產科復核標準修改版

1、愛嬰醫(yī)院產科復核標準,南通市第三人民醫(yī)院任國春,產科安全管理十項規(guī)定,單位《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》醫(yī)生、助產士及護士須取得相應資格證嚴禁醫(yī)療機構對內、外承包、出租產科、新生兒科嚴禁對胎兒進行非醫(yī)學原因的性別鑒定和非醫(yī)學原因的大月份引產新生兒交接時須三方簽字確認,產科安全管理十項規(guī)定,嚴禁產科醫(yī)生對新生兒做出出生缺陷診斷嚴禁醫(yī)療機構工作人員接收棄嬰嚴禁死嬰、死胎按醫(yī)療廢棄物處理嚴禁醫(yī)療機構或其工作人員出售胎盤嚴禁任

2、何人私自將住院新生兒帶離病區(qū),聽取匯報,聽取醫(yī)院領導愛嬰醫(yī)院工作匯報15分鐘圍繞愛嬰醫(yī)院十條標準匯報應注意床位數、分娩量、剖宮產率等,愛嬰醫(yī)院復核標準,十條標準：（十九條具體指標，四十七條具體內容）要點：兩個一票否決，兩個100%，五個80%，一個90%,知識考核,檢查方法：抽10名醫(yī)護人員進行愛嬰醫(yī)院知識考核（2名產科醫(yī)生、2名兒科醫(yī)生、2名兒科護士、1名助產士、3名母嬰同室護士）筆試：醫(yī)生與護理人員問卷內容不同，各有側重點

3、 要求產科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力 評分標準：80分及格，80%醫(yī)務人員通過，可得4分,抽查病例,抽查10份病例 （2014年某月剖宮產3份、正常產3份、母嬰分離3份、糖尿病1份）母嬰同室，母乳喂養(yǎng)要有醫(yī)囑早接觸、早吸吮情況，要有記錄查閱剖宮產手術登記本或分娩登記本，近三年非醫(yī)學需要剖宮產是否逐年降低（逐年遞減5%） 做好宣教，促進自然分娩、降低非醫(yī)學需要剖宮產（6分）制定降低剖宮產制度和

4、措施（2分）,降低剖宮產率,有降低剖宮產率的制度和措施檢查制度落實情況了解2012-2014年剖宮產率檢查方法：查看文件，詢問醫(yī)務人員制度的落實情況,加奶適應癥,新生兒病程有加奶適應癥 有臨時醫(yī)囑（如：加奶10ml，加5%葡萄糖水10ml）有加奶護理記錄（如12點加奶10ml）新生兒大小便次數紀錄新生兒體重的觀察記錄,母嬰分離記錄,抽查5份母嬰分離的病歷母嬰分離的原因記錄在病程記錄里護理記錄：母親擠奶起始時間、方

5、法、奶的儲存,愛嬰醫(yī)院復核--降低剖宮產及提高母乳喂養(yǎng)率,愛嬰醫(yī)院,降低孕產婦死亡率、嬰兒死亡率強化醫(yī)護人員的業(yè)務知識和操作技能加大產科質量指標的監(jiān)督 剖宮產率、會陰側切率、催產率使用率， 純母乳喂養(yǎng)率（0-6月） 新生兒疾病的篩查、出生缺陷的監(jiān)測······

6、 母親安全，兒童優(yōu)先,我國孕產婦死亡率和圍產兒死亡率均明顯下降，但自娩率及母乳喂養(yǎng)率降低愛嬰醫(yī)院復核應圍繞如何提高產科技能 促進自然分娩 降低剖宮產率 提高母乳喂養(yǎng)率,孕產婦死亡明顯下降,新生兒死亡明顯下降,警惕過度醫(yī)療 保障分娩安全,我國目前情況,我國目前情況,剖宮產率升高的原因,高齡初產比例增加社會因素臀位剖宮產增多中位產鉗助產減少對高危妊娠處理觀點的改變,胎兒宮內

