中度減少，但不會造成嚴重出血。多種藥物，如某些抗生素、抗組胺藥、抗瘧藥、抗腫瘤藥也能引起血小板輕度到中度減少，但并不嚴重；自身免疫性疾病，特別是自身免疫性血小板減少性紫癜較為常見；,兒童的血小板輸注,26,病因骨髓浸潤性惡性腫瘤，如白血病、淋巴瘤等；先天性骨髓衰竭綜合征，如范可尼貧血；先天性血小板功能缺陷，如血小板無力癥等。,兒童的血小板輸注,27,輸注指征有嚴重血小板減少并發(fā)出血，毫無疑問要輸注血小板；只有血小板減少而并無出血，輸注血小板存在爭議；以往以血小板＜20109/L作為血小板輸注閾值；,兒童的血小板輸注,28,輸注指征現在對無出血危險的患兒選擇血小板＜10109/L作為輸注閾值；對無慢性血小板減少癥且無出血傾向的患兒不作血小板預防性輸注；對正在治療的惡性腫瘤患兒只有血小板低到某一水平以下才輸注血小板。,兒童的血小板輸注,29,需要將血小板預防性輸注的閾值定得高一些的臨床情況少量出血可導致永久性功能障礙者，如顱內出血或視網膜出血；尿毒癥合并血小板減少和功能障礙，大出血的危險性顯著增加；血小板減少伴有凝血因子減低的疾病，如DIC和嚴重肝病。,兒童的血小板輸注,30,大手術可在血小板（30～70）109情況下發(fā)生出血。某些小手術，如骨髓穿刺可以耐受很低的血小板而不發(fā)生嚴重出血。有人報告即使血小板＜10109/L仍可進行腰椎穿刺。也有專家建議血小板＜20109/L的患兒最好在腰椎穿刺前輸注血小板。,兒童的血小板輸注,31,輸注方法根據小兒的體重或體表面積決定血小板輸注劑量。不論是由全血制備的血小板或單采獲得的血小板，其標準劑量為10ML/KG體重。年長兒每10KG體重輸入我國由全血分離的血小板2單位可升高血小板數（40～60）109/L。1個治療劑量的血小板輸注時間控制在30MIN左右。,兒童的血小板輸注,32,輸注方法開始輸注的前15MIN應嚴密觀察有無細菌污染。發(fā)熱、過敏反應的體征。輕微的不良反應采取減慢輸注速度或停止輸注并給予抗組胺藥物治療。出現嚴重反應（如低血壓、心動過速、呼吸急促或窒息）應停止輸注并給與支持治療，剩余血送血庫進一步分析。,兒童的血小板輸注,33,血小板無效性輸注驗證血小板輸注有效性的經典方法是校正血小板增高指數（CCI）。一般認為，血小板無效性輸注是指連續(xù)兩次輸注（至少在48H內有1次輸注的是新鮮血小板）后沒有達到合適的CCI值。有許多因素導致輸注后血小板數升高不理想，包括受血者因素見表1。,兒童的血小板輸注,34,血小板無效性輸注反復輸注血小板的患者能產生HLA抗體和血小板特異性抗原的抗體，他們能導致輸入的血小板迅速破壞。大多數病例的致敏作用是由針對HLAⅠ類抗原的抗體所致，因為血小板表面和血小板中污染的白細胞均有HLA抗原?，F已證明對血小板制品中的白細胞過濾和紫外線照射均能減少抗血小板抗體的產生。,兒童的血小板輸注,35,,,36,目前也有一些措施能夠改善血小板輸注的療效ABO同型輸注；選用新鮮血小板；選用HLA配型的血小板；選用交叉配型相合的血小板。,兒童的血小板輸注,37,避免或限制血小板輸注的臨床情況先天性或慢性血小板減少癥患者應減少血小板輸注次數。ITP患者沒有致命性出血應避免輸注血小板，而采用強的松，靜脈內注射免疫性蛋白治療。TTP是一種消耗性凝血病，輸注血小板會使病情惡化，故應避免。,兒童的血小板輸注,38,新生兒血小板減少癥新生兒的血小板（100～150）109就可診斷為新生兒血小板減少癥。然而，這一數值有何臨床意義尚未明確，因為絕大多數新生兒的表現是健康的。只要血小板＜100109就可認定是不正常，有18～35的患兒須進入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,39,病因有三種，但發(fā)病機制仍不明確血小板破壞增多；血小板生成減少；血小板被阻留（大多數在腫大的副脾內被阻留）。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,40,有研究資料表明，血小板減少癥的患兒與血小板數正常的患兒相比，其嚴重的心室內出血和神經系統(tǒng)的出血發(fā)生率較高。亦有人發(fā)現在NICU患兒中接受過1次或多次血小板輸注者與未輸注者相比，其死亡率升高10倍之多。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,41,這些新生兒并非死于無法控制的出血，而是死于可導致血小板減少的原發(fā)病。由此說明新生兒嚴重的血小板減少是全身性疾病惡化的標志。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,42,血小板輸注目前大量的血小板輸注并不是治療出血，而是給予預防性輸注以降低出血的風險。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,43,對新生兒來說，確定預防性輸注的臨界值相當困難，因為除了血小板數值之外，還存在許多其他影響因素，如胎齡（早產兒出血的發(fā)生率較高）；出生天數（大多數嚴重的心室內出血發(fā)生在出生后第1周）；,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,44,原發(fā)病的嚴重程度；血小板減少的原因（血小板生成減少還是破壞增多）；凝血系統(tǒng)異常情況（是否存在DIC）；止血藥物的應用情況等。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,45,專家的建議要根據上述影響因素，結合血小板數值決定血小板預防性輸注的臨界值。多數人認為新生兒預防性血小板輸注的臨界值是在（20～30）109/L，侵入性檢查和小手術定在＜50109/L，大手術和DIC定在＜100109/L。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,46,血小板輸注盡管目前對新生兒血小板輸注方案上仍存在爭議，但有一點已形成共識，即早產兒和足月新生兒應比兒童和成人有更高的血小板數，因為前者具有潛在的出血危險。專家們還推薦不健康的早產兒應比足月新生兒有更高的血小板數，前者血小板應維持在（50～100）109/L，后者只須維持在（20～50）109/L。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,47,制品選擇新生兒應接受ABO血型匹配且不傳播CMV的血小板。至于血小板是由新鮮全血制備還是單采方法獲得并不重要。減低容量的血小板不主張常規(guī)使用（患有腎病和充血性心力衰竭的新生兒例外）。通過去除白細胞技術使血小板中的白細胞＜（1～5）106/L，可有效降低CMV感染的危險，這與使用CMV抗體陰性的血小板效果一樣。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,48,新生兒輸血導致TAGVHD的危險性增加，但是否所有新生兒都要輸注輻照的血液成分，包括血小板仍存在爭議。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,49,鑒于新生兒初期的免疫缺陷性疾病并不那么明顯，許多醫(yī)院選擇常規(guī)輻照用于新生兒的所有血制品，而另一些醫(yī)院僅在有特殊臨床情況時才采用輻照血?！顰ABB調查顯示，13％的醫(yī)院對所有新生兒常規(guī)輸注輻照的血液制品。46％的醫(yī)院給部分新生兒輸注輻照血，41的醫(yī)院不輸注輻照血。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,50,新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜（NAIT）該病與血型不合的新生兒溶血病發(fā)病機理一樣（母胎血小板抗原不合所致）。