搶救記錄、死亡記錄和死亡病例討論記錄羅水保

1、1,概述（略）,搶救記錄書寫要求及格式24h內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式死亡記錄書寫要求及格式死亡病例討論記錄書寫要求及格式,2,一、搶救記錄書寫要求及格式,3,(一)搶救記錄書寫要求,1、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。,4,2、搶救記錄的內(nèi)容包括患者何時出現(xiàn)病情變化（精確到分鐘）；當時的情況怎么樣（體查所見、心電監(jiān)護所見、癥狀、體征）;考慮診斷是什么？何時采取何種救治措施？(如果是藥物治療，要具體到

2、藥物名稱、劑量，使用方法)；上級醫(yī)師指導(dǎo)搶救的意見；參加搶救的醫(yī)護人員姓名,專業(yè)技術(shù)職稱等。,5,3、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。應(yīng)按時間順序詳細記錄患者的病情變化以及所采取的具體搶救措施,如藥物治療,氣管插管、呼吸機的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器使用等。盡量記錄在現(xiàn)場患者家屬的姓名和與患者的關(guān)系，以及他們對搶救的意愿和要求。,6,4、如果病人在死亡前意識清楚狀態(tài)下曾表示拒絕搶救治療，則應(yīng)完善拒絕搶救治療的知情同意書（要有患者本人

3、簽字）。5、因搶救患者，未能及時書寫入院記錄等病歷文件的，相關(guān)醫(yī)師應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,7,6、搶救病歷要有護理記錄。搶救時間(開始搶救的時間和搶救結(jié)束的時間)要與搶救記錄的相關(guān)內(nèi)容一致。如果搶救失敗患者死亡，搶救記錄中患者死亡時間（精確到分鐘）要與護理記錄、醫(yī)囑、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病案首頁上的患者死亡時間一致。,8,7、搶救持續(xù)時間，如果患者是意料中的死亡，常規(guī)搶救時間要持續(xù)30分鐘以上，如果

4、患者是意外死亡(如電擊、溺水等)，搶救時間可能持續(xù)幾小時。只要患者還有心跳，搶救工作就要一直進行下去。8、如果搶救失敗患者死亡，在搶救記錄中盡可能分析或在上級醫(yī)師指導(dǎo)下分析患者病情惡化的原因和直接死亡原因。,9,9、發(fā)生過搶救，要有搶救醫(yī)囑。小搶救　　由管床醫(yī)師、主治醫(yī)師、值班護士參與的搶救；中搶救　　由科主任或具高級職稱的醫(yī)師參與的搶救；大搶救　　由院領(lǐng)導(dǎo)指揮，有相關(guān)科室協(xié)助參與的搶救。,,,,10,10、搶救失敗患者死亡，應(yīng)

5、動員其近親屬做尸體解剖，尤其對醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h者。醫(yī)師應(yīng)向患者親屬告知尸解的意義和對尸體保存的要求，并簽署尸解同意書。若親屬拒絕尸解并拒簽尸解同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實將告知情況以及其近親屬的意見記錄在病程記錄中。,11,附：有關(guān)搶救及成功計算的判定,①危、急、重癥患者連續(xù)搶救，使其病情得到緩解（穩(wěn)定24小時）按一次搶救成功計算；②經(jīng)搶救病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危重情況需要進行搶救，按第二次搶救計算；③

6、數(shù)次搶救，最后一次搶救無效患者死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次搶救為失?。?12,附：有關(guān)搶救及成功計算的判定,④慢性消耗性疾病的患者臨終前救護，不按搶救計算；⑤搶救無效自動出院，雖未死亡，不算搶救成功；⑥每一次搶救都應(yīng)該有搶救記錄，護理記錄(包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過)及搶救醫(yī)囑，無記錄者不按搶救計算。,13,(二)搶救記錄格式,年-月-日，時:分　 搶救記錄 搶救過程記錄。　　　　　　　　　　　　　　　　　

7、　　　　 醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師×××/×××,14,（三）搶救記錄示例,2014-05-26,19:00 搶救記錄 17:05左右,患者大便以后,突感喘憋加重?？人?、咳吐粉紅色泡沫樣痰。查患者已昏迷，呼吸表淺,口唇粘膜紫紺，雙肺滿布哮鳴音和中小水泡音。心率約100次/分,不規(guī)則,心音低鈍,脈搏微弱。考慮為急性左心功能衰竭。17:10，立即加大吸氧

