醫(yī)改理論研究課件

1、,,2010.06.27,醫(yī)改后公立醫(yī)院改革發(fā)展趨勢的思考,我的醫(yī)改價(jià)值觀,民族醫(yī)藥角度看待醫(yī)改對醫(yī)改不樂觀、不悲觀醫(yī)改不是科學(xué)研究，是社會實(shí)踐財(cái)政分灶吃飯決定各地模式的差異性各地醫(yī)改管理者的認(rèn)知水平?jīng)Q定醫(yī)改進(jìn)展 速度與模式差異醫(yī)改方案是各方利益平衡的結(jié)果,課程安排,怎樣認(rèn)識新醫(yī)改新醫(yī)改對醫(yī)療細(xì)分市場的影響新藥品價(jià)格管控模式對醫(yī)療行為的影響基本藥物制度與公立醫(yī)院改革的沖突新醫(yī)保對醫(yī)療行為的影響醫(yī)藥分開的政策走

2、向?qū)⑨t(yī)院改革的思考,,,,怎樣理解新醫(yī)改,怎樣理解醫(yī)改,為什么進(jìn)行醫(yī)改？醫(yī)改方案到底爭論什么？怎樣解讀醫(yī)改方案醫(yī)改進(jìn)程拖后的原因醫(yī)改近期工作安排醫(yī)改配套方案的說明,關(guān)于醫(yī)療體制改革動(dòng)機(jī)的思考,時(shí)間：2005年7月28日 國務(wù)院發(fā)展研究中心 《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》 合作方----世界衛(wèi)生組織 報(bào)告結(jié)論----一石激起千重浪 中國二十年醫(yī)改基本不成功,本輪醫(yī)改的基礎(chǔ)-上輪醫(yī)改失敗,世衛(wèi)2000年

3、報(bào)告 《成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性評估》 中國： 衛(wèi)生開支占GDP5% 公平性評估全球第188位 全球191個(gè)成員國倒數(shù)第四 印度： 衛(wèi)生開支占GDP4.2% 公平性評估全球第43位,得出這一結(jié)論的理論依據(jù),世界銀行2003年報(bào)告 中國藥品開支占全部衛(wèi)生開支52% 經(jīng)合組織15%、不發(fā)達(dá)國家40% 由于大處方，中國30%衛(wèi)

4、生資源被浪費(fèi) 結(jié)論 中國政府管理缺位 中國醫(yī)改市場化過程管理失控,得出這一結(jié)論的理論依據(jù),《福布斯》——稅務(wù)痛苦指數(shù) 2002年全球第三 2004年全球第四 2005年全球第二同期稅收增速為18.3%中低收入階層個(gè)稅占全部個(gè)稅70%——扛桿作用不明顯國民收入分配基尼系數(shù) 從80年代 0.1的水平飛升至0.

5、417，已超過0.4的貧富 差距警戒線，2005年更達(dá)0.45。,本輪醫(yī)改的政治背景,本輪醫(yī)改的人文背景,中國人口的數(shù)量人口的城鎮(zhèn)化問題人口的老齡化問題,本輪醫(yī)改的經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)型背景,毛澤東時(shí)代——自給自足經(jīng)濟(jì)模式改革開發(fā)三十年——出口導(dǎo)向型今后——內(nèi)需拉動(dòng)型,醫(yī)改方案之爭到底爭什么？,什么是醫(yī)療衛(wèi)生制度改革,衛(wèi)生制度的概念：

6、 對促進(jìn)居民公平獲得有效衛(wèi)生服務(wù)的一種國家制度安排，由一系列的公共政策組成基本組成要素： 衛(wèi)生公平服務(wù)遞送體系、籌資體系和監(jiān)管體系衛(wèi)生制度的基本目的： 提高健康、疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)、響應(yīng)人群需要，保障社會安全穩(wěn)

