血栓彈力圖檢測及應(yīng)用完成版

1、血栓彈力圖檢測及臨床應(yīng)用,南充市中心醫(yī)院檢驗科王永平,目錄,止凝血基礎(chǔ)回顧血栓彈力圖檢測概述血栓彈力圖檢測原理血檢彈力圖參數(shù)解讀血栓彈力圖檢測的臨床應(yīng)用,生理性止血過程,血管損傷,血小板激活粘附,纖維蛋白形成,凝血系統(tǒng)激活,血小板止血栓形成,血凝塊形成,凝血和纖溶的平衡,,,,,,,,,,止凝血過程　　血栓,,,,,凝血酶,黏附和聚集,纖維蛋白,止血塊,血小板的黏附和聚集,0 min,10 min,5 min,二級止血,初級止

2、血,凝固,,,,,5,纖溶,,纖溶,血管損傷,,,血栓彈力圖檢測,,時間 (分鐘),,║,║,時間,最大血塊形成(血小板),血塊消融(纖溶),血 塊 形 成,血 塊 消 失,開始(凝血因子),血小板填充纖維蛋白織網(wǎng)(FIB),R,MA,EPL,Angle,檢測: ?血塊強度 / 時間 (分鐘),血塊形成速率 血塊強度 血塊穩(wěn)定性,止血狀態(tài),,目錄,止凝血基礎(chǔ)回顧血栓彈力圖檢測概述血栓彈力圖檢測原理血檢彈力圖參數(shù)解讀血栓

3、彈力圖檢測的臨床應(yīng)用,1.血栓彈力儀概述,,血栓彈力圖 凝血彈性圖（Thrombelastography, TEG）,血檢彈力圖儀 凝血彈性描記儀（Thrombelastograph Coagulation Analyzer，TEG）,凝血和纖溶監(jiān)測儀。,血栓彈力儀,血栓彈力圖儀于1948年由德國人Harter博士發(fā)明,70年代被美國Haemonetics公司買入專利，生產(chǎn)了以TEG為商標(biāo)的系列血栓彈力圖儀。

4、1980年代，開始廣泛用于臨床指導(dǎo)術(shù)中輸血取得了良好效果，現(xiàn)已成為當(dāng)今圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的最重要指標(biāo)。1995-1996年，開始在心臟外科使用。目前以TEG為主要監(jiān)測手段的體外循環(huán)術(shù)中凝血監(jiān)測方案已經(jīng)在世界上40多個國家使用。2004年，抗血小板藥物療效監(jiān)測的血小板圖試驗—PlateletMapping上市，為臨床帶來了快速、準(zhǔn)確的監(jiān)測血小板聚集功能的技術(shù)。,在我國的使用情況,2000年，指導(dǎo)術(shù)中成分輸血和凝血相關(guān)藥物使用200

5、6年，檢驗科作為凝血檢測的篩選和補充； 2006年，正式納入臨床選擇血制品的客觀依據(jù)； 2006年，抗血小板藥物療效監(jiān)測目前國內(nèi)血栓彈力圖儀廠商以TEG為標(biāo)準(zhǔn)的廠商鼎潤、西菲斯、樂普等10余家,TEG系統(tǒng)簡介,12,,溫度顯示屏,電源開關(guān),測量通道,控制桿,杯槽（有加溫功能）,13,,,TEG分析軟件電腦,模數(shù)轉(zhuǎn)換盒,TEG血栓彈力圖儀,一套分析軟件最多可以連接四臺彈力圖儀,TEG系統(tǒng)簡介,血栓彈力圖檢測種類,,,,,,,,注

6、：r-TEG 的反應(yīng)時間用ACT值，86-118s,TEG圖形,激活劑,TEG圖形,激活劑,TEG圖形,激活劑,TEG圖形,激活劑,參數(shù)：R、K、a、 MA 、LY30,參數(shù)：R、K、a、 MA 、LY30,特殊：MAADP, ADP，AA抑制率,,高嶺土激活---基礎(chǔ)圖形ADP激活---ADP圖AA激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖,15,高嶺土試劑管：全稱是活化凝血檢測試劑；試劑管中包含有高嶺土、緩沖穩(wěn)定劑和混合磷脂。試