7、窘迫診斷率提高？？產前診斷技術的提高肥胖因素醫(yī)療訴訟,剖宮產并發(fā)癥,與麻醉有關：吸入綜合癥，低血壓，頭痛出血：子宮收縮乏力，前置胎盤/粘連胎盤，撕裂泌尿道及胃腸道創(chuàng)傷術后并發(fā)癥：肺膨脹不全、胃腸道梗阻，血栓栓塞，子宮內膜炎，傷口感染花費多于自然產影響母乳喂養(yǎng)，身體恢復較慢剖宮產后再次懷孕問題多多,剖宮產并發(fā)癥,剖宮產率的不斷上升，手術并發(fā)癥的增多，嚴格掌握剖宮產適應癥2002年Dickson指出“剖宮產是較大的外科手

8、術，而手術期間的并發(fā)癥仍然是母體死亡及發(fā)病的重要原因”。,剖宮產新生兒并發(fā)癥,肺部發(fā)育不良免疫力低下影響智力發(fā)育感染及新生兒高膽紅素血癥等其他新生兒疾病發(fā)生率增高,降低剖宮產率措施,開展形式多樣的宣傳加強各類業(yè)務技術培訓積極開展導樂分娩完善各項監(jiān)督考核措施,孕期營養(yǎng)指導體重管理,妊娠前咨詢，如飲食、運動、使超重或肥胖的婦女在受孕前適當控制體重妊娠期飲食、運動指導，幫助孕婦達到指南推薦的體重增長，以降低其孕期并發(fā)癥、改善母嬰

9、遠期健康產后保健指導，尤其GDM和其他具有高危因素產婦，改善遠期健康,提高助產技能--,提高醫(yī)務人員助產技術的培訓 減少會陰側切術 臀位外倒轉技術 產鉗和胎吸助產術 肩難產處理 剖宮產后陰道試產 （VABC）,中國母乳喂養(yǎng)的發(fā)展目標,《中國兒童發(fā)展綱要（2001-2010年）》明確指出0-6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達到50%以上,母乳喂養(yǎng)在中國,聯合國兒童基金會（2005-2009）：中國0-6

10、個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為28%國內調查數據之間存在很大差異2013年“全國8城市母嬰營養(yǎng)調查”數據顯示： 0-6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為43.9% 混合喂養(yǎng)率為44.7%,母乳喂養(yǎng)現狀,母乳喂養(yǎng)的建議,中國營養(yǎng)學會婦幼分會：母乳是6個月以內嬰兒最理想的天然食品，按需喂養(yǎng)，每天喂奶6-8次《嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略》：在最初6個月應對嬰兒進行純母乳喂養(yǎng)，隨后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的同時開始添加適宜的輔食，以實現嬰兒的最佳生長、發(fā)育和健康

11、,母乳是嬰兒最佳營養(yǎng)來源,母乳具有生物學特異性母乳在嬰兒喂養(yǎng)方面有著獨特優(yōu)勢母乳是新生兒最理想的食物 母乳不能作為首選時， 捐獻母乳作為替代喂養(yǎng),與母乳比較，配方奶喂養(yǎng)兒終身各種疾病風險率,母乳喂養(yǎng)的好處--嬰兒,完美的嬰幼兒營養(yǎng)：母乳營養(yǎng)均衡，配比最佳，在嬰兒生長發(fā)育的不同階段，母乳成分和母乳量均可精確地滿足其需要免疫：母乳中含有免疫物質及免疫調節(jié)因子，可增強嬰幼兒的抵抗力，降低各種感染的風險易于消化：母乳以

12、乳清蛋白為主，其中的酶和其他物質既利于嬰兒的消化又利于營養(yǎng)物質的吸收智力發(fā)育：母乳喂養(yǎng)有利于促進嬰兒的智力發(fā)育遠期健康影響：有利于嬰兒健康發(fā)育，降低成年肥胖，糖尿病等慢性疾病發(fā)生風險,母乳喂養(yǎng)雖是最佳選擇， 但在一段時間內需添加其他食物,嬰兒出生體重<1500克（極低出生體重兒）早產兒（≤妊娠32周的嬰兒）可能發(fā)生低血糖血癥的嬰兒： 如低出生體重兒、早產兒或有嚴重分娩期缺氧缺血病史的嬰兒，患病嬰兒和糖尿病母親的

