創(chuàng)傷骨科的一般治療原則和新技術應用

1、創(chuàng)傷骨科的一般治療原則和新技術應用,創(chuàng)傷骨科：,研究由于各種原因引起的創(chuàng)傷性骨與關節(jié)損傷，以及附著肌腱、神經(jīng)、血管等軟組織的損傷修復與功能重建。,常見創(chuàng)傷：,一、骨折治療的一般原則：,早期的AO原則:解剖復位；骨折的穩(wěn)定固定；保護骨及軟組織的血液供應；患者及患肢早期、安全的活動。,演變與發(fā)展：“BO”恢復解剖結構；根據(jù)骨折的“個性”和創(chuàng)傷程度，選擇絕對穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的固定；盡可能保護軟組織和血供；患者及患肢早期、安全的活

2、動。,,現(xiàn)代AO理念的核心內容：,關節(jié)內骨折和骨干骨折的生物學需求不同，治療也不同；何時、如何進行手術干預，必須由骨折周圍軟組織損傷程度和患者的肢體功能要求來決定。,1、絕對穩(wěn)定 or 相對穩(wěn)定？,絕對與相對的區(qū)別在于在生理負荷下，骨折端是否存在微小移位；相對穩(wěn)定存在可控的微小移位，可刺激骨痂生成，使骨折間接愈合。絕對穩(wěn)定不存在移位，無骨痂生成，骨折端直接愈合，但較骨痂愈合要延遲。,1、絕對穩(wěn)定 or 相對穩(wěn)定？,在固定技術方面，

3、二者的區(qū)別在于是否應用加壓技術。,動力加壓技術示意圖,一般骨干骨折，必須糾正短縮/分離、成角和旋轉移位，但完全的解剖復位不是必需的，一般采用相對穩(wěn)定固定技術（髓內釘、橋接鋼板等），通過骨痂愈合。,關節(jié)內骨折、部分骨干骨折（如前臂骨折），精確的解剖復位對于避免關節(jié)不連續(xù)和不穩(wěn)定最為重要，因此應絕對穩(wěn)定固定，骨折端直接愈合。,2、軟組織損傷程度,骨折周圍軟組織損傷程度的正確評估是決定何時、如何手術的基礎。,軟組織挫傷嚴重、腫脹明顯，應待其消

4、腫后，方可手術；如軟組織廣泛損傷，可仔細清創(chuàng)后，予外固定支架固定，以便為軟組織恢復提供足夠的穩(wěn)定性。,2、軟組織損傷程度,骨痂的大部分血供源自周圍的軟組織，因此，術中應盡可能減少對周圍軟組織的損傷。,骨端血供影響因素：,軟組織損傷程度手術入路內固定方式內固定-骨接觸面積內固定類型,避免方法：,盡量減少對軟組織的剝離；盡量避免對骨折塊的直接操作；微創(chuàng)手術；采用外固定架或內固定架,3、早期活動,全身及局部的早期的、安全的活動以

5、及康復訓練，能有效刺激骨痂生成，促進骨折的愈合，并減少術后并發(fā)癥。,二、骨缺損的治療,1、自體骨移植,取髂骨移植，最常用，可用以治療較小的骨缺損,,取腓骨移植，目前多用以治療脛骨缺損及壞死的股骨頭,2、異體脫鈣骨移植,來源廣泛，僅用以修復較小的缺損,凍干骨粉,松質骨條,注射用異體骨,3、同種異體骨移植,來源廣泛，可用以修復較大的缺損，但存在一定的免疫反應,4、組織工程骨移植,來源廣泛，可任意塑型，并具有良好的生物相容性，目前大多處于臨床

6、前實驗階段。,研究進展：,羥基磷灰石生物復合材料海藻酸鈣膠原材料殼聚糖-磷酸三鈣支架材料羥基磷灰石-磷酸三鈣支架材料絲素蛋白-羥基磷灰石材料新型雙相鈣磷陶瓷明膠-磷灰石仿生納米復合材料……,我們的研究：,左旋聚乳酸/納米殼聚糖/納米 羥基磷灰石復合仿生支架國家“863”課題研究成果具有良好的生物學性能具有類似細胞外基質的納米仿生結構進一步開發(fā)，有望成為修復大塊骨缺損的修復材料,4、組織工程骨移植,PLLA/

7、CSNF/nHA復合支架,復合BMSCs植入體內可修復羊大段骨缺損,我們的研究進展：,三、軟組織缺損的修復,軟組織涵蓋范圍廣泛，各類損傷迥然不同，很難制定統(tǒng)一、標準的治療方案；每個缺損都各有特點，應制定個體化的治療方案。,1、不同軟組織裸露的治療原則,2、治療方案：,植皮,旋轉肌瓣,帶蒂肌瓣,帶蒂皮瓣,軟組織缺損的修復目前治療方法很多，即使同一情況的缺損，也可能有多種適合的治療方案。,如何選擇？,軟組織修復是一個由最簡單手術到最復雜手

8、術的重建階梯，根據(jù)缺損區(qū)的面積大小、深度、裸露的結構和局部血管和供區(qū)皮瓣的情況，個體化治療。,3、軟組織修復的推薦梯度順序,自然愈合或負壓輔助閉合局部成形術（菱形皮瓣）皮膚移植局部隨意皮瓣（旋轉、平移，或推進皮瓣）局部旋轉軸向皮瓣（半島狀皮瓣）旋轉肌瓣局部帶蒂皮瓣或肌瓣遠距離帶蒂皮瓣（腹股溝皮瓣或交腿皮瓣）原位血管吻合的游離皮瓣或肌瓣通過血管移植重建血運的游離皮瓣或肌瓣,植皮,幾乎適用于各種原因引起的皮膚缺損，前提是植

