姑息醫(yī)學(xué)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

1、姑息醫(yī)學(xué)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用 palliative care in the clinical application,姑息醫(yī)學(xué)的定義,姑息醫(yī)學(xué)是一門臨床學(xué)科，通過早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體、社會(huì)心理和宗教的（心靈的）困擾，來預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命疾病的病人和他們的親人的生命質(zhì)量。,姑息醫(yī)學(xué)的起源,最早于1987年在英國被批準(zhǔn)作為一門醫(yī)學(xué)專 業(yè)，對(duì)其描述是：“…對(duì)患活動(dòng)性、進(jìn)行性、預(yù)后有限的

2、晚期疾病的患者進(jìn)行研究、治療和關(guān)懷照護(hù)，焦點(diǎn)是生命質(zhì)量。”2002年WHO將其正式定義為：通過早期識(shí)別、積極評(píng)估，控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體的、社會(huì)心理和宗教的干擾，預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善面臨生命威脅的患者和他們的親人的生命質(zhì)量。2005年在“臨終關(guān)懷之聲”與世界各地的“臨終關(guān)懷和姑息治療學(xué)會(huì)”的聯(lián)合倡導(dǎo)下，將每年的10月8日定為“臨終關(guān)懷和姑息治療日”。因此，WHO對(duì)腫瘤工作也由“腫瘤預(yù)防、早期診斷、早期治療”三項(xiàng)任務(wù)

3、改為“腫瘤預(yù)防、早期診斷、綜合治療、姑息治療”四項(xiàng)任務(wù)。,姑息醫(yī)學(xué)的發(fā)展,姑息醫(yī)學(xué)作為最年輕的臨床分支學(xué)科，在國外日益受到重視，澳大利亞、加拿大、美國、英國等國家建有專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)生、護(hù)士、心理學(xué)家、社會(huì)工作者、理療師、宗教人士、志愿者等組成的團(tuán)隊(duì)對(duì)需要姑息治療的病人進(jìn)行治療。2008年9月，美國高等姑息治療中心西奈山醫(yī)學(xué)院Hertzberg姑息治療學(xué)院主任Diance Meier獲得美國John D.基金會(huì)提供的50萬美元“天才

4、獎(jiǎng)”。這次獲獎(jiǎng)是對(duì)在這個(gè)迄今相當(dāng)邊緣化、資金不足和未被承認(rèn)的領(lǐng)域工作的人們的極大認(rèn)可。姑息治療在美國已獲準(zhǔn)成為美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)正式的亞專業(yè)，并被批準(zhǔn)成為研究生醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)項(xiàng)目。,姑息醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展,我國癌癥姑息治療事業(yè)起始于上世紀(jì)80年代初。1990年在孫燕教授等人的推動(dòng)下，我國政府與WHO共同在廣州召開了專題會(huì)議，把WHO癌癥三階梯止痛治療推向全國。1994年8月中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)正式成立，并已成功召開

5、了四屆全國學(xué)術(shù)會(huì)議。,姑息性護(hù)理的適用范圍,1、腫瘤2、艾滋病3、其他疾病,,1.腫瘤,對(duì)于惡性腫瘤的病人進(jìn)行姑息性護(hù)理是有效的對(duì)晚期癥住院患者提供姑息性護(hù)理后發(fā)現(xiàn)：不但可以提高患者和家屬的生活質(zhì)量，同時(shí)也可以節(jié)省一定的經(jīng)費(fèi)開支，緩解爭論已久的“安樂死”的矛盾。,2.艾滋病,對(duì)于AIDS病人進(jìn)行姑息護(hù)理也是較為有效的,姑息性護(hù)理不僅可以延長其生存時(shí)間，而且能有機(jī)會(huì)去探索更有效的治療方法和經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)起到了良好的潤滑劑作用，有效控制

6、了艾滋病的蔓延。,3.其他疾病,目前的觀點(diǎn)是姑息性護(hù)理權(quán)限應(yīng)該基于病人的需要而不是疾病的診斷，許多非惡性疾病也應(yīng)該納入姑息護(hù)理的范疇。姑息護(hù)理還在以下慢性病領(lǐng)域開展：患有預(yù)后不良的慢性疾病如慢性阻塞性肺部疾病（COPD）充血性心力衰竭、終末期腎病、肝臟衰竭或神經(jīng)系統(tǒng)退行性硬化疾病。癡呆病人的姑息護(hù)理需求也逐漸受到關(guān)注。,臨床應(yīng)用姑息護(hù)理的主要內(nèi)容：,`,Ⅰ.控制癥狀,在護(hù)理活動(dòng)中控制癥狀不是消極的等待死亡，而是減輕或消除患者的疼痛及其他

