急危重癥護理學危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測及護理

1、,,急危重癥護理學,第十一章 危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測及護理,全國高職高專護理專業(yè)規(guī)劃教材,急危重癥護理學,藍惠蘭,教學目標： 1.掌握各系統(tǒng)功能監(jiān)測的方法、指標值 的臨床意義與護理監(jiān)測重點。2.熟悉心血管、呼吸、神經、腎臟、消 化、內分泌系統(tǒng)功能監(jiān)測的目的與臨 床意義。3.了解各系統(tǒng)功能監(jiān)測的的基本原理及監(jiān) 測配合要點。4.具有運用系統(tǒng)功能監(jiān)測指標綜合分析評估 患者的臟器功能的能力。,第一節(jié) 心血管系統(tǒng)功

2、能監(jiān)測,心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測主要反映心血管系統(tǒng)的功能狀況，包括心臟、血管、血液、組織氧的供應與消耗及心臟電生理等方面的功能指標，為臨床危重癥患者的病情觀察、臨床救治與護理工作提供重要依據。心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測一般可分為無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測兩類。本章監(jiān)測重點有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。,創(chuàng)傷性和無創(chuàng)傷性監(jiān)測,創(chuàng)傷性監(jiān)測需使用儀器穿過皮膚、粘膜，與體內血管或器官直接接觸。無創(chuàng)傷性監(jiān)測則不需進入體內，間接或直接從體表測出。,血流動力

3、學監(jiān)測分類,創(chuàng)傷性監(jiān)測1. 動脈壓2. 中心靜脈壓3. 肺動脈壓,無創(chuàng)傷性監(jiān)測1. 心電圖及心率2. 血壓間接測定3. 呼吸功能監(jiān)測4. 氧飽和度 SpO25. 尿量監(jiān)測6. 體溫監(jiān)測超聲心動描記及多 普勒超聲血流測定,你能識別如下心律失常么？,（一）心電監(jiān)護及心率監(jiān)測,心電信號通過導聯線上的電極獲取。,心電監(jiān)護分類：（1）床邊與中心心電監(jiān)護儀。

4、 （2）遙控心電監(jiān)護儀。,心率可通過心電監(jiān)護儀器的心率視聽裝置和脈搏搏動而獲得數據，監(jiān)護儀屏幕上顯示的心率數值。正常成人安靜時心律率在60～100次/分，隨著年齡的增長而變化。,心率監(jiān)測的意義,,,,,,（二）心電圖監(jiān)測,12導聯或18導聯心電圖動態(tài)心電圖心電示波監(jiān)測,（三）血壓監(jiān)測,血壓是血管內血液對于單位面積血管壁產生的側壓力，可以反映心排血量和外周血管阻力，是衡量循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標。成人安靜時血壓的正常值90～120/60

5、～90mmHg，白天的血壓比夜間要高。,血壓監(jiān)測儀器的種類,無創(chuàng)血壓測定(NIBP),無創(chuàng)袖帶血壓計測定血壓是臨床上最常見的檢查方法。,無創(chuàng)血壓測定(NIBP),監(jiān)測收縮壓、舒張壓、平均動脈壓：平均壓常被用來評估灌注，因為平均壓是代表整個心動周期的灌注壓。心動周期的1/3 時間是收縮，而2/3是舒張。平均壓=(舒張壓DBP x 2 + 收縮壓SBP)/3心臟、腦和腎臟的最基本灌注需求是血壓60mmHg。,影響血壓的因素,心排血量

6、循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁彈性血液粘滯度,無創(chuàng)血壓測定(NIBP),無創(chuàng)血壓袖帶的大小，影響血壓測定的準確性，最合適的大小應該是肢體半周的40%(肢體直徑的20%)。,（四）心排出量監(jiān)測,指一側心室每分鐘射出的血液總量。CO是反映心臟泵血功能的重要指標，對評價心功能、補液與藥物治療均具有重要意義。正常人左右心室的射血量基本相等。包括胸腔生物抗阻法與多普勒心排出量監(jiān)測兩種方法。,二、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,動脈血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)

7、測肺動脈壓監(jiān)測,（一）動脈血壓監(jiān)測,動脈壓監(jiān)測是將測血壓裝置直接插入動脈血管內，可較精確地測定血壓，可提供準確可靠及連續(xù)的動脈血壓數據。 插管部位：撓動脈、臂動脈、股動脈。,動脈血壓正常值,收縮壓：正常值為90～120mmHg。人體重要臟器的臨界關閉壓為60～70mmHg，當收縮壓低于此值時，臟器功能將受到影響。舒張壓：正常值為60～80mmHg。舒張壓的重要性在于維持冠狀動脈灌注壓。脈壓 ：正常值為30～40mmHg。即

8、收縮壓和舒張壓的差值。,動脈血壓監(jiān)測臨床意義,指導治療，判斷療效及預后，進一步進行心排量；結合中心靜脈壓綜合分析，進行病情評估；異常動脈血壓波形： 矮小、低平波形； 高大、跳躍波形； ……,動脈血壓監(jiān)測并發(fā)癥,1. 失血2. 空氣栓塞 3. 血腫4. 局部性阻塞引致局部缺血5. 敗血癥-全身性感染,（二）中心靜脈壓 (CVP),中心靜脈壓代表右心房或上

