肝臟介入治療術前準備和術后處理

1、肝臟介入治療術前準備和術后處理,1,理論基礎,供血動脈栓塞導致腫瘤發(fā)生缺血性壞死動脈灌注可明顯提高病變部位的藥物濃度原發(fā)性肝癌95%以上的血供來自肝動脈超液化碘油的應用,肝癌介入治療理念的變化,保護肝臟功能強調栓塞的作用減少化療藥物用量精細栓塞微導管的應用,原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治,—專家共識（2008）,原發(fā)性肝癌的介入治療,適用人群不能手術切除的中晚期PLC患者能手術切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴重肝硬化等）不能

2、或不愿接受手術的患者。 對于上述患者，放射介入治療可以作為非手術治療中的首選方法。國內臨床經驗表明，放射介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效（效果更好）。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：血清甲胎蛋白（AFP）水平腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚門靜脈有無癌栓,2024/2/26,5,吉林大學第一醫(yī)院,適應證和禁忌證,肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）均有明確的適應證和禁忌證化

3、療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。,2024/2/26,6,吉林大學第一醫(yī)院,TACE適應癥,肝腫瘤切除術前可使腫瘤縮小，利于切除。同時能明確病灶數(shù)目，控制轉移。無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%外科手術失敗或切除術后復發(fā)控制疼痛，出血及動靜脈瘺。肝癌切除術后的預防性肝動脈化療灌注術肝癌肝移植術后復發(fā),TACE禁忌癥,肝功能嚴重障礙，屬Chid-pugh C級凝血機能嚴重障礙，

4、且無法糾正門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側支血管形成少（若肝功能基本正常可采用超選擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞）感染，如肝膿腫全身已發(fā)生廣泛轉移，估計治療不能延長患者生存期全身情況衰竭腫瘤占肝臟70%或以上（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?操作程序和要點,肝動脈造影采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經動脈穿刺插管，導管置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期。灌注

5、化療仔細分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內給予灌注化療。肝動脈栓塞需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握，栓塞時必須采用超選擇插管。肝癌的TACE非常強調超選擇插管。過去僅對小肝癌強調超選擇插管，現(xiàn)在特別強調針對所有的肝癌，除多發(fā)結節(jié)以外，均應采用超選擇插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫

6、瘤的生長，保護正常肝組織。,2024/2/26,9,吉林大學第一醫(yī)院,隨訪和治療間隔,隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上自患者從介入術后恢復算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結果而定若介入術后一個月影像學檢查肝腫瘤病灶內碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進展，則暫不作介入治療。治療間隔應盡量延長。最初幾次治療時密度可加大，此后，在腫瘤不進展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復。在治療間隔期，可利

7、用磁共振成像（MRI）動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行介入治療。,2024/2/26,10,吉林大學第一醫(yī)院,TACE為主的“個體化”方案,肝癌縮小后二期切除在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術。肝癌術后的預防性介入治療由于大部分肝癌在肝硬化的基礎上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術中未被發(fā)現(xiàn)，對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術后40天左右作預防性灌注化療栓塞。門靜脈癌栓及下腔靜脈癌

8、栓的治療可采用放置支架和放射治療關于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張在TACE治療的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架。TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面?？傊?，應該強調積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。,2024/2

9、/26,11,吉林大學第一醫(yī)院,一、術前準備,12,（一）常規(guī)檢查,病史和全面體格檢查：對于評估病人手術能力和決定手術方案至關重要實驗室檢查：血尿凝血三大常規(guī)、肝腎功能、離子血糖、AFP、CEA肝臟影像學檢查：肝CT/CECT、肝MR及CEMR、彩超、PET-CT（如條件允許）相關系統(tǒng)檢查：胸透或胸片（懷疑肺轉移可進一步行肺CT檢查） 心電圖、心彩超（心功能不全者）病理學檢查：肝穿活檢,13,（二）改善營養(yǎng)狀況,糾正水電解質失衡

10、補充人血白蛋白進食困難者可給予靜脈營養(yǎng)支持補充維生素、微量元素增強機體免疫機制（日達仙、邁普新）營養(yǎng)不良會影響患者手術承受能力和預后！,14,（二）改善營養(yǎng)狀況,肝癌為消耗性疾病，患者多有乙型肝炎病史、肝硬化背景，且伴或不伴有脾大、腹水、低蛋白血癥，甚至有食管胃低靜脈曲張，引起消化道出血，造成低血容量休克！ 對于肝功能明顯失代償?shù)幕颊撸簝瓤票Ｊ刂委煘橹?，擇期行介入治療?15,（三）心血管系統(tǒng)準備,合并心血管疾病者，給

11、予病因治療：（1）輕、中度高血壓可不用降壓藥；（2）高血壓明顯宜適當降壓，但不要求降至正常；（3）冠心病人術前給與冠脈擴張藥、大量維生素C及心肌營養(yǎng)藥。（4）其他：,16,（四）一般準備及特殊準備,手術前日最好洗個澡。術前患者禁食水4-6小時，腹股溝區(qū)剃毛。術前15分鐘囑患者排尿、排便。,17,（四）一般準備及特殊準備,對于糖尿病患者：糾正水電解質紊亂和酸中毒控制血糖于輕度升高水平(5.6~9.0mmol/L),尿糖＋～

12、＋＋ 中度血糖升高是可以接受的，警惕低血糖！,18,（五）病人思想準備,做好術前交代，適當介紹病情和手術方法，說明術后可能出現(xiàn)的不良反應。術前練習在床上大小便。,19,二、術后處理,20,（一）手術結束至護送回病房,血壓脈搏正常，血氧正常，撤出心電監(jiān)護。確保彈力繃帶包扎松緊適中。重癥患者，嚴密觀察生命體征，護送至監(jiān)護室?；夭》客局?，醫(yī)生陪護。,21,（二）術后早期監(jiān)護,回病房后，穿刺側肢體彈力繃帶包扎6小時，絕對臥床、保

13、持肢體伸直24小時。每15～30觀察穿刺口有無滲血。注意加壓包扎側肢體足背動脈波動。保證靜脈輸液通暢，根據(jù)病情調整輸液速度。,22,（三）術后常見不良反應處置,腹痛： 根據(jù)嚴重程度給與適當止痛。止痛有利于減少各種并發(fā)癥。發(fā)熱： 腫瘤栓塞壞死吸收熱，>38.5給與藥物治療，<38.5，物理降溫為主。惡心、嘔吐： 化療藥物刺激胃，給與胃復安及保護胃粘膜藥物,23,（三）術后常見不良反

14、應處置,白細胞減低： 術后24小時給與金磊賽強，對于脾功能亢進引起的白血病減低，可行脾切除或脾栓。其他不良反應： 食欲減退、便秘、腹瀉等,24,（四）術后嚴重不良反應（罕見）,急性肝功能衰竭肝梗死肝膿腫肝破裂（或腫瘤破裂）肝內多發(fā)動脈瘤肝動脈狹窄膽管壞死及膽囊炎脊髓栓塞,肺梗死腦梗死脾梗死腸穿孔及壞死性胰腺炎其他嚴重并發(fā)癥上消化道出血布加綜合征肝腎綜合征,25,以上不良反應較罕見，