缺血性卒中急性期治療（基礎(chǔ)篇）醫(yī)學(xué)課件

1、缺血性卒中急性期治療急性期治療措施對于缺血性卒中患者應(yīng)盡快進(jìn)行一般處理，以恢復(fù)患者身體狀況國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153一般處理還要注意血壓、血糖控制及營養(yǎng)支持國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153急性期降壓尚存在爭議研究證

2、實早期強(qiáng)化降壓對預(yù)后沒有獲益CATIS研究：急性IS患者早期強(qiáng)化降壓治療對減少患者死亡率和重度殘疾無影響CATIS是一項單盲，終點雙盲的隨機(jī)臨床試驗，納入4071例急性IS且收縮壓升高的患者?；颊唠S機(jī)分為兩組：降壓組（n=2038，24h內(nèi)降壓目標(biāo)為降低10%25%的收縮壓，7天內(nèi)降壓目標(biāo)為少于14090mmHg），對照組（n=2033，無降壓治療）。主要終點：14天內(nèi)的死亡率和重度殘疾（mRS≥3）或出院HeJetal.JAMA.20

3、14Feb5311(5):47989.P=0.98死亡或重度殘疾的復(fù)合終點人數(shù)（n）P=0.98急性期降壓尚存在爭議研究證實急性卒中后早期降壓治療或可降低死亡率CHHIPS研究急性卒中后早期降壓治療或可降低死亡率PotterJFetal.LancetNeurol.2009Jan8(1):4856.CHHIPS研究為隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲研究。將179例腦梗死或腦出血合并高血壓（收縮壓160mmHg）的患者隨機(jī)分入治療組和安慰劑組。治療組

4、患者在卒中發(fā)生36小時內(nèi)采用降壓治療。急性期治療措施改善腦循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥改善腦血循環(huán)包括多種措施溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)和34.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)征嚴(yán)格篩選患者盡快靜脈rtPA溶栓治療國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制rtPA靜脈溶栓

5、治療方案對象：2小時內(nèi)到院的缺血性卒中患者和3.5小時內(nèi)到院的缺血性卒中患者時機(jī)：急診和（或）收住院治療方案：對缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)和3～4.5小時的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療使用方法：rtPA0.9mgkg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h靜脈溶栓患者必須重視溶栓時間窗關(guān)于卒中發(fā)病時間，應(yīng)當(dāng)為患者最后處于正常狀態(tài)或處于卒中前基線水平的時間。如果患者的

6、癥狀完全緩解而又重新出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)以患者最后1次正常的時間作為發(fā)病時刻。如果患者在睡眠醒后發(fā)現(xiàn)癥狀，那么發(fā)病時間是患者睡眠前仍可正?；顒拥臅r間或者最后1次看到患者神經(jīng)系統(tǒng)功能正常時。目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h或6h國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓患者確切獲益NINDS試驗顯示，3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。臨床終

7、點的mRS01的患者比例（%）NEnglJMed1995333(24):15811587ECASS3研究：使rtPA靜脈溶栓時間窗從3h擴(kuò)展到4.5h2008年，歐洲聯(lián)合急性卒中研究3（EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy3，ECASS3），證實在發(fā)病后3～4.5小時靜脈使用rtPA仍然有效，該文的發(fā)表使溶栓治療的時間窗從3h擴(kuò)展到4.5h。NEnglJMed2008359(13):13171329IS

8、T3研究：rtPA溶栓時間窗可放寬至6h第3次國際卒中試驗(IST3)為國際多中心、隨機(jī)、開放性治療試驗，入選來自12個國家156家醫(yī)院的3035例患者，其中53%的患者年齡超過80歲，隨機(jī)分配至0.9mgkg靜脈rtPA組或?qū)φ战M，主要分析指標(biāo)是6個月時患者存活和無殘障(牛津殘障評分量表02)比例。結(jié)果顯示：6h溶栓可改善患者6個月時的功能預(yù)后。Lancet.2012Jun23379(9834):235263.但薈萃分析顯示：rtPA

