危重癥搶救流程

1、危重癥搶救流程,休克搶救流程,診斷依據(jù)　　1.有各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴重創(chuàng)傷、感染或過敏等病史。　　2.低血壓 成人收縮壓≤10.6kPa（80mmHg），兒童則成比例地降低。　　3.心動過速?！　?.尿量減少?！　?.周圍血管灌注不足：四肢濕冷，面色和口唇蒼白，肢體出現(xiàn)斑點，脈搏弱快而捫不清等?！　?.精神狀態(tài)改變：不安、激動、精神錯亂，亦可神志淡漠或煩躁不安、意識模糊甚至昏迷等。,休克搶救流程,救治原

2、則1.置病人仰臥或腿抬高仰臥位；血壓正常或低于正常的肺水腫患者應置坐位。2.吸氧。3.立即建立靜脈通路。4.補充血容量：這是治療的關(guān)鍵。立即靜脈輸液，恢復足夠的血容量。按先晶體液后膠體液原則補充。5.血管活性藥物的應用：休克早期不宜用血管收縮藥物，只有血容量已基本補足，又無繼續(xù)出血以及酸中毒與心功能不全時，可選用多巴胺等。6.過敏性體克緊急使用腎上腺素，繼而使用抗組織胺藥和激素。嚴重呼吸困難或喉頭水腫時，應保證氣道通暢，可給

3、氧或做氣管插管或切開。,休克搶救流程,注意點　　鑒別休克原因?qū)χ委熡兄匾獏⒖純r值。低血容量休克院前治療為一邊輸液，一邊使用升壓藥多巴胺；感染性休克應用多巴胺、阿拉明時要注意滴速；心源性休克的急救最困難，應用多巴胺后，若血壓改善可同時使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。心源性休克的病因不同在處理上有顯著的不同，如室性心動過速引起的休克，主要是復律治療，風濕性心肌炎主要是抗風濕治療，急性心臟填塞主要是心包穿刺抽液減壓。多發(fā)性創(chuàng)傷引起的休克不

4、宜用快速補液糾正休克。,高血壓急癥搶救流程,指高血壓病人由于情緒波動、過度疲勞等因素，腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)失調(diào)，外周小動脈暫時性強烈痙攣，血壓急劇增高，導致心、腦、腎等靶器官進行性損害等一系列表現(xiàn)。 診斷依據(jù)　　1.可能有高血壓、腎炎、妊娠中毒等病史。　　2.臨床癥狀多樣化，患者有突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、煩躁不安、視力模糊、皮膚潮紅、發(fā)熱等癥狀甚至昏迷、抽搐，也有出現(xiàn)心悸、呼吸困難、急性左心衰、肺水腫、半身麻木、偏

5、癱、失語等癥狀?！　?.血壓急劇上升，收縮壓超過26kPa（200mmHg）或舒張壓超過17.3kPa（130mmHg）。,高血壓急癥搶救流程,救治原則　　在院前急救時以穩(wěn)定病情，及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院為基本目標。高血壓急癥院前只處理癥狀（如高血壓腦病癥狀），不處理原發(fā)病?！　?.安慰患者及其家屬，使其情緒穩(wěn)定。必要時給予地西泮（安定）等。　　2.吸氧。嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征等變化，保持呼吸道通暢?！　?.控制血壓：院前的條件有限

6、，時間短暫，對不伴有其他合并癥、疾病的可使用緩和的降壓藥品。但血壓降低不宜過快，使血壓逐漸降低至160／90mmHg上下。可選擇硝苯吡啶片舌下含服，硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注?！　?.降低顱內(nèi)壓：伴腦水腫者，可用20%甘露醇靜脈滴注，或呋塞米、地塞米松靜注，以上藥物可配合使用?！　?.控制抽搐等癥狀，選用苯巴比妥、地西泮等。,高血壓藥物使用方法,?利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40～120mg，最大劑量為160mg

7、?作用于α受體的藥物：?酚妥拉明：對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。每5分鐘靜脈注射5～20mg，或0.2～0.54mg/min靜脈滴注?鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人?α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾，適用于腎功能減退者；肝功能異常者慎用。0.25mg/kg靜脈注射2分鐘以上，間隔10分鐘再次給予40～80mg，或以2mg/min起靜脈滴注調(diào)整，總計量不超過300m

