g試驗(yàn)gm試驗(yàn)

1、G試驗(yàn)GM試驗(yàn)在診斷和治療IFI中定位,,2001我國衛(wèi)生部“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）”的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.在原發(fā)病的診治過程中出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀和體征、發(fā)熱、白細(xì)胞增加； 2.х線胸片出現(xiàn)不能解釋的片狀或團(tuán)塊狀陰影； 3.影像學(xué)提示有肺部病變，應(yīng)用抗生素治療過程中病情惡化，用一般細(xì)菌感染不能解釋； 4.連續(xù)３次深部痰培養(yǎng)為同一種真菌； 5.血、尿、便培養(yǎng)為同一種真菌。,衛(wèi)生部肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、,,,痰和BAL檢查的診斷意義,,上氣道念珠菌定植常見，氣道分泌物（痰和BALF）培養(yǎng)陽性不能作為侵襲性感染的證據(jù) 36例確診肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培養(yǎng)陽性率為83%，而同期沒有念珠菌感染病理證據(jù)的對照組，痰培養(yǎng)陽性率也高達(dá)46%（p=0.08）。,痰和BAL檢查的診斷意義,,EORTC/MSG定義： 痰和BALF中絲狀真菌和隱球菌鏡檢和培養(yǎng)陽性作為感染的微生物學(xué)證據(jù)，而念珠

3、菌培養(yǎng)陽性（無論3次還是更多）只是定植。,生物標(biāo)志物(G和GM試驗(yàn))分別被列入真菌診斷和治療的指南,歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)美國國家過敏癥與傳染病研究所霉菌病研究組(MSG)批準(zhǔn)用于真菌診斷(J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61:S1, i3)。中國血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則( 第3次修改版本)G試驗(yàn)作為侵襲性真菌感染臨床診斷的指標(biāo)GM試驗(yàn)作為療效判定

4、的指標(biāo),中國血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（2009-12月第三次修訂討論稿）,IFI診斷標(biāo)準(zhǔn),確診:病人有感染的危險(xiǎn)因素;有臨床癥狀;;微生物培養(yǎng)陽性;組織檢測陽性;臨床診斷:病人有感染的危險(xiǎn)因素; 高分辨CT出現(xiàn)陽性的影象特征.1-3-β-D葡聚糖試驗(yàn)(G試驗(yàn))陽性.并值上升;廣譜抗生素應(yīng)用無效;疑似:病人有感染的危險(xiǎn)因素;有臨床癥狀或微生物檢測+,指南對抗真菌治療的療效評價(jià),IFI標(biāo)志物的

5、測定:對于G試驗(yàn)和PCR檢測結(jié)果不能作為念珠菌感染的療效指標(biāo),GM試驗(yàn)可作為療效判定的指標(biāo),微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：,（1）痰或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈霉菌（包括曲霉菌屬、鐮刀霉屬、接合菌或放線菌屬）或新型隱球菌陽性；（2）鼻竇抽取液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查，或培養(yǎng)呈霉菌陽性；（3）痰或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)霉菌或隱球菌；（4）支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或2份以上的血液樣品呈曲霉菌抗原（半乳甘露聚糖檢測、GM試驗(yàn)）陽性；（5）血液

6、中(1,3)-β-D葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）陽性；（6）血中隱球菌抗原陽性；（7）無菌體液中經(jīng)直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)真菌；（8）未留置尿管的情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)均呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型；（9）血培養(yǎng)呈酵母菌陽性；（10）肺部異常，與下呼吸道感染相關(guān)的標(biāo)本中（血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等）多次培養(yǎng)無任何致病細(xì)菌。,1-3-ß-Ð葡聚糖的臨床價(jià)值,早期診斷:先于臨床診斷平均4天。敏感性和特異性:確診和高度疑

7、似的感染病例，單次陽性的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%、82%、40%和100%。兩次陽性的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為60%、93%、50%和95%。,,酵母菌、絲狀真菌細(xì)胞壁成分不僅檢測曲霉菌，還可以檢測念珠菌、鐮刀菌、毛孢子菌、支頂孢屬不能檢測：隱球菌和接合菌敏感性、特異性：90％左右是早期真菌感染的敏感生物標(biāo)志,G試驗(yàn)臨床價(jià)值,高危人群曲霉菌感染監(jiān)測肺曲霉病診斷抗真菌治療

8、療效監(jiān)測病情緩解:定量的標(biāo)志物（只包括GM試驗(yàn)），其檢測值連續(xù)2次低于診斷界值。,GM試驗(yàn)的臨床應(yīng)用,,高危人群監(jiān)測,,監(jiān)測人群高危人群：血液系統(tǒng)惡性腫瘤，中性粒細(xì)胞減少，同種異體干細(xì)胞移植不推薦在實(shí)體器官移植患者中常規(guī)監(jiān)測監(jiān)測頻率建議至少每周兩次連續(xù)動態(tài)監(jiān)測試驗(yàn)結(jié)果判斷連續(xù)兩次檢測 I ≥ 0.5，考慮陽性結(jié)合臨床正確解讀試驗(yàn)陽性和陰性,,,GM試驗(yàn)可作為療效判斷,GM試驗(yàn)檢測的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染

9、的早期診斷。曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖成分是β（1-5）呋喃半乳糖殘基，菌絲生長時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。在血清中存在時(shí)間較短所以可作為療效的評價(jià)指標(biāo),(GM)試驗(yàn)的敏感度在17%~100%之間,判定陽性的閾值不同:目前正對該閾值進(jìn)行調(diào)整,以期提高檢測敏感度。受檢測人群中曲霉病的發(fā)病率:GM試驗(yàn)的陽性預(yù)測值在曲霉病發(fā)病率為5%的人群中為31%,而在發(fā)病率為20%的人

10、群中為69%,因此GM試驗(yàn)更適于高危人群的篩查,并需連續(xù)監(jiān)測以提高敏感性。G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用有助于曲霉感染的診斷。,,兩種試驗(yàn)敏感性、特異性相當(dāng)都可以在早期診斷侵襲性曲霉病，但是?－D－葡聚糖可能出現(xiàn)更早,在體液中存在的時(shí)間長所以可作為早期診斷指標(biāo)在粒細(xì)胞缺乏患者用的多，其他患者有待研究,GM 與 G試驗(yàn) 比較,G試驗(yàn)在以下情況可出現(xiàn)假陽性：,（1）使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；（2）靜

11、脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；（3）鏈球菌血癥；（4）操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染。(5)標(biāo)本溶血,(6)另外，使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽性(7)服用多粘菌素B,厄他培能,頭孢噻肟,吡肟,優(yōu)力欣,磺胺也會不同程度引起假陽性,GM試驗(yàn)在以下情況可出現(xiàn)假陽性：,（1）飲用牛奶或高蛋白食物；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含