7、不適癥狀。控制癥狀必須遵從以下原則：估計(jì)、評(píng)價(jià)、解釋和交流個(gè)體化的治療和護(hù)理、再評(píng)價(jià)和監(jiān)測。 [疼痛的控制] 70%的晚期癌癥患者都有不同程度的疼痛，止痛成為晚期腫瘤病人必須解決的首要問題。許多病人在治療過程中經(jīng)受過疼痛，包括敷料的更換、吸引、病人體位變換等。疼痛如果未受到充分的控制，可能會(huì)導(dǎo)致諸多不良后果：包括血糖控制的異常、心肌缺血、睡眠不良等。從而不利于病情恢復(fù)，甚至加重原有疾病，我們則可以遵醫(yī)囑予以口服

8、止痛藥，芬太尼貼皮或者安置微泵。讓病人達(dá)到一個(gè)舒適的狀態(tài)。,Ⅰ-1.疼痛的護(hù)理,對(duì)此，護(hù)士將不適的癥狀及評(píng)價(jià)方法、治療用藥等知識(shí)準(zhǔn)確地告訴患者及家屬，并強(qiáng)調(diào)幾乎所有的不適都能被有效的控制，讓患者主動(dòng)報(bào)告不適癥狀，參與治療；并與醫(yī)生密切配合，客觀評(píng)估病人的生理、病理與心理問題，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其不適癥狀產(chǎn)生的原因、過程和程度，以制定有效的護(hù)理計(jì)劃，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熥o(hù)理方案。還可通過放松、轉(zhuǎn)移注意力、移情等心理干預(yù)方法控制疼痛。如護(hù)士與患者共同談感興

9、趣話題，聽音樂等；教會(huì)患者做放松操，給予一些放松的指導(dǎo)語；通過語言和體態(tài)多給患者安慰等。根據(jù)WHO推薦的癌癥三階梯止痛法，按醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間給藥，使病人基本達(dá)到夜間無痛睡眠，白天生活活動(dòng)不痛的標(biāo)準(zhǔn)。 癡呆病人認(rèn)知和交流能力受損，難以主訴疼痛，需要護(hù)理人員持續(xù)檢測病人的微妙變化以及發(fā)現(xiàn)疼痛的特異性表現(xiàn)，若有異常表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取措施解決。,Ⅰ-2.惡心、嘔吐的護(hù)理,病人生命終末期普遍會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，這給病人的心理和軀體造成

10、了很大的痛苦。多數(shù)病人訴說惡心時(shí)常伴食欲不振，唾液分泌增加，吞咽增加，出冷汗，頭暈，眼花等癥狀，有的病人可能只有惡心而沒有嘔吐；也可能兩者都有，同時(shí)也可伴有下列癥狀如蒼白，虛弱，疲倦，腹瀉，發(fā)熱，心動(dòng)過速等.因此，對(duì)惡性腫瘤的病人，護(hù)士評(píng)估患者用止吐藥效果是很重要的,家庭成員也應(yīng)介入；護(hù)士在工作中所扮演教育者的角色；情感支持在護(hù)理工作中所起到的關(guān)鍵作用；并建議采取一種平靜而積極的方式來傳遞情感支持；在病人癥狀難以控制的時(shí)候,專業(yè)護(hù)士應(yīng)

11、注意全程評(píng)估,針對(duì)病人及家屬給予支持教育和患者療效評(píng)價(jià)。護(hù)士應(yīng)交代家屬或陪護(hù)在病人進(jìn)食后，盡可能讓其坐臥40～60min，以免嘔吐。有惡心感時(shí),應(yīng)避免進(jìn)食,待惡心過后再進(jìn)食。在病人嘔吐時(shí),要防止誤吸,給予側(cè)臥位,注意觀察嘔吐物的性質(zhì)和量,病人嘔吐后及時(shí)協(xié)助病人漱口,使病人舒適。若嘔吐較頻繁,應(yīng)告知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用止吐藥物,如滅吐靈、嚴(yán)重者遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液,維持水、電解質(zhì)平衡。,Ⅰ-3.其他癥狀的護(hù)理,患者除了疼痛外，可能發(fā)生呼吸困難、厭食