8、g?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，每次2.5mg；或首次劑量1.25mg，據(jù)血壓每6小時調(diào)整1次,高血壓藥物使用方法,?鈣通道拮抗劑（CCB）： ?雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。5～10mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者 ?非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴張血管平滑肌降

9、壓外，還具有比較明顯的擴張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物?血管擴張劑 ?硝酸甘油：起始5µg/min靜脈滴注，若無效，可每3～5分鐘速度增加5～20µg/min，最大速度可達200µg/min ?硝普鈉作用時間短，奇效很快，停滴血壓即回升。起始0.3～0.5µg/（kg·min）靜脈滴注，以0.5µ,各種

10、高血壓與降壓目標：?高血壓性腦?。?60～180/100～110mmHg。給藥開始1小時將舒張壓降低20%～25%，但不能>50%，降壓防止腦出血?腦出血：舒張壓>130mmHg或收縮壓>200mmHg時會加劇出血，應在6～12h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時禁用一切血管擴張藥?蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓130～16

11、0mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降,?腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓>200/130mmHg；24小時內(nèi)血壓下降應<25%，舒張壓<120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達185/110mmHg就應降壓治療?高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過降壓治療心衰?惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物降血壓降到160/100mm

12、Hg?急性主動脈夾層：收縮壓100～120mmHg，心率60～70次/分。將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。常合用減慢心率及擴血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平+拉貝洛爾等。主動脈根部病變的Stanford A型病人應緊急手術(shù)?兒茶酚胺過剩：對嗜鉻細胞瘤α受體阻滯劑是首選，最好同時合并使用β受體阻滯劑?圍手術(shù)期高血壓：血壓波動顯著，應使用作用快的降壓藥物?子癇：盡快使舒張壓將至90～100mmHg,昏迷搶救流程,昏迷是指患

13、者生命體征存在，但對體內(nèi)外的一切刺激均無反應，臨床上表現(xiàn)為意識喪失，運動、感覺和反射等功能障礙?；杳缘牟∫蚝芏?，可將其分為顱內(nèi)病變和顱外病變，也可以分為感染性疾病或非感染性疾病?；杳猿潭鹊姆诸惙椒ㄒ草^多，為院前急救方便起見，只將其分為兩類，即淺昏迷和深昏迷?！　?.淺昏迷是指意識喪失，但對疼痛刺激可出現(xiàn)退縮反應或痛苦表情，生理反射（如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等）減弱，有時可出現(xiàn)病理反射。2.深昏迷是指對任何刺激均無反應，各種生

14、理反射均消失，同時生命體征不穩(wěn)。　　了解患者有無高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、外傷、中毒等病史，追詢發(fā)病過程等，有助于病因診斷。,昏迷搶救流程,伴隨癥狀有助診斷：1.昏迷伴有肢體癱瘓、瞳孔不等大及病理反射陽性，多為腦血管疾病、顱內(nèi)血腫等；2.昏迷伴有瞳孔縮小，見于有機磷中毒、腦干出血、巴比妥類藥物及嗎啡、海洛因等中毒；3.昏迷伴有瞳孔擴大，見于顱內(nèi)高壓、腦疝晚期或阿托品類中毒；4.昏迷伴有腦膜刺激征、高熱者，見于流行性腦脊髓

15、膜炎、乙型腦炎；5.昏迷伴有低血壓、心律失常，多見于休克、內(nèi)臟出血、心肌梗死等；6.昏迷伴有口腔異味，如糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋果味，尿毒癥有尿味，肝昏迷有肝臭味，有機磷中毒為大蒜味，酒精中毒為酒味。均有助于病因診斷。,昏迷搶救流程,救治要點　　1.保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物、異物或嘔吐物，維持通氣功能，必要時面罩給氧或氣管插管給氧?！　?.開通靜脈。有循環(huán)衰竭者，應補充血容量，酌情選用升壓藥，糾正酸中毒。　　3.病因明確

