鉤體病20175

1、鉤 端 螺 旋 體 病,Leptospirosis,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院傳染病學(xué)教研室,重點(diǎn)、難點(diǎn)： 1.該病的敗血癥期、內(nèi)臟損害期各型的臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)及治療原則。 2.肺彌漫性出血的機(jī)理。 3.赫氏反應(yīng) 及處理原則。,概論,鉤體病是致病性鉤端螺旋體引起的動(dòng)物源性傳染病。鼠類和豬是其主要傳染源，該病呈全球性分布。青霉素等抗生素療效很好。病后可獲得較強(qiáng)免疫力。同型疫苗有預(yù)防作用。,,,

2、,,,●,●,臨床特點(diǎn),早期：鉤體敗血癥中期：各器官損害和功能障礙晚期：各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥,常見(jiàn)死因,肺彌漫性出血、肝功能衰竭、腎功能衰竭、心肌炎、溶血等,70年代以前以黃疸出血多見(jiàn)，70年代以后以嚴(yán)重的肺出血多見(jiàn),病原學(xué),三屬螺旋體形態(tài)模式,,回歸熱萊姆病梅毒鉤體病,病原學(xué),革蘭陰性，形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，一般12～18個(gè)細(xì)密規(guī)則的螺旋狀結(jié)構(gòu)，一端或兩端呈鉤狀，故稱鉤端螺旋體。,按生物學(xué)特性分,問(wèn)號(hào)狀復(fù)合群（Interrogans

3、 Complex） 為致病性鉤體,雙曲復(fù)合群 (Biflexa Complex)為腐生性 鉤體，不致病,,病原學(xué),形態(tài)特性培養(yǎng)抵抗力分型,,,,,,,,,病原學(xué),形態(tài)特性培養(yǎng)抵抗力分型,革蘭染色呈陰性，但不易著色，姬姆薩染色呈淡紅色，鍍銀染色呈黑或褐灰色,,,,,,,病原學(xué),形態(tài)特性培養(yǎng)抵抗力分型,微嗜氧菌，在含兔血清的柯索夫（ Korthof ）培養(yǎng)基生長(zhǎng)緩慢?？山臃N于幼

4、齡豚鼠腹腔內(nèi)進(jìn)行分離。,,,,,,,,,,病原學(xué),形態(tài)特性培養(yǎng)抵抗力分型,在水和濕土中可存活1-3個(gè)月。對(duì)干燥、漂白粉、石灰、肥皂水 、酒精、石炭酸等敏感。,,,,,,,,,,病原學(xué),形態(tài)特性培養(yǎng)抵抗力分型,分為25個(gè)血清群，250個(gè)以上血清型，我國(guó)主要菌群：黃疸出血群：毒力最強(qiáng), 為稻田型主要菌群波摩那群：洪水泛濫或暴雨后流行的主要群犬群流感傷寒群七日熱群其次為秋季群、澳洲群、致熱群、爪哇群等。,,,,,,

5、,,,,流行病學(xué),傳 染 源傳播途徑人群易感性流行特征,1.黑線姬鼠:所帶鉤體主要為黃疸出血群,致病力高2.豬:所帶鉤體主要為波摩那群,毒力較弱3.犬:犬型鉤體毒力較弱4.病人:排菌率低 ,帶菌者少,可能性小,,,,,,,,,,流行病學(xué),傳 染 源傳播途徑人群易感性流行特征,1、接觸傳播 帶菌動(dòng)物排尿，進(jìn)入周圍環(huán)境，人的皮膚接觸被污染的水。2、經(jīng)消化道粘膜傳播 當(dāng)喝大量水后胃液被稀釋，食用被

6、污染的食物或未經(jīng)加熱處理的食物，鉤體通過(guò)消化道粘膜入侵體內(nèi)。3、其他 如被帶菌動(dòng)物咬傷等,,,,,,,,流行病學(xué),傳 染 源傳播途徑人群易感性流行特征,普遍易感,病后可獲較強(qiáng)同型免疫力,,,,,,,,,,流行病學(xué),傳 染 源傳播途徑人群易感性流行特征,季節(jié)性：夏秋季，洪水的發(fā)生可引起暴發(fā)流行。地區(qū)性：遍布世界各地，但以熱帶、亞熱帶及水稻種植為主的國(guó)家多發(fā)。流行性：我國(guó)有31個(gè)?。òㄅ_(tái)灣），平均發(fā)病率9.01/