7、劑通過表面激活機制激發(fā)內(nèi)源凝血途徑，使血樣發(fā)生凝固，彈力圖儀自動記錄血樣凝固的動力學(xué)變化，反映患者基本的凝血功能。通常我們把用高嶺土試劑管做的測試叫普通高嶺土檢測。,快速TEG：全稱是凝血激活檢測試劑；試劑含有凍干的組織因子、高嶺土、磷脂、緩沖液和穩(wěn)定劑，能夠同時激活反映人體凝血過程的內(nèi)源性和外源性凝血通路，加速了凝血過程。,血栓彈力圖的檢測項目,肝素酶對比檢測,,含有肝素酶,,17,普通一次性耗材：一個耗材包括杯蓋和杯子，是試劑和血樣

8、的容器。,肝素酶耗材：大小與普通杯子一樣，但里面有肝素酶和穩(wěn)定劑的涂層。每一個肝素耗材里含有2個國際單位的肝素，能夠分解每毫升6個國際單位的肝素。一般與普通耗材一起同時檢測相同的樣本，用于判斷血樣中是否有肝素殘余。,,18,血小板圖：全稱是血小板聚集功能檢測試劑；用于評估那些服用了血小板抑制物如阿司匹林、氯吡格雷、替弱非班等藥物的病人的血小板功能。試劑盒中包含有一個高嶺土試劑管；一個P1，里面含有激活劑F，能代替凝血酶激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)化

9、成纖維蛋白；一個P2，里面含有ADP（二磷酸腺苷）；一個P3，里面含有花生四烯酸；一瓶蒸餾水；四個普通一次性耗材杯子。,血栓彈力圖的檢測項目,19,需要準(zhǔn)備的材料有：,一次性耗材,高嶺土試劑管,100~1000μl和10~100 μl兩種規(guī)格的移液器,濃度為3.2%枸櫞酸鈉抗凝管,0.2mol/l 氯化鈣溶液,高嶺土普通檢測的操作簡介,20,安裝一次性耗材杯子采集血液時先去掉前面的3ml，然后按照枸櫞酸鈉管所要求采集相應(yīng)的血液量；

10、輕輕上下反轉(zhuǎn)枸櫞酸鈉管5次以充分混勻，然后垂直放置在桌上等候測試；等待15分鐘后，用移液器吸取1ml的枸櫞酸抗凝血移到高嶺土試劑管中，上下反轉(zhuǎn)5次以充分混勻；先添加20μl氯化鈣溶液到杯子中，然后再從高嶺土試劑管中吸取340μl血液移到杯子中，最后開始測試。,高嶺土樣本檢測的操作,示意圖,21,高嶺土樣本檢測的操作,,,,,,第一步：安裝杯子,22,高嶺土樣本檢測的操作,第二步：用移液器吸取1ml的枸櫞酸抗凝血，注入高嶺土試劑

11、管中；,第三步：輕輕反復(fù)混勻高嶺土試劑管 5次，讓試劑與血樣充分混合；,23,高嶺土樣本檢測的操作,第四步：用移液器吸取20μl的氯化鈣溶液，注入杯中；,第五步：用移液器從高嶺土管中吸取340 μl已混合的血樣，注入杯中，立刻升起杯架，移動控制桿，在軟件中開始測試。,24,高嶺土樣本檢測的操作,第六步：在軟件中查看結(jié)果，并打印報告,血栓彈力圖(TEG)是由血栓彈性描記儀描記的凝血動態(tài)過程曲線,是一種能動態(tài)分析血小板、凝血因子、纖維蛋白原

12、等血液成分之間相互作用、血凝塊形成和纖維蛋白溶解全過程的曲線圖。,25,Thrombelastograph，TEG,血栓彈力圖（TEG）,,止凝血基礎(chǔ)回顧血栓彈力圖檢測概述血栓彈力圖檢測原理血檢彈力圖參數(shù)解讀血栓彈力圖檢測的臨床應(yīng)用,法拉第，1831,水力發(fā)電,檢測原理,TEG主要由兩個機械部分組成：一個以4°45′角度左右來回擺動的恒溫杯（37℃）一支靜止且自由懸垂在血標(biāo)本中的探針（檢測時杯蓋與探針吻合,技術(shù)原理

13、,,加有高嶺土的全血的測試杯，以一定角度和速度轉(zhuǎn)動，加入氯化鈣啟動血液凝固過程，一旦血凝塊形成，置于血中的金屬探針受到血液中的粘彈力作用，出現(xiàn)旋動。旋動中金屬針通過切割磁力線而產(chǎn)生電流信號，經(jīng)電腦軟件收集處理，繪制出以血凝塊形成和強度為縱坐標(biāo)，時間為橫坐標(biāo)的動態(tài)血栓彈力圖曲線。,工作原理的視頻演示,,,,血栓彈力圖檢測,,,杯蓋,0.36ml全血,測試杯,枸櫞酸化全血標(biāo)本+鈣+高嶺土激活劑,檢測血塊形成的時間,速率和強度及穩(wěn)定性,血栓