16、者給予針對性處理。有顱內(nèi)壓增高者，及早用20%甘露醇250m1快速靜脈點滴，或選用呋塞米（速尿）、地塞米松等。驚厥抽搐者選用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高熱者物理降溫。,心臟驟停搶救流程,指突然發(fā)生的心臟有效排血量為零的狀態(tài)，多見于心臟病，也見于其他系統(tǒng)疾病如窒息性哮喘、急性腦血管病、中毒、電解質(zhì)紊亂、重癥創(chuàng)傷等患者。 診斷依據(jù) 　　1.突然發(fā)生的意識喪失。　　2.大動脈脈搏消失?！　?.呼吸停止?！　?.心電圖表現(xiàn)VF、VT

17、或嚴重心動過緩或呈等電位線（心臟停搏）。,心臟驟停搶救流程,救治原則　　一）心室顫動　　1.室顫持續(xù)則連續(xù)三次電擊：能量遞增為200、200～300、360J，其間電極板不離開皮膚。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動或呈直線則不必再電擊?！　? .開放氣道或氣管插管?！　?.便攜式呼吸器人工呼吸?！　?.標準胸外按壓。　　5.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg／次，每3～5分鐘 l次。　　6.持續(xù)心電監(jiān)護　　7.可酌情應用

18、胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸鎂1～2g。電擊、 給藥、按壓循環(huán)進行。,心臟驟停搶救流程,二）無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏　　1.開放氣道或氣管插管。　　2.便攜式呼吸器人工呼吸。　　3.標準胸外按壓。　　4.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg／次或靜脈注射阿托品lmg?！　?.持續(xù)心電監(jiān)測。,心臟驟停搶救流程,注意點　　每次給藥后靜脈注射0.9%鹽水20m1，抬高注射肢體20

19、76;～30°數(shù)秒鐘，以加快藥物到達中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。 無電除顫器時，立即在心前區(qū)叩擊復律，并隨即開始心臟按壓。,非同步電復律除顫術(shù),適應證 1 室顫 2 無脈性室速。 3 尖端扭轉(zhuǎn)性室速。二、術(shù)前準備1 施術(shù)者著工作服，戴工作帽、口罩。2 除顫器、電極板、導電糊或生理鹽水墊。3

20、急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機等。,非同步電復律除顫術(shù),三、操作方法 電除顫的操作步驟是：1 首先通過心電圖監(jiān)測確認存在室顫。2 打開除顫器電源開關(guān)，選擇按鈕應置于“非同步”位置。3 電極板涂上導電糊或包以數(shù)層浸過鹽水的沙布。4 將電極分別置于胸骨右源第二肋間及左腋前線第五肋間，并用力按緊，壓力感受器會提示是否按緊。5 按下“充電”按鈕，將除顫器充電到所需水平。6 按緊“放電”，當觀察到除顫器放電再放開按鈕

21、。7 放電后立即觀察患者的心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次電除顫。 8 除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦干凈，收寸備用。,,非同步電復律除顫術(shù),四、并發(fā)癥及其防治（一）皮膚灼傷 可見局部紅斑，尤其是操作時按壓不緊、導電糊不足時尤為明顯。通常無需特殊處理。（二）心律失常 多數(shù)除顫后即刻出現(xiàn)心律失常，主要有各種期前收縮（早搏）和逸搏，分別為電刺激和竇房結(jié)暫時受抑制所引起，無需特殊處理。但如出現(xiàn)室早

22、頻發(fā)呈二聯(lián)律或短陣室性心動過速（VT），可靜注利多卡因治療。,非同步電復律除顫術(shù),（三）心肌損害 臨床表現(xiàn)為局部性ST段暫時抬高，血清GOT、LDH、CK輕度升高，血沉上升，低熱，血壓暫時性輕度下降等。心肌損害的程度與除顫能量、電極面積及電極安置的距離有關(guān)。因此，應避免使用不必要的高能量，宜用適當?shù)碾姌O，并避免兩極距離過近。（四）呼吸抑制 通常持續(xù)1～2分鐘，予以人工呼吸可見迅速恢復。（五）急性肺水腫 常在電擊后1～