9、的患者獲益來自于3h亞組，因而指南并未將溶栓時間延長至6h溶栓增加生存與非殘疾溶栓減少生存與非殘疾不同治療時間窗亞組患者的生存與非殘疾WardlawJMetal.Lancet.2012379(9834):23642372.發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考慮靜脈給予尿激酶尿激酶靜脈溶栓方案對象：發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，不能使用rtPA時機(jī)：急診和（或）收住院規(guī)范：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～2

10、00ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153中國UA研究證實6h內(nèi)采用尿激酶相對安全、有效本研究為一多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究，評價尿激酶(UK)對急性腦梗死(發(fā)病6h內(nèi))的療效及其安全性該研究未得到國外同行的認(rèn)可，認(rèn)為其有一定缺陷，其結(jié)果未被納入循證醫(yī)學(xué)證據(jù)庫與安慰劑

11、組相比，P0.05中華神經(jīng)科雜志.200235(4):210213中國UA研究：溶栓后ESS分?jǐn)?shù)迅速增加，3組間有顯著差異。尿激酶用于急性腦梗死(發(fā)病6h內(nèi))相對安全、有效對于不同發(fā)病時間的缺血性卒中患者指南溶栓治療策略推薦（ACCP9、ASA)靜脈溶栓：操作規(guī)范——溶栓前血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。如果收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥100mmHg，應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用拉貝洛爾、烏拉地爾。應(yīng)確認(rèn)

12、完善血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血象等化驗，若血小板計數(shù)低于100109／L，血糖＜2.7mmolL，INR＞1.5或APTT超出正常范圍，肝腎功能明顯異常者則不適合溶栓治療。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制靜脈溶栓：操作規(guī)范——溶栓過程123456盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24h應(yīng)密切觀察病情變化，如出現(xiàn)意識障礙加重等

13、或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損等，根據(jù)病情決定是否停用溶栓藥物，監(jiān)測血常規(guī)、凝血象，并復(fù)查頭顱CT，必要時請神經(jīng)外科會診定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24h如收縮壓≥180或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物溶栓治療后24h在給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT或MRI，有條件者可復(fù)查多模式頭CT或多模式頭MRI國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)

14、量控制靜脈溶栓：溶栓注意事項避免第1個24h內(nèi)植入中心靜脈導(dǎo)管或行動脈穿刺避免在注藥期間留置導(dǎo)尿，并且應(yīng)在注射結(jié)束后至少30min后再進(jìn)行留置導(dǎo)尿在第1個24h內(nèi)，如果可行，應(yīng)避免插鼻飼管在第1個24h內(nèi)避免使用抗凝劑、抗血小板或非甾體消炎藥國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制不符合溶栓適應(yīng)證無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗血小板治療抗血小板治療方案對象：缺血性卒中患者時機(jī)：急診接診和（或）收住院48小時內(nèi)規(guī)范：

15、不符合溶栓適應(yīng)證無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林100300mg天。急性期后可改為預(yù)防劑量（50150mg天）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后并復(fù)查頭CT或MRI評價腦內(nèi)情況后開始使用。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153大樣本研究證實：

16、抗血小板聚集治療在卒中急性期的治療地位Lancet1997349(9065):15691581.Lancet1997349(9066):16411649.治療4周死亡率%降低14％14天缺血性卒中發(fā)生率降低28％14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率降低9％大樣本試驗（中國急性腦卒中試驗和國際腦卒中試驗）研究了腦卒中后48小時內(nèi)口服阿司匹林的療效結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險IST研

17、究CAST研究某些特殊類型的的缺血性卒中患者中可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益后慎重給予抗凝治療抗凝治療方案對象：某些特殊類型的缺血性卒中患者，比如心源性摔傷、動脈夾層時機(jī)：急診接診和（或）收住院后規(guī)范：對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不應(yīng)早期進(jìn)行抗凝治療。某些特殊類型的的缺血性卒中患者中可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益后慎重給予抗凝治療，比如心源性栓塞、動脈夾層?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素和華法林等。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)

