醫(yī)學生臨床實習的影響因素與對策

1、<p>　　醫(yī)學生臨床實習的影響因素與對策</p><p>　　作者：張安勇，劉成玉，趙維呈 張安勇 </p><p>　　【摘要】 目的 總結醫(yī)學生臨床實習存在的不足，探討全面提高實習質量的對策。方法 對醫(yī)學生臨床實習過程中存在的問題和影響因素進行全面分析，結合臨床實習的特點和規(guī)律，提出相應的對策。結果 通過對影響醫(yī)學生臨床實習諸多因素的預防或克服，提高臨床教師教學積極性，激

2、發(fā)學生對臨床實習的興趣，加強對實習質量的監(jiān)控，促使了臨床實習的良性循環(huán)。結論 形成有利于臨床實習的環(huán)境，可提高臨床實習質量。 </p><p>　　【關鍵詞】 臨床實習；質量控制；教學方法 </p><p>　?。跘BSTRACT］ Objective To sum up the shortages existing in medical students on their inter

3、nship practice, and search for the corresponding solutions. Methods Problems and influencing factors in the course of internship training were analyzed and the coping strategy proposed based on the character and rule

4、of clinical practice. Results The interest of the medical students in internship training was provoked through overcoming the factors which affected their study and raised teachers’ activeness</p><p>　?。跭EY

5、WORDS］ clinical clerkship; quality control; teaching methods </p><p>　　醫(yī)學是一門實踐科學，臨床實習是醫(yī)學教育工作中較為重要的環(huán)節(jié)，是基礎理論與臨床實踐相結合的紐帶。而且臨床實習教學有著其他任何形式的教學方式難以替代的優(yōu)點，因為臨床實習不但可以提高實習生操作技能和臨床診治能力，還可以培養(yǎng)學生職業(yè)道德和對病人關愛精神?？墒墙陙砦以汉推渌恍┽t(yī)

6、學院校面臨同樣的問題——實習質量不斷滑坡，嚴重影響醫(yī)學人才培養(yǎng)質量。為此，我們對影響醫(yī)學生實習質量的因素及對策進行探討，現(xiàn)報告如下。 </p><p><b>　　1 影響因素 </b></p><p>　　1.1 教師因素 </p><p>　　1.1.1 重臨床輕教學 </p><p>　　臨床教師是一個特殊

7、的群體，救死扶傷和教書育人皆為本職工作。他們既是教師也是臨床醫(yī)生，身份的雙重性決定了該群體任務的繁重性和管理的復雜性。部分臨床教師存在“醫(yī)療是效益，教學是奉獻”的重臨床輕教學觀念。同時，在臨床帶教中，沒有具體的約束指標和量化的管理體系，也造成臨床教師帶教意識不強、積極性不高的問題。 </p><p>　　1.1.2 研究生擴招，擠占了實習資源 </p><p>　　研究生的過分擴招嚴重

8、擠占了本科生的實習資源。 </p><p>　　1.1.3 醫(yī)患關系緊張，影響臨床教學 </p><p>　　隨著一系列醫(yī)藥衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度的頒布實施以及醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)生感覺約束力和壓力越來越大，為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生和不必要的煩惱，往往犧牲實習生臨床示教、觀摩和操作的機會，這在某種程度上導致實習質量的滑坡。 </p><p>　　1.2 學生因素 &

9、lt;/p><p>　　1.2.1 實習目的不明確，缺乏主動性 </p><p>　　理論學習需要理解記憶，而臨床實習應該融會貫通。但部分實習生不能有意識把所學知識系統(tǒng)化、條理化，部分帶教教師也容易忽略實習生參與臨床診療活動、操作技能訓練、個案病歷書寫及與病人交流溝通的過程，致使實習生只是機械被動地跟隨老師查房，不善于獨立思考，始終處于被動狀態(tài)。 </p><p>

10、　　1.2.2 不重視臨床技能操作，臨床操作不規(guī)范 </p><p>　　對臨床基本技能未能真正明白或正確掌握，偏面認為現(xiàn)代的儀器檢測無所不能，對基本的技能不重視，更不會下功夫認真學習。臨床操作技能不規(guī)范，不能有效地進行采集病史、體格檢查，從而造成臨床思維的偏差，遺漏病情而出現(xiàn)誤診。同時，醫(yī)學生整體在文化修養(yǎng)上呈下滑趨勢，用詞不確切甚至詞不達意。但醫(yī)療文書是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，正確記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)