7、定現(xiàn)代衛(wèi)生制度的出現(xiàn)僅有100年左右的歷史,基礎(chǔ)醫(yī)療的核心政策,國家財(cái)政三分之二補(bǔ)需方全面強(qiáng)化縣鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國家財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)至120元/人取消基礎(chǔ)醫(yī)療藥品加成強(qiáng)力推進(jìn)基本藥物制度基本藥物統(tǒng)招統(tǒng)配允許患者憑處方到零售藥店購買藥物,高端醫(yī)療改革的幾個(gè)亮點(diǎn),醫(yī)療服務(wù)價(jià)值回歸重建醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn)制度嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)?？刂乒⑨t(yī)院提供特需服務(wù)比例,國家醫(yī)改的核心目標(biāo),把基礎(chǔ)醫(yī)療產(chǎn)

8、品定位為公共產(chǎn)品，向國民提供,近期醫(yī)改工作的安排,五次全國醫(yī)改工作會議各省份基本藥物配套方案陸續(xù)出臺各省公立醫(yī)院改革方案討論中各省基礎(chǔ)醫(yī)療方案形成難產(chǎn)國家藥品價(jià)格方案年內(nèi)出臺衛(wèi)生部招標(biāo)規(guī)范沖突,第一部分的配套方案,針對醫(yī)療服務(wù)和藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域改革 四個(gè)部分，9個(gè)配套文件：健全公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（衛(wèi)生部）制定國家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)

9、目（衛(wèi)生部）完善農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（發(fā)改委）完善社區(qū)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)(發(fā)改委)扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展（中醫(yī)藥局）加快基本醫(yī)療保障體系建設(shè)（社保部）發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)（社保部）建立國家基本藥物制度（衛(wèi)生部）規(guī)范及整頓藥品生產(chǎn)與流通秩序（藥監(jiān)局）,第二部分的配套方案,針對現(xiàn)行醫(yī)療管理和運(yùn)行體制改革，八部分，11個(gè)配套文件：深化公立醫(yī)院管理體制改革（衛(wèi)生部）規(guī)范公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制（衛(wèi)生部）轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)

10、行機(jī)制（衛(wèi)生部）完善政府衛(wèi)生投入機(jī)制（財(cái)政部）鼓勵(lì)社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展（衛(wèi)生部）完善藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制（發(fā)改委）加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管（衛(wèi)生部）促進(jìn)醫(yī)藥科技發(fā)展（衛(wèi)生部）加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)（衛(wèi)生部）加快醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)（衛(wèi)生部）完善醫(yī)藥衛(wèi)生法律法規(guī)體系。 （衛(wèi)生部）,,,,醫(yī)改對醫(yī)療細(xì)分市場的影響,醫(yī)改后醫(yī)療市場認(rèn)知,,,,,,衛(wèi)生事業(yè),社會保障化基礎(chǔ)醫(yī)療,高端醫(yī)療,社會保障化高端醫(yī)療,非社會保障化補(bǔ)充基礎(chǔ)醫(yī)

11、療,社會醫(yī)療救助,醫(yī)改對醫(yī)療細(xì)分市場的影響,醫(yī)療市場的發(fā)展趨勢,細(xì)分市場：市場化的高端醫(yī)療提供主體：（1）公立大醫(yī)療逐漸淡出至10% （2）私立大醫(yī)療逐漸成為主體服務(wù)主體：中產(chǎn)階級及富裕人群保障措施：醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)用藥主體：中高端價(jià)位藥品、專利藥品、定制化藥品購買主體：個(gè)人、商業(yè)保險(xiǎn)商業(yè)模式：非統(tǒng)招非統(tǒng)配,市場發(fā)展趨勢,細(xì)分市場：社會保障化高端醫(yī)療提供主體：公立非營利規(guī)模醫(yī)院，私立可有限參

