一氧化碳教育查房

1、急性一氧化碳中毒,2016-01-22教育查房 急診科,患者基本特征,患者王仁珍，女，44歲，因“被發(fā)現(xiàn)神志不清3小時”于2016年01月13日07:20 送至急診搶救室。患者2小時前被家人發(fā)現(xiàn)倒在密閉室內，室內有木碳爐，呼之不應，小便失禁，身周無酒瓶，藥瓶，無嘔吐物，無肢體抽搐，急送我院，無既往史，藥物過敏史入院時查體：T:37.0℃，P:125次/分， R:16次/分， SPO275%， BP:120/90mmHg，血糖14

2、.1mmol/L, 患者神志不清，左右瞳孔對等2.0mm,光反射遲鈍，入院后立即遵醫(yī)囑給予患者取平臥位，頭偏向一側，面罩吸氧8L/min，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道予以促醒、脫水，保留導尿以及抽血查血常規(guī)、血生化和頭顱CT檢查等對癥處理，頭顱CT：未見異常 于07：55測P:122次/分，R:16次/分,SPO299% BP:110/70mmHg，擬“CO中毒”收住E21病區(qū)作進一步治療。,PBL六步問答法,（1）什么是一氧化碳

3、？ 　?。?）是不是一氧化碳？ 　　　（3）是什么類型 ？ 　　 （4）是什么原因導致的？ 　　　　?。?）如何治療和護理？ 　　　　　　（6）預后怎樣…？,可能的疾病？是什么癥狀？,低血糖DKA腦血管 意外CO中毒,出冷汗，流涎，面色蒼白，心率加快，四肢冰冷，一般血糖≤2.8mmoL/L,有糖尿病史患者血糖≤3.9mmoL/L嚴重時可有大小便失禁，發(fā)生抽搐或昏

4、迷。,尿量減少，嚴重失水，皮膚彈性差，眼球下陷脈細速，血壓下降，四肢厥冷，呼吸深快有爛蘋果味有糖尿病史血糖多為16.7～33.3mmoL/L，有時可高達55.5mmoL/L。,可用肢體癱瘓，劇烈頭痛噴射性嘔吐，意識障礙，大小便失禁，血壓上升，體溫上升，脈搏呼吸減慢，瞳孔可呈大小不一或針尖樣，光反應遲鈍或消失。,早期可有頭痛眩暈、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力甚至出現(xiàn)短暫的昏厥；嚴重時病人呈現(xiàn)昏迷，各種反射消失，大小便失禁，四肢厥

5、冷，血壓下降，呼吸急促。患者有一氧化碳接觸史，同時又在密閉不通風的環(huán)境中。,,,,什么是一氧化碳 何為一氧化碳中毒？,一氧化碳（CO）是無色、無味、無臭、無刺激性，比重0.967。從感觀上難以鑒別的氣體。一氧化碳主要由含碳化合物燃燒不完全所產生。 一氧化碳中毒是指含碳物質燃燒不完全時的產物經(jīng)呼吸道吸入引起的中毒，一氧化碳與人體血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，致使機體各組織尤其腦組織缺氧，而產生一系列

6、癥狀和體征。,是不是一氧化碳中毒？,診斷依據(jù)： 1.有一氧化碳吸入史，冬季關閉門木炭爐生火取暖，有同室人一同發(fā)病。 2.臨床表現(xiàn)：患者神志不清呼之不應，小便失禁，無肢體抽搐,心率加快125次/分，左右瞳孔對等2.0mm,光反射遲鈍。 3.測定SPO275 %。,是什么性質和類型？,中毒癥狀的輕重與吸入CO的濃度和吸入時間的長短成正比，也與個體的健康狀況及人體對CO的敏感性有關，如妊娠、嗜酒、貧血、營養(yǎng)不良、慢性的血管疾病

7、和呼吸道疾病等均可加重中毒的程度。根據(jù)臨床癥狀嚴重程度及碳氧血紅白的含量，中毒程度可分為： 輕度中毒 中度中毒 重度中毒 遲發(fā)性腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）,是什么性質和類型？,輕度中毒 可出現(xiàn)搏動性劇烈頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，無力,嗜睡，心悸，意識模糊等。此時若及時脫離中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣，癥壯可較快消失，血液COHb濃度可在10%-20%。中度中毒 除上述癥狀加重外，常出現(xiàn)神志不清，多為