12、、便秘等癥狀，均應(yīng)根據(jù)情況予以對(duì)癥處理。由于長期慢性消耗、惡液質(zhì)以及腫瘤擴(kuò)散引起的機(jī)能紊亂，晚期腫瘤病人會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥。對(duì)已發(fā)生的褥瘡，褥瘡護(hù)理的重點(diǎn)在于保持創(chuàng)口不再擴(kuò)大及防止感染，并處理異味和分泌物。做好皮膚護(hù)理，清潔、濕潤皮膚；盡可能減少壓力和摩擦；減少創(chuàng)口的疼痛：在創(chuàng)口處理前20～30min使用鎮(zhèn)痛藥物。,,除上述情以外還有病人自身疾病引起皮膚潰爛 如乳腺癌的患者、絮狀瘤患者等，對(duì)此我們也要進(jìn)行創(chuàng)面的處理，清理分泌物壞死組織減輕

13、惡臭，遵醫(yī)囑選擇沖洗液沖洗以及使用抗生素對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行換藥，必要時(shí)要增加換藥次數(shù)。,Ⅱ.支持患者及家屬,護(hù)士首要且基本的職責(zé)是護(hù)理患者及其家屬，其次是處理患者及其家屬的日常生活和生理、心理、社會(huì)、精神等方面的問題,并給予支持等將重點(diǎn)由治療轉(zhuǎn)化為精神安慰，這一護(hù)理方案整合了多學(xué)科的方法，他們對(duì)患者及家人的信息進(jìn)行經(jīng)常性評(píng)估,同時(shí)重視了心理和精神方面的需求。,支持患者 改善環(huán)境,支持患者　　關(guān)注患者的需求，提高患者生活質(zhì)量。措施包括：改善環(huán)

14、境；做好心理護(hù)理；通過恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行死亡教育；尊重患者的自主權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)等。改善環(huán)境　　可設(shè)置家庭共照病房，提供空調(diào)單間，地面干燥無障礙，并將儀器設(shè)備放在不易看見的地方，消除其對(duì)救治環(huán)境及設(shè)備的恐懼感。房間里配備家庭設(shè)施，讓病人和社會(huì)保持積極的交流，使心靈得以慰藉，充分發(fā)揮支持系統(tǒng)的作用。根據(jù)患者身體狀況安排其做自己想做的事，比如在病室擺放全家福照片、吉祥物等盡量滿足患者的要求，讓美好的希望和回憶充滿最后階段的生活。,進(jìn)行

15、死亡教育,死亡教育是實(shí)施姑息關(guān)懷的先決條件，是做好姑息關(guān)懷的基礎(chǔ)。它使人們對(duì)死亡有一個(gè)科學(xué)的正確的認(rèn)識(shí)，從中獲得相關(guān)知識(shí)，減輕對(duì)死亡的恐懼，幫助病人理解生命的價(jià)值和意義。引導(dǎo)病人順利渡過臨終5 期,即否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、絕望期、接受期,指導(dǎo)他們正確面對(duì)死亡,正視死亡,直到平靜、安詳而有尊嚴(yán)地走完人生的最后一程。尊重患者的自主權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)：在進(jìn)行姑息性護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)具有強(qiáng)烈的法律意識(shí)。如果患者在住院就診期間，個(gè)人隱私暴露在

16、光天化日之下，就會(huì)整日誠惶誠恐、心神不寧，出現(xiàn)疑懼、焦慮、逆反等不良心理障礙，直接影響病人對(duì)護(hù)士的信任，影響護(hù)理效果，甚至引起嚴(yán)重后果。因此，應(yīng)充分重視與病者的溝通交流，使其了解護(hù)理行為的必要性及基本程序，有利于患者進(jìn)行配合，即使是為病人著想，在病人不愿意時(shí)，也不能把護(hù)理措施強(qiáng)加給他，除非他的意識(shí)有障礙。如果患者愿意選擇在家里死亡，我們也應(yīng)盡量滿足，利用家庭病床的方式派醫(yī)護(hù)人員為病人服務(wù)。盡可能尊重病人的意愿、民族習(xí)慣和宗教信仰，使病人

17、平靜、勇敢的接受死亡。,Ⅱ.支持家屬,在護(hù)理活動(dòng)中，還延伸到對(duì)家屬的支持，從而提高患者家屬的生活質(zhì)量。癌癥不僅是病人個(gè)人的事，而且影響家庭。作為病人最親近的人，如配偶、父母或子女，所遭受的痛苦甚至比病人還重。特別是承擔(dān)照顧病人的家屬，在極度焦慮中尚需擔(dān)負(fù)日夜繁重的護(hù)理任務(wù)，每當(dāng)病人的痛苦無法解決時(shí)，病人和家屬都需要護(hù)士的支持和幫助。護(hù)理措施包括對(duì)家屬心理支持；對(duì)家屬?zèng)Q定權(quán)的支持；對(duì)家屬的死亡教育；還包括對(duì)病人的善后、治喪工作。對(duì)家屬

