前部玻璃體切割治療兒童白內(nèi)障的療效觀察

1、<p>　　前部玻璃體切割治療兒童白內(nèi)障的療效觀察</p><p>　　作者：孫立新，胡丕清，張鍵，余德成，李玲，高建萍</p><p>　　【摘要】 目的 探討不同手術(shù)方式治療兒童先天性白內(nèi)障的療效觀察。方法 將2個(gè)月~6歲先天性白內(nèi)障患兒43例67眼隨機(jī)分為兩組。甲組采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合后囊膜環(huán)形撕開、前部玻璃體切割術(shù)；乙組采用超聲乳化聯(lián)合后囊膜環(huán)形撕開術(shù)，隨訪觀察12個(gè)

2、月。結(jié)果 甲組后發(fā)障發(fā)生率為22.9%（8/35），乙組為46.9%（15/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 后囊膜環(huán)形撕開聯(lián)合前部玻璃體切割術(shù)能明顯降低兒童先天性白內(nèi)障后發(fā)障的發(fā)生率。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 先天性白內(nèi)障；后囊膜混濁；后囊膜連續(xù)環(huán)形撕開；前部玻璃體切割術(shù)</p><p>　　晶體后囊膜混濁（posterior capsule opacifica

3、tion,PCO），是兒童先天性白內(nèi)障手術(shù)最常見的并發(fā)癥，當(dāng)后囊膜保持完整時(shí)其發(fā)生率為43.7%~100%［1~3］,PCO可造成視軸混濁，后囊膜皺褶，導(dǎo)致人工晶體（intraocular lens,IOL）偏位，影響患者視功能的矯正，增加弱視的發(fā)生。</p><p>　　常德市第一人民醫(yī)院眼科2005年1月開始采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合后囊膜連續(xù)環(huán)形撕開，前部玻璃體切割術(shù)，治療兒童先天性白內(nèi)障患者，取得了滿意的療效

4、。</p><p><b>　　1 資料與方法</b></p><p>　　1.1 一般資料 2005年1月~2007年1月收治的兒童先天性白內(nèi)障患者43例67眼，年齡2個(gè)月~6歲，男23例35眼，女20例32眼，右36眼，左31眼，由筆者主刀完成手術(shù)。將病人隨機(jī)分為甲乙兩組，甲組22例35眼，采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合后囊膜環(huán)形撕開（posterior conti

5、nuous curvicinear capsalorhexis,PCCC）前部玻璃體切割術(shù)（anterior vitrectomy,AV），其中20眼植入IOL。乙組21例32眼，采用PHACO+PCCC，其中19眼植入IOL，IOL均為折疊后房型IOL（博士倫公司），手術(shù)顯微系統(tǒng)為Milenniam 2000型。</p><p>　　1.2 手術(shù)方法 11點(diǎn)方位角膜階梯樣透明角膜切口，穿刺入前房。注入黏彈劑

6、（愛維），做直徑約6 mm前囊膜環(huán)形撕開，超聲乳化I/A吸除晶體，囊袋內(nèi)植入可折疊人工晶體，I/A吸出黏彈劑。</p><p>　　1.3 術(shù)后隨訪 常規(guī)術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀察，裂隙燈檢查記錄發(fā)現(xiàn)PCO的時(shí)間。</p><p>　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)采用χ2檢驗(yàn)。</p><p><b>　　2 結(jié)果</b&

7、gt;</p><p>　　PCO發(fā)生率：甲組人工晶體眼25%（5/20）,無晶體眼20%（3/15），總百分率為22.9%（8/35）。乙組人工晶體眼47.4%（9/19），無晶體眼46.1%（6/13），總百分率為46.9%。</p><p>　　不同手術(shù)方式兒童先天性白內(nèi)障術(shù)后PCO發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。</p><p><b>　

8、　3 討論</b></p><p>　　兒童白內(nèi)障的混濁程度是造成患兒嚴(yán)重形覺剝奪性弱視的主要原因，理想的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期之前完成，這個(gè)關(guān)鍵期國外有報(bào)道在出生后6周內(nèi)［4］，有的研究表明可能在出生后的17周內(nèi)［5］，也有學(xué)者認(rèn)為一直可持續(xù)到出生后的10個(gè)月內(nèi)［6］，雙眼白內(nèi)障手術(shù)如果被推遲至2~3個(gè)月后，因固視功能發(fā)育不良極易發(fā)生眼球震顫，雖然雙眼視功能的發(fā)育期在出生后2年內(nèi)，但應(yīng)以良