13、嬰兒 母乳喂養(yǎng)或者母乳汁喂養(yǎng)不能使嬰兒血糖達到正常的情況,新生兒出生后血糖的檢測,1.母體血糖控制情況2.胎兒分娩方式3.胎兒大小,早開奶、早吸吮、測血糖,,出現低血糖，5%糖5-10ml,少量多次，動態(tài)監(jiān)測,轉兒科or母嬰同室？,,,暫時不可母乳喂養(yǎng)的母親,嚴重疾病至使母親不能照顧嬰兒的，如敗血癥?型皰疹病毒感染：所有皮損都治愈前，嬰兒口腔應避免直接接觸母親的乳房母親在服用以下藥物時： 鎮(zhèn)靜類精神治療藥物，抗癲癇

14、藥和阿片類藥物，以及他們的混合物； 困倦，呼吸窘迫等副反應， 有更安全選擇，盡量避免服用此類藥物,暫時不可母乳喂養(yǎng)的母親,放射性碘131： 盡量避免接觸； 已接觸，2個月后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)碘酊或碘制劑： 傷口或粘膜避免過量局部用碘酊或碘制劑化療藥物：在化療期間傳染病急性傳染期、隔離期，定期吸出母乳吸毒或靜脈注射毒品，戒毒前,仍可以母乳喂養(yǎng)，

15、 但應注意母親的健康,乳房膿腫：可以用健側乳房進行喂養(yǎng)，開始治療后，即可雙側喂養(yǎng)乳腺炎：直接喂養(yǎng)疼痛，可擠出母乳進行喂養(yǎng)，以避免乳腺炎繼續(xù)發(fā)展乙肝：嬰兒應在生后24H（最好12H）注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（雙重免疫）丙肝和結核：根據國家結核防治指南對母親和嬰兒進行管理,仍可以母乳喂養(yǎng)， 但應注意母親的健康,藥物使用： 如果母親單次服用咖啡因、阿片或大量飲酒后， 建議：母親擠出母乳棄去母親使用酒精、阿片類、苯二

16、氮卓類藥物以及大麻→母親和嬰兒進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)母親患成癮性疾病，如抽煙、飲酒或用藥物 鼓勵、提供機會、支持母親戒掉這些有害物質,產時并發(fā)癥,產后出血的母親： 生命體征平穩(wěn)，母親愿意接受嬰兒的喂養(yǎng)，可以母乳喂養(yǎng)重度子癇前期（子癇）的母親： 在監(jiān)測母親血壓的同時，鼓勵與嬰兒的同步休息，母親不宜過勞，安排助手協助照顧,產時并發(fā)癥,剖宮產的母親： 對嬰兒做出反應時，鼓勵早吸吮、早開奶 第一天，母親仰臥位，嬰兒在母體一側俯式吸吮

17、 麻藥消失后，側臥位哺喂嬰兒 24小時離床活動時，可抱球式哺喂嬰兒 術后盡早讓嬰兒頻繁吸吮，可以和陰道分娩的母親一樣獲得成功的母乳喂養(yǎng),妊娠合并癥母親,妊娠高血壓疾病,抗高血壓藥物多數可經乳汁分泌，副作用很少，其中甲基多巴、普萘洛爾使用安全；其他同類藥物的安全性尚無臨床驗證，需監(jiān)測新生兒心率和血糖哺乳期不推薦用： 利尿劑，可引起新生兒利尿至脫水 呋塞米用時，需監(jiān)測水電解質情況 氫氯塞嗪經乳汁→新生兒的血小板

18、減少 利血平經乳汁→新生兒的嗜睡、呼吸困難、心動過緩以及喂養(yǎng)困難,妊娠期糖尿病,鼓勵純母乳喂養(yǎng)泌乳素可讓母親放松、嗜睡、緩解精神壓力等各種癥狀減少嬰兒成年后患糖尿病的風險減少胰島素用量胰島素分子太大 口服降糖藥，消化道被破壞，不通過乳汁 監(jiān)測血糖水平、調整降糖藥 注意個人衛(wèi)生、保護好乳頭不受感染,甲狀腺疾病,甲狀腺功能亢進 哺乳期首選：甲巰咪唑（他巴唑）20-30mg/d 二線用藥