18、心理支持　護(hù)士應(yīng)傾聽患者家屬成員的情感表達(dá)，并給予指導(dǎo)，使家屬及親友成為患者良好的社會(huì)支持體系，以滿足患者的愛與自尊的需要。向其詳細(xì)講解病因、治療原則及其預(yù)后等，使其對(duì)必然發(fā)生的結(jié)局提前有一個(gè)良好的應(yīng)對(duì)心理。對(duì)無法治愈的患者,提高他們的生存質(zhì)量比不惜一切代價(jià)延長其生命更為重要。因此晚期腫瘤患者和其他終末期疾病患者住院期間的死亡應(yīng)視為正?，F(xiàn)象,不應(yīng)視為治療和護(hù)理的失敗。,,對(duì)家屬?zèng)Q定權(quán)的支持　　家屬在病人的臨終期將會(huì)面臨多種選擇, 一個(gè)博

19、學(xué)的護(hù)理人員將能夠很好地引導(dǎo)他們。當(dāng)患者的認(rèn)知能力已不足以自行表達(dá)意向時(shí)，家屬應(yīng)承擔(dān)代替患者做出決定的角色，有必要讓家屬認(rèn)識(shí)到患者吞咽、認(rèn)知能力的喪失是疾病的一個(gè)正常發(fā)展過程，非必需的補(bǔ)液、輸血以及現(xiàn)代高、新設(shè)施的使用只會(huì)加重患者的痛苦，無助于病情的延緩。而姑息護(hù)理可以節(jié)約費(fèi)用，讓有限醫(yī)療資源得到更好的分配、利用。對(duì)家屬的死亡教育　　家屬對(duì)待死亡的態(tài)度會(huì)受年齡、家庭環(huán)境、所接受的教育、人生經(jīng)驗(yàn)、宗教信仰和社會(huì)背景等因素影響。并不是每個(gè)

20、家庭都可以理智接受死亡，應(yīng)理解患者家屬的情感，給予適當(dāng)?shù)年P(guān)懷，換位思考，使他們盡快從悲痛中解脫出來。對(duì)家屬的支持還包括對(duì)病人的善后、治喪工作。設(shè)身處地為病人及家屬著想,悉心安排好每一個(gè)環(huán)節(jié),周到地為他們提供滿意的服務(wù)。,姑息關(guān)懷醫(yī)護(hù)人員的需求,面對(duì)新學(xué)科專業(yè)化任務(wù)的挑戰(zhàn)（姑息關(guān)懷賦予醫(yī)護(hù)人員的任務(wù)和壓力）妥善處理臨床治療的失敗和無效不斷接觸與我們建立良好醫(yī)患關(guān)系的即將逝去的患者和死者接受和吸收患者及親屬所表達(dá)的憤怒和哀傷超負(fù)荷

21、的付出與回報(bào)不成正比的困擾姑息關(guān)懷專業(yè)化學(xué)科的發(fā)展和歸屬,醫(yī)務(wù)人員的自我支持（基礎(chǔ)和要素）,憐憫和同情心接受錯(cuò)誤的度量和糾正錯(cuò)誤的能力準(zhǔn)備著接受挑戰(zhàn)的心胸面對(duì)死亡的堅(jiān)強(qiáng)意志獨(dú)立的創(chuàng)造性,姑息關(guān)懷的意義,為病人獲得癥狀的緩解改善和調(diào)整患者的心理狀態(tài)作為一個(gè)支持團(tuán)隊(duì)的整體工作一絲不茍全身心投入的工作時(shí)間從病人和家屬那里受到鼓舞和激勵(lì)個(gè)人的發(fā)展，更多的是為社會(huì)和瀕死的弱勢群體患者做奉獻(xiàn)為社會(huì)的和諧和人類的安康獻(xiàn)出一份關(guān)愛

22、,啟示,目前，發(fā)達(dá)國家已形成較為完整的姑息關(guān)懷體系，而中國姑息關(guān)懷尚處在開始階段，在姑息關(guān)懷的臨床應(yīng)用上雖然有了初步的研究探索，但實(shí)踐應(yīng)用研究多集中于一些特定疾病病人的護(hù)理，在AIDS、其他疾病姑息護(hù)理相關(guān)研究少，特別在精神?？萍膊∽o(hù)理中，姑息關(guān)懷護(hù)理只在重度老年癡呆方面的應(yīng)用有相關(guān)報(bào)道。如何進(jìn)一步發(fā)展符合中國國情的姑息關(guān)懷護(hù)理，需要轉(zhuǎn)變觀念，需要積極開展姑息護(hù)理教育，需要更多的護(hù)理人員加入到姑息關(guān)懷的護(hù)理隊(duì)伍中，需要社會(huì)各界對(duì)姑息關(guān)懷