據報道，有10％～25％的新生兒顱內出血是由NAIT引起的，因此對可疑或確診的和嚴重的血小板減少癥（血小板＜30109/L）提供有效治療顯得十分重要。對NAIT最有效的治療是輸注抗原陰性且配型相合的血小板，而這種血小板最可靠的來源是患兒母親。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,51,一旦確診NAIT，不僅要使用母親的血小板，而且血小板還要進行輻照、洗滌或去除大部分血漿（血漿中存在致病的、母親的同種抗體）。在等待相容的或不能獲得相容的血小板情況下，可應用大劑量靜脈內免疫球蛋白治療，并可試用隨機供者的血小板輸注。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,52,新生兒體內膜式肺氧合（ECMO）這是新生兒的一種新的支持治療方法，主要用于對大量藥物治療無效的呼吸衰竭的患者。新生兒放置ECMO后，血小板會立即降低，推測是由于循環(huán)中輸入的血液稀釋作用。加上循環(huán)管道或膜氧合器對血小板的激活和粘附均加速了血小板的破壞所致。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,53,新生兒體內膜式肺氧合（ECMO）采用ECMO的新生兒需多次輸注血小板，平均輸注13U/D。大多數醫(yī)院給ECMO新生兒輸注血小板的量較大，以維持血小板數在100109/L以上。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,54,新生兒體內膜式肺氧合（ECMO）用較大劑量的血小板輸注是因為這些患兒有嚴重的原發(fā)病，血小板減少且功能異常，加上放置ECMO需全身肝素化，存在出血的高風險。為了減少接觸血小板供者的數量，有些醫(yī)院已把血小板輸注閾值降低到80109/L，并盡可能使用單采血小板。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,55,影響血小板功能的藥物住入NICU的新生兒經常接觸影響血小板功能的藥物。消炎痛通過可逆性抑制環(huán)氧化合酶損害血小板的功能。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,56,影響血小板功能的藥物吸入含氮氧化物可使血小板功能下降。有專家建議使用可能影響血小板功能的藥物的新生兒，特別是不穩(wěn)定的新生兒，血小板＜100109/L就應當輸注血小板。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,57,血小板ABO血型不相容對輸注效果的影響過去認為血小板上的ABH抗原來自血漿中的ABH抗原的吸附；現在認為與人紅細胞一樣，血小板上同樣存在ABH抗原表達。血小板ABO同型輸注療效最好，ABO次要不相容（供者血漿含有針對受血者紅細胞或血小板ABO抗原的抗體）次之，然后是ABO主要不相容（受者血漿中含有針對供者紅細胞或血小板ABO抗原的抗體）。,無ABO同型血小板輸注時的應對策略,58,血小板ABO血型不相容對輸注效果的影響僅對患者首次血小板輸注效果比較時發(fā)現，ABO不相容性對輸注效果并無顯著影響。有人建議對那些無須長期輸注的患者，尤其是手術患者可以不考慮ABO不相容性對血小板輸注效果的影響。,無ABO同型血小板輸注時的應對策略,59,血小板ABO血漿不相容所致的溶血性輸血反應輸注ABO次要不相容血小板可能存在溶血反應的風險。通常成人患者能夠稀釋或中和輸入血漿中的不相容抗體，多數表現為紅細胞直抗試驗陽性，而無溶血跡象，僅少數發(fā)生溶血反應。,無ABO同型血小板輸注時的應對策略,60,血小板ABO血型不相容對輸注效果的影響溶血反應多發(fā)生在接受O型血小板的非O型患者，尤其是A型患者。多次大劑量不相容輸注，獻血者抗體高效價，受血者低血容量比較容易發(fā)生溶血反應。,無ABO同型血小板輸注時的應對策略,61,血小板輸血的ABO血型選擇血小板輸血應首選與患者ABO同型的血小板。血小板預防性輸注，尤其是對于需長期輸注血小板的血液病或腫瘤患者，應盡可能等待ABO同型的血小板。,無ABO同型血小板輸注時的應對策略,62,血小板治療性輸注（患者有出血表現），此時血小板ABO不相容不應成為拒絕輸注的理由大多數情況下，ABO不相容血小板輸注能夠提高血小板計數，并有臨床止血效果，尤其是對手術患者；血小板ABO次要不相容輸注所致溶血反應的發(fā)生率很低，加上單次適量的不相容輸注以及低效價抗體供者的選擇，能夠預防溶血反應的發(fā)生。,無ABO同型血小板輸注時的應對策略,63,英國血小板輸注指南建議在ABO同型血小板無法供應時，可接受ABO不同型的血小板。將O型血小板用于其他血型患者時應作抗體檢測，確定不含有高效價的抗A和抗B。與成人患者不同，新生兒和小兒患者急性出血需要輸注血小板時，應盡量選擇血漿相容（即不存在次要不相容）的血小板。盡可能避免將O型血小板用于非O型患兒。,無ABO同型血小板輸注時的應對策略,64,,謝謝,多種肺炎細菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數為肺炎鏈球菌，其中以Ⅲ型致病力最強。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。少數為肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機體的抵抗力正常時，不引發(fā)肺炎。當機體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細菌侵入肺泡通過變態(tài)反應使肺泡壁毛細血管通透性增強，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個肺段或整個肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經葉支氣管播散所致。編輯本段臨床表現多數起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患病前有上呼吸道感染。病程710天。（一）寒戰(zhàn)、高熱典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達39℃40℃，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少?？股厥褂煤鬅嵝涂刹坏湫?，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。,精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。HTTP//WWWDOCINCOM/JNEJCLXHHTTP//WWWDOC88COM/SEE161HTTP//WWWBAIDUCOM/HTTP//WWWGOOGLECOM/HTTP//WWWSOGOUCOM/,打造最權威的專業(yè)課件,醫(yī)學精品課件,本文檔免費瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。,