7、10萬(wàn)，平均死亡率3.11%。職業(yè)性：多為與疫水接觸的農(nóng)民、漁民、下水道工人、屠宰工人及飼養(yǎng)員。,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)理及病理,發(fā)病機(jī)理病理改變,,,,,,鉤體,皮膚粘膜,血流（鉤體血癥）,早期/流感傷寒型,,,,,,內(nèi)臟,,,,,,,發(fā)病機(jī)理及病理,發(fā)病機(jī)理病理改變,,,,,,,毛細(xì)血管的感染中毒性損傷，重癥可引起內(nèi)臟與組織的重度病變,內(nèi)臟損害期的發(fā)病機(jī)理有三種特征：毛細(xì)血管病損是基礎(chǔ)：組織損傷和病理變化主要表現(xiàn)為毛細(xì)

8、血管損害。臨床類型以病理為基礎(chǔ)：由全身毛細(xì)血管病變導(dǎo)致的各重要器官的功能障礙，則形成了主要的臨床表現(xiàn)，并依據(jù)受累主要靶器官的不同，就形成了各種不同的臨床類型。病理特征：器官功能障礙的嚴(yán)重程度與組織形態(tài)輕微變化不相一致。如肺彌漫性出血時(shí)，其功能障礙很嚴(yán)重，但病理?yè)p傷卻較輕微。,肺病理?yè)p傷,（1）具備三大發(fā)病要素：①鉤體數(shù)量多，②致病力強(qiáng)， ③毒力大；（2）由于鉤體毒素與肺組織間相互反應(yīng)引起肺毛細(xì)血 管功

9、能改變或結(jié)構(gòu)變化，肺組織無(wú)明顯結(jié)構(gòu)破壞。（3）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處由松弛到完全開(kāi)啟，形 成細(xì)胞間的“孔道”或稱窗口，紅細(xì)胞則以偽足形 式由孔道中溢入肺泡；這種出血并非血管破裂出 血，實(shí)屬肺微血管漏出性出血，故廣泛、迅速， 可致口鼻涌血。,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖,緊密,松動(dòng),開(kāi)啟,窗口,,鉤端螺旋體病肺: 多灶性出血明顯，彌漫性血管內(nèi)凝血,,腎臟：主要是腎小管上皮細(xì)胞變性，壞死。部分腎小管

10、基底膜破裂，腎小管管腔擴(kuò)大、管腔內(nèi)可充滿血細(xì)胞或透明管型，可使管腔阻塞。間質(zhì)性腎小球腎炎是鉤體病的基本病變。肝臟 ：肝腫大。肝細(xì)胞退行性變，脂肪變，壞死，肝內(nèi)膽管膽汁淤積 。腦膜及腦：腦膜及實(shí)質(zhì)血管損害和炎性浸潤(rùn)。 心臟 ：心肌纖維濁腫、溶解，灶性壞死、間質(zhì)水腫，出血，單核細(xì)胞浸潤(rùn)。骨骼?。禾貏e是腓腸肌腫脹，橫紋消失、出血，并有肌漿空泡、融合，致肌漿僅殘留細(xì)微?；蚣{及肌原纖維消失。,鉤端螺旋體肝病:多發(fā)性肝壞死,斑駁的外觀,多

11、灶性間質(zhì)性腎炎,腎小管壞死的腎實(shí)質(zhì)外觀,臨床表現(xiàn),潛伏期：2~28天，一般為7~14天。臨床表現(xiàn)常多種多樣，輕重不一。臨床分期早期：又稱為鉤體敗血癥期中期：又稱為器官損傷期后期：又稱為恢復(fù)期或后發(fā)癥期,臨 床 分 期,,,,臨床表現(xiàn),單純型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后期并發(fā)癥,三癥畏寒、發(fā)熱,肌肉酸痛,軟弱無(wú)力,,,,三征結(jié)合膜充血腓腸肌壓痛淺表淋巴結(jié)腫大、疼痛,,,,,,,,,,,上述癥狀為