8、淺昏迷，面色潮紅，口唇呈桃紅色，脈快，多汗。如及時脫離中毒環(huán)境,積極搶救,多在數(shù)小時后清醒.一般無明顯并發(fā)癥， 血液中COHb濃度30%—40%。,是什么性質和類型？,重度中毒 病人出現(xiàn)深昏迷，抽搐，呼吸困難，面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、血壓下降。最后因腦水腫，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。 血液COHb濃度可高于50%。,是什么性質和類型？,遲發(fā)性腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥） 急性CO中毒病人在清醒后，經(jīng)過2-60天的“假愈期”，可出

9、現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)： 1.精神意識障礙 出現(xiàn)幻視、幻聽、憂郁、煩躁等精神異常，少數(shù)可發(fā)展 為癡呆。 2.錐體外系神經(jīng)障礙 出現(xiàn)震顫麻痹征，部分病人逐漸發(fā)生表情缺乏，肌張力 增加，肢體震顫及運動遲緩。 3.錐體系神經(jīng)損害及大腦局灶性功能障礙 可發(fā)生肢體癱瘓、大小便失禁、失語、失明等,是什么性質和類型？,如何測定碳氧血紅蛋白？,取患者血液1-2滴，用蒸餾水3-4毫

10、升稀釋，搖勻后再加10%氫氧化鈉溶液1-2滴后搖勻。若溶液為淡紅色，則為陽性。正常血液呈綠色，分光鏡檢查可見CO特殊吸收帶。輕度中毒時血液COHB濃度為10%-20%。中度中毒時COHB濃度為30%-40%,重度中毒為50%以上。,造成中毒的原因,1.工業(yè)上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產過程中爐門或窯門關閉不嚴，煤氣管道漏氣，汽車排出尾氣，都可逸出大量的一氧化碳 2.礦井打眼放炮產生的炮煙及煤礦瓦斯爆炸時均有大量一氧化碳產生。 3.化

11、學工業(yè)合成氨、甲醇、丙酮等都要接觸一氧化碳 。 4.冬季用煤爐、火炕取暖室內門窗緊閉，火爐無煙囪，或煙囪堵塞、漏氣、倒風以及在通風不良的浴室內使用燃氣加熱器淋浴都可發(fā)生CO中毒。 5.失火現(xiàn)場空氣中CO濃度可高達10%、也可發(fā)生中毒。,造成中毒的機理,CO中毒主要引起全身組織缺氧。CO吸入體內后，85%與血液中紅細胞的血紅蛋白(Hb)結合，形成穩(wěn)定的COHb。CO與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大240倍。吸入較低濃度CO即可產

12、生大量COHb。COHb不能攜帶氧，且不易解離，是氧合血紅蛋白(02Hb)解離速度的l/3600。COHb的存在還能使血紅蛋白氧解離曲線左移。血氧不易釋放給組織而造成細胞缺氧。此外，CO還可與肌球蛋白結合，抑制細胞色素氧化酶，但氧與細胞色素氧化酶的親和力大于CO。組織缺氧程度與血液中COHb占Hb的百分比呈比例關系。,造成中毒的機理,CO中毒時，體內血管吻合枝少而代謝旺盛的器官如腦和心最易遭受損害。腦內小血管迅速麻痹、擴張。腦內三磷酸腺

13、苷(ATP)在無氧情況下迅速耗盡，鈉泵運轉不靈，鈉離子蓄積于細胞內而誘發(fā)腦細胞內水腫。缺氧使血管內皮細胞發(fā)生腫脹而造成腦血管循環(huán)障礙。缺氧時，腦內酸性代謝產物蓄積，使血管通透性增加而產生腦細胞間質水腫。腦血循環(huán)障礙可造成血栓形成、缺血性壞死以及廣泛的脫髓鞘病變。,造成中毒的機理,一氧化碳中毒對機體造成三方面的影響： 1）抑制氧的運輸； 2）降低氧在組織中的釋放； 3）妨礙組織對氧的利用。,如何治療和護理？,治療原