18、量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者可選用降纖治療中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153急性期治療措施改善腦循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥理論上針對急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物可保護(hù)腦細(xì)胞中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153急性期治療措施改善腦循環(huán)神經(jīng)保

19、護(hù)中醫(yī)中藥中國卒中治療的七大奇跡：事實還是幻想？作者評價：時至今日，治療急性缺血性卒中的藥物只有時間窗內(nèi)rtPA溶栓得到公認(rèn)，阿司匹林在某種程度上也被證明有效。盡管薈萃分析發(fā)現(xiàn)中成藥物治療急性卒中有效，但試驗方法學(xué)的偏差可能會影響研究結(jié)果，單純的Meta分析并不一定總是臨床可信的。因此，只有在精心設(shè)計的隨機(jī)化對照實驗證明了中成藥物的療效后，這種治療才值得推薦?，F(xiàn)階段還不能將中成藥物治療急性卒中作為當(dāng)今的世界奇跡。BereczkiD.St

20、roke.200738(11):e142中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153中成藥治療急性卒中的療效尚需要更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實急性期治療措施缺血性卒中急性期需要注意處理以下并發(fā)癥急性期并發(fā)癥出血轉(zhuǎn)化與深靜脈血栓形成腦水腫與顱內(nèi)壓增高癲癇吞咽困難排尿障礙與尿路感染肺炎重視腦水腫和顱內(nèi)壓增高的處理防止患者死亡國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制腦水腫與顱內(nèi)壓增高的處

21、理規(guī)范：臥床，減輕和消除引起顱內(nèi)壓增高的因素可使用甘露醇靜脈滴注，必要時也可用甘油果糖或呋塞米等對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請神經(jīng)外科會診考慮是否行去骨瓣減壓術(shù)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請神經(jīng)外科會診協(xié)助處理多種因素都會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險需要重視出血轉(zhuǎn)化的處理國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量

22、控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.20102(4):5059出血轉(zhuǎn)化的處理比例：腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%30%，癥狀性出血轉(zhuǎn)化為1.5%5%規(guī)范：建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗進(jìn)行吞咽功能評估。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食重視深靜脈血栓形成（DVT）的處理防止并發(fā)肺栓塞國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實施.2013年4月.國家衛(wèi)生

23、和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.20102(4):5059DVT與肺栓塞的處理比例：癥狀性DVT發(fā)生率為2%規(guī)范：應(yīng)鼓勵患者盡早活動、抬高下肢，應(yīng)盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。對于發(fā)生DVT及肺栓塞風(fēng)險高且無禁忌者，給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療?？陕?lián)合加壓治療（彈力襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT；但

24、對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，可單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。目前缺乏腦卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制癲癇的處理比例：早期發(fā)生率2%33%，晚期發(fā)生率3%67%規(guī)范：缺血性卒中后可出現(xiàn)癥狀性癲癇，但不應(yīng)預(yù)防性使用抗癲癇藥物。孤立發(fā)作1次或

25、缺血性卒中急性期癇性發(fā)作控制后，不宜長期使用抗癲癇藥物。卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，應(yīng)按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長期藥物治療。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良應(yīng)重視吞咽困難的評估與處理國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.20102(4):5

26、059吞咽困難處理比例：約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右規(guī)范：建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗進(jìn)行吞咽功能評估。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一必須重視肺炎的評估與處理國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指

27、南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.20102(4):5059肺炎的處理比例：約5.6%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因規(guī)范：卒中后患者由于意識障礙、吞咽困難、嘔吐、臥床等因素導(dǎo)致誤吸，引起肺炎，影響患者預(yù)后。應(yīng)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)注意預(yù)防肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者宜給予抗感染治療，不宜預(yù)防性使用抗感染治療。重視排尿障礙與尿路感染防止預(yù)后不良國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制排尿障礙與尿路感染