9、好的視力為前提，若在早期因低視力缺乏雙眼的鍛煉，視神經(jīng)中樞缺乏刺激，很難獲得良好的雙眼視力。雙眼白內(nèi)障兩眼手術(shù)間隔要短，有學(xué)者主張同時(shí)雙眼手術(shù)，以促進(jìn)雙眼視和立體視，減輕單眼手術(shù)引起的未手術(shù)眼的形象剝奪及注視能力下降，而且可以提高對比敏感度閾值，但即使兒童先天性白內(nèi)障已超過了這個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，還是不要放棄手術(shù)治療，本組病例收集2個(gè)月~6歲患兒，雙眼白內(nèi)障采取雙眼同時(shí)手術(shù)，未出現(xiàn)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。</p><p>　　

10、兒童白內(nèi)障前囊膜的連續(xù)環(huán)形撕開是十分關(guān)鍵的步驟，完整連續(xù)的撕囊，可減少術(shù)中囊膜放射狀撕裂的發(fā)生及玻璃體脫出等并發(fā)癥，同時(shí)可以為IOL提供長期、穩(wěn)定的支持，減少IOL偏位。兒童白內(nèi)障軟而略帶粘性，通常只用I/A頭可清除晶狀體核及皮質(zhì)，如果較硬的核性白內(nèi)障，可采用低能量乳化，然后I/A吸除皮質(zhì)。Vasavsda等［7］建議在摘除兒童白內(nèi)障時(shí)，進(jìn)行多個(gè)象限的水分離，有助于減少晶體皮質(zhì)去除的時(shí)間和灌注液體的流量，降低了后囊膜破裂的發(fā)生率，且能更

11、好地清除赤道部的晶體上皮細(xì)胞（LEC），從而降低PCO的發(fā)生率。</p><p>　　關(guān)于IOL植入時(shí)機(jī)：雖然有出生1周內(nèi)兒童成功植入IOL的報(bào)道［8］，但出生2年內(nèi)眼球迅速發(fā)育，晶狀體屈光狀態(tài)變化大，且易發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，所以對2歲以上患兒一期植入IOL，2歲以下待患者2歲以后二期植入IOL，由于所有病例均成功地實(shí)施了PCCC，且無囊膜破裂等并發(fā)癥，IOL均采用囊袋內(nèi)植入，這樣明顯減少了術(shù)后炎癥反應(yīng)和IOL偏

12、位、黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥。</p><p>　　關(guān)于IOL屈光度的選擇，隨著年齡的增長，兒童眼軸逐漸變長，角膜曲度逐漸變小，晶狀體的屈光力也會自然減小，眼球會發(fā)生近視漂移，術(shù)后全矯或過矯屈光度，遠(yuǎn)視力改善良好，同時(shí)患兒還有較好的近視力，但隨年齡的增大，不可避免導(dǎo)致高度近視的發(fā)生，而且近視也會發(fā)生弱視，考慮到兒童發(fā)育由遠(yuǎn)視趨向正視或近視，采用Awller等［9］選擇人工晶體的原則：＜2歲保留+4D，2~4歲保留+3

13、D，4~6歲保留+2D這樣雖然術(shù)后有一定的遠(yuǎn)視，但避免了發(fā)育引起的大幅度提升的近視度。術(shù)后短期的遠(yuǎn)視度也可以通過其他的方法矯正。</p><p>　　PCO是兒童白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其形成是由于殘留前囊膜的LEC增長，移行并逐漸纖維化的結(jié)果，兒童發(fā)生率與其增殖旺盛有關(guān)，加之兒童炎癥較成人重，完整的玻璃體前界膜不僅可以作為LEC增生的支架，還可作為化生的色素上皮細(xì)胞及因房水屏障破壞而增生的細(xì)胞增生的支架，易形

