第七章 睡眠障礙案例

1、心身醫(yī)學(xué),,第七章 睡眠障礙,,第一節(jié) 睡眠生理,睡眠-覺(jué)醒周期睡眠的功能,,第一節(jié) 睡眠生理,所有動(dòng)物都需要睡眠 正常人每隔24小時(shí)即有一次覺(jué)醒（wakefulness）與睡眠（sleep）的交替,,一、睡眠-覺(jué)醒周期,非快速眼動(dòng)睡眠（non-rapid eye movement sleep，NREM ） 入睡期（S1） 淺睡期（S2） 中睡期（S3） 深

2、睡期（S4）快速眼動(dòng)睡眠（rapid eye movement sleep，REM）,,一、睡眠-覺(jué)醒周期,人每夜睡眠大約由4~6個(gè)NREM和REM交替變換組成 成年人睡眠時(shí)間分配： REM占全部睡眠時(shí)間的25%；NREM 1期占5%，2期占50%， 3、4期占20%,,一、睡眠-覺(jué)醒周期,影響睡眠-覺(jué)醒生物節(jié)律的因素年齡 體質(zhì) 環(huán)境與季節(jié)的變化 職業(yè)與生活方式,,二、睡眠的功能,消除疲勞、恢復(fù)體力保存能量適應(yīng)生態(tài)的需

3、要促進(jìn)身體生長(zhǎng)和腦的發(fā)育對(duì)記憶的影響,,第二節(jié) 失眠癥一、概述二、失眠的病因三、失眠的分類與診斷四、失眠的治療,,一、概述,什么是失眠？無(wú)法入睡或睡眠完全缺失。通常指入睡困難、夜間易醒并且再次入睡困難、次日早醒、維持睡眠時(shí)間少；次日常表現(xiàn)為醒后疲憊、日間警覺(jué)性降低、精力不足、認(rèn)知和情緒行為等方面的功能障礙。失眠者對(duì)睡眠時(shí)間、睡眠效率和睡眠質(zhì)量不滿意，并且影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。,,失眠的危害,增加意外和損傷

4、降低工作能力和效率降低機(jī)體免疫力影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育和學(xué)習(xí)能力增加發(fā)生精神疾病和抑郁癥的危險(xiǎn)和醫(yī)療資源的消耗,,失眠定義研究,Rosekind(1992)認(rèn)為，失眠有兩個(gè)基本要素：①正常睡眠被擾亂；②睡眠擾亂對(duì)患者白天的活動(dòng)具有明顯的不良影響。,,失眠定義（ICD-10）,①有入睡困難、保持睡眠障礙或睡眠后沒(méi)有恢復(fù)感；②至少每周3次，并持續(xù)至少1個(gè)月；③睡眠障礙導(dǎo)致明顯的不適或影響了日常生活；④沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病

5、、使用精神藥物或其他藥物等因素導(dǎo)致失眠。,,失眠中醫(yī)觀點(diǎn),指機(jī)體內(nèi)在氣血、臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致經(jīng)常性睡眠時(shí)間不足，不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。失眠的發(fā)生系機(jī)體內(nèi)傷七情、外感六淫、飲食不節(jié)、年邁病后或者稟賦不足等多種原因，引起臟腑機(jī)能失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，陽(yáng)不入陰，神機(jī)紊亂所導(dǎo)致。,,二、 失眠的病因,心理因素怕失眠心理夢(mèng)有害心理 自責(zé)心理 期待心理 童年創(chuàng)傷心理的再現(xiàn) 手足無(wú)措心理易感人格特征 情緒問(wèn)題 失眠的慢性化,

6、,二、失眠的病因,生理因素：過(guò)饑、過(guò)飽，過(guò)度疲勞，性興奮等都可引起失眠疾病因素:許多軀體疾病如心臟病、腎病等疾病以及各種精神障礙如精神分裂癥、抑郁癥等疾病都容易引起或加重失眠。,,二、失眠的病因,環(huán)境因素 ：乘坐車、船、飛機(jī)時(shí)睡眠環(huán)境的變化；生活習(xí)慣的改變、更換住所等不能適應(yīng)均可引起失眠。生活節(jié)律因素：睡眠—覺(jué)醒節(jié)律紊亂如乘飛機(jī)作洲際旅行時(shí)的時(shí)差反應(yīng)，工作中的倒夜班，流動(dòng)性質(zhì)的工作等，也是失眠的原因之一。,,二、失眠的病