簡介：,系所評鑒執(zhí)行小組,系所設立宗旨目標,,,,,,,,,,,評鑒籌備進度,9697年度評鑒進度表,評鑒籌備進度,口腔醫(yī)學院評鑒各組執(zhí)行進度,評鑒籌備進度,評鑒籌備進度,優(yōu)缺點牙醫(yī)學系,,1全國最早開辦之私立牙醫(yī)學系，知名度高。2擁有全國最多DENTSIM和KAVO設備。3已成立國際卓越口腔健康研究發(fā)展中心，可成立國際學生口腔醫(yī)療服務有助邁向國際化。4課程整合已完成5BLOCKS，將于96學年度實施PBL教學。5增購口腔各類疾病模型，可配合全身性模型教學。6校友凝聚力強，并設有各區(qū)校友分會。,缺點、改進計劃及改善狀況牙醫(yī)學系,優(yōu)缺點牙醫(yī)學研究所,,1為全國第一所成立研究所，成立歷史最悠久。2六大研究領域具重點特性。3高價值牙科產業(yè)之研究4牙周補綴碩士專班終身學習進修之管道，亦帶動整合性治療之水平。5對跨領域及產業(yè)研究有重要之幫助。6碩士班搭配專科醫(yī)師訓練，培養(yǎng)國內不少牙科專科醫(yī)師。7已成立國際卓越口腔健康中心，可配合成立英語課程之國際學生碩、博士班及檳榔相關研究。,缺點、改進計劃及改善狀況牙醫(yī)學研究所,優(yōu)缺點口腔衛(wèi)生學系,,,1為全國第一個成立之口腔衛(wèi)生學系。2已成立國際卓越口腔健康研究發(fā)展中心，可配合國際學生口腔醫(yī)療服務，促進國際化。3堅強的牙科醫(yī)療網及校友診所提供見實習場地4全國大學部口腔衛(wèi)生學系中師資及設備相對最強5擁有獨立學生實習室6有衛(wèi)生局所的公衛(wèi)系統(tǒng)支持7發(fā)展具有社會關懷的弱勢族群的衛(wèi)教課程,缺點、改進計劃及改善狀況口腔衛(wèi)生學系,優(yōu)缺點口腔衛(wèi)生科學研究所,,1為全國唯一從事口腔流行病學、口腔公共衛(wèi)生學之研究所2從事小區(qū)口腔衛(wèi)生照護服務3全國各地衛(wèi)生機關均有畢業(yè)校友，可成立醫(yī)療、研究及服務信息網4已成立國際卓越口腔健康研究發(fā)展中心，可配合成立亞太地區(qū)口腔健康監(jiān)視系統(tǒng)。,缺點、改進計劃及改善狀況口腔衛(wèi)生科學研究所,THANKYOU,

簡介：第六章全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學,廣西中醫(yī)成教院融水衛(wèi)校面授點,本講主要內容,全科醫(yī)生的預防醫(yī)學觀念個體預防（臨床預防）家庭預防群體預防,為什么要在全科醫(yī)療中開展預防服務,人群疾病譜、死因譜改變的必然要求提高醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的效益（投入－產出比）與?？漆t(yī)療中開展預防服務相比效果更好,,1954－1998年中國城市各類死亡及構成變化趨勢,傳染、婦幼疾病,慢性非傳染性疾病,,損傷和中毒,資料來源全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料,我國死因構成的首位,,,其他,,,,,第一節(jié)概述,一、全科醫(yī)生的預防醫(yī)學（一）預防醫(yī)學的概念早期預防醫(yī)學思想易經“君子以思患而預防之”黃帝內經“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”預防醫(yī)學是醫(yī)學的一個分支。它是應用基礎醫(yī)學、環(huán)境醫(yī)學等有關學科的理論，運用流行病學、統(tǒng)計學、毒理學等方法，研究自然和社會環(huán)境因素對健康的影響及其作用規(guī)律，并予以評價，采取措施，以達到預防疾病或傷害、促進身心健康、延長壽命的目的之科學。,現代預防醫(yī)學發(fā)展史上的三次衛(wèi)生革命第一次衛(wèi)生革命是以傳染病、寄生蟲病和地方病為主要防治對象第二次衛(wèi)生革命是以慢性非傳染性疾病為主攻目標，主要是心腦血管疾病、惡性腫瘤、意外傷害、糖尿病和精神病等第三次衛(wèi)生革命以提高生活質量，促進全人類健康長壽和實現人人享有衛(wèi)生保健為目標。,（二預防觀念的轉變,轉變,群體公共衛(wèi)生預防個體與群體相結合；生物學預防生物、心理、行為和社會預防；獨立預防服務預防、治療、保健和康復一體化綜合性預防；主體公共衛(wèi)生人員社會醫(yī)療工作者預防疾病的責任社會為主社會、家庭和個體的責任相結合個體被動接受預防主動參與預防,,,,,,,二、臨床預防三級預防原則與策略,預防醫(yī)學是公共衛(wèi)生措施的理論和實踐基礎。公共衛(wèi)生措施則通過不同級別的預防在全體居民中實施，稱為三級預防。,又稱病因預防或發(fā)病前期預防。系采取各種措施以控制或消除致病因素對健康人群的危害，是最積極的預防。,亦稱臨床前期預防或發(fā)病期預防。即在疾病的臨床前期做到早期發(fā)現、早期診斷、早期治療，從而使疾病能夠得到早治愈而不致加重和發(fā)展。,亦稱臨床預防或發(fā)病后期預防。即對患者采取及時治療措施，防治疾病惡化，預防并發(fā)癥和病殘。,一級預防,二級預防,三級預防,,預防醫(yī)學觀念判斷標準,1對健康與疾病的認識上，是否能從人的健康或問題角度出發(fā)，認識健康與疾病的概念。2病因與發(fā)病機制上，能否自覺采用生物－心理－社會醫(yī)學模式研究健康危險因素，而不僅局限于單純的生物學因素；3研究對象上，能否著眼于社區(qū)人群的健康問題，采取以個體健康為中心、家庭為單位、以社區(qū)為范圍的個體與群體相結合的衛(wèi)生服務；4服務性質上，抓住社區(qū)人群的主要健康問題，作出社區(qū)診斷，制訂出規(guī)劃性預防保健計劃，提供預防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復和計劃生育一體化的衛(wèi)生服務。,第二節(jié)全科醫(yī)生與臨床預防,一、全科醫(yī)生的臨床預防責任提供個性化的臨床預防醫(yī)學服務開展對社區(qū)居民和患者的健康教育即健康促進活動提高群眾性自我保健技能參加公共衛(wèi)生服務二、全科醫(yī)生的臨床預防服務,參與公共衛(wèi)生服務,社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生指導社區(qū)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生指導社會心理行為因素與健康疾病監(jiān)測,疾病監(jiān)測（SURVEILLANCEOFDISEASE）,疾病監(jiān)測方法疾病監(jiān)測種類,,被動監(jiān)測PASSIVESURVEILLANCE,主動監(jiān)測ACTIVESURVEILLANCE,哨點監(jiān)測（SENTINELSURVEILLANCE）,,傳染病監(jiān)測,非傳染病監(jiān)測,其他公共衛(wèi)生監(jiān)測,個體預防,概念特征優(yōu)勢所需知識技能基本方法,概念,個體預防INDIVIDUALPREVENTION又稱臨床預防CLINICALPREVENTION是預防醫(yī)學的重要組成部分，是醫(yī)務工作者包括醫(yī)生、護士等在臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中在對導致健康損害的主要危險因素進行評價的基礎上，對病人、健康者和無癥狀“患者”實施的具體的個體預防干預措施。是在臨床環(huán)境條件下向病人、無癥狀“患者”和健康人提供的以第一級預防和第二級預防為主的治療與預防一體化的衛(wèi)生保健服務。,特征,以臨床醫(yī)務工作者為主體是臨床環(huán)境下防治結合的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務主要針對慢性病的臨床個體化預防強調社會、家庭、病人共同參與，個體與群體相結合的預防是綜合性的三級預防，并更加注重第一級和第二級預防的結合是以個人主動負責為主的預防,三、臨床預防的優(yōu)勢,與社區(qū)居民接觸頻繁，提供預防服務的機會較多。充分了解居民的健康信念模式，有利于幫助個體和家庭改變不良行為和生活方式。臨床醫(yī)師尤其是全科醫(yī)生比其他衛(wèi)生工作者更多的直接接觸服務對象，能全面評價健康危險因素，朋友式的醫(yī)患關系也有利于制訂適當的預防計劃。全科醫(yī)生預防觀念強，能善于發(fā)現早期健康問題，并可同時采取三級預防措施。