14、成滲出性纖維膜。術(shù)后色素反應(yīng)，滲出也參與了PCO的形成，結(jié)果在瞳孔區(qū)后囊膜上形成機(jī)化膜，從而導(dǎo)致視功能下降。Nd:YAG激光晶體后囊膜切開術(shù)是目前治療后發(fā)障迅速、有效的方法，但并非適合所有患者，兒童PCO患者由于年齡小，無法很好地固視，故很難配合進(jìn)行Nd：YAG激光晶體后囊膜切開術(shù)，加之兒童晶體后囊膜混濁致密，甚至纖維化，人工晶體眼PCO又與IOL緊密相貼，Nd：YAG激光有時(shí)無法切開混濁的后囊膜。1990年Gimbel［10］最早提出

15、了在兒童白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行PCCC來消除PCO的發(fā)生，經(jīng)過19個(gè)月隨訪，PCO的發(fā)生率為15.6%，證實(shí)了PCCC能明顯降低PCO的發(fā)生率，但不能完整阻止PCO的發(fā)生。Pards［11］提出在兒童白內(nèi)障手術(shù)時(shí)聯(lián)合PCCC+AV，BenEzra等［12］在行PCCC+AV后經(jīng)過2年隨訪，未發(fā)現(xiàn)明顯的</p><p>　　Jensea等［13］等認(rèn)為年齡是兒童白內(nèi)障手術(shù)后產(chǎn)生PCO最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，＜6歲的兒童PCO發(fā)生

16、率高，導(dǎo)致弱視的機(jī)會大，應(yīng)行PCCC+AV，＞6歲患兒PCO的發(fā)生率明顯降低，保留完整的后囊膜有助于IOL的穩(wěn)定，即使出現(xiàn)PCO患兒也能較好地配合行Nd：YAG激光后囊切開治療。</p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】</b></p><p>　　1 Apple DJ,Sololmon KD,Tetz MR,et al.Posterior capsule opaci

17、fication.Surv Ophthamol，1992,37:73-116.</p><p>　　2 BenEzra D,Cohen E.Posterior capsulectomy in pediatric cataract surgery; the necessity of a choice.Ophthalmology,1997,2168-2174.</p><p>　　3 Morg

18、an Ks,Karcioglu ZA.Secondary cataract in infants after lensectomise.J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1987,24:45-48.</p><p>　　4 Birch EE,Stager DR.The critical period for Surgical treatment of dense congenital

19、 unilateral cataracts,invest ophthalmol.Vis Sci,1996,37：1532-1538.</p><p>　　5 Cheng KP,Hiles DA,Biglan AW,et al.Visual result after early Surgical treatment of unilateral congenital cataracts.Ophthalmology,1

20、991,98:903-910.</p><p>　　6 Wright KW,Christensen LE,Noguchi BA.Results of late surgery for presamed congenital cataracts.AM Ophthalmol,1992,114:409-415.</p><p>　　7 Vasavada AR,Trivedi RH,Apple D

21、J,et al.Clinical trial of multiquadrant hydrodissection in pediatric cataract Surgery.Am J Ophthalmol,2003,135:84-88.</p><p>　　8 O'keefe M,Mulvihill A,Xeoh PL.Visual outcome and complications of bilatera

22、l intraocalar lens implantation in children.J Cataract Kefract Surg,2000,26:1758-1764.</p><p>　　9 Awner S,Buckley EG,Devaro JM,et al.Unilateral Pseudophckia in children under 4 years.J Pediatr Ophthalmols St

23、rabismus,1996,32:230-236.</p><p>　　10 Gimbel HA.Posterior continous curvilinear eapsucorhexis and optic capture of the intraocular Lens to provent secondary opacification in pediatric cataract surgery,J Cata

24、ract Refract Surg，1997,23:652-656.</p><p>　　11 Pards MM.Posterior Lens capsulectomy during primary cataract surgery in children.Ophthalmology,1983,90:344-345.</p><p>　　12 BenEzra D,Cohen E.Poste

25、rior capsulectomy in pediatric cataract Surgery; the necessity of a choise.Oophthalmology,1997,104:2168-2174.</p><p>　　13 Jensea AA,Bastis,Greenuald MJ,et al.When may the posterior capsule be preserved in pe