9、、下腔靜脈近右心房處的壓力。由四部分組成：1. 右心室充盈壓2. 靜脈內血容量3. 靜脈收縮壓和張力壓4. 靜脈毛細血管壓,監(jiān)測中心靜脈壓 (CVP),中心靜脈壓主要反應右心室前負荷，反映右心室充盈壓的變化，亦可以反映右心功能改變，測得值受血容量、靜脈張力、靜脈回流量、胸腔內壓力等影向。正常值是5~12厘米水柱，它的改變與血容量、靜脈張力、和右心功能有關。單一的數值意義不大，監(jiān)測數值的改變，在臨床實踐中綜合分析，對病人右心

10、功能和血容量的評估有很高的參考價值。,中心靜脈壓意義,中心靜脈壓升高補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓,中心靜脈降低血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：敗血癥,中心靜脈壓并發(fā)癥,疼痛和炎癥出血空氣栓塞插管部位出現血腫氣胸心律失常局部的感染,（三）肺動脈壓監(jiān)測（氣囊漂浮導管）,利用氣囊漂浮導管經外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈進行心臟及肺血管壓

11、力以及心排出量等參數測定的方法。,肺動脈壓監(jiān)測指標,有創(chuàng)壓力監(jiān)測護理重點,1.嚴密觀察 2.傷口護理3.預防堵管 4.預防脫管 5.預防感染,第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測,呼吸運動監(jiān)測通氣功能監(jiān)測氣體交換功能監(jiān)測動脈血氣分析監(jiān)測,2024/2/18,32,呼吸系統(tǒng)監(jiān)測,一、呼吸運動監(jiān)測,呼吸頻率（RR)監(jiān)測呼吸節(jié)律監(jiān)測呼吸周期的吸呼比監(jiān)測胸腹式呼吸運動的監(jiān)測,二、通氣功能監(jiān)測,潮氣量（VT）每分鐘通氣量（MV）生

12、理無效容積（VD）肺泡通氣量（VA ）呼氣末二氧化碳監(jiān)測（ETCO2）脈搏血氧飽和度（SPO2 ),三、氣體交換功能監(jiān)測,氧合作用指標的監(jiān)測：動脈血氧分壓（PaO2）的監(jiān)測動脈血二氧化碳分壓（PCO2）監(jiān)測動脈血氧飽和度（SaO2）的監(jiān)測,氧交換效率的監(jiān)測： 動脈血氧分壓/吸氧濃度（PaO2/FiO2）的監(jiān)測 PaO2/FiO2是反映氧合作用及氣體交換效率的最簡化指標。對快速估計患者氣體交換狀態(tài)是否需要使用其他指標作

13、進一步監(jiān)測。 正常人隨著吸入氧濃度（FiO2）的增加，而PaO2也上升，PaO2/FiO2正常為400～500 mmHg。 肺通氣/血流比例失調、彌散功能障礙及動靜脈血流等可使PaO2/FiO2比值下降。急性呼吸衰竭時比值可小于300 mmHg，當比值小于150mmHg時提示患者氣體交換及氧合合作極差，為氣管插管及機械通氣指征。,三、氣體交換功能監(jiān)測,四、動脈血氣分析監(jiān)測,監(jiān)測項目和指標 血氣分析標本的留取 影響

14、血氣分析結果的因素 判斷酸堿失衡(詳見第六節(jié)水電解質和酸堿平衡監(jiān)測),第三節(jié) 神經系統(tǒng)功能監(jiān)測,神經系統(tǒng)體征的監(jiān)測 顱內壓監(jiān)測 腦電圖監(jiān)測 腦血流圖監(jiān)測 腦氧供需平衡監(jiān)測,一、神經系統(tǒng)體征的監(jiān)測,意識狀態(tài)監(jiān)測瞳孔的觀察眼球和角膜反射運動系統(tǒng)反射感覺系統(tǒng)其他,二、顱內壓監(jiān)測,顱內壓(intracranial pressure，ICP)是顱腔內容物對顱腔產生的壓力，正常成人平臥時顱內壓為10 ～15mmH

15、g（1.33～2.00Kpa）。 監(jiān)測方法:腦室內測壓、硬腦膜下測壓、硬膜外測壓、蛛網膜下腔測壓、光導纖維顱內壓測壓。,三、腦電圖監(jiān)測,腦電圖顯示的是腦細胞群自發(fā)而有節(jié)律的生物電活動，是皮質椎體細胞群及其樹突突觸后電位的總和。通過EEG的頻率、振幅、波形變化，了解大腦功能狀態(tài)。腦電圖檢查方法簡單，經濟方便，又便于在疾病過程中反復監(jiān)測。正常人的腦電圖波形根據振幅和頻率的不同可分為α波，β波，θ波和δ波。,第四節(jié) 腎功能監(jiān)測,尿