全科醫(yī)生能充分利用社區(qū)內外各種資源，提供包括公共衛(wèi)生和臨床預防在內的協調性的預防服務許多常見病、多發(fā)病的防治工作基層醫(yī)院的醫(yī)師尤其是全科醫(yī)生具體實施,四、臨床預防所需的知識與技能,掌握鑒別和評價個體疾病危險因素的方法與技能能應用生物、行為和環(huán)境的方法，糾正或減少疾病和或損傷的危險因素，提出個體化的健康“處方”掌握組織管理和協調能力，將臨床預防與醫(yī)療工作結合在一起對社區(qū)各類人群包括職業(yè)群體實施危險因素評價，減少人群健康危險因素評估用于減少個人和社區(qū)危險因素的技術的有效性,臨床預防醫(yī)學（CLINICALPREVENTIVEMEDICINE）是通過在臨床場所對病傷危險因素的評估和預防干預來實施的，是對健康人和無癥狀的“患者”采取的個體預防措施，是在臨床環(huán)境下第一級預防和第二級預防的結合。強調糾正人們的不良行為和生活方式，早期診斷及治療，推行臨床與預防一體化的衛(wèi)生服務。,五、基本方法,,全科醫(yī)生如何開展臨床預防改變設施環(huán)境因素調整工作時間及時修訂診療計劃根據行為變化、重新篩查、及時復診。,全科醫(yī)生接診每一位病人時、診治每一種急慢性疾病時必須體現預防觀念，臨床預防內容包括提供咨詢及病人教育增強健康、避免及減少風險因素（年齡、性別及危險程度）早期診斷減少并發(fā)癥,目前常見的個體預防內容,對就醫(yī)者的健康教育和健康咨詢篩檢周期性健康檢查免疫預防化學預防臨床營養(yǎng)指導,1健康教育和健康咨詢,為就醫(yī)者提供有關的健康信息幫助就醫(yī)者了解導致自身健康損害的主要危險因素或病因去除不良的行為和生活方式幫助就醫(yī)者了解已患疾病的性質、發(fā)生、發(fā)展和轉歸發(fā)揮就醫(yī)者及其家庭成員在預防疾病、促進健康方面的作用,案例,某醫(yī)院于1997年1月日在一個居民比較密集的社區(qū)建立一個社區(qū)衛(wèi)生服務站。但是由于在這個站周邊已經有2家一級醫(yī)院和一家二級醫(yī)院，還有8家國家部委的醫(yī)務室和7級要點。當時選擇站址時只考慮了這里的居民比較密集，但忽略了全面的調研和實地考察．建站已經快一個月了，可到社區(qū)衛(wèi)生服務站就診和咨詢的只有50多人。,,在這種情況下，醫(yī)院主管社區(qū)衛(wèi)生服務工作的副院長要求站上的人員發(fā)放宣傳單和上門做健康檔案?？墒沁@里的居民以往由于對這家醫(yī)院的口碑不好，都很少到這家醫(yī)院看病，幾乎全部都到附近較遠的大醫(yī)院去看?。粋€小小的社區(qū)衛(wèi)生服務站怎么能夠競爭過二級醫(yī)院呢又怎么能讓原本已經習慣去大醫(yī)院看病的百姓轉變觀念來社區(qū)衛(wèi)生服務站呢,,2月20日，社區(qū)衛(wèi)生服務站在居民宣傳欄張貼了一張布告時間1997年2月26日上午9點地點小區(qū)門口的餐館，內容居民健康知識講座一一你健康嗎講座人社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)務人員歡迎廣大居民積極踴躍參加并在布告最下方用小于其他內容2號的字體寫上“屆時有小禮品發(fā)放”,,布告貼出后，社區(qū)居民相互告知本周日發(fā)放禮品，別忘了去領禮品。幾乎沒有居民講有講座。,,原本為了要來領獎品的居民，十分認真地聽完了這堂健康教育課后，幾乎沒有人向以往那些爭先恐后的去領禮品，而是圍著講課醫(yī)生問與自己和家人有關的健康問題，認真聽醫(yī)生解答每一個提問。更多的人急不可待地詢問“下次課是什么時間”、“能不能每周都講啊”、“這課的內容太好了幾乎從來沒有聽過”,,一堂不起眼的健康教育講座，帶來了想不到的效果這個站的門診量2月份達到432人；3月份779人，4月份1322人，5月份1587人．來聽健康教育講座的居民也在在增加第一次課有禮品才來了62人，而后來沒有禮品發(fā)放卻每次都有上百人．,2篩檢試驗,篩檢試驗（SCREENINGTEST）是指應用快速的檢驗、檢查或其他手段，對未識別的疾病或缺陷作出推斷性鑒定，從外表健康者中查出可能患某病者。對篩檢試驗陽性或可疑陽性者，應當指定就醫(yī)，進一步診斷。,篩檢的目的,早期發(fā)現病例及時發(fā)現處于高危因素的人群或個體早期發(fā)現病原攜帶者研究疾病的自然史、驗證假說或進行流行病學監(jiān)測,應用篩檢的原則,擬篩檢的疾病應是危害當地人群的重大公共衛(wèi)生問題即常見病、多發(fā)病或缺陷擬采用的篩檢方法和技術應簡便、易行、價格低廉，具有較高的靈敏度、特異性，易為群眾接受有較高的篩檢效益和臨床使用價值擬篩檢出的疾病病史明確、具有較長的可識別的潛伏期,篩檢的方法,根據篩檢對象的范圍可分為整群篩檢選擇性篩檢根據篩檢項目的數量可分為單項篩檢多項篩檢根據篩檢的目的可分為疾病可疑者臨床前期病人篩檢疾病高危個體篩檢,,,,篩檢的實施,高危人群的選擇篩檢的宣傳教育和群眾動員篩檢的記錄和數據庫的建立篩檢的質量控制和效果考核,篩檢結果的處理,應及時將篩檢結果反饋給篩檢對象對異常篩檢結果應作出可能需要的進一步診斷性檢查的建議，以便作出明確的早期診斷或排除假陽性結果提出初步的防治方案和隨訪要求必要時應請上級醫(yī)療機構進行進一步的檢查、診斷和治療,第三節(jié)我國開發(fā)“臨床預防服務指南”的建議我國目前尚無針對某種人群的統(tǒng)一或標準的篩檢計劃，主要根據美國預防服務特別工作組出版的臨床預防服務指南制定的針對較穩(wěn)定的全科醫(yī)療人群的篩檢計劃。,1周期性健康檢查,周期性健康檢查是運用格式化的健康檢查表格，由醫(yī)務工作者針對就診者的不同年齡、性別、存在的主要衛(wèi)生問題或健康危險因素等進行的終生健康檢查。它著眼于第一、二級預防以無癥狀的個體為主要對象以早期發(fā)現臨床前期疾患及危險因素，以便進一步加以防治為主要目標。它比篩檢更具有科學性、系統(tǒng)性和針對性。,（1）存在問題,①使用規(guī)定格式和內容的體檢表，缺乏個體化的項目，針對性差，并造成資源浪費；②體檢人群的覆蓋面小，難以普及到廣大居民層；③醫(yī)生對體檢對象整體健康狀況缺乏了解，難以取得預期效果；④通過體檢，某些疾病雖能被早期發(fā)現，但既無相應的治療手段，也不能在人群中預防其發(fā)生，反而使被檢出者過早地背上沉重的思想包袱。,（2）檢查項目的選擇條件,①參考危害本地區(qū)居民健康的主要疾病或問題；②參考現有檢測手段的檢測效能，即能否早期檢出這些疾病或問題；③若能檢出，能否取得較滿意的防治效果④參考受檢者主要健康危險因素，如年齡、性別、職業(yè)等。,（3）周期性健康檢查的優(yōu)點,①有針對性和個性化的設計，效率高、效果好；②利用病人就診時實施，省時、省力，還可節(jié)約醫(yī)療費用；③可普及性強，能應用到社區(qū)的每一位居民；④問題處理及時，全科醫(yī)生對發(fā)現的問題可以最快的速度和最適當的方式與病人聯絡；⑤健康檢查的結果可以豐富病人的病史資料，特別適用于慢性病的防治。,（4）我國成年人周期性健康檢查的主要內容（推薦）,身高、體重血壓血糖血脂甲胎蛋白＋B超直腸指檢＋隱血試驗乳房自查＋攝片,胸透和攝片眼底檢查甲狀腺檢查HBSAG肝、腎功能檢查心電圖內科心、肺、腹部檢查,2免疫預防免疫預防是將抗原或抗體等生物制品通過適當的途徑和方法接種到人體內，使機體產生特異性的免疫力細胞或體液免疫，以提高人群免疫水平，預防傳染病的發(fā)生和流行。,生產,銷售,評估,存儲,使用,生產企業(yè),銷售公司,婦幼保健院,CHS機構,CDC,生產,銷售,評估,存儲,使用,生產企業(yè),銷售公司,婦幼保健院,CHS機構,CDC,生產,銷售,評估,存儲,使用,生產企業(yè),銷售公司,婦幼保健院,CHS機構,CDC,1）免疫預防的種類,（1）人工自動免疫ARTIFICIALACTIVEIMMUNITY是指將免疫原性物質減毒活疫苗、滅活疫苗或類毒素等接種到體內，使機體產生特異性免疫力。