雁塔區(qū)計劃生育協(xié)會

1、<p>　　雁合療辦發(fā)〔2017〕6號</p><p>　　西安市雁塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室</p><p>　　關于印發(fā)《2017年雁塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療</p><p>　　門診慢性病補助管理辦法》的通知</p><p>　　各街道辦事處，各定點醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心：</p><p>　　

2、現(xiàn)將《2017年雁塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病補助管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。</p><p>　　西安市雁塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室</p><p><b>　　2017年3月3日</b></p><p>　　雁塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病補助管理辦法</p><p>　　為滿足參合群眾門診慢性病基

3、本醫(yī)療需求，擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面，按照《西安市衛(wèi)生和計劃生育委員會等四部門關于印發(fā)西安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償方案(暫行)的通知》的相關要求，結合我區(qū)實際制定本辦法。</p><p>　　一、門診補助的慢性病種類</p><p>　　門診慢性病Ⅰ類,8種：</p><p>　　1、惡性腫瘤門診治療 2、尿毒癥三期腎透析 3、各類器官移植后 4、白血病 5、

4、血友病 6、小兒腦癱 7、再生障礙性貧血 8、少年兒童生長激素缺乏癥。</p><p>　　門診慢性?、蝾?15種：</p><p>　　1、 肝硬化失代償期 2、帕金森綜合征 3、苯丙酮尿癥 4、腎病綜合征 5、強直性脊柱炎 6、精神病 7、類風濕關節(jié)炎 8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 9、慢性活動性肝炎 10、特發(fā)性血小板減少性紫癜 11、肝豆狀核變性 12、慢性支氣管

5、炎 13、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 14、腦血管運動功能障礙 15、慢性腎功能衰竭。</p><p>　　門診慢性?、箢?，15種：</p><p>　　1、骨髓增生異常綜合征 2、慢性腎小球腎炎 3、巨趾癥 4、癲癇 5、紫癜性腎炎 6、慢性肺源性心臟病 7、糖尿病伴并發(fā)癥 8、高血壓病2級及以上 9、擴張性心肌病 10、風濕性心臟病 11、視神經(jīng)萎縮 12、甲

6、狀腺功能減退癥 13、甲狀腺功能亢進 14、X連鎖低磷佝僂病 15、多耐藥肺結核。</p><p>　　二、門診慢性病補償管理</p><p>　　1.封頂線。門診慢性病Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類封頂線分別為2萬元、8000元、5000元。</p><p>　　2.補償辦法。實行憑票（收據(jù)聯(lián)或發(fā)票聯(lián)）定額補償,補償比例為65%?；加袃煞N及兩種以上同類門診慢性病，補償時只

7、能享受一種疾病的封頂線；患有兩種及兩種以上不同類門診慢性病，補償時封頂線就高不就低，只能享受一種疾病的封頂線。</p><p>　　3. 貧困人員門診慢性病封頂線提高20%。 </p><p>　　三、門診慢性病定點醫(yī)療機構職責</p><p>　　門診慢性病定點醫(yī)療機構負責初審及復審（年審）工作。患者持有效的門診慢性病證可在各級定點醫(yī)療機構就診報銷。</p

8、><p>　　四、申請門診慢性病合療補助應提供的病歷資料（須為同一醫(yī)療機構出具）。</p><p><b>　　門診慢性病Ⅰ類：</b></p><p>　?。?）惡性腫瘤門診治療：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的相關病種的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。若無住院史的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：病理報告單、放療單、增強CT。&

9、lt;/p><p>　?。?）尿毒癥三期腎透析：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：血常規(guī)、尿常規(guī)，血脂、肝功、腎功、B超，腎活檢結果。</p><p>　?。?）各類器官移植后：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定

10、為慢性病的，須提供一年來門診病歷及相關的檢查、化驗單。</p><p>　　（4）白血?。荷暾埲丝商峁┮荒陜?nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。若無住院史的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：血常規(guī)、骨髓檢查報告單、化療單。 </p><p>　?。?）血友?。荷暾埲丝商峁┮荒陜?nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。若無住院史的，須提供一年來門診病