12、與， 定點(diǎn)藥店服務(wù)主體：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療大部，公費(fèi)醫(yī)療全部，社區(qū)新農(nóng)合小部保障措施：用藥主體：醫(yī)保目錄產(chǎn)品+基本藥物大醫(yī)院版+少部分醫(yī)保用藥購買：第三方醫(yī)保機(jī)構(gòu)+個(gè)人商業(yè)：統(tǒng)招非統(tǒng)配,市場發(fā)展趨勢,細(xì)分市場：社會保障化基本醫(yī)療提供主體：社區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療，私立小醫(yī)療可參與服務(wù)主體：城鎮(zhèn)職工小部，社區(qū)新農(nóng)合大部保障措施：1、事業(yè)單位績效考核工資 2、基本醫(yī)療衛(wèi)生硬件建設(shè)用藥主體：基本藥物基

13、礎(chǔ)版+?購買主體：第三方醫(yī)保機(jī)構(gòu)+個(gè)人商業(yè)模式：統(tǒng)招統(tǒng)配,市場發(fā)展趨勢,細(xì)分市場：市場化的基礎(chǔ)醫(yī)療提供主體：私立小醫(yī)療+藥店+公立基本醫(yī)療服務(wù)主體：非醫(yī)保的個(gè)性化基礎(chǔ)醫(yī)療需求保障措施：市場需求與公立醫(yī)療的缺陷用藥主體：廣告產(chǎn)品，非醫(yī)保的中端用藥購買主體：個(gè)人商業(yè)模式：非統(tǒng)招非統(tǒng)配,,,,新藥品價(jià)格管控模式對醫(yī)療行為的影響,內(nèi)容安排,世界藥品價(jià)格管理趨勢上輪醫(yī)改失敗的核心原因醫(yī)改背景下的藥品價(jià)格模式探索未來藥品價(jià)格核

14、心思想新藥品價(jià)格管控模式對醫(yī)療行為的影響,藥品價(jià)格管控模式,直接控制 如法國、葡萄牙、西班牙、意大利、加拿大；間接控制 如荷蘭、德國、英國等；市場定價(jià)

15、 如美國等。,關(guān)于藥品價(jià)格的一些結(jié)論,只有藥價(jià)虛高才能掩護(hù)政府財(cái)政撤退集中降價(jià)是控制藥品價(jià)格過度上漲的一種方式招標(biāo)采購降價(jià)作用是有限的天價(jià)蘆筍片是政府誘導(dǎo)的必然結(jié)果將醫(yī)改失敗歸結(jié)于以藥養(yǎng)醫(yī)是政府的謊言,醫(yī)改后的產(chǎn)業(yè)價(jià)格管理思想,一個(gè)意見《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》三個(gè)辦法《藥品價(jià)

16、格管理辦法》 《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理辦法》《關(guān)于加強(qiáng)植入性醫(yī)療器械價(jià)格監(jiān)測的管理意見》,“差別差率”價(jià)格管控方式簡介,新定價(jià)政策背景簡介新定價(jià)辦法影響范圍、分類出廠價(jià)構(gòu)成明確期間費(fèi)用和銷售利潤率零售價(jià)構(gòu)成流通差價(jià)率—差別差率,“零差率”價(jià)格政策體系簡介,政策背景調(diào)整政府定價(jià)方式，方法改革流通環(huán)節(jié)加價(jià)方式零售單位銷售處方藥實(shí)行零差率改革報(bào)銷政策后上市仿制藥重低定價(jià)其他說明,未來藥品價(jià)格管控模式簡介,價(jià)格管理的核心原則

17、,實(shí)現(xiàn)出廠價(jià)、最高零售價(jià)和環(huán)節(jié)加價(jià)三重管理模式,嚴(yán)控工業(yè)虛高開價(jià)格的手段 ——兩率管理,國家對工業(yè)開出藥品實(shí)際兩率管理 期間費(fèi)用率與銷售利潤率兩率管理實(shí)行雙標(biāo)準(zhǔn)分級 藥品類別 創(chuàng)新程度設(shè)定計(jì)入成本的最高標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)控商業(yè)企業(yè)暴利 —流通差價(jià)率,對流通環(huán)節(jié)執(zhí)行流通差價(jià)率管理流通差價(jià)指出廠與零售之間的價(jià)差,嚴(yán)控商業(yè)企業(yè)暴利