16、液監(jiān)測血生化監(jiān)測,一、尿液監(jiān)測,尿量觀察 監(jiān)測每小時尿量有助于分析周圍組織灌注情況。每小時尿量超過0.5-1ml/Kg 提示腎血流灌注良好。 (少尿、無尿),2024/2/18,43,二、血生化監(jiān)測,血尿素氮血肌酐血肌酐清除率尿/血滲透壓比值,第五節(jié) 消化系統(tǒng)功能監(jiān)測,一、肝功能監(jiān)測,肝臟是人體重要的代謝器官,具有代謝、排泄、解毒、合成等功能。（一）病原學監(jiān)測 通過病原學監(jiān)測患者的甲、乙、丙、丁

17、、戊型肝炎病毒。（二）血清酶學監(jiān)測 正常參考值血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）＜40U/L，血清門冬氨酸氨基轉移酶（AST）＜40U/L，肝細胞受損時轉氨酶活性隨之升高。,（三）三大營養(yǎng)物質代謝的監(jiān)測（四）黃疸監(jiān)測 黃疸是肝功能障礙的主要表現之一，出現早，進展快。黃疸與血清總膽紅素直接相關。血清總膽紅素的正常值為3.4～17.1μmol/L，溶血性黃疸時總膽紅素雖增高，但小于85 μmol/L，肝細胞性黃

18、疸時總膽紅素增高一般也不超過170 μmol/L，梗阻性黃疸時總膽紅素可達510 μmol/L以上。,一、肝功能監(jiān)測,二、胃腸功能監(jiān)測,（一）胃液監(jiān)測1.胃液正常為無色透明液體,正常的pH值：0.9～1.8。2.正常的胃液量：胃液分泌量受食物影響最大,正常空腹胃液量約為30～50ml。在未進食的情況下胃液量明顯增多,提示胃分泌量過高及胃蠕動能力減低。（二）胃潴留監(jiān)測具有下列癥狀之一,可考慮有胃潴留（1）飯后4小時仍有300毫升

19、液體儲存于胃內。（2）口服硫酸鋇4小時后仍有60%以上在胃內儲留。（3）禁食過夜后仍有200毫升以上胃內容物殘留。,（三）腹腔內壓監(jiān)測 正常人體腹腔內壓力與大氣壓接近，但存在明顯的個體差異。在正常情況下平均壓力都小于10cmH2O,任何引起腹腔內容物體積增加的情況都可以增加IAP。腹內壓可分為4 級：Ⅰ級10～14cmH2O，Ⅱ級15～24cmH2O，Ⅲ級25～34cmH2O，Ⅳ級＞34cmH2O。其中Ⅰ、Ⅱ級對機體危害

20、較小。腹內壓≥20cmH2O確定為腹內高壓。,二、胃腸功能監(jiān)測,第六節(jié) 水電解質和酸堿平衡監(jiān)測,水電解質平衡監(jiān)測酸堿平衡監(jiān)測,一、水電解質平衡監(jiān)測,（一）常用監(jiān)測指標及臨床意義1.血清鈉 正常值為135～145mmlo/L。2.血清鉀 正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L。3.血清鎂 正常值為0.8～1.2mmol/L。4.血清鈣 正常值為2.10～2.55mmol/L。,二、酸堿平衡監(jiān)測,判斷酸堿失衡的步驟：

21、 判斷酸堿失衡應患者根據病因、病情、電解質、血氣分析、治療措施結果及臨床表現等進行動態(tài)的綜合分析。 在血液酸堿監(jiān)測中，pH、PaCO2、HCO-3濃度或BE，是反映機體酸堿平衡的三大基本要素。三者在對酸堿失衡的分析過程中具有重要的意義。,第一步 根據pH指標來判斷歸于以下哪一種基本的紊亂類型，即pH值確定有無酸血癥或堿血癥。再根據PaCO2與HCO-3濃度(或BE)兩個指標的變化關系，判斷是呼吸性還

22、是代謝性因素，進而結合pH判斷機體的代償情況，同時應將酸堿紊亂的時間因素考慮在內。,判斷酸堿失衡的步驟：,判斷酸堿失衡的步驟：,第二步 當PaCO2與HCO-3濃度(或BE)呈反向變化，即一個指標值增高，另一個指標值降低時，應診斷為復合型酸堿失衡(相加型)。當PaCO2與HCO-3濃度(或BE)呈同向變化，即兩個指標值同時增高或兩個指標值同時降低時，可能會有兩種情況： 一種是單純性的酸堿失衡，其中一個指標

23、值的變化時原發(fā)性改變，而另一指標的變化時繼發(fā)的代償性改變，原發(fā)的失衡決定了pH值是偏酸或偏堿；另一種是復合型酸堿失衡(相消型)，即兩種變化均為原發(fā)性改變。究竟兩者中的哪種類型需要根據代償的時間、代償的限度等進行綜合分析。,判斷酸堿失衡的步驟：,第三步 酸堿平衡紊亂的病因診斷，應包含：患者的一般體征、病史、神志、平衡狀態(tài)和目前的用藥情況；電解質情況尤其是鉀離子、氯離子和陰離子間隙(AG)；氧狀態(tài)參數PaO2、CaO2；其他必要的臨床實驗