急危重癥患者的護理

1、1,急危重癥患者的護理,急診科 邸艷芝,學(xué)習(xí)內(nèi)容,,1 常見急危重癥的范疇常見急危重癥的快速識別急危重癥的處理技巧常見危重癥的護理措施,3,一、常見急危重癥的范疇,,4,,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭。包括“六衰”：腦衰、心衰、呼衰、肝衰、腎衰、各種休克。衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過

2、于心跳驟停。,5,,1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。,6,,2、各種休克(循環(huán)功能衰竭) 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,7,,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性

3、呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,8,,5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,9,7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn),

4、A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 ~10分鐘）,10,二、急危重癥的快速識別

5、 要點——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,,11,,通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱， 低于 35℃稱為低體溫。,12,,2、脈搏（P）： 正常

6、60~100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 16 ~ 20次/分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,13,,4、血壓（BP）： 正常收縮壓 90~139 mmHg 或平均動脈壓 ＞70 mmHg（平均動脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；

7、 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。,14,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,15,,5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分≥ 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；

8、 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,16,格拉斯哥昏迷量表,體動項目 評分 語言項目 評分 睜眼項目 評分 遵囑運動 6 回答切題 5 自主睜眼 4 疼痛定位 5 回答錯誤

9、 4 呼喚睜眼 3 疼痛躲避 4 言語混亂 3 疼痛刺激睜眼 2 刺激后反常屈曲 3 僅能發(fā)聲 2 無反應(yīng) 1 刺激后四肢過伸 2 無反應(yīng) 1 無法評價 C 無反應(yīng)

10、 1 無法評價 T輕度：14-15分 僅需要密切觀察。中度：9-13分 通常轉(zhuǎn)歸存在較大差異重度：≤8分 需要ICU治療,17,,6、瞳孔（A）： 正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果

11、小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,18,,8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,19,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神

12、 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,20,三、急危重癥的處理技巧,,21,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點,突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,22,1、最重要的專業(yè)思路與對策,——

13、對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,23,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分

14、鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,24,（1）先“開槍”、再“瞄準”！,A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開放氣道 — 給予有效吸氧,25

15、,（2）先“開槍”、再“瞄準”！,B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補液擴容,26,（3）先“開槍”、再“瞄準”！,C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,27,（4）先“開槍”、再“瞄準”！,C2、昏迷（Coma） —

16、 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,28,（5）先“開槍”、再“瞄準”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位 — 盡快徒手心肺復(fù)蘇 — 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,29,,2、最基本的五項急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或

17、面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,30,,常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡—— 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒,31,

18、,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,32,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open

19、如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,,33,四 常見危重癥的護理措施,臨床危重癥包括很廣，其劃分不是絕對的，可根據(jù)病種的不

20、同，病情輕重，緩急的程度來劃分。一般護理常規(guī)如下：1.保持室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔、空氣流通，并根據(jù)病癥的性質(zhì)調(diào)節(jié)溫濕度。,34,,2、建立急癥病歷，每日測四次生命體征，連續(xù)3天。體溫在37.5℃以上者，每4小時測一次體溫。體溫正常后改為每日測2次。3、密切觀察神志、瞳孔、面色、舌苔、脈象、皮膚、汗出、四肢活動、二便、治療效果、副反應(yīng)等情況，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)病情突變時立即給予應(yīng)急對癥處理，同時報告醫(yī)生，并做好搶救準備。,35,,4.建立有

21、效的靜脈通路，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準備。5.在搶救過程中必須嚴肅認真、迅速及時、準確，各項按正規(guī)要求執(zhí)行并注明執(zhí)行時間，作好記錄。6.隨時檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，并注意觀察引流物的量、色、味和性質(zhì)，做好記錄。,36,,7.根據(jù)病情取正確臥位，對煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固定，防止發(fā)生意外。8.對疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時收集各類相應(yīng)標本（如嘔吐物、尿液等）送檢。9.對診斷不明的腹痛

22、患者禁用止痛劑。,37,,10.發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時做好消毒隔離和傳染病報告。11.凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時應(yīng)及時向有關(guān)部門報告。12.手術(shù)患者應(yīng)做好術(shù)前皮膚準備及藥物過敏試驗，做好記錄，通知手術(shù)室。13.凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂危患者應(yīng)做好護送及交接工作。,38,小結(jié),通過對所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請