18、 —流通差價(jià)率,,基本藥物制度與公立醫(yī)院改革的沖突,衛(wèi)生公平服務(wù)體系 公立醫(yī)院 基本藥物制度,《實(shí)施方案》提出 2009—2011重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革,加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)； 初步建立國家基本藥物制度； 健全基層醫(yī)療服務(wù)體系； 促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化； 推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。,《實(shí)施方案》著眼公平，著力薄弱環(huán)節(jié) 保基本 強(qiáng)基層 建機(jī)制

19、 ----為基層衛(wèi)生發(fā)展提供了良好機(jī)遇,安徽:革除以藥養(yǎng)醫(yī)五配套(32個(gè)縣試點(diǎn)),管理改革：農(nóng)村一鄉(xiāng)一院、一村一室；城市一辦一中心；功能：基本衛(wèi)生服務(wù)定崗定編：衛(wèi)生院=1%0;中心= o.75%0 ( 專業(yè)人員不低于80%)基本藥物:農(nóng)村基本藥物307+172種，城市307+114種；村、站全部使用，院、中心主要使用(70%、80%)；基本藥物零差率績效考核:機(jī)構(gòu)與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤;個(gè)人與收入

20、掛鉤改革保障制度:核定任務(wù),核定收入,按績效考核補(bǔ)助(基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)等)村醫(yī):每1300戶籍人口1名村醫(yī),8000元/年.人,基本藥物定義,適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和合使用基本藥物其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物,建立基本藥物制度的范圍,基本藥物的確定、生產(chǎn)和流通：技術(shù)策略,,,基本藥物遴選-基本衛(wèi)生-成本

21、效果-經(jīng)濟(jì)水平-安全性,基本藥物生產(chǎn)-誰生產(chǎn)-誰出資-如何計(jì)劃,基本藥物流通和配送-建立配送、銷售網(wǎng)絡(luò),基本藥物使用-對使用者的補(bǔ)助（基本衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助）,,,,國家基本藥物政策體系,《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備部分）》《國家基本藥物制度采購有關(guān)的若干意見（暫行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物管理辦法（暫行）》《國家基本藥物質(zhì)量監(jiān)督

22、管理辦法》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國家基本藥物處方集》《國家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格》,基本藥物的作用,1.管理辦法第四條 國家基本藥物目錄的制定應(yīng)當(dāng)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、基本醫(yī)療保障體系相銜接。2.真正作用★促進(jìn)公平衛(wèi)生獲得★促進(jìn)合理用藥,基本藥物制度的變遷,征詢意見——終端全部使用正式意見——終端全部配備使用目錄沖突——550至600個(gè)產(chǎn)品目錄分級——基層版與高端版定價(jià)沖突——基本藥

23、物零差率產(chǎn)品沖突——基層更傾向于使用非基本劃定紅線——基層只能使用基本地域沖突——經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份無法滿足需求做出讓步——地方可對基本藥物做出增補(bǔ),基本藥物制度的亮點(diǎn),目錄的數(shù)量引用市場化機(jī)制——統(tǒng)一零售價(jià)之下的省統(tǒng)采設(shè)定基本藥物標(biāo)底價(jià)，避免企業(yè)惡性戰(zhàn)爭加強(qiáng)基本藥物購銷合同管理明確基層醫(yī)院使用基本藥物產(chǎn)品,2010年任務(wù):,進(jìn)一步推進(jìn)國家基本藥物制度實(shí)施改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制:多渠道補(bǔ)償、醫(yī)保購買服務(wù)、中央財(cái)政以獎(jiǎng)代補(bǔ)

