低濃度小劑量羅哌卡因靜脈局部麻醉在手外科的臨床研究.pdf

1、研究背景及目的:靜脈局部麻醉技術又稱Bier’s阻滯，距今已有100年的歷史。它具有操作簡便、安全實用、成功率高(94-98％)的特點，特別適用于上肢遠端短小手術。研究表明，與全身麻醉或臂叢阻滯相比，門診手部手術患者應用IVRA還具有鎮(zhèn)痛更好、總費用更低以及院內(nèi)滯留時間更短等優(yōu)點。北美麻醉投訴賠償?shù)幕仡櫿{(diào)查中也顯示IVRA在區(qū)域阻滯中投訴賠償率是最低的。臂叢阻滯成功率僅70％左右，目前采用超聲定位或神經(jīng)刺激儀定位，提高了成功率，但儀器貴

2、重，現(xiàn)許多醫(yī)院并沒有購買，對短小手術采用IVRA操作簡便，安全實用。 許多局麻藥都曾用于靜脈局部麻醉，其中最具代表的有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。0.5％利多卡因40-60ml或者3mg／kg的利多卡因已經(jīng)成為上肢靜脈局部麻醉的標準藥物。然而利多卡因作用時間短，松止血帶后快速入血1分鐘至幾分鐘內(nèi)痛覺恢復無法滿足手術的需要且易發(fā)生輕度毒性反應。布比卡因早期松止血帶后能提供較長鎮(zhèn)痛時間而得到推廣，但由于其不可逆轉(zhuǎn)的心臟毒性作用并導

3、致患者猝死現(xiàn)已被禁止在靜脈局部麻醉中使用。羅哌卡因的化學結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，但為單一的"S"型鏡像體，其對心肌鈉通道的占有特性為"快速占有、快速離開"，故羅哌卡因的心臟毒性作用較布比卡因小。目前羅哌卡因已成功用于靜脈局部麻醉并認為其可能取代利多卡因，松止血帶后阻滯時間更長，不良反應更少。Atanassoff，PG等研究提示：0.2％羅哌卡因40ml較0.5％的利多卡因40ml靜脈局部麻醉的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應發(fā)生率更低。因此，0.2％羅哌卡

4、因40ml作為一個安全有效的劑量已被廣泛推薦使用。局麻藥毒性反應、麻醉效果均與其濃度劑量直接相關，然而目前國內(nèi)外還未見低濃度羅哌卡因靜脈局部麻醉的相關研究。基于此，本課題旨在研究低濃度小劑量羅哌卡因在靜脈局部麻醉中的麻醉效果以及相關并發(fā)癥。 研究對象和方法:病例選擇與分組入選標準： ASAⅠ-Ⅱ級，年齡18-45歲，體重40-80kg，擬行手外科手術成年患者80例，簽署知情同意書，在術前隨機分為4組，每組20例，分別按照下述配方

5、行靜脈局部麻醉： R1組0.2％進口鹽酸羅哌卡因40ml(阿斯利康)； R2組0.125％進口鹽酸羅哌卡因40ml(阿斯利康)； R3組0.125％國產(chǎn)康博寧注射用鹽酸羅哌卡因40ml； L組，對照組 0.5％鹽酸利多卡因40ml； 排除標準： 1)有靜脈系統(tǒng)嚴重損傷及穿刺困難者； 2)肢體功能減退或急慢性營養(yǎng)缺乏等各種原因不能用止血帶者； 3)孕、產(chǎn)、哺乳婦女；

6、4)心、肝、腎功能異常者； 5)已知對選用局麻藥過敏、高敏者； 6)手術時間>1小時者； 7)術中充氣止血帶未達到統(tǒng)一的部分循環(huán)阻斷標準者； 8)術中輔用其它麻醉方式者： 麻醉方法與術中管理每例病人入室前均未給鎮(zhèn)靜類、鎮(zhèn)痛類等術前用藥。局麻藥由非數(shù)據(jù)收集的專人配制?；颊呷胧液蟀闯Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率及脈博氧飽和度。 然后建立雙靜脈通道，其中一通道位于手術側(cè)遠端，另一通道位于非手

7、術側(cè)的其它有效輸液部位。麻醉開始前靜脈注射力月西1-2mg使患者鎮(zhèn)靜。采用雙氣囊袖帶縛于患側(cè)肘關節(jié)下，驅(qū)血后將近心氣囊壓力調(diào)至超過該側(cè)肢體收縮壓100mmHg，手術側(cè)部分循環(huán)阻斷的統(tǒng)一標準均為：該側(cè)遠端橈動脈搏動消失，脈博氧飽和度圖呈一直線。此時前臂扎一根橡皮止血帶，由專人經(jīng)已建立的靜脈通道先注入10ml局麻藥，起效后松開橡皮止血帶緩慢注射剩余藥液(90秒以上)。注藥后將肢體下垂，無痛后即可消毒施行手術。切忌注藥后20分鐘內(nèi)不要松開氣壓

