綜合性醫(yī)院結(jié)核性腦膜炎患者的臨床特點分析.pdf

1、結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous meningitis, TBM)占肺外結(jié)核疾病的7-12％，50%以上的患者會致死或致殘[1,2]。對TBM患者盡早進行抗結(jié)核治療極為重要，當后期癥狀出現(xiàn)時再進行抗結(jié)核治療將難以改善預(yù)后[3]。結(jié)核?？漆t(yī)院TBM病例多合并活動性肺結(jié)核，通常早期即進行抗結(jié)核治療。但是綜合性醫(yī)院大多數(shù)TBM病例未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核病灶，同時由于TBM病原學檢查陽性率低下且早期常表現(xiàn)為非特異性癥狀，因此容易漏診并

2、貽誤早期治療的時機。為避免漏診TBM，Lancet評分系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于診斷未明確病原的腦膜炎患者。在使用Lancet評分系統(tǒng)時如何既避免延誤診斷，又避免過度診斷，成為了臨床醫(yī)生面臨的又一難題。此外，Lancet評分系統(tǒng)中各項標準和相對權(quán)重分配基于文獻回顧和國際專家共識，其診斷效力尚待得到進一步評估。因此，有必要完整認識綜合性醫(yī)院TBM的臨床特征，評估Lancet評分系統(tǒng)對綜合性醫(yī)院TBM的診斷效力。
　　目的：使用回顧性研究的方法

3、描述綜合性醫(yī)院TBM的臨床特征，隨后通過對比分析綜合性醫(yī)院 TBM和其他常見感染性腦膜炎的臨床特征，評估 Lancet評分系統(tǒng)的診斷效力。
　　方法：本研究主要分為兩部分。首先通過回顧性研究方法，對20余家綜合性醫(yī)院TBM患者的人口學特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和頭顱影像學等資料進行描述分析。其次，對綜合性醫(yī)院收治的TBM和其余常見的感染性腦膜炎確診病例進行對比分析，進而評估Lancet評分系統(tǒng)的診斷效力。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析采用流行

4、病學軟件OpenEpi和統(tǒng)計學軟件SPSS19.0。
　　結(jié)果:
　　1、綜合性醫(yī)院 TBM確診病例就診時癥狀持續(xù)時間中位數(shù)及四分位數(shù)為12(7,26.5)天，85%以上未發(fā)現(xiàn) CNS外結(jié)核病灶，絕大多數(shù)僅呈現(xiàn)非特異性癥狀，結(jié)核全身癥狀出現(xiàn)比率低于5%。頭顱影像學檢查67.4%的病例無特征性改變。按照Lancet評分系統(tǒng)中腦脊液標準，20%-60%的確診病例腦脊液檢查表現(xiàn)不典型。
　　2、綜合性醫(yī)院15-36歲TBM確

5、診患者對Mtb的免疫應(yīng)答較36歲以上患者強烈，且更有可能合并肺部結(jié)核病灶。因此對于15-36歲患者應(yīng)該更加注重糖皮質(zhì)激素輔助治療和排查肺部結(jié)核病灶。36歲以上確診患者腦梗死比率(30.7%)高于15-36歲患者腦梗死比率(12.6%)約2.5倍。因此對于36歲以上患者應(yīng)考慮使用阿司匹林改善預(yù)后。
　　3、綜合性醫(yī)院MRC2期TBM確診患者就診時癥狀持續(xù)時間中位數(shù)及四分位數(shù)為15(7,30)天，長于其余兩期患者。MRC2期患者腦膜刺

6、激征出現(xiàn)比率較低可能是造成延誤診斷的原因。因此對于MRC2期的腦膜炎患者應(yīng)提高重視防止延誤診斷。
　　4、綜合性醫(yī)院非確診 TBM病例就診時癥狀持續(xù)時間中位數(shù)及四分位數(shù)為20(10,32.5)天，顯著長于確診TBM的12(7,26.5)天，且病情較確診TBM輕。提示其病原學未確診的可能原因是腦脊液結(jié)核菌載量較低，因此多次進行病原學檢測并增加腦脊液送檢量十分必要。
　　5、Lancet評分系統(tǒng)ROC曲線下面積為0.76，診斷準

7、確性中等。對于區(qū)分TBM和其他常見感染性腦膜炎，很可能的TBM標準特異度和敏感度分別為98.8%和14.3%，因此如患者被評估為很可能的TBM應(yīng)即時開始抗結(jié)核治療和糖皮質(zhì)激素輔助治療。可能的TBM標準特異度和敏感度分別為26.8%和94.0%，因此如患者被評估為可能的TBM應(yīng)采用每一種臨床可提供的微生物學診斷方法排除其余可能的診斷后再慎重的開始抗結(jié)核治療。暫不考慮為 TBM標準可能會漏診6%的TBM患者，因此對于治療效果不佳的腦膜炎患者

8、應(yīng)再次評估以避免漏診。
　　結(jié)論：
　　綜合性醫(yī)院收治的確診TBM患者大多數(shù)未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外結(jié)核病灶，絕大多數(shù)僅呈現(xiàn)非特異性癥狀，一半以上的患者神經(jīng)影像學及腦脊液細胞學檢查不典型，因此容易漏診和延誤治療。綜合性醫(yī)院36歲及以下TBM患者應(yīng)更加注重糖皮質(zhì)激素輔助治療和排查肺部結(jié)核病灶，36歲以上患者應(yīng)考慮使用阿司匹林防治腦梗死以改善預(yù)后。對于疑似TBM病例，如Lancet評分系統(tǒng)評估為很可能的TBM應(yīng)即時開始抗結(jié)核治療和