其免疫力一般在接種后L4周產生，維持時間一般較長，可達數月至數年。滅活疫苗和類毒素減毒活疫苗,,（2）人工被動免疫ARTIFICIALPASSIVEIMMUNITY,是指將含有特異性抗體的免疫血清或其制劑免疫球蛋白、淋巴因子等注入人體內，使機體立即獲得相應的免疫力。但被動免疫保護的時間較短，一般僅維持23周，主要用于接觸者緊急預防。,（3）被動自動免疫,是指先進行被動免疫，保護易感者不發(fā)病，隨后或同時再進行自動免疫，使其獲得持久的免疫力。主要在應急情況下如有疫情時用于保護易感人群一般是嬰幼兒或年老體弱者的一種免疫方法，兼有被動免疫和自動免疫的優(yōu)點。,2）計劃免疫,計劃免疫是根據傳染病的疫情監(jiān)測結果和人群免疫水平的分析，按照科學的免疫程序，有計劃地使用疫苗，對特定人群進行預防接種，最終達到預防、控制并最終消滅相應傳染病的目的。,免疫程序,接種疫苗的種類接種的先后順序和要求初次免疫月年齡、針次間隔和加強免疫的時間,表1我國計劃免疫正確的接種劑量和部位,疫苗劑量接種部位和途徑卡介苗01M1上臂三角肌中部皮內注射麻疹疫苗02M1上臂三角肌下緣皮下注射百白破05M1上臂三角肌或臀部外上1/4處肌注脊灰疫苗1?？诜腋我呙?0M1上臂三角肌肌注白破二聯05M1上臂三角肌肌注破傷風類毒素05M1上臂三角肌肌注液體疫苗為2滴/人份,,,,接種次數滅活疫苗需要接種23次，活疫苗1次免疫就可以。接種間隔接種2次或3次同種疫苗，每次之間必須間隔一定時間。加強免疫基礎免疫完成后，在適當時間加強免疫，以刺激機體免疫應答并維持較高的抗體水平。,我國兒童計劃免疫程序,3）預防接種反應,一般反應一過性的生理功能障礙異常反應需要進行醫(yī)療處置的嚴重反應，發(fā)生的概率極低，但如遇到異常反應時應及時搶救。偶合其他疾病接種對象所患疾病的出現時間與預防接種時間巧合，而被誤認為是接種反應。接種事故常因疫苗質量不良、消毒及無菌操作不嚴或接種技術部位、劑量、途徑等錯誤等引起。,4）計劃免疫禁忌證,免疫異常者急性疾病既往接種疫苗有嚴重不良反應神經系統(tǒng)疾病患兒,5）兩個主要環(huán)節(jié),保證措施計劃免疫考核,保證措施,建立健全領導機構充分運用冷鏈設備備齊接種器材、嚴格消毒加強免疫工作科學管理擴大宣傳,計劃免疫的考核,基礎資料（表卡冊，建卡率95）生物免疫制品管理（領取、運輸、存儲、使用、回收、上報）檢查核對制度專業(yè)人員的培訓（資格證）開展群眾宣傳教育接種情況（接種率、接種成功率、相應的傳染病控制指標）國家衛(wèi)生學標準、要求,,免疫接種用房面積應在60平方米以上應設立候種室（反應觀察、宣傳教育）預診室（登記、詢問、體檢）接種室（一苗一臺、卡介苗應設專室,案例,哈爾濱正值冬季，氣候比較寒冷，很多家長希望去家里給小孩接種疫苗，如果你是CHS中心主任，遇到這樣的情況你會怎么辦,4化學預防,是指對無癥狀的人群使用藥物、營養(yǎng)素包括礦物質、生物制劑或其他天然物質作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病發(fā)生。如給育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質來降低罹患缺鐵性貧血的危險；孕期婦女補充葉酸降低神經管缺陷嬰兒出生的危險；絕經后婦女使用雌激素預防骨質疏松癥和心臟病等。,第四節(jié)國外“臨床預防服務指南”簡介,一、美國有關周期性健康檢查的建議建議對所有首診病人進行全面的病史采集和體檢，以作為基礎資料存檔。每次接診時，應迅速復習既往情況（建立一種快速檢索系統(tǒng)，以便于接診時能迅速、便捷地查到每位病人的病歷或健康檔案）。二、加拿大的CTF和美國的USPSTF參考周期性健康檢查表（表104）,謝謝聆聽再見,

簡介：精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。HTTP//WWWDOCINCOM/JNLXHHTTP//WWWDOC88COM/LIANER2012HTTP//WWWBAIDUCOM/HTTP//WWWGOOGLECOM/HTTP//WWWSOGOUCOM/,醫(yī)學精品課件,最權威的課件資料，免費在線閱讀分享，下載后可以編輯修改。,,災害地震外傷現場救護,威海市立醫(yī)院急診科,災害事故,災害事故,外傷現場處置,災害事故,當各種意外災害事故發(fā)生時,一般總是伴隨著批量傷員的出現,如地震、水災、火災、戰(zhàn)爭、恐怖事件、爆炸或建筑物的倒塌。傷員初期的現場救護至關重要,因此必須加強現場急救工作,廣泛普及CPR及創(chuàng)傷現場搶救技術,提高救護人員自救、互救的知識、技能。而通訊、運輸、醫(yī)療是院外救援的三大要素,必須充分發(fā)揮各個因素的功能與作用。重視傷后1小時內“黃金搶救時間”,10分鐘的“白金搶救”時間,使傷員在盡可能短的時間內獲得最有效的救護,這樣可大大提高搶救成功率,保護人的生命安全。,,一、現場特點,二、實施救護的三個階段,三、現場救護原則,一、現場特點,一災害現場混亂,由于災害發(fā)生的突然性,事故現場一般多為混亂繁雜。,二醫(yī)療救護條件艱苦,災區(qū)生態(tài)環(huán)境往往遭到嚴重破壞,公共設施無法運行。缺電、少水,食物、藥品不足,生活條件十分艱苦,而且現場危險,可能還有火、氣、毒、水、震、滑坡泥石流、爆、疫等發(fā)生或存在隱患。,三災后瞬間可能出現大批傷員,對于出現大批傷員要及時救護和運送,因此,要及時拯救生命,分秒必爭。要求救護人員平時訓練有素,以便適應災區(qū)的緊張工作。運輸工具和專項醫(yī)療設備的準備程度,是救災醫(yī)療保障的關鍵問題。,四傷情復雜,因災害的原因和受災條件的不同,對人的傷害也不一樣,通常多發(fā)傷較多見,例如地震傷員,平均每例有3處受傷。災害傷員常因救護不及時,發(fā)生創(chuàng)傷感染,傷情變得更為復雜。在特殊情況下還可能出現一些特發(fā)病癥,如擠壓綜合征、急性腎功能衰竭、化學燒傷等。尤在化學和放射事故時,救護傷員除須有特殊技能外,還有自我防護的問題。這就要求救護人員掌握有關基礎知識,對危重傷病員進行急救和復蘇。,五災害現場交通通信不便,六大量傷員同時需要救護,災害突然發(fā)生后,傷病員常常同時大批出現,而且危重傷員居多,需要急救和復蘇,按常規(guī)醫(yī)療辦法往往無法完成任務。這時可采用根據傷情,對傷病員進行鑒別分類,實行分級救護,后送醫(yī)療,緊急疏散災區(qū)內的重傷員。,二、實施救護的三個階段,對災害事故傷員實施醫(yī)學救護通常分為三個階段。,一現場搶救,二后送傷員,首批進入現場的醫(yī)護人員對災害事故傷員及時做出分類,做好后送前醫(yī)療處置,指定后送,救護人員可協助后送,使傷員在最短時間內能獲得必要治療。而且在后送途中要保證對危重傷員進行不間斷地搶救。,三醫(yī)院救護,對危重災害事故傷員盡快送往醫(yī)院救治,對某些特殊傷害的傷員應送專科醫(yī)院。,三、現場救護原則,一自救、互救,1．緊急呼救,當緊急災害事故發(fā)生時,應盡快撥打電話120、999、110呼叫急救車,或當地擔負急救任務醫(yī)療部門的電話。,2．先救命后治傷,先重傷后輕傷,在事故的搶救工作中不要因忙亂、或受到干擾,被輕傷員喊叫所迷惑,使危重傷員落在最后搶出,處在奄奄一息狀態(tài),或者已經喪命,一定要本著先救命后治傷的總原則。,3．先搶后救,搶中有救,盡快脫離事故現場,特別是失火能引起爆炸的現場,以免發(fā)生爆炸或有害氣體中毒,確保救護者與傷者的安全。,4．先分類再后送,不管傷輕傷重,甚至對大出血、嚴重撕裂傷、內臟損傷、顱腦損傷傷者,如果未經檢傷和任何醫(yī)療急救處置就急送醫(yī)院,后果十分嚴重。因此,必須堅持先作傷情分類,把傷員集中到標志相同的救護區(qū),有的損傷需待穩(wěn)定傷情后方能后送。,5．