14、彈力圖－基本圖形,,,止凝血基礎(chǔ)回顧血栓彈力圖檢測概述血栓彈力圖檢測原理血檢彈力圖參數(shù)解讀血栓彈力圖檢測的臨床應(yīng)用,參數(shù)解讀,參數(shù)解讀,參數(shù)解讀,參數(shù)解讀,參數(shù)解讀,CI（凝血綜合指數(shù)）綜合凝血指數(shù), R, K, alpha, MA結(jié)合推算出。CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220 ）＜-3 低凝 - 3＜ 正常 ＜+3 ＞+3 高凝,常用參數(shù)及意義,40,?,,止凝

15、血基礎(chǔ)回顧血栓彈力圖檢測概述血栓彈力圖檢測原理血檢彈力圖參數(shù)解讀血栓彈力圖檢測的臨床應(yīng)用,報告病人和標(biāo)本的信息包括注釋,在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù),報告具體數(shù)據(jù)提示超過范圍的異常,各項參數(shù)臨床意義,報 告 單 模 板,血栓彈力圖看報告示意圖,是否纖溶亢進,凝血因子活性,血小板功能,纖維蛋白原功能,,高凝狀態(tài),,LY30（EPL）→CI值→R值↑→MA值↑→Angle↑（K）值,?,高凝狀態(tài),,LY30（EPL）→CI值→R

16、值↓→MA值→Angle↑（K）值,?,高凝狀態(tài),LY30（EPL）→CI值→R值↓→MA值↑→Angle↑（K↓）值,?,精確診斷三種高凝類型,,,,,凝血因子高凝 -- 腦梗風(fēng)險高！抗凝治療：肝素、華法林,血小板高凝 -- 腦梗、心梗風(fēng)險高！ 抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷,凝血因子和血小板高凝—腦梗、心梗風(fēng)險極高?。?！ 抗凝抗血小板：肝素、阿司匹林,凝血因子指標(biāo)R延長至10,,,華法林效果使用評估，指標(biāo)：R,TEG結(jié)

17、果：EPL10，即診斷為低凝血因子型低凝使用華法林（WARF）后為低凝，說明華法林效果較好,檢測肝素的存在,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH = K 提示沒有肝素存在,R 值 KH < K 提示有肝素存在,判斷肝素的療效,R 值 KH 20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K),,TEG&

18、#174;檢測肝素的存在,,7歲男孩，肝移植術(shù)后，低分子肝素Bid,術(shù)后五天仍在出血TEG檢測結(jié)果：R 值 KH < K ，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時間長2.肝素酶杯中和肝素后凝血時間仍長（49.7分鐘）建議治療：首先魚精蛋白中和肝素，15分鐘后復(fù)查TEG.,,黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)綠色= 只有kaolin (K),低凝狀態(tài),,如果病人在出血建議治療：排除肝素影響后輸入FFP

19、,,凝血因子缺乏,低凝狀態(tài),,低纖維蛋白原水平,,如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFP,低凝狀態(tài),,低血小板或功能不良,,如果病人在出血建議治療：輸入血小板,臨床實例,乙肝肝硬化病人術(shù)前檢查,凝血因子功能低下,圍手術(shù)期使用血栓彈力圖指導(dǎo)成份輸血,Anesth Analg 1999;88:312-9,利用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血的方法,TEG監(jiān)測血小板減少及其對凝血的影響,不同程度的血小板減少-相應(yīng)的TEG圖形,59,Blood Co

20、agul Fibrinolysis. 2010 Jul;21(5)389-97,基線檢測--確定凝血狀態(tài)后續(xù)檢測--評估治療效果,血栓彈力圖監(jiān)測干預(yù)效果,結(jié)論： 血栓彈力圖指導(dǎo)成分輸血—診斷明確，還可提供干預(yù)措施及劑量指導(dǎo),61,DDAVP ：去氨加壓素, 精氨酸加壓素,61,出血原因分析,62,多數(shù)患者一個普通血栓彈力圖就可以明確出血原因 有肝素、低分子肝素應(yīng)用史加測肝素酶對比檢測 有抗血小板藥物史加測血小板圖,術(shù)后