11、歷及以下病歷資料：血象、凝血因子測定報告單。</p><p>　　（6）小兒腦癱、再生障礙性貧血、少年兒童生長激素缺乏癥：申請人須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。 </p><p><b>　　門診慢性?、蝾悾?lt;/b></p><p>　?。?）肝硬化失代償期

12、：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以確定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：血常規(guī)，肝功，B超或CT等。</p><p>　　（2）帕金森綜合征、苯丙酮尿癥、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、強制性脊柱炎、精神病、慢性活動性肝炎、肝豆狀核變性、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管運行功能障礙：申請人須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告

13、單和住院病歷資料。</p><p>　　如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及相關檢查、化驗單。</p><p>　　（3）類風濕關節(jié)炎：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。</p><p>　　如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年內(nèi)門診病歷及以下病歷資料：1類風濕因子檢查、抗中性粒細胞胞漿抗

14、體測定2、滑液檢查3、關節(jié)影像檢查4、病理活檢等檢查單。</p><p>　　（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年內(nèi)門診病歷及以下資料：1血沉檢查，血、尿常規(guī)2、抗DNA抗體測定、補體測定、循環(huán)免疫復合物測定3、狼瘡帶試驗4、腎活檢等檢查單。</p><p>　　（5）特發(fā)性血小板

15、減少性紫癜：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：血常規(guī)，骨髓檢查，免疫學檢查等。</p><p>　?。?）慢性支氣管炎：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。若無住院史的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：X線報告單、呼吸功能檢查報告單、痰液檢查單等。<

16、/p><p><b>　　門診慢性?、箢?lt;/b></p><p>　?。?）骨髓增生異常綜合征、巨趾癥、癲癇、紫癜性腎炎、慢性肺源性心臟病、高血壓2級及以上、擴張性心肌病、風濕性心臟病、視神經(jīng)萎縮、X連鎖低磷佝僂病、多耐藥肺結核：申請人可提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。</p><p>　?。?）慢性腎小球腎炎：申

17、請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及血常規(guī)、尿常規(guī)，血脂、肝功、腎功、B超，腎活檢結果。</p><p>　?。?）糖尿病伴并發(fā)癥（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及以

18、下病歷資料血尿生化檢驗報告單及顯示心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)損害征象的檢查、化驗報告單。</p><p>　?。?）甲狀腺功能減退癥：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：甲狀腺功能測定、TRH興奮試驗等檢查單。</p><p>　?。?）甲狀腺功能亢進：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上

19、醫(yī)療機構的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：基礎代謝率測定、甲狀腺功能測定、甲狀腺免疫學檢查、血清超敏試驗等檢查單。</p><p><b>　　注意事項：</b></p><p>　　1、對于初次申請鑒定的參合患者，不能提供符合要求的病歷資料時，可在本院由醫(yī)生開具相關檢查單，檢查結束攜相關檢

20、查報告單與其他相關資料到醫(yī)療機構合療科進行初審。（初審檢查所產(chǎn)生的費用由患者自己承擔，不納入報銷。）</p><p>　　2、鑒定有效期限為當年新農(nóng)合統(tǒng)籌有效期。</p><p>　　3、一年內(nèi)病歷資料是指從申請之日起向前追溯12個月。</p><p>　　4、各門診慢性病定點醫(yī)療機構，均可申請今年新增的門診慢性病。</p><p>　　五、

21、門診慢性病的申報及認定</p><p><b>　?。ㄒ唬┥陥蠓秶?lt;/b></p><p>　　凡患有文件規(guī)定的慢性病之一的，當年參合人員均可提出申請。</p><p>　　（二）申報要求及流程</p><p>　　1、申請人須攜帶合療證、戶口簿、一寸彩色照片2張，并提供一年內(nèi)二級以上醫(yī)療機構有關慢性病診斷證明、檢查報告

