探究TPSA在灰區(qū)時行前列腺穿刺活檢的必要性.pdf

1、第一部分:探究TPSA為4～10ng/ml時前列腺穿刺在前列腺癌中的診斷效能
　　背景:前列腺癌是泌尿生殖系統(tǒng)的常見腫瘤，在世界范圍內的發(fā)病率已由原來的第七名上升到了第五名，在男性腫瘤中的發(fā)病率也上升到了第二名，而且前列腺癌的發(fā)病率在近些年進展很快。在歐美等國，前列腺癌的發(fā)病率居高不下，其發(fā)病率在男性腫瘤患者中排名第一，大約每四個男性腫瘤患者中，就有一個是前列腺癌患者。相比于美國，中國的前列腺癌發(fā)病率則要低很多，約為美國的 1/7

2、8，但是中國的前列腺癌增長速度卻非?？?。在我國診斷為前列腺癌的以老年男性居多，常見于75歲以上的老人。大于60歲和小于60歲的男性患前列腺癌的風險有較大差別：小于者發(fā)病率較低；大于者，發(fā)病率升高很明顯。血清前列腺特異抗原，PSA，是一種絲氨酸蛋白酶，由前列腺上皮細胞分泌，有前列腺組織敏感性和特異性。一般情況下，前列腺內皮細胞、基底細胞和基底膜會組成類似于血腦屏障一樣的屏障，這道屏障可以有效阻止PSA進入血液，只有很少的一部分PSA通過擴

3、散進入血液，因此正常人血液中的PSA水平非常低。但是在該屏障受到破壞以后，可以導致PSA進入血液循環(huán)。常見的原因有侵襲性疾病和機械損傷。侵襲性疾病所造成的PSA的升高則會持續(xù)保持，很難回落，如前列腺癌因侵襲屏障所導致的PSA升高。目前早期篩查在國內被廣泛提倡，其最常見的手段是直腸指診和血化驗PSA檢查。針對PSA結果異常的判定，國內外的觀點基本相同，即PSA＞4ng/ml為異常。而當t-PSA介于4～10ng/ml時，即PSA灰色區(qū)域，

4、泌尿外科界對于前列腺穿刺的診斷效能卻有爭議，對于是否應行前列腺穿刺活檢術的爭論也一直未有停息。目的 在國內當患者PSA＞10ng/ml時，已經(jīng)達成共識，應當行前列腺穿刺活檢術，通過病理結果診斷患者是否患有前列腺癌。而當t-PSA介于4～10ng/ml時，國內泌尿外科界對于是否應行前列腺穿刺活檢術的爭論一直未有停息。有學者認為基于我國前列腺癌發(fā)病率較低，前列腺癌預后較好，且前列腺穿刺活檢會伴發(fā)血尿、感染、疼痛等并發(fā)癥，應避免過度的穿刺。也

5、有學者認為，我國前列腺癌增長速度很快，目前已為高發(fā)腫瘤，且前列腺穿刺活檢術日趨成熟，應當放寬前列腺穿刺活檢術適應癥，以提高前列腺癌的檢出率，以便早期診斷，早期治療。14版《中國泌尿外科指南》中指出：t-PSA在4～10ng/ml的范圍內，即位于灰區(qū)，有結果顯示前列腺的穿刺陽性率為15.9％；此時，f/tPSA的比值的正常臨界值為0.16，大于臨界值者穿刺陽性率為11.6%，小于臨界值者穿刺陽性率為17.4%。因此指南 推薦f/tPSA＞

6、0.16為正常參考值。指南依據(jù)是北大腫瘤醫(yī)院344名tPSA介于4～10ng/ml 行前列腺穿刺活檢術的患者情況。然而這是一個單中心、小樣本的數(shù)據(jù)，循證醫(yī)學的證據(jù)水平為Ⅲ級，其說服力需要進一步驗證。為此，本研究收集了國內相關文獻，討論t-PSA為4～10ng/ml時前列腺穿刺活檢術的診斷效能。
　　方法: 檢索PubMed、MEDLINE、EMBASE、Cochrane、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中（1990年1月到2016年9月）t-

7、PSA 4～10ng/ml時行前列腺穿刺活檢術的研究。根據(jù)納入文獻的引用目錄來進行手動檢索，包括原始研究、綜述、指南，檢索關鍵詞包括PSA、prostate biopsy、prostate puncture、前列腺特異性抗原、前列腺穿刺活檢、4、10。通過閱讀題目、摘要和全文來選擇文獻，排除綜述及病例復習。共20篇文獻納入本次研究。數(shù)據(jù)提取后使用R軟件行Meta分析，使用隨機效應模型或固定效應模型來計算率值，使用I2檢驗分析對異質性進行