21、出血原因判斷,患者，女性，65歲診斷：腹腔腫物待查手術(shù)：腹腔腫物（肝癌）切除術(shù)后2天,案例1,臨床癥狀：手術(shù)切口處出血,,TEG檢測結(jié)論：肝素殘留擬行治療：魚精蛋白中和,術(shù)后出血原因判斷,案例2,,,臨床癥狀：手術(shù)切口處持續(xù)性出血,,TEG檢測結(jié)論：肝素殘留或凝血因子缺乏擬行檢測：TEG肝素酶杯檢測,,,輸血治療建議： 輸注新鮮冰凍血漿,TEG檢測結(jié)論：凝血因子缺乏,,在輕微的創(chuàng)傷中，患者可以表現(xiàn)為凝血功能正常，或者高凝狀態(tài)；

22、但是在嚴(yán)重的創(chuàng)傷中，患者則表現(xiàn)為低凝，甚至是原發(fā)性纖溶亢進,Medical Hypotheses 75 (2010) 564–567,支架后評估血栓風(fēng)險，指標(biāo)：MA,,心臟病患者 ( PCI術(shù)后),Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-182

23、6,,192例冠心病患者PCI術(shù)后進行TEG檢測，隨訪6個月的心血管事件：心源性死亡、心肌梗死、需住院的UA、卒中,McCrath DJ et al. Anesth Analg 2005,,普通外科患者,術(shù)后評估血栓風(fēng)險，指標(biāo)：MA,,指導(dǎo)DIC分期治療,69,DIC是什么？,現(xiàn)在怎么診斷？,目前有什么困難？,,,,血栓彈力圖能干什么？,,? DIC，是彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血，先高凝后出血不止，十分危急，九死一生? 誘因：重癥感染、手術(shù)

24、、羊水栓塞等? 一般認(rèn)為分3期。進展很快,指導(dǎo)DIC分期治療,70,DIC是什么？,現(xiàn)在怎么診斷？,目前有什么困難？,,,,血栓彈力圖能干什么？,,1) 評分2) D二聚體，F(xiàn)DP,1) 不能分期診斷2) D二聚體敏感性較高，但特異性低，無法準(zhǔn)確鑒別纖溶亢進3) 全憑經(jīng)驗，不能評價療效，不能指導(dǎo)治療,對于懷疑有DIC患者進行分期診斷，并指導(dǎo)治療,指導(dǎo)DIC分期治療,71,原發(fā)性纖溶亢進,,,,繼發(fā)性纖溶亢進,,,,哪

25、個需要用6-氨基己酸 A or B?,,,A,B,用6-氨基己酸治療后,,Pre-amicar,After-amicar,血小板圖檢測抗血小板藥物療效原理,A – 激活劑F?ADP – ADP 激活劑AA – AA 激活劑,,,,,CK,A,ADP,AA,MATHROMBIN,MAFIBRIN,MAADP,MAAA,枸櫞酸化血樣,,肝素化血樣,,Kaolin,KH,TEG血小板圖檢測血小板功能及用藥,只供內(nèi)部培

26、訓(xùn)用,57.5%活性,42.5%抑制,,,100%活性,,血小板抑制率,CK,ADP/AA,A,Kaolin,ADP/AA,77,MA(CK)： 基線的血小板功能+纖維蛋白功能MA(ADP/AA)：用藥后殘余血小板功能+纖維蛋白功能MA(A)： 纖維蛋白功能,血小板圖---血小板功能評估的可靠工具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效,ADP (Adenosine diphosphate) – 檢測ADP

27、抑制劑氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effient®)噻氯吡啶 (Ticlid®)AA (Arachidonic Acid) – 檢測 COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑阿司匹林Full (ADP & AA),血小板圖描記圖,血小板圖3個重要參數(shù)抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP/AA幅度MACK,TEG小板圖檢測原理,MACK,MAADP/AA,MAA,A 全部血小板對血凝塊強

28、度的貢獻B 被抑制的血小板部分A/B%就是藥物對血小板的抑制率,A,B,?,ADP：抑制率30%：藥物起效 抑制率>75%：較好抑制(關(guān)注病人是否出血),AA：抑制率50%：藥物起效 抑制率>75%：較好抑制(關(guān)注病人是否出血),不敏感,起效,5.標(biāo)本采集,,81,血栓彈力圖送檢說明,,,枸櫞酸抗凝管（藍帽）,,普通檢測肝素酶對比檢測,,血小板圖檢測,枸櫞酸抗凝管（藍帽）肝素抗凝管（綠帽）,8