11、展、康復或死亡的全過程，對疾病的診斷和治療有著重要的價值，也是醫(yī)學科研、醫(yī)學教育和有關法律事務上的重要資料[1]。 </p><p>　　1.2.3 忽視職業(yè)道德教育，救死扶傷觀念淡薄 </p><p>　　實習生的心理、道德等人格特征具有相當?shù)目伤苄浴！搬t(yī)療回扣”、“紅包”、“宴請和亂收費”等把醫(yī)療行為作為商品等價交換的丑陋現(xiàn)象，對醫(yī)學生影響深重。 </p><p

12、>　　1.2.4 就業(yè)壓力增大，就業(yè)好壞與在校成績不掛鉤 </p><p>　　目前大醫(yī)院人員飽和，而基層醫(yī)院學生既不愿意去，醫(yī)院也不愿意接受（減員增效和人才流失所致），導致就業(yè)形勢異常嚴峻。同時，就業(yè)渠道不透明，部分在校表現(xiàn)優(yōu)秀的學生就業(yè)情況不理想，嚴重挫傷了學習的積極性。 </p><p>　　1.2.5 考研熱的沖擊，擠占了實習空間 </p><p&g

13、t;　　就業(yè)難，只能去考研。為爭取更大的就業(yè)空間，不得不再次奔向考學大軍（只是這次不用家長和老師督促，心甘情愿付出，實習只限于應付，更有甚者擅自離開實習醫(yī)院）?？佳校纪懈＃D占實習時間，耗盡了實習生的大部分精力，所以影響了實習生的實習效果。 </p><p>　　1.2.6 缺乏信心，心理問題增多 </p><p>　　由于對畢業(yè)分配無信心，自卑心理嚴重，人際交往障礙，就業(yè)壓力大，心

14、理承受能力差等原因，相當多的實習生存在著緊張、焦慮、失落、自暴自棄、妄自菲薄等心理問題，嚴重影響實習紀律，從而影響實習質量。 </p><p>　　1.3 醫(yī)院因素 </p><p>　　健全的教學規(guī)章制度、完善的教學管理體系、量化的測評教學效果、素質優(yōu)良的教學隊伍是教學良性循環(huán)的前提和保障。在經濟利益的沖擊下，醫(yī)院很難把教育教學提到很高的位置，包括重視程度、經費投入、師資培訓、教學管理

15、等都不可能像學校一樣到位，這些都實實在在地影響實習生的實習效果。 </p><p>　　1.4 學校因素 </p><p>　　學校因素主要表現(xiàn)在對實習生的管理方面。學校缺少對實習生在實習醫(yī)院期間的接觸、跟蹤、管理及實習表現(xiàn)、實習能力的考查工作。 </p><p>　　1.5 社會因素 </p><p>　　1.5.1 醫(yī)療體制改革和醫(yī)

16、療市場化 </p><p>　　醫(yī)療體制改革和醫(yī)療市場化迫使醫(yī)院在激烈的競爭中加大了醫(yī)療質量、醫(yī)療環(huán)境和服務態(tài)度上的改革，追求最大化的經濟效益是其主要目標。 </p><p>　　1.5.2 病人不配合，實習資源減少 </p><p>　　隨著社會的發(fā)展，病人自我維權意識日益增強，醫(yī)學生的動手機會越來越少[2]。實習資源可通過立法來保護，歐美國家有此法律規(guī)定。

17、目前我國的法律法規(guī)不健全，對醫(yī)學生在醫(yī)療活動中的責任、權力和工作范圍無明確的法律條文予以界定。 </p><p><b>　　2 對策 </b></p><p>　　2.1 嚴格選拔帶教教師，完善監(jiān)督制度，量化帶教任務 </p><p>　?、俑咚刭|的師資隊伍是保證教學質量的前提，所以選拔帶教教師標準要明確：要求臨床工作滿3年以上；具備中級