24、。深化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事分配制度改革:人員聘用制、績效工資制。,國家近期相繼出臺一系列的配套政策 基本藥物采購配送的規(guī)定 基本藥物配備使用的規(guī)定 基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集 基本醫(yī)療藥品保障目錄,基本醫(yī)療藥品保障目錄,基本醫(yī)療藥品保障目錄將包括兩部分內(nèi)容：國家的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。各地“新農(nóng)合”的報(bào)銷目錄。“新農(nóng)合”的報(bào)銷目錄將分縣、鄉(xiāng)、村三級目錄?？h級目錄品種范圍控制在800～1200種之間，主要包括基本

25、藥物目錄里的所有目錄；鄉(xiāng)目錄主要包括基本藥物目錄的基層部分，大概300～500種；村級目錄在使用基本藥物基層部分的同時(shí)，還可適當(dāng)增加民族藥、地方特殊疾病用藥，但必須經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)。,為促進(jìn)按照國家基本藥物臨床指南及處方集使用基本藥物，衛(wèi)生部將要求： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的情況將納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記等級評審的內(nèi)容來予以考核； 醫(yī)師使用基本藥物情況將納入年終考核內(nèi)容，并與職稱評定職務(wù)聘任等掛鉤。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師不按規(guī)

26、定配備使用基本藥物的將被予以處理。,,,,醫(yī)保制度改革對公立醫(yī)院的影響,基本制度的轉(zhuǎn)換,．2007．2003．1998．．1996．．1994．．．1978．．．1960．．．1953．．19501949,,,,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期,建立公費(fèi)醫(yī)療制度,,建立勞保醫(yī)療制度,建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度,“兩江”試點(diǎn),市場經(jīng)濟(jì)時(shí)期,56個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn),建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療,建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保

27、險(xiǎn),現(xiàn)行制度體系,醫(yī)保制度改革的影響,醫(yī)保制度的變革醫(yī)保工作的重要性醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的核心思想現(xiàn)行醫(yī)保制度的問題醫(yī)保制度的分類新模式的探索新模式對醫(yī)療行為的影響,醫(yī)保制衡作用,常規(guī)六類措施作用于醫(yī)生 1、稽核制度 2、信息管理系統(tǒng) 3、醫(yī)保用藥目錄 作用于醫(yī)院 1+2+3

28、 4、定點(diǎn)協(xié)議管理作用于患者 5、選擇定點(diǎn)醫(yī)院 6、優(yōu)化結(jié)算方式,醫(yī)保制衡作用,新四類措施 強(qiáng)化醫(yī)生有效管理 1、定點(diǎn)醫(yī)師制度 2、診療常規(guī) 3、醫(yī)院分類管理 4、發(fā)布醫(yī)療信息,政策探索的影響,早期南京的探

29、索第一完整方案的作用 《上?？股厥褂迷瓌t》 山東濰坊的單病種限價(jià)杭州邵逸夫醫(yī)院醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化（JCI）改項(xiàng)目收費(fèi)為病種收費(fèi),,,,醫(yī)藥分開的政策走向,醫(yī)藥分開,定義：實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理。要在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅。可先對醫(yī)院藥品收入實(shí)行收支兩條線管理，藥品收支結(jié)余全部上繳衛(wèi)生行政部門，納入財(cái)政專戶管理，合理返還，主要用于彌補(bǔ)醫(yī)療成本以及社

30、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健等其他衛(wèi)生事業(yè)，各級財(cái)政、衛(wèi)生行政部門不得扣留或挪作他用。－選自2000年國務(wù)院八部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》,應(yīng)當(dāng)區(qū)分的概念,分工,分立,分利,醫(yī)藥分家的障礙,處方流動(dòng)性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,處方審核（執(zhí)業(yè)藥師＋第三方）,零售藥品安全,國有資產(chǎn)安置人事安排利益調(diào)整,醫(yī)藥分家,醫(yī)藥分開的影響,醫(yī)藥分開要回答的問題 醫(yī)和藥怎么分？ 藥分給誰