12、一般流感傷寒型的典型癥狀，為最常見(jiàn)的病型（占90%），輕者似感冒，內(nèi)臟損害少，3～5天自愈。絕大部分病例此時(shí)鉤體自血液及腦脊液中消失。有些病例由于抵抗力較弱，菌型毒力較強(qiáng)，或因治療不當(dāng)則發(fā)展為內(nèi)臟損害而表現(xiàn)為相關(guān)類型。,臨床表現(xiàn),單純型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后期并發(fā)癥,1． 輕度出血型 咳嗽與少量血痰，肺部可聞少許濕羅音。胸部X線陰影呈點(diǎn)狀或小片狀，及時(shí)治療預(yù)后好。,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),

13、單純型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后期并發(fā)癥,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),單純型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后期并發(fā)癥,2、彌漫性肺出血型 癥 狀 發(fā)熱及中毒癥狀進(jìn)行性加重呼吸、脈搏增快，面色蒼白→發(fā)紺。 血痰增多，甚至口鼻涌血， 雙肺濕羅音增多， X線片為廣泛點(diǎn)片狀或大片狀融合影意識(shí)大多神志恍惚，表情呈恐懼感，甚至昏迷,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),單純型肺出血型黃疸出

14、血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后期并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),單純型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后期并發(fā)癥,肺彌漫性出血型發(fā)生原因①病原菌毒力強(qiáng)，主要為黃疸出血群②病人免疫力下降 ③病后未及時(shí)治療④病后治療出現(xiàn)赫氏反應(yīng)者機(jī)體對(duì)病原體及其有毒物質(zhì)的超敏反,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),單純型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后期并發(fā)癥,赫氏反應(yīng) 青霉素治療后加重反應(yīng)，

15、一般在首劑青霉素2～4（1/4～6）小時(shí)發(fā)生，突起發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱，持續(xù)0.5～2小時(shí),繼后大汗,發(fā)熱驟退,重者可發(fā)生休克,大部分病人可導(dǎo)致病情加重。,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),單純型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后期并發(fā)癥,,,,,黃疸、肝大、肝損害,出血（鼻衄、皮膚粘膜、內(nèi)臟）,腎損害（蛋白尿→腎衰）,4 – 5d,早期癥侯群,,,,,,,,臨床表現(xiàn),單純型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后

16、期并發(fā)癥,,,,,早期癥侯群,2-3d,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),單純型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后期并發(fā)癥,各型鉤體均可有腎損害表現(xiàn)，單獨(dú)腎功能衰竭型少見(jiàn)臨床癥狀表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥、酸中毒。嚴(yán)重病例可因腎功能衰竭而死亡。,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),單純型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后期并發(fā)癥,部分病人在發(fā)熱消退恢復(fù)期可再次出現(xiàn)發(fā)熱、眼

17、部癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是由機(jī)體感染鉤體后誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)引起。后發(fā)熱：常見(jiàn)于波摩那群 反應(yīng)性腦膜炎：稍晚于后發(fā)熱 眼后發(fā)癥閉塞性腦動(dòng)脈炎：腦基底部多發(fā)動(dòng)脈炎導(dǎo)致腦缺血，引起偏癱、失語(yǔ)等，大多可恢復(fù),,,,,,,,臨床表現(xiàn),單純型肺出血型黃疸出血型腦膜腦炎型腎功能衰竭型后期并發(fā)癥,眼后發(fā)癥虹膜睫狀體炎葡萄膜炎脈絡(luò)膜炎,,,,,,,,流感傷寒型 最常見(jiàn)，多見(jiàn)于我國(guó)北方；肺出血型 較多見(jiàn)于川、陜地區(qū)；黃疸

18、出血型 較多見(jiàn)于廣東等地；腦膜腦炎型 較多見(jiàn)于福建等省。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC和PMN輕度增高或正常尿常規(guī)：約2/3患者有輕度蛋白尿，鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型血沉：增快血培養(yǎng)陽(yáng)性率20%～70%，應(yīng)用不多顯微鏡凝集溶解試驗(yàn)（顯凝試驗(yàn)），以暗視野鏡檢病后7～8 d出現(xiàn)陽(yáng)性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年病初與恢復(fù)期雙份血清4倍以上有診斷意義其他方法：免疫熒光抗體，ELISA及PCR等,診斷依據(jù),流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)