醫(yī)護人員以救為主,其他人員以搶為主,各負其責,相互配合,以免延誤搶救時機。通常先到現場的醫(yī)護人員應該擔負現場搶救的組織指揮。,6．消除傷員的精神創(chuàng)傷,一切有生命威脅的刺激對人都能引起強烈的心理效應,進而影響行為活動。災害的強烈刺激使部分人精神難以適應,據統(tǒng)計約有3／4的人出現輕重不同的所謂災害綜合征。有時失去常態(tài),表現有恐懼感,很容易輕信謠言等,災害給傷員造成的精神創(chuàng)傷是明顯的。對傷員的救護除現場救護及早期治療外,及時后送傷員在某種程度下往往可能減輕這種精神上的創(chuàng)傷。,7．傷面的救護措施,采用止血、包扎、固定、搬運等技術進行處理。,8．窒息性氣體引起急性中毒見一氧化碳中毒,共同特點是突發(fā)性、快速性和高度致命性。其機制一般認為與急性反應性喉痙攣、反應性延髓中樞麻痹或呼吸中樞麻痹等有關。救護人員應穿戴防護用具,正確施救,以降低死亡率。,9．盡力保護好事故現場,二現場傷情、傷員分類和設立救護區(qū)標志,1．重視傷員分類及傷票的填寫,這樣可以減少搶救的盲目性,節(jié)省時間,較準確地按傷情分別進行有組織的救護,快速進入“綠色生命安全通道”,有利于最大限度地發(fā)揮有限醫(yī)護人員的作用,把救護力量投入到最需要救護的傷員身上。,2．傷員分類的等級和處理原則見下表,2．傷員分類的等級和處理原則見下表,3．救護區(qū)標志的設置,用彩旗顯示救護區(qū)的位置在混亂的現場意義及價值十分重要。也便于轉運傷員。,I類傷救護區(qū)插紅色彩旗顯示,Ⅱ類傷救護區(qū)插黃色彩旗顯示,Ⅲ類傷救護區(qū)插綠色彩旗顯示,0類傷救護區(qū)插黑色旗顯示,4．簡單分類,①一級優(yōu)先,A首先判斷通氣如何,通暢呼吸道后若有呼吸B呼吸頻率30次／分鐘C若呼吸頻率2秒鐘或無橈動脈搏動則看傷員的意識狀況,若不能完成簡單的指令,均分類為緊急救護組,為一級優(yōu)先。,②二級優(yōu)先若能服從簡單的指令則分類為可延遲救護組,為二級優(yōu)先。,③三級優(yōu)先所有能走到分類區(qū)的傷員分類為輕微傷,為三級優(yōu)先。,④四級優(yōu)先首先判斷通氣如何,若無,則通暢呼吸道,仍無呼吸則分類為死亡組,為四級優(yōu)先。,三傷員轉送,傷員運送是將傷員經過現場初步處理后送醫(yī)療技術條件較好的醫(yī)院的過程。搬運傷員時要根據具體情況選擇合適的搬運方法和搬運工具。在搬運傷員時,動作要輕巧、敏捷、協凋。對于轉運路途較遠的傷員,需要尋找合適的輕便且震動較小的交通工具。途中應嚴密觀察病情變化,必要時作急救處理。傷員送到醫(yī)院后,陪送人應向醫(yī)務人員交待病情,介紹急救處理經過,以便入院后的進一步處理。,1．掌握后送指征,①下列情況之一的傷病員應該后送,●后送途中沒有生命危險者●手術后傷情已穩(wěn)定者●應當實施的醫(yī)療處置已全部完成者●傷病情有變化已經處置者●骨折已固定●體溫在38．5℃以下者,②下列情況之一者暫緩后送,●休克癥狀未糾正,病情不穩(wěn)定者●顱腦傷疑有顱內高壓,有發(fā)生腦疝可能者●頸髓損傷有呼吸功能障礙者●胸、腹部術后病情不穩(wěn)定者●骨折固定不確定或未經妥善處理者,為了正確掌握后送指征,送出單位和后送醫(yī)療隊均要把關,對不符合后送條什者不后送。分類的同時現場救護人員對傷員進行基本生命支持,必要時進行高級生命支持。,第二節(jié)地震,一、概述,二、救護原則,三、在各種場所避震,一、概述,地震,往往會在瞬間給人類、社會造成災害。地震現場的及時搶救,不僅包括著嚴重的壓、砸、土埋窒息的救護,同時更有著燒傷、中毒、觸電等一系列次生傷害,以及擠壓綜合癥、各種宿疾的急性發(fā)作的救護?，F場處理正確得當,能明顯地減輕地震對生命健康的危害以及后遺癥的發(fā)生。地震引起人體的損傷及死亡的重要原因有塌方、煤氣泄漏、觸電和火災,其中最多的致傷原因是塌方。傷者被建筑物件砸傷、砸死,甚至被掩埋或圍困在土石、碎瓦之中,不少傷情嚴重者來不及搶救即早期死亡,也有不少人是因為口鼻被沙土掩埋窒息致死。,地震致傷中死亡率最高的是頭面部傷和顱腦損傷,骨折一般是多發(fā)性的,腹部傷易造成內臟大出血而致死亡、擠壓綜合癥。地震后幾天內,因嚴重的厭氧細菌,傷口極易受感染而發(fā)生破傷風氣性壞疽導致死亡。地震災區(qū)的醫(yī)療救護工作,是一項多部門配合協同作戰(zhàn)的艱巨工作,它需要交通運輸、通訊聯絡、水電供應、工程技術等各方面的密切配合,才能取得醫(yī)療救護工作的高效率,完成救災的醫(yī)療保障任務。,二、救護原則,一先挖后救,挖救結合。,在保證救護者安全前提下,開展對震區(qū)現場人員的搜尋、脫險、救護醫(yī)療一體化的大救援觀念。,震后的自救與互救是災區(qū)群眾性的救助行動,它的成效在于能贏得搶救傷員的有利時機。在大體查明人員被埋情況后,應立即組織骨干力量,建立搶救小組,就近分片展開,先挖后救,挖救結合,按搶挖、急救、運送進行合理分工,提高搶救工作效率。,二對被救出垂危傷員進行急救,先救命,后治傷,三對開放性傷面給予包扎,骨折應予固定。,四脊柱骨折處理。,五檢傷分類。,在群眾性自救互救基礎上,對需要進行醫(yī)療救護的傷員,必須初步分類,分清輕重緩急。對嚴重威脅生命的重傷員,如窒息、骨折、大出血、昏迷等,先行搶救。在交通運輸條件許可的情況下,必須實施分級醫(yī)療救護,以減輕災區(qū)救護任務的壓力。,在地震中脊柱骨折十分常見,在現場又難以確診,因此,要嚴加注意,運送傷員要用硬質擔架并將傷員固定在擔架上。,六地震后,余震還會不斷發(fā)生,所處的環(huán)境還可能進一步惡化,傷員要盡量改善自己所處的環(huán)境,保存體力,敲擊求救,設法脫險,包扎傷口。,1．設法避開身體下方不結實的倒塌物、懸掛物或其他危險物2．搬開身邊可搬動的碎磚瓦等雜物,擴大活動空間3．設法用磚石、木棍等支撐殘留斷壁,以防余震時再被埋壓4．不要隨便動用室內設施,包括電源、水源等,也不要使用明火,5．不要亂叫,保持體力和節(jié)約氧氣,用敲擊聲求救6．聞到煤氣及有毒異味或灰塵太大時,要用濕衣物捂住口、鼻7．保護和節(jié)約使用飲用水和食物,七危重傷員的現場救護,1．呼吸心跳停止者,在現場立即進行心肺復蘇2．休克傷員取平臥位,對伴有胸腹外傷者,要迅速護送轉至醫(yī)療單位3．對嚴重的、開放性、污染的傷面,要除去泥土穢物,用無菌敷料或其他干凈物覆蓋,人體如在地震時被擠壓,因四肢肌肉豐滿部位長時間受壓,使肌肉組織缺血性壞死、肢體腫脹及急性腎功能衰竭,傷者救出后,表現少尿或無尿。對此類傷者的傷肢稍加固定限制活動,肢體嚴禁用加壓包扎、止血帶,口渴者給予堿性飲料,盡快就醫(yī)。,躲避原則就近選擇牢固地點躲避、逃離危險場所、避開易發(fā)生次生災害地點、切斷危險源、避免人為事故。根據人們所在地與震中距離,不同地區(qū)的人們可將一次地震分為直下震,近震和遠震。直下震就發(fā)生在腳下,地震發(fā)生時只能立刻就近躲避,沒有選擇時間近震根據距震中的遠近,破壞性較強的S波比馬上讓人們有感覺的P波晚幾秒到數十秒傳到,人們可以利用這一暫短時間選擇躲避地點遠震一般不會造成破壞。,三、在各種場所避震,一在公共場所避震,1．聽從現場工作人員的指揮,就近在牢固物處蹲伏2．不要慌亂,不要擁向出口3．要避免擁擠,避開人流,避免被擠到墻壁附近或棚欄處,二在家庭避震,1．迅速躲在炕沿下、堅固家具附近或內墻墻根、墻角2．如果離廚房、廁所、儲藏室等開間小的地方很近可以迅速躲到里面3．不要跳樓,不要站在窗邊及靠陽臺墻邊,不要到陽臺上去,三在學校避震,1．正在上課時,要在教師指揮下迅速抱頭,閉眼,躲在各自的課桌下2．在操場或室外時,可原地不動蹲下,雙手保護頭部,注意避開高大建筑物或危險物3．避開和切斷危險物,逃離時不要擁擠,不要跳窗、跳樓和在樓梯間停留,上個世紀末,本世紀初，1996年,清華學界對中醫(yī)氣本質，經絡實質，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認識和解說。