19、：丙硫氧嘧啶為肝臟損害 產后服用300mg/日是安全！ 哺乳后分次服用。 監(jiān)測母甲狀腺功能，調整用藥甲狀腺功能低下：甲減有遺傳傾向 母親仍可應用甲狀腺激素替代治療 母乳喂養(yǎng)不是禁忌 定期監(jiān)測嬰兒的甲

20、狀腺功能,新生兒先天性甲減篩查,先天性甲減篩查： 生后48H-7d，最佳；48h-4d，篩查陽性；立即查甲狀腺功能（TSH、FT4、TT4）關注新生兒特異性反應： 發(fā)熱、皮疹、白細胞減少等 無條件隨訪嬰兒，不強調母乳喂養(yǎng),母親患有精神疾病 確保母親不致忽視或傷害嬰兒 有傷害嬰兒的意向或行動，不建議實施母乳喂養(yǎng)產后抑郁癥 分析原因，針對性的解除顧慮 擔心自己乳汁分泌不足

21、的，通過觀察給予母親信心 病情嚴重需用藥物治療，服藥期間，暫停喂養(yǎng)，定時擠奶 不用藥物時，再恢復母乳喂養(yǎng)癲癇 哺乳初期，最好不用毒副作用較強的抗癲癇。 病情需要堅持服藥，停止母乳喂養(yǎng)，將乳母和嬰兒隔開或監(jiān)測嬰 兒表現（尤其2個月內嬰兒），同時檢測嬰兒血藥濃度,對新生兒有感染風險的患病母親,（一）肝炎1,甲肝：糞口傳播 急性期隔離時，暫時停止母乳喂養(yǎng)，擠奶保持泌乳

22、 嬰兒接種免疫球蛋白，隔離期過后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)丙肝：母乳喂養(yǎng)與非母乳喂養(yǎng)垂直傳播率無差異乙肝：乳汁中病毒<<<血液 母親是攜帶者 母乳喂養(yǎng)沒有增加嬰兒感染的額外風險 血液傳染：新生兒出生后盡早接種疫苗（12H內）和免疫球蛋白， 可以母乳喂養(yǎng),（一）肝炎2,乙肝媽媽實行母乳喂養(yǎng)時，應注意：（1）喂奶前洗手，擦拭奶頭（2）奶頭皸裂或嬰兒口腔潰瘍（3）孩子和媽媽的用品隔離（4）嬰

23、兒定期檢測乙肝抗原抗體（5）監(jiān)測母肝功能,（二）艾滋病,針對HIV感染母親提出的嬰兒喂養(yǎng)建議：（1）艾滋病感染母親所生嬰兒應提倡人工喂養(yǎng) 避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)（2）當人工喂養(yǎng) 可接受的（acceptable） 可行的(Feasible) 支付得起(Affordable) 可持續(xù)的(Sustainable)

24、 安全的(Safe)避免所有形式的母乳喂養(yǎng)，進行人工喂養(yǎng)（AFASS）,母親用藥時的母乳喂養(yǎng),多數藥物，少量進入母乳，少數影響嬰兒大多數情況下，停止母乳喂養(yǎng)風險＞藥物風險很少母親用藥而必須停止母乳喂養(yǎng)母親用藥對早產兒及小于2個月齡嬰兒影響可能性較大最好選擇不影響母乳喂養(yǎng)的藥物,哺乳期用藥的基本原則,醫(yī)生指導下，有明確用藥指征用藥用有效最小劑量，不能隨意停藥或加大劑量在不影響治療效果的情況下，入乳汁少，對新生兒影響