19、室檢查,流行地區(qū)流行季節(jié)（6-10月）接觸疫水者,,,,,,,,診斷依據(jù),流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,“三癥”“三征”內(nèi)臟損害表現(xiàn),,,,,三癥畏寒，發(fā)熱肌肉酸痛軟弱無(wú)力,三征結(jié)合膜充血腓腸肌壓痛淺表淋巴結(jié)腫大、疼痛,,,,,“三癥”“三征”內(nèi)臟損害表現(xiàn),,,,,,診斷依據(jù),流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,內(nèi)臟,,,,,診斷依據(jù),流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,常 規(guī)：血 WBC↑

20、，N↑尿 尿蛋白陽(yáng)性，鏡檢現(xiàn)紅、白細(xì)胞及管型血培養(yǎng)：陽(yáng)性率20～70%顯凝試驗(yàn)：病后7～8日出現(xiàn)陽(yáng)性，陽(yáng)性率1：400（++）以上,,,,,,,,臨床診斷口訣,寒熱“三痛”爬不起，拒絕檢查腓腸肌，眼紅出血淋巴腫，流行多在夏秋季。,鑒別診斷,流感傷寒型：流感、傷寒、敗血癥鑒別。 肺出血型：大葉性肺炎、肺結(jié)核及支擴(kuò)咳血鑒別。黃疸出血型：急性黃疸型肝炎、流行性出血熱鑒別。腎功能衰竭型：流行性出血熱、急性腎小管腎炎鑒別。

21、腦膜腦炎型：流行性乙型腦炎鑒別。,治 療,治療原則 ："三早一就"早發(fā)現(xiàn)，早休息，早治療，就地?fù)尵取?１.　敗血癥期（1）一般支持和對(duì)癥治療及護(hù)理 強(qiáng)調(diào)臥床；（2）抗菌療法 首選藥為青霉素，要求起病三日內(nèi)開(kāi)始使用，劑量160～240萬(wàn)單位/ 日。療程5～7天或體溫下降３天。青霉素過(guò)敏者，可用慶大霉素、多西環(huán)素等，療程同青霉素。首劑用量宜小（40萬(wàn)單位）或加用大劑量氫化考的松500mg/次或地塞米松5～

22、10mg VD，以避免發(fā)生赫氏反應(yīng)。（3）循環(huán)衰竭的治療 按感染性休克搶救。,赫氏反應(yīng) Herxheimer,定義：是一種青霉素治療后加重反應(yīng)，多在首劑青霉素治療后半個(gè)小時(shí)至4小時(shí)發(fā)生，是因?yàn)榇罅裤^體被青霉素殺滅后釋放毒素所致。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛，心率和呼吸加快，原有癥狀加重，出現(xiàn)體溫驟降、四肢厥冷?？烧T發(fā)肺彌漫性出血。治療：氫化可的松200-300 mg 靜滴或地塞米松5-10 mg 靜注+鎮(zhèn)靜、降溫、抗休克治療。預(yù)防：首

23、劑用量宜?。?0萬(wàn)單位）或加用大劑量氫化考的松500mg/次或地塞米松5～10mg VD。,2．內(nèi)臟損害期（1）肺出血型：采取抗菌、激素、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、給氧、止血為主的綜合措施。忌用升壓藥。（2）黃疸出血型：參考黃疸型肝炎治療。（3）腦膜腦炎型：參考乙腦的治療（4）腎 型（5）休克型３．后發(fā)癥治療一般采取對(duì)癥治療，不需抗生素治療，重者可用激素,預(yù) 后,本病預(yù)后相差懸殊，與治療的早晚個(gè)體差異、疾病類型有關(guān)。起病48小時(shí)內(nèi)接受

24、抗生素與相應(yīng)治療者恢復(fù)快，很少死亡。但如遷延至中晚期，則病死率增高。低免疫狀態(tài)者易演變?yōu)橹匦?，肺彌漫性出血型病死率為高達(dá)10～20%。葡萄膜炎與腦動(dòng)脈栓塞者可有后遺癥。,預(yù) 防 傳染源的管理：防鼠、滅鼠。及早發(fā)現(xiàn)病人，早期隔離治療，對(duì)病人的血尿等消毒處理。切斷傳播途徑：保護(hù)水源，用水消毒，防止接觸疫水。主動(dòng)免疫：可用根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍械闹饕褐苽涞亩鄡r(jià)疫苗進(jìn)行預(yù)防接種。藥物預(yù)防：對(duì)未免疫但必須接觸疫水者，可用四環(huán)素或強(qiáng)力霉素口服