22、單和住院病歷資料，在門診慢性病定點醫(yī)療機構合療科領取《門診慢性病申請審批表》，由申請人填寫、并將相關資料交醫(yī)療機構合療科，由專家組審核鑒定。 </p><p>　　2、對于初次申請門診慢性病的參合患者，提供資料不符合要求的，參合患者本人在門診慢性病定點醫(yī)療機構進行相關檢查。檢查結束后，攜帶相關檢查報告等資料到醫(yī)療機構合療科領取《門診慢性病申請審批表》，由本人填寫好后，交到醫(yī)療機構合療科，由專家組進行

23、審核鑒定。</p><p>　　3、對于通過審核鑒定的，定點醫(yī)療機構要在新農(nóng)合管理系統(tǒng)進行門診慢性病信息錄入，對初次審核鑒定造冊，與申請審批表一同上報區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心。經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦中心審核合格后按照上報名單，為初次申請的患者制作門診慢性病醫(yī)療證，由定點醫(yī)療機構負責發(fā)放?；颊呷〉瞄T診慢性病證后，方能享受門診慢性病補助待遇。</p><p>　　4、對于未能通過鑒定的，由鑒定醫(yī)療機構在審批表上

24、注明原因，返還申請人，并解釋未通過的原因。通過鑒定的患者次年3月31日前，需要到鑒定醫(yī)療機構自主進行復審（年審）。對所鑒定疾病已康復或死亡的，要及時收回門診慢性病醫(yī)療證，停止補助待遇。對于通過復審（年審）的，要在門診慢性病證上加蓋“復審合格”章，發(fā)給患者，享受門診慢性病補償。對于逾期未自主申請復審（年審）或復審（年審）未通過的，次年不能享受門診慢性病補償。</p><p><b>　　門診慢性病鑒定流程

25、</b></p><p><b>　　初審通過 </b></p><p><b>　　鑒定通過</b></p><p>　　門診慢性病復審（年審）需提供的資料</p><p>　　1、通過門診慢性病鑒定，并且已經(jīng)取得《門診慢性病醫(yī)療證》的參合患者當年不需要復審（年審），次年必須自主提出復

26、審（年審）申請。</p><p>　　2、申請人須親自攜帶合療證、戶口簿、門診慢性病醫(yī)療證、1寸彩色照片（2張）、一年內(nèi)（申請之日向前追溯12個月）二級以上醫(yī)療機構相關病種的診斷證明、檢查報告單和病歷資料。提供的病歷資料不符合要求的，由定點醫(yī)療機構負責安排相應檢查。</p><p>　　3、上年度通過鑒定的患者，次年3月31日前需到鑒定醫(yī)療機構自主進行復審（年審）。對于所鑒定疾病已康復或死

27、亡的參合患者或退出新農(nóng)合的患者，要及時收回《門診慢性病醫(yī)療證》，取消門診慢性病補償待遇。</p><p>　　4、對于通過復審（年審）的，定點醫(yī)療機構要在《門診慢性病醫(yī)療證》加蓋“復審合格”章后，發(fā)放患者。逾期未自主提出申請復審或復審未通過的，次年不能享受新農(nóng)合門診慢性病補償。</p><p>　　5、對于復審（年審）通過的患者定點醫(yī)療機構要在新農(nóng)合管理系統(tǒng)進行門診慢性病信息錄入，建立門診

28、慢性病管理檔案。</p><p>　　6、申請兩種以上慢性病病種者，申請人必須到定點醫(yī)療機構分別提供二級以上醫(yī)療機構的相關病種的診斷證明、檢查報告單和病歷資料。</p><p>　　門診慢性病復審（年審）流程</p><p><b>　　初審通過</b></p><p><b>　　鑒定通過</b>

29、</p><p><b>　　備注： </b></p><p>　　上年審核通過的患者于次年3月31之前到定點醫(yī)療機構進行復審（年審）。</p><p>　　對所鑒定疾病康復或死亡的參合患者及時收回《慢性病醫(yī)療證》取消門診慢性病補助待遇。</p><p>　　逾期未自主提出復審（年審）或復審（年審）未通過的，次年不能享受