8、止血帶。松開橡皮止血帶10分鐘后，再給遠心端止血帶充氣(壓力同前)，將近心端止血帶放氣，以減少止血帶疼痛。 術中若出現(xiàn)止血帶疼痛時可交替使用雙氣囊袖帶。整個止血帶充氣時間不宜超過1個小時。必要時使用芬太尼50ug靜脈注射以加強鎮(zhèn)痛，確?；颊呤中g結(jié)束時處于無痛狀態(tài)。 術畢放止血帶時要采取間斷充放氣法(充氣1min，放氣10s)，重復三次。放氣后注意維持患者生命體征的穩(wěn)定，做好搶救準備。術后疼痛使用曲馬多100mg肌注，必要

9、時可追加。 觀察的指標: 1.記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、體重、身高、臂圍(上臂最大徑)、手術時間、麻醉時間、ASA分級、輸液量及出血量； 2.監(jiān)測HR、Bp、R、SpO2、ECG。記錄入室時；上止血帶時；給藥后即時、5分鐘；松止血帶后即時、5分鐘、10分鐘、20分鐘、30分鐘、60分鐘各生命體征； 3.感覺神經(jīng)阻滯：使用針刺法檢測患者給藥后感覺神經(jīng)阻滯時間及松止血帶后的感覺神經(jīng)恢復時間；

10、 4.運動神經(jīng)阻滯：吩咐患者不斷舉臂及運動手腕、手指、，檢測肌力減退的最短時間為運動神經(jīng)開始阻斷的時間；止血帶完全放氣開始計時，觀測運動恢復的時間。 5.VAS(Vistlal analogue scale)評分：記錄術中、術后鎮(zhèn)痛時視覺模擬評分(VAS); 6.改良肢體Bromage評分：記錄術中、術后鎮(zhèn)痛時改良肢體Bromage評分； 7.Ramsay評分：記錄術中、術后鎮(zhèn)痛時Ramsay評分8.局麻藥不良反

11、應：記錄低血壓(血壓低于基礎值的20％)，一過性心率減慢(心率下降>10次／min)，呼吸抑制(SpO2<94％，RR<8次／min)發(fā)生情況；記錄頭暈、耳鳴、意識消失、惡心嘔吐(PONV)、心律失常、Q-T延長等的發(fā)生情況； 9.止血帶反應：記錄出現(xiàn)出汗、煩躁、肢體脹痛等癥狀的止血帶反應出現(xiàn)時間及程度分0-10級;0為無疼痛，10為難以忍受的疼痛； 10.記錄術后最早需止痛藥的時間及24小時內(nèi)用量； 11.患者

12、滿意度：分3級，很滿意、基本滿意、不滿意。統(tǒng)計分析： 應用統(tǒng)計軟件SPSS12.0對測試結(jié)果進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差((x)±S)表示，采用單因素方差分析;而計數(shù)資料采用x2檢驗，以P=0.05為檢驗水平。 結(jié)果: 1、一般資料： 80例病人隨機進入本研究，0.2％羅哌卡因組和0.5％利多卡因組均有一例因止血帶反應改靜脈全麻而被剔除。剩余78例，R1組19例，R2組20例，R3組20例，L組19例

13、。各組患者年齡、性別、體重、身高、臂圍(上臂最大徑)、手術時間、麻醉時間、ASA分級、出血量、輸液量均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 2、各時點生命體征比較： 松止血帶即時L組心率下降與其他組有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；其余各時點的平均動脈壓、心率、呼吸頻率、脈博血氧飽和度在各組間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 3、感覺神經(jīng)阻滯： 四組患者靜注麻藥后感覺神經(jīng)阻滯時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；松止血

14、帶后痛覺出現(xiàn)時間R1組與其余三組之間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，其余三組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)： 4、運動神經(jīng)阻滯： 四組患者靜注麻藥后運動神經(jīng)阻滯時間R1組與L組之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，R2、R3兩組運動神經(jīng)未阻滯無法計時；松止血帶后運動恢復時間R1組與L組之間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，R2、R3兩組運動神經(jīng)未阻滯無法計恢復時間。 5、VAS評分： 四組患者術中、術后VAS評分無統(tǒng)計學差

15、異(P>0.05)； 6、改良肢體Bromage評分： 術中Bromage評分R2、R3組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，與R1組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，與L組比較也有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，而R1組與L組間無統(tǒng)計學差異；術后Bromage評分四組間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 7、Ramsay評分： 四組患者術中、術后Ramsay評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)： 8、局麻藥

16、不良反應： L組發(fā)生頭暈3例、耳鳴2例、低血壓2例與其余三組比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；一過性心率減慢發(fā)生率L組(9例)>R1組(4例)>R2、R3組(0例)，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；四組均未發(fā)生意識消失、惡心嘔吐、心律失常、Q-T延長、呼吸抑制。 9、止血帶反應： 四組患者發(fā)生止血帶反應時間、程度及術中必需輔助鎮(zhèn)痛藥例數(shù)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 10、術后最早需止痛藥的時間及24小時

17、內(nèi)用量： R1組術后需止痛藥時間與其余三組間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，其余三組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05);術后24小時追加止痛藥次數(shù)(每次曲馬多100mg肌注)R1組與其余三組間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，其余三組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 11、患者滿意度：各組患者滿意度無統(tǒng)計學差異(P>0.05) 結(jié)論:　　1、0.2％羅哌卡因具有與0.5％利多卡因相同的靜脈局部麻醉效果，松止血帶后能提供更