7、因,生物藥劑因素：如飲茶、喝咖啡等，服用中樞神經(jīng)興奮劑以及長(zhǎng)期依賴酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥，一旦停藥后戒斷反應(yīng)便可能發(fā)生失眠。某些用于治療其他疾病的藥物也可以影響睡眠。,,二、失眠的病因,失眠慢性化因素素質(zhì)因素 ：⑴生理性喚醒增高⑵認(rèn)知性喚醒 ⑶情緒性喚醒：焦慮、抑郁水平較高。⑷睡眠驅(qū)動(dòng)力不足 維持因素：⑴行為因素 ⑵認(rèn)知因素,,三、 失眠的分類和診斷,,失眠的分類根據(jù)臨床表現(xiàn)形式分類 （1）入睡困難型 （2）保持睡眠困難型 （

8、3）早醒型 根據(jù)病程分類 （1）一過(guò)性或急性失眠 （2）短期或亞急性失眠 （3）長(zhǎng)期或慢性失眠,失眠的分類,根據(jù)嚴(yán)重程度分類（1）輕度失眠：偶爾發(fā)生，對(duì)生活質(zhì)量影響少。（2）中度失眠：每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，伴有一定的癥狀（易激惹、焦慮、疲乏等）。（3）中度失眠：每晚發(fā)生，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，伴有明顯的癥狀（易激惹、焦慮、疲乏等）。,,失眠的分類,根據(jù)國(guó)際睡眠障礙分類 （1）心理生理性睡眠 （2

9、）不良的睡眠衛(wèi)生 （3）主觀性失眠 （4）特發(fā)行失眠 （5）適應(yīng)不良性失眠 （6）焦慮障礙相關(guān)性失眠 （7）抑郁障礙相關(guān)性失眠,,失眠的診斷,晤談：包括臨床癥狀、睡眠習(xí)慣 量表測(cè)驗(yàn)：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、阿森斯氏失眠量表、睡眠損害量表、里茲睡眠評(píng)估問(wèn)卷、睡眠個(gè)人信念和態(tài)度量表、睡眠行為量表等。睡眠檢測(cè) ：多導(dǎo)睡眠儀（PSG）、微動(dòng)敏感床墊式睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng),,失眠的診斷,非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①以失眠為唯一的癥狀，其他

10、癥狀均繼發(fā)于失眠，包括入睡難、睡眠淺、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后再入睡難、醒后感不適、疲乏或白天困倦；②具有失眠和極度關(guān)注失眠的優(yōu)勢(shì)觀念。對(duì)睡眠數(shù)量和質(zhì)量的不滿引起顯著的苦惱，白天社會(huì)功能受損，腦力活動(dòng)效率下降，并可引起相應(yīng)的情緒變化（如焦躁、疲乏）；③每周失眠三次以上，至少持續(xù)一個(gè)月；④排除軀體疾病和精神疾病所導(dǎo)致的失眠。,,四、失眠的治療（一）失眠治療的目標(biāo)（二）失眠的非藥物治療（三）失眠的藥物治療,,失眠的治療,

11、失眠治療的目標(biāo) ①建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣和正確的睡眠認(rèn)知功能；教育患者學(xué)會(huì)控制與糾正各種影響睡眠的行為與認(rèn)知因素；改變與消除導(dǎo)致睡眠紊亂慢性化的持續(xù)性因素；②是幫助患者重建較“正?！钡乃吣Ｊ?；修復(fù)正常的睡眠結(jié)構(gòu)；擺脫失眠的困擾。,,失眠的非藥物治療,睡眠衛(wèi)生教育認(rèn)知治療：通過(guò)認(rèn)加重構(gòu)技術(shù)，如再歸因訓(xùn)練、假設(shè)檢驗(yàn)、再評(píng)價(jià)、注意轉(zhuǎn)移等技術(shù)，重新形成他們的更具適應(yīng)性的態(tài)度。 行為治療：包括睡眠限制療法、刺激控制療法、放松治療。強(qiáng)

12、光治療,,失眠的非藥物治療,時(shí)相治療 中醫(yī)治療（1）足療與耳穴治療 （2）灸法及砭石枕 睡眠保健品,,失眠的藥物治療,合理用藥原則：①盡量明確失眠的原因；②了解過(guò)去用藥史；③給藥方法簡(jiǎn)便,兼顧藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；④嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)證和禁忌證；⑤用藥劑量個(gè)體化；⑥及時(shí)評(píng)估療效,調(diào)整藥物劑量；⑦短期用藥、逐漸減量與停藥；⑧注意藥物不良反應(yīng)；⑨掌握“按需治療”和“小劑量間斷”使用催眠藥物的治療原則。使用催眠藥物的注

13、意事項(xiàng),,安眠藥物,苯二氮唑類：①非選擇性拮抗 γ-氨基丁酸苯二氮唑(GABA—BZDA)復(fù)合受體，具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥的三重作用；②通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期；③不良反應(yīng)及并發(fā)癥較明確，包括：日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害失眠反彈及戒斷綜合征；④長(zhǎng)期大量使用會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴性。,,安眠藥物,非苯二氮唑類：①由于選擇性拮抗GABA—BZDA復(fù)合受體，故僅有催眠而無(wú)鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用；②不影響健康者的