30、門診慢性病補償。</p><p>　　因復審（年審）所需資料不全而在本院化驗、檢查所產(chǎn)生的費用可納入報銷。</p><p><b>　　六、報銷流程</b></p><p>　　1、患者就醫(yī)診療必須在參合有效期內(nèi)，在定點醫(yī)療機構持慢性病證就診。接診醫(yī)生進行身份確認后，使用雙聯(lián)處方開藥。處方所開藥物必須是所認定疾病的治療用藥，對于和所認定疾病無關

31、的用藥不能享受補償。</p><p>　　2、患者就診時醫(yī)療費用先由個人墊付，補助時憑醫(yī)療機構開出的有效發(fā)票（報銷票據(jù)要求統(tǒng)一上報有財務部門監(jiān)制章“收據(jù)聯(lián)”或稅務部門監(jiān)制章“發(fā)票聯(lián)”）、處方、合療證、門診慢性病證、身份證、戶口本在就診的市級及以下直通車定點醫(yī)療機構合療科申請補助；在省級定點醫(yī)療機構門診就診的，需持相關資料到區(qū)合療經(jīng)辦中心申請報銷。</p><p>　　3、報銷從慢性病認定之

32、日起計算，截止時間為本年度的12月31日，按實際發(fā)生費用報銷，不得累計到下一年度報銷。</p><p>　　4、各直通車定點醫(yī)療機構合療科須對照《門診慢性病證》及相關證件對患者身份進行確定，確定無誤后填寫《雁塔區(qū)新農(nóng)合患者就診報銷審批表》，并在患者合療證第七頁（門診慢性病欄）上進行登記后予以補償。</p><p>　　5、各直通車定點醫(yī)療機構與區(qū)合療經(jīng)辦中心定期結算，結算時須提供患者身份證

33、、戶口簿復印件、《報銷審批表》、合療證補償?shù)怯洀陀〖?、門診慢性病證復印件（1-2頁）、門診票據(jù)（報銷票據(jù)要求統(tǒng)一上報有財務部門監(jiān)制章“收據(jù)聯(lián)”或稅務部門監(jiān)制章“發(fā)票聯(lián)”）貼處方左上角。</p><p>　　（三）報銷范圍及定點醫(yī)療機構診療規(guī)范。</p><p>　　1、凡符合《西安市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2011年版）范圍內(nèi)針對所認定疾病使用的藥品費用均可納入補助范圍。<

34、/p><p>　　2、凡符合所認定慢性病在門診進行的惡性腫瘤門診治療、尿毒癥三期腎透析治療、高壓氧特殊治療費用均可納入補助范圍。</p><p>　　3、慢性病定點醫(yī)療機構用藥應遵循：單一病種口服藥原則上為同類藥品二種，合并癥狀不得超過四種。</p><p><b>　　（四）不予補償范圍</b></p><p>　　1、超

35、出《西安市基本醫(yī)療（工傷生育）保險藥品目錄》（2011年版）以外的藥品費用。</p><p>　　2、與所認定疾病治療無關費用。</p><p>　　3、在非定點醫(yī)療機構及藥店用藥、治療發(fā)生費用。</p><p>　　4、在門診產(chǎn)生的掛號、診療，化驗、檢查（復審必要的化驗、檢查費用除外）等費用。</p><p>　　5、門診處方與門診發(fā)票開具

36、時間不一致。</p><p>　　6、門診發(fā)票原件丟失不予報銷（發(fā)票后補的或開具發(fā)票丟失證明的無效）。</p><p>　　7、不在本參合年度所發(fā)生的醫(yī)藥費用。</p><p><b>　　七、違規(guī)處理</b></p><p>　?。ㄒ唬├瞄T診慢性病弄虛作假虛開藥品或倒賣藥品的慢性病患者，除追回所報費用外，同時取消其門

37、診慢性病醫(yī)療補償待遇。</p><p>　?。ǘτ诙c醫(yī)療機構同患者串通利用虛開藥品費用、特殊治療次數(shù)等手段騙取合療基金的，除追回所報費用外同時取消醫(yī)療機構各項合療定點資格。</p><p>　　八、本辦法由區(qū)合療辦負責解釋。</p><p>　　九、本辦法自2017年1月1 日起施行。</p><p>　　附件：雁塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門