25、最小的藥用藥期間在哺乳期剛結束后，間隔4小時以上哺乳，或根據藥物的半衰期，調整哺乳間隔用藥時間長或者劑量大，可能造成不良影響時監(jiān)測乳兒血藥濃度乳母必須用藥，又缺乏相關的安全證據時，建議暫停哺乳乳母用藥也可以應用于新生兒，則一般是安全的,（一）禁忌母乳喂養(yǎng)的藥物,抗癌藥物或放射性物質治療時母親服用治療精神病的藥物或者抗驚厥藥物 會引起哺乳的嬰兒嗜睡或衰弱無力，特別是苯巴比妥類和安定，嬰兒小于 2個月，副作用的可能性大

26、 換影響較小的藥物 換藥對病情控制有危險，特別是癲癇 沒有藥物更換，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)和觀察嬰兒 出現副作用，停止母乳喂養(yǎng),（二）抗菌藥物的應用問題,乳汁中有分泌母乳中藥物含量不高，≯1%母日用量兒科感染性疾病治療時也用嬰兒從母乳喂中獲得的藥量<<直接用量哺乳期患者應避免選用： 氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、喹諾酮類、萬古霉素、甲硝唑、氯霉素、磺胺類藥等，或用藥期間暫停哺乳,甲硝唑（半衰期8

27、-10小時）有爭議！ 如術后靜點，仍可以母乳喂養(yǎng) 嬰兒從母乳中獲得的甲硝唑僅是嬰兒治療劑量的1/10-1/5慎用！ 使用時間不宜過長，使用期間暫停哺乳12小時（4小時高濃度期禁喂） 美國兒科學會： 鑒于存在潛在危險，單次口服2g, 暫停哺乳12-24小時,替硝唑（半衰期12-14小時） 單劑量靜滴13mg/Kg.d 乳汁中達

28、峰時間1.3±0.6小時 藥物消除半衰期11±4小時 新生兒從乳汁中攝入劑量 占乳母攝入量的19.9% 建議：慎用 給藥4-6小時后再哺乳 早產嬰乳母不宜使用,三、應避免應用減少奶量的藥物,避免應用含有雌激素的避孕藥 噻嗪類利尿劑，

29、如氯噻嗪， 能減少奶量，若有可能則換藥,四、不熟悉母親所用藥物的安全性,1.鼓勵母親繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，直到獲得更多的信息2.觀察嬰兒是否出現藥物的副作用：睡眠異常、食欲減退、黃疸等，尤其是母親需長期用藥時3.查閱WHO基礎藥物列表4.詢問更專業(yè)的醫(yī)務人員，例如醫(yī)生或藥師；必要時用更安全的藥物代替5.如嬰兒已出現副作用，母親不能停止用藥，選擇一種母乳代用品暫時喂養(yǎng)6.多掌握些傳統(tǒng)療法

30、、中醫(yī)療法，可能對嬰兒產生的影響；同時鼓勵母親繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并觀察嬰兒副反應。,常用劑量是安全的，監(jiān)測嬰兒,有可能，換其他藥物： 氯霉素、四環(huán)素、甲硝唑、喹諾酮類 監(jiān)測嬰兒黃疸： 磺胺類藥物、復方新諾明、抗瘧藥、磺氨苯砜,改用其他藥物（可能減少乳汁分泌） 雌激素、含有雌激素的避孕藥、噻嗪類利尿劑,常用劑量是安全的，監(jiān)測嬰兒,大多數常用藥止痛藥和退熱藥： 短程的撲熱息痛、水楊酸鹽、布洛芬，偶爾用的嗎啡和杜冷丁

31、大多數止咳和感冒藥,抗生素： 氨比西林、羥氨芐青霉素、鄰氯青霉素等青霉素類、大環(huán)內酯抗生素（紅霉素）抗結核藥抗麻風藥抗瘧藥（除甲氯喹及治瘧寧）驅蟲藥抗真菌藥,常用劑量是安全的，監(jiān)測嬰兒,支氣管擴張藥 （如：沙丁胺醇）皮質激素類抗組胺藥抗酸藥糖尿病藥,大部分抗高血壓類藥地高辛營養(yǎng)的輔助藥 如：碘、鐵、維生素,常用劑量是安全的，監(jiān)測嬰兒,禁忌母乳喂養(yǎng) 抗癌藥物（抗代謝藥） 放射性物質（暫停母