8、分析，使用漏斗圖來對偏倚進行評估。
　　結果:數(shù)據(jù)庫檢索排除重復文獻后共包括826篇文獻，排除不相關的文獻后剩余52篇文獻，根據(jù)納入標準和排除標準篩選后再次排除32篇文獻，因其不是單個變量的數(shù)據(jù)研究。本項Meta分析共納入符合標準的20篇病例研究，共計5481例患者。每項研究病例數(shù)為63～1226。20項研究發(fā)表年限分別為2007～2015；發(fā)表國家均為我國；納入分析的患者年齡范圍從32～88歲。本次研究對20篇相關文獻的數(shù)據(jù)進行

9、了分析，Meta結果顯示：固定效應模型中,陽性率為0.21，95%CI=0.20～0.22；隨機效應模型中，陽性率為0.21，95%CI= 0.19～0.23；I2=66.3%。Meta分析經(jīng)常用來討論隨機對照研究，其異質性相對單個變量研究一般較??；而本研究是單個變量研究，穩(wěn)定性相對隨機對照研究一般較差，因此異質性也較大。這一點，國內外很多研究都已證實。此分析的I2大于50%，小于75%，作為單個變量分析的Meta分析，異質性可以接受，

10、采用隨機效應模型進行分析，結果有真實性。對兩個數(shù)據(jù)進行I2分析，其中指南的前列腺穿刺陽性率為15.9%（344），本次Meta分析的前列腺穿刺陽性率為20.6%（5481）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果發(fā)現(xiàn)?2值為4.186，差異有性統(tǒng)計學意義。根據(jù)循證醫(yī)學的指示，指南數(shù)據(jù)的循證醫(yī)學的證據(jù)水平為Ⅲ級，本meta研究的循證醫(yī)學證據(jù)水平為Ⅰa級。
　　結論:在tPSA為4～10ng/ml時前列腺穿刺在前列腺癌中的有極高的診斷

11、效能?；颊遲PSA介于4～10ng/ml時，指南給出的穿刺陽性率為15.9%，本Meta分析給出的穿刺陽性率為20.6%，兩者的差異有統(tǒng)計學意義。指南指出，f/tPSA的比值的正常臨界值為0.16，大于臨界值者穿刺陽性率為11.6%，小于臨界值者穿刺陽性率為17.4%；因此指南指出，當PSA在4～10ng/ml，f/tPSA＜0.16時，建議應行前列腺穿刺活檢術。指南依據(jù)是北大腫瘤醫(yī)院344名tPSA介于4～10ng/ml行前列腺穿刺活

12、檢術的患者情況。然而這是一個單中心、小樣本的數(shù)據(jù)，循證醫(yī)學的證據(jù)水平為Ⅲ級。本Meta分析收集的數(shù)據(jù)是多中心、大樣本的，循證醫(yī)學的證據(jù)水平為Ⅰa級。因此，本Meta分析較指南的數(shù)據(jù)更有說服力。所以t-PSA在4～10ng/ml時，前列腺穿刺對前列腺癌有極高的診斷效能，因此無論f/tPSA比值，均應行前列腺穿刺活檢術，以提高前列腺癌檢出率。
　　第二部分:本Meta分析得到的數(shù)據(jù)與指南數(shù)據(jù)的比較
　　目的:第一分部通過Meta

13、分析得到了國人在tPSA介于4～10ng/ml時前列腺穿刺的陽性率。此部分要分析兩組數(shù)據(jù)的循證醫(yī)學等級水品，并要比較Meta分析所得數(shù)據(jù)與指南數(shù)據(jù)是否有統(tǒng)計學差異，以進一步評估tPSA介于4～10ng/ml時，前列腺穿刺活檢的診斷效能，從而指導臨床實踐。
　　方法:通過選擇SPSS13.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。本此所要分析的兩組數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，根據(jù)統(tǒng)計學分析規(guī)則，兩計數(shù)資料之間的比較采用?2檢驗，并以P<0.05認作為差異有統(tǒng)計學

14、意義。
　　內容:指南數(shù)據(jù)：根據(jù)北大腫瘤醫(yī)院344名tPSA介于4～10ng/ml行前列腺穿刺活檢術的患者情況得出：t-PSA介于4～10ng/ml時，前列腺穿刺陽性率為15.9%；Meta數(shù)據(jù)：Meta分析共納入符合標準的20篇病例研究，共計5481例患者。Meta結果顯示：固定效應模型中,陽性率為 0.21，95%CI= 0.20～0.22；隨機效應模型中，陽性率為 0.21，95%CI= 0.19～0.23；I2=66.3%

15、。作為單個變量分析的 Meta分析，異質性可以接受，采用隨機效應模型進行分析，結果有真實性。本次 Meta分析的前列腺穿刺陽性率為20.6%（5481）。
　　結果: 指南的前列腺穿刺陽性率為15.9%（344），本次Meta分析的前列腺穿刺陽性率為 20.6%（5481）。Meta 數(shù)據(jù)置信區(qū)間為[0.19,0.23]。指南數(shù)據(jù)置信區(qū)間為[15.79,16.01]。兩置信區(qū)間無交集，因此兩組數(shù)據(jù)間有統(tǒng)計學差異。
　　結論: