顯微鏡下腸炎

1、顯微鏡下腸炎—共識(shí),Microscopic enteritis-- consensus,顯微鏡下腸炎,小腸 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏 結(jié)腸 慢性水樣腹瀉 患病率 48~219/100000不等 常見(jiàn)于老年人，發(fā)病年齡53~69歲，女性多見(jiàn),內(nèi)鏡下肉眼觀察腸道黏膜大致正常而病理活組織檢查可見(jiàn)特異性改變的一組臨床病理綜合征。,,,2015布加勒斯特共識(shí)：顯微鏡下腸炎,2015AGA指南：顯微鏡下結(jié)腸炎的藥物治療,,,參考文獻(xiàn),

2、,,21位病理學(xué)專(zhuān)家、胃腸病學(xué)專(zhuān)家,超過(guò)75%的小組成員持共同意見(jiàn),,,2015布加勒斯特共識(shí),共20條共識(shí)意見(jiàn)：包括定義、診斷、治療等,,,,,5,2015布加勒斯特共識(shí),,,,,,,病因?qū)W,定義,臨床表現(xiàn),治療,診斷,,,,,6,定義,,,顯微鏡下腸炎是指腸道顯微和/或亞顯微結(jié)構(gòu)變化從而影響腸道功能的一種病理狀態(tài)，可導(dǎo)致微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏（贊同率95%）,,顯微鏡下腸炎是許多炎癥狀態(tài)時(shí)黏膜異常的早期階段，可見(jiàn)于不同病因引起的腸道炎癥表

3、現(xiàn)中。,,,,,7,定義,,,病理變化可以從輕度腸病亞顯微結(jié)構(gòu)異常[腸上皮細(xì)胞改變，微絨毛縮短，并增加T細(xì)胞受體（Marsh 0）]至顯微結(jié)構(gòu)變化[增加IEL計(jì)數(shù)（> 20 / 100個(gè)腸上皮細(xì)胞）和/或隱窩增生（MarshⅠ-Ⅱ）]（贊同率100%）,A：顯微鏡腸炎，HE染色，10x；B：CD3染色，10XC：CD3染色，40X；D：不同程度的病理模式圖,注：IEL為黏膜表層上皮間淋巴細(xì)胞(intraepithelial l

4、ymphocytes）,,,,,8,病理分型,,,,,,I E L 數(shù) 增 多 ，表 現(xiàn) 在 每 1 0 0 個(gè) 表 層 上 皮 細(xì) 胞 間 淋 巴 細(xì) 胞 > 2 0 個(gè)(正常<7/100個(gè)上皮細(xì)胞)，免疫組織化學(xué)證實(shí)為CD8、 CD3、CD45RO陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞增多。常伴有隱窩上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多。,固有層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。表現(xiàn)為固有層明顯增多的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、肥大細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。,上皮表面完整性破壞

5、，上皮變扁平、缺失或分離。隱窩結(jié)構(gòu)輕度變形或正常，有時(shí)可見(jiàn)繼發(fā)的黏蛋白缺失和黏膜萎縮，通常不累及直腸。,淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎(lymphocytic colitis， LC),注：IEL為黏膜表層上皮間淋巴細(xì)胞(intraepithelial lymphocytes）,,,,,9,病理分型,,,,,,上皮下膠原帶增寬，寬度>10 µm(7~80 µm)，正常上皮下膠帶寬度約3 µm。上皮下膠原帶呈彌漫性

6、不連續(xù)分布，以近端結(jié)腸多見(jiàn)， Masson染色上皮下膠原帶呈綠色。膠原帶的寬度可通過(guò)與附近淋巴細(xì)胞核直徑(5~7 µm)或紅細(xì)胞直徑(6~9 µm)比較來(lái)估計(jì)。,膠原帶內(nèi)可見(jiàn)炎性細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)及蜷曲的毛細(xì)血管。,免疫組織化學(xué)技術(shù)證實(shí)上皮下膠原帶由Ⅵ型膠原和明顯增多的黏蛋白組成，而非正常結(jié)腸黏膜的Ⅳ型膠原沉積。,膠原性結(jié)腸炎(collagenous colitis， CC),注：IEL為黏膜表層上皮間淋巴細(xì)胞(

7、intraepithelial lymphocytes）,特征：上皮下膠原帶增寬，不要求IEL數(shù)一定＞20個(gè)/100個(gè)表層上皮細(xì)胞,,,,,10,病因?qū)W,,,顯微鏡下腸炎是一種多因素引起的炎癥過(guò)程，可能是由于麩質(zhì)不耐癥、感染（包括幽門(mén)螺桿菌等）、藥物和其他全身性炎癥過(guò)程引起的。（贊同率100%）,,,麩質(zhì)相關(guān)疾病,感染：HP、寄生蟲(chóng)等,,藥物治療：NSAIDs、阿司匹林等,,系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)：結(jié)節(jié)病、IBD等,,自身免疫性疾病：類(lèi)風(fēng)濕性