如，鄧宇等發(fā)現的氣是流動著的‘信息－能量－物質’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經絡解剖結構；數理陰陽；中醫(yī)分形集分形陰陽集－陰陽集的分形分維數，五行分形集－五行集的分維數；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學觀－新提出的第三哲學觀相似觀－分形論等。還包括近代針灸經絡的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進展簡史,中西醫(yī)結合史,中醫(yī)中藥史等在明朝（1368年－1644），著名醫(yī)學家李時珍的醫(yī)學巨著本草綱目成書，這本書不僅是藥物學專著，還包括植物學、動物學、（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）礦物學、化學等方面的知識。本草綱目刊行后很快傳入日本、朝鮮及越南等亞洲地區(qū)，（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）在公元17、18世紀先后被翻譯成多種歐洲語言。另一方面，李時珍是世界上第一個提出大腦負責精神感覺、又發(fā)現膽結石病、利用冰敷替高熱病人降溫以及發(fā)明消毒技術的醫(yī)學家。此外還有王叔和的脈經、皇甫謐的針灸甲乙經、陶弘景的本草經集注、葛洪的肘后備急方、巢元方的諸病源候論、蘇敬的新修本草（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）、王燾的外臺秘要、元丹貢布的四部醫(yī)典、太平圣惠方、王惟一的銅人腧穴針灸圖經等大量醫(yī)學典籍問世。自明朝中醫(yī)發(fā)展已經達到了頂峰，（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）出現了諸多的醫(yī)學流派。同時在朝鮮研究中醫(yī)的（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）所謂東醫(yī)學也得到了很大的發(fā)展，例如許浚撰寫了東醫(yī)寶鑒。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）自清朝末年，中國受西方列強侵略，國運衰弱。同時現代醫(yī)學（西醫(yī)）大量涌入，嚴重沖擊了中醫(yī)發(fā)展。中國出現許多人士主張醫(yī)學現代化，中醫(yī)學受到巨大的挑戰(zhàn)。人們開始使用西方醫(yī)學體系的思維模式加以檢視，中醫(yī)學陷入存與廢的爭論之中。同屬中國醫(yī)學體系的日本漢方醫(yī)學、韓國的韓醫(yī)學亦是如此。2003年“非典”（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）以來，經方中醫(yī)開始有復蘇跡象。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）在文化大革命期間，中醫(yī)作為“古為今用”的醫(yī)學實例得到中國共產黨政策上的支持而得以發(fā)展?，F代，中醫(yī)在中國仍然是治療疾病的常用手段之一。（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）近代、現代醫(yī)學史近代的醫(yī)學（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）西方近代醫(yī)學是指文藝復興以后逐漸興起的醫(yī)學，一般包括16世紀、17世紀、18世紀和19世紀的歐洲醫(yī)學。16世紀封建社會后期，手工業(yè)和商業(yè)發(fā)展，手工工廠出現，生產力的增長也促進對新市場的尋找。1492年哥倫布發(fā)現新大陸,1497年達伽馬發(fā)現好望角,1519～1522年麥哲倫環(huán)繞世界一周。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）許多藥物（如鴉片、樟腦、松香），由東方傳入歐洲，美洲發(fā)現后，歐洲也有了金雞納、愈創(chuàng)木、可可果。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）由于資本主義的興起，首先在意大利形成了資產階級的知識分子。他們的特點是敢于向教會思想挑戰(zhàn)，反對宗教迷信的束縛。他們的口號是（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）“我是人，人的一切我應該了解”，以此來反對神學的統(tǒng)治。他們一方面?zhèn)鞑バ挛幕?一方面竭力鉆研和模仿古代希臘的文化,因此此時期稱為“文藝復興”。1543年哥白尼出版天體運行論，是科學史上文藝復興的開始。（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）①醫(yī)學革命。文藝復興運動中，懷疑教條、反對權威之風興起。于是，醫(yī)界也產生了一場以帕拉切爾蘇斯1493～1541（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）為代表的醫(yī)學革命。（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）中世紀的醫(yī)學校中,主要講阿維森納的醫(yī)典,以及加倫和希波克拉底的著作。教師照本宣科，一切墨守成規(guī)，毫無生氣。文藝復興的狂潮，很快就波及醫(yī)學領域。帕拉切爾蘇斯指出人體的生命過程是化學過程。他在巴塞爾大學任教時主張用流行的德語寫書和講演，使醫(yī)學易為大眾所接受，這是一件偉大的改革。他重視實踐，反對煩瑣的經院哲學，反對中世紀頑固的傳統(tǒng)和權威觀念，他說“沒有科學和經驗，誰也不能成為醫(yī)生。（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）我的著作不是引證古代權威的著作，而是靠最大的教師──經驗寫成的”。他勇敢地向墨守成規(guī)和盲目崇拜進行斗爭，公開焚毀了加倫和阿維森納的著作。②人體解剖學的建立。古代的人認為身體是靈魂寄居之處,在封建社會,各民族無例外地禁止解剖尸體。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）因此,人體解剖學得不到發(fā)展,這個時代的醫(yī)書如加倫所著的解剖學中，解剖圖幾乎全是根據動物內臟繪成的。反之，文藝復興時代的文化，把人作為注意的中心，在醫(yī)學領域內人們首先重視的就是研究人體的構造。（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）首先革新解剖學的是意大利的達芬奇，他認為作為現實主義的畫家，（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）有明了解剖的必要，尤其需要了解骨骼與肌肉，于是從事人體解剖。不過,他所繪制的700多幅解剖圖,傳至今日還有150余幅。畫得大都準確、優(yōu)美。他首先對加倫的解剖學發(fā)生疑問。他曾往氣管吹入空氣，但無論如何用力，也不見心臟膨脹起來，于是得出結論加倫所謂肺與心相通的學說是錯誤的。他還檢查過心臟的構造與形態(tài)，他所畫的心臟圖較以往有關圖畫正確得多。此外，他還發(fā)現了主動脈根部瓣膜的活動及其性質，證明瓣膜的作用在于阻止血液回流。他所提到的心血管方面的問題，不久就引起了醫(yī)學家們的注意。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）根據直接的觀察來寫作人體解剖學教科書這一工作由A維薩里完成。