膝關(guān)節(jié)半月板損傷見習(xí)2016

1、膝關(guān)節(jié)半月板損傷Meniscus Injury of The Knee Joint,北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所張辛,Your Subtopics Go Here,,Meniscus Injury of The Knee Joint,Meniscus Injury About Sport Stars,,名人器官投保排行榜,第二位：F1車王舒馬赫的前臂:1200萬到1400萬歐元,首位：巴西射手阿德里亞諾的半月板:1500萬歐元,第

2、三位：意大利GP摩托車手羅西的手腕:1200萬到1300萬歐元,Meniscus Injury of The Knee Joint,,TRANSITIONAL PAGE,1.半月板的解剖,2.半月板的功能,3.半月板的運(yùn)動,4.半月板損傷機(jī)制,5.半月板損傷類型,6.半月板損傷的診斷,7.半月板損傷的治療,Meniscus Injury of The Knee Joint,TRANSITIONAL PAGE,位于股骨兩髁和脛骨平臺間的半

3、月形軟骨，分內(nèi)外兩側(cè),直到人類半月板才發(fā)展完善,人類半月板比一切低等脊椎動物的寬，這與人類直立負(fù)重、膝關(guān)節(jié)完全伸直有關(guān),Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,,,,,TRANSITIONAL PAGE,Anatomy Of Meniscus,,,多鰭魚（Polypterus）,Meniscus Injury of The Knee Joint,TRANSITIONA

4、L PAGE,,蠑螈（Salamander）,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,,,蜥蜴（Lizard）,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,鼠 （Rat）,Meniscus Injury of The Knee J

5、oint,Anatomy Of Meniscus,,,TRANSITIONAL PAGE,兔 (Rabbit),人類（Mankind）,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,雞（Chicken）,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,,,TRANSITIO

6、NAL PAGE,內(nèi)側(cè)半月板兩端間距較大，呈“C”型，邊緣與關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶深層相連,外側(cè)半月板呈 “O” 形，中后1/3處有腘肌腱將半月板和關(guān)節(jié)囊隔開，外側(cè)半月板與外側(cè)副韌帶是分開的,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,,,,TRANSITIONAL PA

7、GE,Blood Supply,前后角附著處邊緣與關(guān)節(jié)囊相連處中央2/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,Red zone Red-white zoneWhite zone,Anatomy Of Meniscus,血運(yùn)分區(qū),Meniscus Injury of The Knee Joint,TRA

8、NSITIONAL PAGE,Meniscus Injury of The Knee Joint,以前認(rèn)為半月板沒有神經(jīng)分布,目前有研究認(rèn)為半月板有隨血管分布的神經(jīng),Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,Anatomy Of Meniscus,,半月形的纖維軟骨盤，切面呈三角形上凹下平,三維結(jié)構(gòu)：內(nèi)部為規(guī)律排列的膠原纖維,環(huán)周纖維的約束作用（桶箍）,Meniscus Injury of The K

9、nee Joint,TRANSITIONAL PAGE,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,半月板的變異多見于外側(cè),外側(cè)盤狀半月板最多見,Young 1889 首次報道,亞洲：14%–16.6%,易損傷,歐美：0.8%–3.5%,TRANSITIONAL PAGE,1.半月板的解剖,2.半月板的功能,3.半月板的運(yùn)動,4.半月板損傷機(jī)制,5.半月板損傷類型,6.半月

10、板損傷的診斷,7.半月板損傷的治療,Meniscus Injury of The Knee Joint,Meniscus Injury of The Knee Joint,Function Of Meniscus,半月板(meniscus, menisci)的功能 十分重要,半月板的功能有些已經(jīng)被證實(shí)，有些 仍是假說,TRANSITIONAL PAGE,Function Of Meniscus,Thus the menisci a