14、正常睡眠結(jié)構(gòu)，可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)；③治療劑量?jī)?nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。,,安眠藥物,選擇方法：對(duì)入睡困難者可選用誘導(dǎo)人睡作用快速的藥物，如臨床存在明顯焦慮癥狀者,可選用三唑侖、氯硝西泮、阿普唑侖；對(duì)夜間易醒者應(yīng)選擇能夠延長(zhǎng)睡眠時(shí)間的中或長(zhǎng)半衰期的鎮(zhèn)靜催眠藥；早醒者多見(jiàn)于抑郁癥患者，在治療原發(fā)病的同時(shí),可選用長(zhǎng)半衰期或中半衰期的鎮(zhèn)靜催眠藥。,,中醫(yī)治療,臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥治療失眠常常能取得意想不到的療效，如中藥制

15、劑、針灸、推拿、理療等，辨證論治是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)。,,中醫(yī)治療,治療原則： ①注意調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)。不寐主要由于臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不和，所以用藥治療的原則，應(yīng)著重在調(diào)治所病臟腑及其氣血陰陽(yáng) “補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)?！笔箽庋{(diào)和，陰陽(yáng)平衡，臟腑的功能得以恢復(fù)正常； ②強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜。不寐的關(guān)鍵在于心神不安。故安神鎮(zhèn)靜為治療不寐的基本法則。但必須在平衡腑陰陽(yáng)氣血，也就是辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行；③注重精神

16、治療的作用。消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢，在治療中有重要作用。,,特殊人群失眠的治療,婦女失眠的治療兒童失眠的治療 老年人失眠的治療 伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者 伴有精神障礙的患者,,第三節(jié) 其他類型的睡眠障礙,一、發(fā)作性睡病二、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙1.不寧腿綜合征2.周期性肢動(dòng)性睡眠障礙3.睡眠驚動(dòng)三、異態(tài)睡眠（一）NREM睡眠期異態(tài)睡眠1.意識(shí)模糊性覺(jué)醒2.睡行癥3.睡驚癥（二）REM睡眠期異態(tài)睡眠REM期睡眠行

17、為障礙,,一、發(fā)作性睡病,特點(diǎn)：是以不可抗拒的短期睡眠發(fā)作為特點(diǎn)的一種疾病。多見(jiàn)于15～25歲，男女發(fā)病率相似 ；臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人表現(xiàn)發(fā)作性睡病四聯(lián)癥①睡眠發(fā)作：②猝倒發(fā)作：③睡眠幻覺(jué)④睡眠麻痹。 治療：心理安撫、藥物治療,,二、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙,不寧腿綜合征 周期性肢動(dòng)性睡眠障礙 睡眠驚動(dòng),,不寧腿綜合征,一種內(nèi)源性睡眠紊亂特點(diǎn)是腿部感覺(jué)異常 ，常被患者描述為深部疼痛、蟲(chóng)咬、燒灼和爬行感覺(jué)發(fā)生在休息時(shí)或上床睡覺(jué) 、瞌

18、睡或斜靠在坐椅上時(shí)按摩、伸展及踢腿等動(dòng)作后可緩解癥狀睡眠多導(dǎo)圖檢查發(fā)現(xiàn)有睡眠期周期性肢體活動(dòng),,不寧腿綜合征,人群患病率：2％～5％原發(fā)性，或繼發(fā)于其他病理情況 治療 ：氯硝安定、美多巴亦、溴隱亭、卡馬西平、加巴噴丁、巴氯芬、可樂(lè)平和類阿片等藥物 睡前服用,,周期性肢動(dòng)性睡眠障礙,肢體特別是下肢在睡眠中發(fā)生的反復(fù)周期性異常運(yùn)動(dòng) 異常運(yùn)動(dòng)由腳趾和腳踝的重復(fù)性背屈組成 ，常擴(kuò)展到膝關(guān)節(jié)和髖部 ，有時(shí)涉及上肢的腕部和肘部。 主要發(fā)

19、生S1期和 S2期 ，到S3和 S4期逐步減少，,,周期性肢動(dòng)性睡眠障礙,睡眠多導(dǎo)圖：可為持續(xù)數(shù)百毫秒的肌肉緊張性活動(dòng) ，伴隨或不伴隨肌陣攣活動(dòng) ；或者首先是肌陣攣反射緊隨其后是緊張性活動(dòng)或表現(xiàn)為叢集性的幾個(gè)肌陣攣活動(dòng)。脛前肌測(cè)得的肌電活動(dòng)的時(shí)程為 0.5-5S。,,睡眠驚動(dòng),剛?cè)胨瘯r(shí)，身體突然出現(xiàn)的類似肌陣攣樣的動(dòng)作 ，伴有一種墜落感 、失去平衡感或有一種漂浮樣感人群發(fā)生率約為60%～70%，為正常的現(xiàn)象多發(fā)生于疲勞或情緒低落 ，

