概述汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能實驗教學(xué)中心

1、心臟檢查,-視觸叩診,概 述,運用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度，在臨床上具有重要的意義。盡管現(xiàn)代心血管檢查方法的進展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽仍為基本方 法,每個醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握。,檢查的注意事項,①一般采取仰臥位或坐位；②環(huán)境應(yīng)安靜，光線最好是來源于左側(cè)； ③受檢者應(yīng)充分坦露胸部； ④檢查者應(yīng)全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不茍地仔細(xì)檢查，以便全面分析。,心

2、臟視診lnspection of the heart,心前區(qū)隆起與凹陷心尖搏動心前區(qū)異常搏動,心臟視診lnspection of the heart,心臟視診要點：檢查者站在病人右側(cè)，觀察心前區(qū)隆起和心尖搏動時需蹲下，兩眼與病人胸廓同高，兩眼視線應(yīng)與心前區(qū)呈切線方向。,(一)心前區(qū)隆起與凹陷：正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起及凹陷。,心前區(qū)隆起常見于：①兒童時期患器質(zhì)性心臟病,如先天性心臟病,或風(fēng)濕性心臟瓣膜病,

3、或心肌炎后心肌病伴有心臟增大，尤其是右室增大時，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起； ②大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿； ③雞胸和漏斗胸畸形伴心前區(qū)隆起，提示可能合并先天性心臟病等。,,,Mitral Stenosis,,(二)心尖搏動,心尖搏動的定義：心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部助間組織向外搏動，稱為心尖搏動(apical impulse)。,,正常

4、心尖搏動：正常心尖搏動的位置在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計算為2.0-2.5cm。 (一般可見,肥胖者或女性乳房垂懸時不易看見),心尖搏動改變:主要是心尖搏動位置、強弱及范圍的改變,(1)心尖搏動位置的改變:生理條件，如體型、年齡、體位、呼吸及妊娠等皆可影響心尖搏動的位置。,,(2) 病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因（心臟病及心外因素）發(fā)生改變： 1)心臟疾?。?左室增大,心尖

5、搏動向左下移位; 右室增大,心尖搏動向左移位,甚至可稍向上，但不向下移位; 左右室皆增大,心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴大; 右位心,心尖搏動位于右側(cè)與正常心尖搏動相對應(yīng)的位置，即正常心尖搏動的鏡相位置。,,2)胸部疾?。耗芤鹂v隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患，均可使心尖搏動移位 ①一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動亦隨之稍向患側(cè)

6、移動。②胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應(yīng)移位。 3)腹部疾?。捍罅扛顾⒏骨痪薮竽[瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動位置上移。,,(2)心尖搏動強度及范圍的變化： 1)生理條件下的變化： 胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間隙變窄時，心尖搏動減弱，搏動范圍也減小； 胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間隙增寬時，心尖搏動強，范圍也較大。此外，在劇烈運動或情緒激動時，由于心搏有力,心尖

7、搏動也可增強。,,(2)心尖搏動強度及范圍的變化： 2)病理條件下的變化：心尖搏動增強：見于左室肥大（抬舉性心尖搏動）、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍也較大，尤其是左室肥大心尖搏動明顯增強。心尖搏動減弱：心肌病變(急性心肌梗死、擴張型心肌病等)心尖搏動減弱；心包積液,心尖搏動減弱或消失;左側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。,AMI (acute myocardial infa

8、rction),,二個概念,負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動(inward impulse)，見于粘連性心包炎、由于心包與周圍組織廣泛粘連所致。此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位．左室向后移位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動。抬舉性心尖搏動：當(dāng)左室肥大時、用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動。,,(三)心前區(qū)異常搏動 1.胸骨左緣第2肋間

9、搏動：見于肺動脈高壓或肺動脈擴張，有時也可見于正常青年人。 2.胸骨右緣第2肋間及胸骨上窩搏動：見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤等。 3.胸骨左緣第3—4肋間搏動：見于右心室肥大等。 4.劍突下搏動：可為右心室的搏動（右心室肥大或心臟懸垂）,亦可見于腹主動脈搏動(正常腹主動脈腹主動脈瘤)。,心臟觸診Palpation of the heart examination,心尖搏動及心前區(qū)搏動震顫心包摩擦感,心臟觸診Palpati

10、on of the heart examination,心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動常用食指及中指指腹。,,(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動 用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時看不清心尖搏動的情況下，必須進行觸診方能確定。 由于心尖搏動外向運動標(biāo)志著心室收縮期，故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音

11、的時期。除心尖搏動外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動。,,(二)震顫的定義 震顫(thrill)是指用手觸診時感覺到的一種細(xì)小振動，此振動與貓在安逸時產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。 其產(chǎn)生機制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或循異常方向流動產(chǎn)生渦流，使瓣膜、心腔壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和兩側(cè)的壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越

12、強，但過度狹窄則無震顫。,,震顫的臨床意義不同類型的病變，震顫出現(xiàn)的部位及時期亦不同。按出現(xiàn)的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。 震顫具有重要的臨床意義，如觸及震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病變，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關(guān)閉不全時，震顫較少見。,,按震顫部位和時期而不同,震顫的臨床意義,,震顫與雜音,震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產(chǎn)生機制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。且在一

13、定條件下，雜音越響．震顫越強；但聽到雜音不一定能觸到震顫．,(三)心包摩擦感,這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動感。產(chǎn)生機制是心包膜發(fā)生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動，胸壁觸診可感知。,,觸診特點：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯;收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及;坐位前傾或呼氣末明顯;如心包滲液增多，則摩擦感消失。,心臟叩診Percussion of the h

14、eart,心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀及其在胸廓內(nèi)的位置的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對濁音。相對濁音界：叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因為相對濁音界反映心臟的實際大小，具有重要的臨床意義。,叩診正常心臟濁音界,叩診方法（先左后右、自下而上、由外向內(nèi)）,體位：左界叩診的具體方法是從心尖搏動最強點外2－3cm處

15、開始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，內(nèi)外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間。 右界叩診時先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。 用硬尺測量前正中線至各標(biāo)記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。,,,正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達第5

16、肋間。 右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。 正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8—10cm。,正常心濁音界,。,正常心濁音界,,,,,心濁音界各部的組成 第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動脈、肺動脈段； 主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。 下界由右室及左室心尖部組成。,心界改變--靴型心,1.心臟本身因素： (1)左心室增大：心左

17、界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。,心濁音界改變及其臨床意義,心界大小、形態(tài)和位置可因心臟本身病變或心外因素的影響而發(fā)生變化。,,(2)右心室增大 ：輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大；顯著增大時相對濁音界向左右擴大，團心臟長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。,,(3)雙心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴大，且

18、左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。,,(4)左心房及肺動脈擴大,胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。,,(5)心包積液：心界向兩側(cè)擴大，極似雙側(cè)心室擴大，坐位時心濁音界呈三角燒瓶形。仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。,,2．心外因素心濁音界改變(1)大量胸腔積液、積氣時，心界在患側(cè)叩不出，健

19、側(cè)心濁音界向外移。 (2)心臟臨近存在可產(chǎn)生濁音的病變時，如肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。 (3)肺氣腫時，心濁音界變小，甚至叩不出。(4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時心界向左擴大。,左側(cè)液氣胸檢查發(fā)現(xiàn),異常心臟叩診,第7.8周心臟聽診預(yù)習(xí)內(nèi)容：,自學(xué)：心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序及雜音產(chǎn)生機理。聽診內(nèi)容：重點預(yù)習(xí)正常心音、第二心音分裂、舒張早期奔馬律、開瓣音、收縮中晚期