11、re important in reducing the stress on the articular cartilage（關(guān)節(jié)軟骨）,Meniscus Injury of The Knee Joint,Load-bearing function---to protect the articular cartilages(傳遞負(fù)荷作用：保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨),TRANSITIONAL PAGE,Meniscus Injury of The

12、Knee Joint,半月板缺失會造成軟骨接觸面積(減小—接觸壓力增高—軟骨損傷(cartilage injury)—繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis),Function Of Meniscus,,,,TRANSITIONAL PAGE,Meniscus Injury of The Knee Joint,Function Of Meniscus,Stabilization of the joint

13、 （關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用） 各個方向(all plane)的穩(wěn)定，最主要是旋轉(zhuǎn)(rotary)的穩(wěn)定,Contribution to the normal lubrication and nutrition of the articular surfaces （分布滑液、潤滑營養(yǎng)關(guān)節(jié)）,TRANSITIONAL PAGE,1.半月板的解剖,2.半月板的功能,3.半月板的

14、運(yùn)動,4.半月板損傷機(jī)制,5.半月板損傷類型,6.半月板損傷的診斷,7.半月板損傷的治療,Meniscus Injury of The Knee Joint,TRANSITIONAL PAGE,Movement Of Meniscus,內(nèi)側(cè)半月板 活動度小,外側(cè)半月板 活動度大,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板的運(yùn)動,在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動時，半月板固定于脛骨上，并隨其一同在股骨上運(yùn)動，伸

15、直時向前移動，屈曲時向后移動。在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時，半月板固定于股骨上，并隨其一同在脛骨上運(yùn)動，一側(cè)向前移動，一側(cè)向后移動。膝屈伸伴旋轉(zhuǎn)時半月板產(chǎn)生矛盾運(yùn)動,半月板的矛盾運(yùn)動,膝關(guān)節(jié)由屈曲到伸直,Meniscus Injury of The Knee Joint,膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋,膝關(guān)節(jié)由屈曲到伸直同時內(nèi)旋,半月板的矛盾運(yùn)動,膝關(guān)節(jié)由屈曲到伸直,Meniscus Injury of The Knee Joint,膝關(guān)節(jié)外旋,膝關(guān)節(jié)由屈曲到伸

16、直同時外旋,Movement Of Meniscus,當(dāng)膝關(guān)節(jié)既要伸（或屈），同時又要內(nèi)（或外）旋時，一側(cè)半月板即會處于矛盾狀態(tài)，既需向前又需向后移動：半月板產(chǎn)生矛盾運(yùn)動,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板的矛盾運(yùn)動,Meniscus Injury of The Knee Joint,,,,,,,,,,,,,,Tear of Meniscus,Traumatic tear 多由間

17、接暴力引起 半月板矛盾運(yùn)動Degenerative tear 微小創(chuàng)傷（microtrauma) 過勞傷（overuse injury),,常見損傷動作,籃球，爭球、切入投籃跳起或落地往往同時伴有身體旋轉(zhuǎn)足球，急跑轉(zhuǎn)向或急轉(zhuǎn)急停；踢漏腳過伸擠壓半月板體操中的筋斗及各種下法落地時，重心不穩(wěn)造成膝關(guān)節(jié)急劇閃動，屈伸扭轉(zhuǎn)舉重運(yùn)動員，起立時為增大力量雙膝并攏呈外翻姿勢,常見損傷動作,屈膝加旋

18、轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻動作,Types of Tear,LongitudinalBucket-handleObliqueRadialHorizontal,Medial Meniscus,,Lateral Meniscus,,Longitudinal Tear,是最常見的撕裂。可以完全或不完全的。不完全撕裂中下表面撕裂多于上表面撕裂。完全撕裂常常形成活瓣，撕裂口延長則可形成桶柄狀撕裂（或稱提籃狀撕裂）。半月板后角是最常發(fā)生縱裂的部位。,HYL