14、則：1、立即遷移中毒者于新鮮空氣處；2、保持呼吸道通暢；3、供氧、糾正缺氧：吸氧、高壓氧、使用呼 吸興奮劑或機械通氣；4、改善腦組織代謝，防治腦水腫；5、防治并發(fā)癥和后發(fā)癥尤其是預防遲發(fā)性腦 病。,如何治療和護理？,現(xiàn)場急救： 應盡快讓患者離開中毒環(huán)境，并立即打開門窗，流通空氣，給患者呼吸新鮮空氣，松解衣扣、褲帶，注意保暖，將患者平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。 患者應安靜休息，避免活動后加重心

15、、肺負擔及增加氧的消耗量。,如何治療和護理？,有自主呼吸，充分給以氧氣吸入。輕度中毒者給鼻導管或面罩低流量吸氧中重度中毒者給予高流量吸氧，氧流量為8-10L/min（時間不超過24h，以免發(fā)生氧中毒）。,迅速給氧是改善癥狀最有效的方法,如何治療和護理？,神志不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環(huán)境,在 最短的時間內，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，根據(jù)這些情況進行緊急處理。 呼吸心跳停止者，應立即給予現(xiàn)場心肺復蘇，轉運途中

16、堅持胸外心臟按壓和人工呼吸。,如何治療和護理？,急救護理： 1、病人入院后應處于通風的環(huán)境，注意保持呼吸道通暢，高濃度給氧（8L/分）或面罩給氧（濃度為50%），搶救蘇醒后應臥床休息，同時符合條件者應立即進行高壓氧治療。 2、呼吸抑制者給予氣管插管或切開、人工機械通氣，心跳呼吸驟停者立即實施心肺復蘇。,如何治療和護理？,3、對躁動、抽搐者，應做好防護，加用床檔防止墜傷，定時翻身叩背，預防褥瘡形成，保持管道通暢。4、病情觀察：

17、 定時測量生命體征，SPO2，觀察神志變化，有無頭痛、噴射性嘔吐等腦水腫表現(xiàn)及時做好護理記錄。,如何治療和護理？,5、對癥治療： （1）防治腦水腫：最常用20%甘露醇250ml快速滴入，30分鐘內滴完，每日2次，也可用呋塞米。（2）控制高熱：采取物理降溫，體表用冰袋、頭部用冰帽。必要時可用人工冬眠。有頻繁抽搐者首選藥物為地西泮。（3）促進腦細胞功能恢復如大量應用VC、三磷酸腺苷、輔酶A、醒腦靜、納洛酮

18、等。（4）急性Co中毒病人蘇醒后，應該觀察2周，以防止遲發(fā)型腦病和心臟后遺癥的發(fā)生。,如何治療和護理？,6、做好基礎護理，預防并發(fā)癥 一氧化碳中毒患者昏迷期間，身體不能活動，肢體受自身壓迫時間過長，造成受壓肢體組織缺氧、水腫、壞死，護士應定時協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位，應用氣墊床。患者因意識障礙出現(xiàn)尿失禁或不能自行排尿，需行留置導尿。對留置尿管的患者每天沖洗膀胱1～2次，每周更換尿管1次，同時注意會陰部清潔，導尿及沖洗膀胱應嚴

19、格無菌操作，防止泌尿系感染，并注意尿量觀察。,如何治療和護理？,7、心理支持 病人常因急性發(fā)病而焦慮不安，重度中毒者清醒后可因并發(fā)癥、后遺癥而產生焦慮、悲觀失望等心理反應，所以作為我們護理人員，應用我們的愛心、耐心和同情心鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，爭取早日回歸家庭和社會。,預后怎樣？,輕度中毒：神志尚清醒者，吸入新鮮空氣，脫離中毒環(huán)境后，癥狀迅速消失，一般不留后遺癥。中度中毒：搶救及時，吸入氧氣或給予高壓氧及藥物