18、及以上專業(yè)技術職稱；醫(yī)德醫(yī)風端正，上進心強；帶教積極性高，無不良帶教記錄；工作責任心強。②實行帶教教師崗前培訓制度，邀請醫(yī)院內外的優(yōu)秀帶教教師專題講座，對年輕的帶教教師進行規(guī)范化培訓。③針對往屆實習生提出的問題，盡量避免再次出現(xiàn)而提前預防，如實踐操作機會技能不多，臨床實習學到的太少，對實習學生重視不夠[3]。④實習學生每月對帶教教師進行測評，要求滿意度達到80%以上，第一次達不到給予口頭警告，第二次達不到給予黃牌警告，一年內3次達不到的

19、取消帶教資格，被取消帶教資格的人員不得重新申請帶教資格。⑤建立有效的教學效果測評措施，對帶教教師帶教任務完成得如何，采取定性與定量相結合、總結性與形成性相結合的量化指標，科學地進行測評，并不斷完善。 </p><p>　　2.2 教學業(yè)績作為評優(yōu)晉級的必備條件 </p><p>　　教學工作質量與晉職晉級相結合。從現(xiàn)實來看，應與停留在紅頭文件和工作報告上的“宣言”不同，將臨床教學作為一項

20、重要任務用制度明確下來，并細化分解可考核、可監(jiān)督、可對照獎勵或者懲處的責任型數(shù)字指標，形成一種頗具善治意味的管理方式。中級專業(yè)技術職務人員如果不具備帶教資格，不能評定高級職稱，也不能按期晉升職稱，任職考核更不能評優(yōu)。 </p><p>　　2.3 加強教學管理，提高帶教水平 </p><p>　　2.3.1 加強思想教育，激發(fā)實習熱情 </p><p>　　邀

21、請醫(yī)院知名專家教授結合自己成才的經歷做專題講座，邀請往屆優(yōu)秀實習生做專題報告，使學生認識到實習工作的重要性，激發(fā)醫(yī)學生的實習熱情。 </p><p>　　2.3.2 改進教學方法，因材施教 </p><p>　　以學生為主體，教師啟發(fā)和引導的床邊查房式教學和以問題為中心的教學效果明顯優(yōu)于以灌注為主的課堂教學。建立臨床技能模擬培訓中心，增加實習生臨床技能操作機會，以彌補實習生臨床實踐機會

22、的不足，保證臨床實習質量。 </p><p>　　2.3.3 加強臨床實習管理，不斷完善實習生管理制度 </p><p>　　定期與學校溝通實習生信息，嚴格出科考試制度，實事求是地填寫實習評語?？己顺煽儗τ趯W生的畢業(yè)學位、評優(yōu)、擇業(yè)、考研等有重要影響，盡量做到客觀、公正、透明，充分發(fā)揮考試指揮棒的導向功能。在實習生管理工作中堅持“表揚一個，帶動一片，處理一個，震動四方”的原則，對他們取

23、得每一點進步及時給予鼓勵和表揚，大力宣揚實習生中的好人好事。 </p><p>　　2.3.4 修改教學計劃，合理安排實習時間 </p><p>　　將實習時間與考研、供需見面會的時間錯開，實習時間可安排在第8、9學期，甚至第7學期期中考試結束就開始實習，第10學期在校學習，實習期間安排一些理論授課或選修課，帶教教師可在帶教過程中把本科室內考研的知識點列出來，然后結合病人分析講解這些知

24、識點[4]。能學以致用，學習積極性自然高。如此，一舉兩得，各得其所。同時，在一定程度上緩解了教學醫(yī)院和實習生的矛盾心理，更加容易掌控實習過程。 </p><p>　　2.3.5 培養(yǎng)良好的醫(yī)德 </p><p>　　醫(yī)德不是抽象的概念，而是行為準則的體現(xiàn)。對病人疾病的診治失敗，意味著將給病人及其家庭、社會帶來難以估量的損失，因此一個合格的醫(yī)生應把病人的利益高于一切，勇于犧牲自己的個人利

25、益；不但要有愛心還要有同情心；不但要“獨善其身”還要“兼善天下”。 </p><p>　　2.3.6 培養(yǎng)濃厚的學習興趣和上進心 </p><p>　　興趣的培養(yǎng)往往在于對問題的思考。醫(yī)學內容博大精深、內涵豐富、相互滲透，實習生要不斷對自己提出：“為什么”，只有追根問底，才能保持學習興趣，不斷研討每一例病人的診治結果；不斷檢驗自己的判斷是否準確；不斷總結經驗教訓，最終逐步走向成熟。 &