19、,Radial Tear（Transverse Tear）,,Oblique Tear,常常由一個全層的中間裂口，向前后延伸到體部，或向周邊延伸變成橫裂,Horizontal Tear,中老年患者中常見。多見于內(nèi)側(cè)半月板的后角，很多活瓣狀復(fù)合撕裂就是由層裂而來。,Complex Tear,包括了上述兩種以上撕裂類型，在半月板的慢性損傷中較常見。,HYL,癥狀 Symptoms,Pain：牽扯滑膜引起，損傷側(cè)Swelling：創(chuàng)傷性滑膜

20、炎Click：損傷側(cè)Locking：位置固定Giving way：脫膝感（打軟腿）,體征 Signs,腫脹、關(guān)節(jié)積液股四頭肌萎縮關(guān)節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛過伸痛、過屈痛K.S征搖擺試驗麥?zhǔn)险?關(guān)節(jié)積液,股四頭肌萎縮,一般在髕骨上緣上方10cm處測量,凸,過屈、過伸試驗,K.S. 征,陽性（凸，疼，響）,搖擺試驗：陽性（凸，疼，響）,,麥?zhǔn)险?凸，疼，響,彈撥感,輔助檢查,關(guān)節(jié)造影： Arthrography：膝關(guān)節(jié)后前位

21、和前后位拍攝內(nèi)旋45°、中立、外旋45°位X線片 MRI (90-98% accuracy)超聲,,,MRI,MRI,,,,,,,,,Treatment,Acute stage治療創(chuàng)傷性滑膜炎抽出積血，棉花腿加壓包扎2-3周，制動，減少炎癥反應(yīng)理療邊緣分離的可愈合關(guān)節(jié)鏡手術(shù),Treatment,Chronic stage保守治療：癥狀不明顯、不影響訓(xùn)練 肌肉力量的練習(xí)尤為重要手術(shù)治療：癥狀

22、明顯、有交鎖 半月板修復(fù) Repair 半月板切除 Resection 半月板移植 Transplantation 盡可能保留半月板,保守治療,合并前十字韌帶斷裂 不全撕裂 Schebourne-K-D；2004 332例 后角70例 穩(wěn)定的放射狀裂50例 周邊和后部撕裂212例<1cm 6.6年隨訪，239例正常或接近正常,手術(shù)

23、治療,Open surgery 視野受限，創(chuàng)傷大、康復(fù)慢Arthroscopic surgery 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 全面探查關(guān)節(jié) 切口美觀,關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點(diǎn),術(shù)后活動早，1~2周恢復(fù)大部分工作切口小炎癥反應(yīng)小診斷更準(zhǔn)確副反應(yīng)小，疼痛瘢痕可完成切開時很困難的手術(shù)。成型住院費(fèi)用低,關(guān)節(jié)鏡的缺點(diǎn),手術(shù)器械貴醫(yī)師培養(yǎng)難并不是每個醫(yī)師都有耐性成為關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師關(guān)節(jié)面的損傷 器械的斷裂,,,E

24、ugen Bircher (1882–1956)The First Knee Surgeon to Use Diagnostic Arthroscopy,Arthroscopic Surgery,,,,半月板切除的種類,部分切除：半月板撕裂未到滑膜緣。如提籃狀撕裂、活瓣狀撕裂的活瓣、斜裂的瓣。部分切除的優(yōu)點(diǎn)是——切除的部分較少，保存了半月板的穩(wěn)定性和平衡，也使其邊緣的組織得到了保護(hù)。全切除：撕裂由半月板游離緣延伸到半月板的滑膜緣。,

25、半月板切除原則,僅需切除不穩(wěn)定的半月板損傷部分，能部分切除的決不全切除，能少切的決不多切。盡量保留了一個完整的、平衡的半月板周圍緣，他有助于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨表面。 切除的半月板邊緣要光滑，平整。,,半月板切除后的再生,動物實(shí)驗：兔4天后，滑膜長出的纖維組織填充缺損，3周形成新的半月板。人的新生半月板：關(guān)節(jié)鏡復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，10周-12周可出現(xiàn)，再生半月板的質(zhì)量與正常的無法相比。周圍滑膜組織必須保持，否則不可能發(fā)生再生。,