20、以及大量飲用咖啡后,,睡眠驚動(dòng),睡眠多導(dǎo)圖監(jiān)測(cè)記錄不到特殊異常的腦電活動(dòng)巴比妥類藥物可減少發(fā)作次數(shù)，頻繁發(fā)作影響睡眠時(shí)可以給予苯二氮革類藥物進(jìn)行治療 一般無(wú)須特殊處理 。,,三、異態(tài)睡眠,異態(tài)睡眠患者會(huì)在睡眠過(guò)程中出現(xiàn)令人不愉快的或者非本人意愿的行為，或者會(huì)經(jīng)歷一些只在睡眠過(guò)程中才會(huì)體驗(yàn)到的情況,,NREM睡眠期異態(tài)睡眠,意識(shí)模糊性覺(jué)醒（Confusional arousal ）常見(jiàn)于兒童 ,好發(fā)于睡眠不足者 。隨著增齡其發(fā)生率和發(fā)

21、作頻率逐漸減少。其特征是 ,多發(fā)生在夜間前1/3睡眠期 ,通常從深睡眠期中覺(jué)醒 ,患者的行為動(dòng)作似為清醒狀態(tài) ,但其意識(shí)狀態(tài)并非完全清醒 ,表現(xiàn)為時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙 、精神活動(dòng)遲緩 、反應(yīng)遲鈍 、說(shuō)話顛三倒四以及行為怪異 ,通常伴有躁動(dòng)表現(xiàn),可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),次日對(duì)夜間發(fā)生的事毫不知曉 。,,NREM睡眠期異態(tài)睡眠,睡行癥(sleep walking)又稱夢(mèng)游癥 ,多發(fā)于兒童，成人較為少見(jiàn)。通常發(fā)生在夜間睡眠的前1/3階段，患者在睡

22、眠中起床，漫無(wú)目的的游走 ,但步伐緩慢且能避開(kāi)障礙物，有時(shí)手中還把玩一些器具，衣衫不整且喃喃自語(yǔ)。若試圖將其叫醒，可能會(huì)造成其意識(shí)混亂并有躁動(dòng)現(xiàn)象?；颊咄ǔ？奢^容易地回到床上，并很快繼續(xù)人睡 ,清晨醒后對(duì)夜間發(fā)生的事毫無(wú)記憶 。,,NREM睡眠期異態(tài)睡眠,睡驚癥（sleep terror）是一種喚醒障礙，常見(jiàn)于4～7歲兒童?；純和ǔＲ婚_(kāi)始會(huì)發(fā)出令人毛骨悚然的尖叫，表現(xiàn)出極度恐慌，隨后會(huì)不斷地重復(fù)某種動(dòng)作，比如敲打墻壁、在臥室里四處奔跑或

23、者跑出臥室，可能會(huì)因此受到身體傷害。睡驚癥最典型的特點(diǎn)就是患者無(wú)法被安撫，任何安撫的企圖都不會(huì)奏效，而且有可能會(huì)加重患者的病情。,,REM睡眠期異態(tài)睡眠,REM期睡眠行為障礙（REM sleep behavior disorder RBD）是最常見(jiàn)的REM睡眠期異態(tài)睡眠。多見(jiàn)于年齡>60歲男性患者 ,年輕人少見(jiàn),,REM睡眠期異態(tài)睡眠,RBD是快速眼動(dòng)睡眠期中反復(fù)出現(xiàn)的肌張力松弛缺失 ,并出現(xiàn)與夢(mèng)境相關(guān)的運(yùn)動(dòng)行為。患者將夢(mèng)中的情境

24、表現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)中,其內(nèi)容常多與暴力有關(guān) ,因此常因拳打腳踢而自傷或傷及床伴。生理狀態(tài)下的快速眼動(dòng)睡眠期肌張力處于松弛狀態(tài) ,因此夢(mèng)境中的動(dòng)作不會(huì)表現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)中 。,,REM睡眠期異態(tài)睡眠,這種行為應(yīng)具備以下條件之一 :①有自殘或傷及床伴的危險(xiǎn)；②與夢(mèng)境有關(guān)；③導(dǎo)致睡眠中斷。多導(dǎo)睡眠圖檢查顯示,患者發(fā)病時(shí)快速眼動(dòng)睡眠期肌張力松弛現(xiàn)象缺失。 治療：該病對(duì)氯硝西泮治療反應(yīng)良好 ,但須長(zhǎng)期服藥控制。,,謝謝??！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，