8、關(guān)節(jié)炎等,,,,,11,病因?qū)W,,,與顯微鏡下腸炎相關(guān)的麥麩相關(guān)疾病包括最小肉眼變化的克羅恩病、麥麩不耐癥、非麥膠腸病性麥麩敏感癥。（贊同率83%）,,顯微結(jié)構(gòu)異?？赡茴A(yù)示或至少提示慢性炎癥性疾病的早期階段，包括炎癥性腸病和顯微鏡下結(jié)腸炎。（贊同率93%）,,麩質(zhì)相關(guān)疾病,,系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)：結(jié)節(jié)病、IBD等,,,,,12,造成吸收不良的機(jī)制,,,吸收不良與局部和全身抑制微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取的細(xì)胞因子的活化相關(guān)。（贊同率80%）,,吸收不

9、良與小腸微觀/宏觀的長(zhǎng)度不相關(guān)。（贊同率80%）,,,,,13,診斷,,,,,對(duì)可疑病例來(lái)說(shuō)，顯微鏡下腸炎潛在的病因診斷依賴(lài)于詳細(xì)的病史和檢查。（贊同率93%）,病史中應(yīng)特別注意任何慢性炎癥性疾病、藥物治療和飲食改變的影響。（贊同率100%）,當(dāng)存在Marsh0-Ⅱ級(jí)黏膜病理變化，加上臨床癥狀、血清學(xué)檢驗(yàn)等結(jié)果，有或沒(méi)有特異的病因?qū)W證據(jù)時(shí)，可考慮診斷顯微鏡下腸炎。（贊同率100%）,,檢查應(yīng)包括肝、腎、骨骼的查體，血常規(guī)、血清維生素B

10、12、葉酸、鐵、甲功、血清免疫球蛋白、幽門(mén)螺桿菌（糞或血液抗原檢測(cè)）和HLA分型。（贊同率100%）,,,,,14,診斷,,,,,對(duì)于顯微鏡下腸炎來(lái)說(shuō)，胃鏡檢查需注意從十二指腸降段開(kāi)始多點(diǎn)活檢（至少4點(diǎn)），用以排除乳糜瀉、幽門(mén)螺桿菌感染及淋巴細(xì)胞性胃炎等。（贊同率100%）,顯微鏡下腸炎可以在具有遺傳易感的患者中進(jìn)展為顯性乳糜瀉。（贊同率93%）,其他檢查包括結(jié)腸鏡檢查，腸鏡檢查中應(yīng)盡量進(jìn)入回腸末段，并多點(diǎn)活檢。（贊同率80%）,,,,

11、,16,治療方法,,,,,在麩質(zhì)不耐癥中，飲食回顧和無(wú)麩質(zhì)飲食是最重要的干預(yù)手段。（贊同率100%）,在顯微鏡下腸炎的治療中，任何腸道的感染，包括幽門(mén)螺桿菌都應(yīng)根除。（贊同率93%）,顯微鏡下腸炎的治療依賴(lài)于其病因。（贊同率100%）,,,,對(duì)病情的隨訪(fǎng)和重復(fù)的消化道內(nèi)鏡檢測(cè)對(duì)確認(rèn)治療的反應(yīng)很重要。（贊同率87%）,如治療后癥狀持續(xù)，應(yīng)考慮重復(fù)評(píng)估，包括內(nèi)鏡檢查和活檢。（贊同率87%）,條件允許的情況下，任何與顯微鏡下腸炎相關(guān)的藥物都應(yīng)

12、該停止（包括NSAIDs、阿司匹林和血管緊張素Ⅱ抑制劑等）。（贊同率93%）,,,美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)（AGA）發(fā)布的一項(xiàng)新的關(guān)于顯微鏡下結(jié)腸炎藥物管理的研究指南，支持布地奈德用于誘導(dǎo)的一線(xiàn)方案，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，可用于維持治療。藥物治療目標(biāo)：為了緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低藥物相關(guān)的不良影響,,,2015AGA指南：顯微鏡下結(jié)腸炎的藥物治療,,,,,18,具體建議,,◆對(duì)于有癥狀的患者來(lái)說(shuō)，在誘導(dǎo)臨床緩解上，布地奈德治療是優(yōu)于不治療，或

13、者美沙拉嗪治療的。 6項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，在誘導(dǎo)緩解的5項(xiàng)研究中，布地奈德治療對(duì)患者有明顯的受益，并且可達(dá)到組織學(xué)愈合，其中2項(xiàng)研究也顯示了生活質(zhì)量的改善，雖然差異沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 一般治療8周后，可考慮停藥，停藥后三分之一的患者在不用藥的情況下可以維持無(wú)癥狀的狀態(tài)，以減輕藥物的長(zhǎng)期成本問(wèn)題。◆在有癥狀而布地奈德治療不可行的患者中，為了誘導(dǎo)臨床緩解，美沙拉嗪，水楊酸鉍，或者