26、半月板切除的后果,關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；關(guān)節(jié)間隙變窄（Faibank，1948）OA的相對危險度達(dá)14（Roos，1998）,半月板修復(fù)（Repair）,半月板紅區(qū)或紅白區(qū)單純縱裂半月板組織質(zhì)量好，無退變時間越近越好,半月板修復(fù) Inside out,,半月板修復(fù) All inside,全鏡下縫合：,縫合箭： 1,Arthrex Dart(headless and not cannulted) 2,Bionx Arr

27、ow(headed and not cannulted) 3,Mitek Screw(cannulated and headless) 4,Linvatec Biostinger(small head and cannulated)Fast fix縫合針,,,半月板箭,,Fastfix,半月板移植,,,,,,,,,同種異體半月板移植的效果,包括最長20年的臨床隨訪結(jié)果顯示，同種異體半月板移植后能夠存活，改善關(guān)節(jié)功能和緩解

28、半月板切除術(shù)后的疼痛、腫脹等癥狀是該手術(shù)最顯著的作用 。（von Lewinski G,2007）Verdonk等通過對100例患者10年的存活率的分析研究，內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板移植10年后的存活率達(dá)到了74.2% 和 69.8%，平均累計存活時間11.6年 。(Verdonk，2005)問題：供體來源非常有限，限制了其臨床應(yīng)用。,自體和異體材料,自體髕腱的中三分之一（Kohn，1992）自體脂肪墊（Kohn，1997）自體滑膜

29、（賀力，1993）自體游離骨膜（Walsh，1999）自體肋軟骨膜（Bruns，1998）問題：形態(tài)和生物力學(xué)強(qiáng)度與天然半月板相差較多，不適合臨床應(yīng)用。,膠原半月板假體（CMI）,患者的疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)交鎖、不穩(wěn)、主觀評價、日常生活活動和Lysholm指數(shù)都比術(shù)前明顯改善 。（Rodkey，2008）問題：限制多：僅限于部分切除力學(xué)強(qiáng)度差，長期軟骨退變（Zaffagnini ，2007）,組織工程半月板支架材料,天然材料

30、（膠原、骨膜、軟骨膜、SIS等）：形態(tài)難以匹配，組織致密，缺乏空隙。滌綸、特富龍等：滑膜增生明顯（Messner，1993）碳纖維，PGA,PLGA，細(xì)菌纖維素凝膠等：力學(xué)強(qiáng)度差，軟骨破壞嚴(yán)重（Wood，1990）納米纖維：較好的孔隙率和生物力學(xué)強(qiáng)度，尚處于體外實(shí)驗階段（Pham，2006）,異種異體半月板的修整和處理,60Co照射（24kGray），-80℃深低溫冷凍保存,異種異體組術(shù)后半月板大體觀察,6周,12周,24周

31、,1年,術(shù)后1年：異種異體組,半月板變性或周圍炎,是指沒有明顯撕裂，半月板組織變性或半月板周圍組織的慢性炎癥。不少運(yùn)動員的半月板損傷屬于此類慢性反復(fù)輕微的扭傷、擠壓，甚至震動，不至于引起半月板撕裂，但會造成半月板及周圍組織的退性變及慢性炎癥,診斷及治療,大部分有類似半月板損傷的癥狀，關(guān)節(jié)隙有痛點(diǎn)、壓痛，擠壓痛造影檢查陰性，但MRI可以發(fā)現(xiàn)有半月板的變性或部分撕裂。治療方法：壓痛點(diǎn)按摩、局部封閉,Summary,Meniscus i

32、njury is the most common sports trauma.It can cause pain, swelling, click and locking.Some injury can be treated without operation.The principle of surgery is keeping meniscus as much as possible.,謝謝,Racha Island,Than