9、皮區(qū)有良好的基床。,VSD負壓吸引,通過減少組織液積聚和水腫形成來促進傷口愈合，并有利于減少傷口內菌落，使毛細血管在負壓環(huán)境中擴張而促進肉芽組織生成。,皮瓣移植,用于有肌腱、骨、關節(jié)面、血管、神經(jīng)等組織裸露的創(chuàng)面修復,4、主要血管缺損的修復,自體靜脈移植（大隱靜脈）,人工血管移植,無論是自體或人工血管移植，首要任務都是盡快恢復組織血供的再通,5、周圍神經(jīng)缺損的修復,自體皮神經(jīng)移植手術切口,自體神經(jīng)移植：手術創(chuàng)傷大，對供區(qū)影響較大,同種異

10、體神經(jīng)近年發(fā)展迅速，盧世璧院士等人研究的“化學去細胞神經(jīng)”已逐步應用于臨床，并達到了70.2%的優(yōu)良率，但在修復速率方面仍需改進。,化學去細胞神經(jīng)移植4cm,四、斷肢（指）再植,斷肢（指）再植的首要考慮問題是預期的再植后的肢體功能，必須優(yōu)于假肢或截肢。,再植,義肢,再植一般考慮的因素：,年齡損傷嚴重程度斷離平面斷離部分斷離和再植的時間間隔（尤其是熱缺血時間）多發(fā)或雙側斷肢斷離部分的節(jié)段性損傷患者一般情況患者康復的可能性（

11、職業(yè)和智力）,一般來說，年輕患者；清潔、銳利的斷離；極局限的擠壓斷離；近遠側血管損傷較輕的撕脫性斷離；在離斷后6h內再植具有良好的預后功能。,再植修復的一般順序：,斷肢再植：縮短骨骼，進行內固定吻合靜脈吻合動脈再清創(chuàng)修復肌肉、肌腱修復神經(jīng)關閉或覆蓋創(chuàng)面,斷指再植：縮短骨骼，進行內固定吻合屈肌腱吻合伸肌腱吻合指背靜脈修復指神經(jīng)吻合指動脈關閉或覆蓋創(chuàng)面,斷肢（指）再植,如離段肢體毀損嚴重，還可移植自體鄰近肢體或相

12、近肢體，重建重要肢體的功能。,第2趾移植重建拇指,五、關節(jié)功能重建：,近關節(jié)的創(chuàng)傷可導致關節(jié)功能障礙，如關節(jié)穩(wěn)定裝置受損，甚至關節(jié)完全毀損。單純穩(wěn)定裝置受損（如交叉韌帶斷裂），可通過自體或人工韌帶置換，重建功能；近關節(jié)骨折，由于內固定中遠期并發(fā)癥多，目前多傾向人工置換重建關節(jié)功能；完全毀損的關節(jié)，亦可通過自體帶血管蒂骨移植，重建關節(jié)。,前交叉韌帶重建,取自體髕韌帶中1/3重建前交叉韌帶示意,人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折,人

13、工肱骨頭置換：,人工股骨頭置換治療股骨頸骨折,人工股骨頭置換：,腕關節(jié)重建：,腕關節(jié)嚴重受損,行自體帶血管蒂腓骨移植重建腕關節(jié),六、創(chuàng)傷畸形的矯正,由于創(chuàng)傷自身的復雜性、治療不當或術后過早負重等原因，創(chuàng)傷愈合后可能會形成各種畸形；在骨干主要表現(xiàn)為骨折畸形愈合（如旋轉、成角、短縮等畸形）；在關節(jié)可由于穩(wěn)定結構受損導致關節(jié)失穩(wěn)（如屈曲、過伸或內外翻等畸形）。,并不是所有的畸形都需要矯正；畸形矯正的適應癥：疼痛導致周圍組織病變肘外

14、翻---尺神經(jīng)麻痹股骨干后成角---膝反屈代償部位晚期病變下肢短縮---代償性脊柱側彎影響功能屈伸受限旋轉障礙內外翻畸形短縮畸形,肱骨外髁陳舊性骨折致肘外翻并尺神經(jīng)麻痹,早發(fā)現(xiàn)，早治療；長期外固定引起的畸形多伴有關節(jié)活動障礙，應先練習關節(jié)活動，恢復關節(jié)功能后再行矯形手術；下肢矯形的目的在于恢復負重力線；上肢矯形的目的在于改善或重建肢體功能,矯形一般原則：,創(chuàng)傷后右膝關節(jié)反屈畸形（負重下反屈30°）,反屈

15、畸形：,予旋轉鉸鏈型人工膝關節(jié)置換，術后反屈畸形完全矯正,術前雙膝關節(jié)屈曲95°畸形,一期軟組織松解后行脛骨結節(jié)牽引 二期雙側髁上截骨,屈曲攣縮畸形：,二期術后髖膝關節(jié)畸形完全矯正,,脛骨斜形截骨術治療脛骨畸形愈合,骨折畸形愈合：,尺橈骨畸形愈合：,,,,前臂旋轉活動障礙旋前約15-25度，旋后約10－15度，生活不能自理,,,予以“右前臂上尺橈關節(jié)分離、人工橈骨小頭置換術”，術后右前