維薩里先肄業(yè)于盧萬大學，后轉入巴黎大學。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）當時，這兩所大學講解剖時，仍是教授高坐椅上講課,助手和匠人在臺下操作,而且一年內（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）最多只允許進行3或4次解剖。維薩里不滿足這種狀況，曾夜間到野外去盜竊尸體來進行解剖。當時意大利的帕多瓦大學有歐洲最好的解剖教室。于是他到那里任教。1543年，他將工作中積累起來的材料整理成書，公開發(fā)表。這本書就是人體構造論。此書指出加倫的錯誤達200多處，如5葉肝、兩塊下頜骨等。并指出加倫解剖學的依據是動物如猴等。維薩里雖然也受到當時保守派的指責，但他的學生們發(fā)展了解剖學。（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）總之，16世紀歐洲醫(yī)學擺脫了古代權威的束縛，開始獨立發(fā)展，（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）其主要成就是人體解剖學的建立。這既表明一門古老的學科在新的水平上復活，又標志著醫(yī)學新征途的開始。17世紀16世紀，尼德蘭發(fā)生革命，產生了獨立的資產階級國家荷蘭；17世紀，英國推翻了專制王權，建立資產階級的議會制度。新興資產階級為了發(fā)展工商業(yè)支持科學技術，提倡寬容，這些都有進步作用。哲學上培根提出經驗主義（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2），提倡觀察實驗，主張一切知識來自經驗，并提倡歸納法；（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）他的名言“知識就是力量”激勵了后人的探索熱情。笛卡爾是唯理論的代表，他重視人的思維能力，同時，又把機械論觀點運用于對生理問題的研究，對后世的生命科學影響很大。這時期還出現了一些科學社團，它促進了交流，推動了科學進步。在17世紀，英國科學處于領先地位。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）生理學的進步。17世紀，量度觀念已很普及。最先在醫(yī)界使用量度手段的是圣托里奧1561～1636。他制作了體溫計和脈搏計。還制造了一個像小屋似的大秤（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR），可在其中生活、睡眠、運動、進食；在排泄前后，他都秤量自己的體重，如此不厭其煩地進行了30余年。他發(fā)現體重在不排泄時也在減輕，認為其原因是“不易覺察的出汗”。這可以說是最早的新陳代謝研究。（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）實驗、量度的應用，使生命科學開始步入科學軌道。其標志是血液循環(huán)的發(fā)現。WS哈維1578～1657也畢業(yè)于帕多瓦大學，在他以前，帕多瓦大學的解剖學家們曾相繼發(fā)現并解釋了心臟血循的環(huán)節(jié)。1553年，西班牙學者M塞爾維特（1511～1553）確認血液自右心室流入左心室，不是經過中隔上的孔，而是經過肺臟作“漫長而奇妙的迂回”。（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）哈維最先在科學研究中，應用活體解剖的實驗方法，直接觀察動物機體的活動。同時，他還精密地算出自左心室流入總動脈，和自右心室流入肺動脈的血量。他分析認為血液絕不可能來自飲食，也不可能留在身體組織內，他斷定自左心室噴入動脈的血，必然是自靜脈（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）回歸右心室的血。這樣就發(fā)現了血液循環(huán)。哈維于1628年發(fā)表了著作心臟運動論。顯微鏡的應用。隨著實驗的興起，出現了許多科學儀器，顯微鏡就是17世紀初出現的。顯微鏡把人們帶到一個新的認識水平。在這以后，科學家利用顯微鏡取得了一系列重要發(fā)現。（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）臨床醫(yī)學和T西德納姆1624～1689。（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）,精品課件文檔，歡迎下載。下載后可以復制、編輯。,四在戶外避震,五在影劇院、體育館等處避震,就地蹲下或趴在排椅下,注意避開吊燈、電扇等懸掛物,用書包等保護頭部。等地震過去后,聽從工作人員指揮,有組織地撤離。,六在商場、書店、展覽館、地鐵等處避震,選擇結實的柜臺,商品如低矮家具等或柱子邊,以及內墻角等處就地蹲下,用手或其他東西護頭避開玻璃門窗,玻璃廚房或柜臺,避開高大不穩(wěn)或擺放重易碎品的貨架,避開廣告牌、吊燈等懸掛物。,七在行駛的電車、汽車內避震,抓牢扶手,以免摔倒或碰傷降低重心,躲在座位附近地震過去后再下車,遠離車輛。,創(chuàng)傷救護,第一節(jié)創(chuàng)傷現場救護第二節(jié)創(chuàng)傷止血技術第三節(jié)現場包扎技術第四節(jié)開放傷的現場處理第五節(jié)現場骨折固定第六節(jié)創(chuàng)傷的搬運護送,第一節(jié)創(chuàng)傷現場救護,創(chuàng)傷是在各種不確定情況下發(fā)生的,受傷程度和表現各種各樣。加之現場情況十分錯綜復雜,所以救護工作非常重要而艱巨,對此,必須有─個基本認識?，F場救護的目的,一搶救、延長傷病人生命創(chuàng)傷病人由于重要臟器損傷及大出血導致休克時,可出現呼吸、循環(huán)功能障礙。在心跳驟停時,現場救護要立即實施心肺復蘇,維持生命,為醫(yī)院進一步治療贏得時間。二減少出血,防止休克嚴重創(chuàng)傷或大血管損傷出血量大。現場救護要迅速用一切可能的方法止血,有效地止血是現場救護的基本任務。三保護傷口開放性損傷的傷口要妥善包扎。保護傷口能預防和減少傷口污染,減少出血,保護深部組織免受進一步損傷。,四固定骨折現場救護要用最簡便有效的方法固定骨折。骨折固定能減少骨折端對神經、血管等組織結構的損傷,同時能緩解疼痛。五防止并發(fā)癥現場救護過程中要注意防止脊髓損傷、止血帶過緊造成缺血壞死、胸外擠壓用力過猛造成肋骨骨折,以及骨折固定不當造成血管神經損傷及皮膚損傷等并發(fā)癥。,六快速轉運用最短的時間將病人安全地轉運到就近醫(yī)院。創(chuàng)傷的現場救護又有其共同的規(guī)律,需要掌握以下原則一樹立整體意識,重點、全面了解傷情,避免遺漏,注意保護自身和病人的安全。二先搶救生命,重點判斷是否有意識、呼吸、心跳。如呼吸、心跳驟停,首先進行心肺復蘇術。三檢查傷情,快速、有效止血。四優(yōu)先包扎頭部、胸部、腹部傷口以保護內臟,然后包扎四肢傷口。,五先固定頸部,然后固定四肢。六操作迅速、平穩(wěn),防止損傷加重。七盡可能佩戴個人防護用品,戴上醫(yī)用手套或用幾層紗布、干凈布片、塑料袋替代。,六、現場救護程序創(chuàng)傷作為突發(fā)性事件,現場救護情況錯綜復雜,尤其是同時有多人受傷、多發(fā)傷、復合傷等嚴重創(chuàng)傷時,現場救護更需要快速、有效、有的放矢、有條不紊地進行。一了解致傷因素,如交通傷、突發(fā)事件,判斷危險是否已解除。二及時呼救,撥打急救電話。三觀察救護環(huán)境,選擇就近、安全、平坦的救護場地。,四按正確的搬運方法使傷病人脫離現場和危險環(huán)境。五置傷病人于適合體位。六迅速判斷傷情,首先判斷神志、呼吸、心跳、脈搏是否正常,是否有大出血,然后依次判斷頭、脊柱、胸部、腹部、骨盆、四肢活動情況