26、lt;/p><p>　　2.3.7 提高服務意識，增強溝通能力 </p><p>　　優(yōu)質服務是建立良好醫(yī)患關系的關鍵，是一劑良藥，是建立醫(yī)患良好溝通的橋梁。實習醫(yī)師為病人服務，病人也在為實習醫(yī)師的實踐做貢獻。要懷有一顆感恩之心善待病人，提供以人為本的人性化優(yōu)質服務。掌握溝通技巧，真誠、委婉、善意地與病人溝通，最終實現(xiàn)醫(yī)患關系的和諧。 </p><p>　　2.3.

27、8 做好畢業(yè)前的心理輔導 </p><p>　　作為醫(yī)學戰(zhàn)線上的一名新兵——實習醫(yī)生，心理易出現(xiàn)偏差。心理輔導能促使學生勇往直前，增強他們必勝的信心；正視現(xiàn)實，勇于競爭；不怕挫折，放眼于未來。 </p><p>　　2.3.9 加強領導重視和師資隊伍的建設 </p><p>　　建立從院領導到教務管理部門、教研室主任、教學秘書、帶教教師的教學質量層層負責制，

28、完善教學質量監(jiān)控體系。加強師資隊伍的建設，每年定期舉辦臨床教學培訓班、研討會、觀摩會等，從教學方法、查房技巧、示教帶教方法、授課藝術等多方面進行培訓，全面提高帶教水平。 </p><p>　　2.4 改革醫(yī)療體制，加大對醫(yī)院的教學投入 </p><p>　　在我國市場經濟發(fā)展的今天，醫(yī)院面臨著經營管理和競爭意識的沖擊。隨著政府財政體制的改革和公共財政的建立，政府職能發(fā)生轉變。政府對衛(wèi)生事

29、業(yè)的主要投入方向由從醫(yī)療服務等個人衛(wèi)生服務轉變?yōu)榧膊】刂?、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、醫(yī)療保障等公共衛(wèi)生服務，大多數(shù)醫(yī)院從政府得到的財政補助資金逐步減少[5]。同時，隨著改革開放的不斷深化，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大的變化，醫(yī)療衛(wèi)生機構的所有制結構從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存，不同醫(yī)療衛(wèi)生服務機構之間的關系從分工協(xié)作走向全面競爭[6]。在這種情況下何談治病救人、教書育人，只有徹底改變在醫(yī)療服務流程中的醫(yī)院處于市場經濟與計劃經濟的交界點（收入

30、是計劃經濟，成本費用是市場經濟）的尷尬局面，把大部分醫(yī)院設為公益性的事業(yè)單位，加大政府投入，提高服務意識和帶教的責任意識，才能實現(xiàn)醫(yī)療和教學雙贏的局面。 </p><p>　　我們既要面對現(xiàn)實，開拓思路，多渠道嘗試，使臨床教學質量得到進一步提高，為我國培養(yǎng)合格醫(yī)生做出貢獻。同時，也期望國家有關部門在醫(yī)學教育體制和畢業(yè)生就業(yè)政策等方面進行一系列調整和改革，從宏觀上保障醫(yī)學生臨床實習的教學質量。 </p>

31、<p><b>　　【參考文獻】 </b></p><p>　　[1]陳雪云,劉珍蓮. 加強臨床教學管理,提高醫(yī)學生實習效果[J]. 柳州醫(yī)學, 2006，19（3）：174. </p><p>　　[2]石華,臧素華. 提高臨床教學管理質量培養(yǎng)合格醫(yī)學人才[J]. 青島大學醫(yī)學院學報， 2005，41（3）：280. </p><p

32、>　　[3]馬光信,王云貴,張秀巧,等. 醫(yī)學生臨床實習質量的影響因素及對策[J]. 河北職工醫(yī)學院學報, 2007，24（1）：68. </p><p>　　[4]單慶文,韋秋文,王琳琳,等. 淺析醫(yī)學生臨床實習的現(xiàn)狀及對策[J]. 內科， 2007,4(2):282. </p><p>　　[5]于炳江,葛春旭,田勇. 醫(yī)院負債經營及財務風險控制[J]. 齊魯醫(yī)學雜志， 2008