8、流量，并給予呋塞米20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg靜脈推注。病情無好轉(zhuǎn)。,15,17:20,患者呼吸停止,立即給予尼可剎米0.375g靜推，無效。家屬拒絕氣管插管并簽署知情同意書。17:22給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給尼可剎米1.875g加入5%葡萄糖液500ml持續(xù)靜脈點滴。17:26心電監(jiān)護呈室顫。立即給予胸外心臟按壓，準備好除顫器后給予300J電除顫，無效。給腎上腺素1.0mg靜推，利多卡因75mg靜推后再次300J電除

9、顫，仍無效。17:35出現(xiàn)心電靜止。繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推,16,腎上腺素等藥，心電監(jiān)護持續(xù)呈直線,搶救40分鐘無效,于17:45臨床死亡。死亡原因：急性左心功能衰竭?？浦魅瓮?#215;×副主任醫(yī)師一直在現(xiàn)場指導(dǎo)搶救。高××主治醫(yī)師，李××住院醫(yī)師，劉××主管護師，張××護士參加了搶救?；颊邇鹤硬?#215;×搶救時在現(xiàn)場

10、，對患者死因和救治措施無異議，不同意尸解?！　　　　　　　?副主任醫(yī)師王××/高××,17,二、24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式,18,(一)24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求,1、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。2、在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。3、內(nèi)容包括患者姓名,性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院時情況、入院

11、診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,19,4、如已書寫完成入院記錄，可按一般患者的病歷書寫格式和要求書寫相關(guān)的病歷內(nèi)容。5、如患者入院不到8小時死亡，可不寫首次病程記錄，搶救記錄寫在診療經(jīng)過中，如入院超過8小時死亡者，需要在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。,20,(二)24小時內(nèi)入院死亡記錄格式(格式幻燈片),21,科室　　　　 24小時內(nèi)入院死亡記錄　　　住院號　　　　　

12、 姓名：　　　　 職業(yè)： 性別：　　　　 入院時間： 年齡：　　　　 死亡時間：(精確到分鐘) 主訴： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）： 死亡診斷： 死亡原因：　　　　　 醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師×××/經(jīng)治醫(yī)師×&#

13、215;×,,22,（三）24小時內(nèi)入院死亡記錄示例,23,科室：心內(nèi)科　　 24小時內(nèi)入院死亡記錄　　住院號：14066763　　　 姓名：高××　　 職業(yè)：農(nóng)民 性別：男 入院時間：2014-06-27，09:00 年齡：74歲　　　 死亡時間：2014-06-27，16:40 主

14、訴：咳嗽、咳痰10天，氣喘、心悸2天。 現(xiàn)病史：患者10天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳吐少許粘白痰，自服“紅霉素”“傷風止咳糖漿”后不見好轉(zhuǎn)。近2天出現(xiàn)氣喘、心悸、尤以活動后明顯。昨天在當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院輸液治療一次（用藥不祥），未見好轉(zhuǎn),且出現(xiàn)惡心。1年前曾患“急性心肌梗死”。體查：T 36℃，P 100次/分，R 23次/分，BP 96/76mmHg。精神軟弱，表情淡漠，唇稍紺，顏面輕度浮腫。中度呼吸困難，雙肺呼吸音增粗，雙側(cè)中下肺

15、底部可聞干性羅音和細小水泡音。心界不大，心率100次/分，心律整齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹平坦，軟，未觸及肝脾?；灠准毎?1×109/L，中性85%；胸片：雙肺紋理增粗，雙肺下野可見小片狀陰影。心電圖：陳舊性下壁心肌梗死。,,24,入院診斷：1、支氣管肺炎； 2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病； 3、陳舊性下壁心肌梗死；

16、心功能IV級。　 診療經(jīng)過：入院后給予抗感染、化痰、止咳等治療后，病情有好轉(zhuǎn)。16:05患者去廁所大便后，喘憋突然加重，脈搏微弱，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿哮鳴音，心音低鈍。立即給呋塞米20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg靜推，病情無好轉(zhuǎn)。于16:14呼吸停止。立即給予尼可剎米0.375g靜推，無效。家屬拒絕氣管插管并簽署知情同意書。給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給尼可剎米1.875g加入液體持續(xù)靜滴，接心電監(jiān)護呈室顫。

17、立即給予胸外心臟按壓，準備好除顫器后給300J電除顫，無效；給腎上腺素1mg靜推，利多卡因75mg靜推后，再次300J電除顫，仍無效，很快出現(xiàn)心電停止。繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推腎上腺素等藥，心電監(jiān)護持續(xù)直線，搶救35分鐘無效，于16:40臨床死亡。王××主任醫(yī)師，高××主治醫(yī)師，李××住院醫(yī)師，王××主管護師，張××護士參加了

18、搶救。患者兒子搶救時在場，拒絕做尸解并簽署知情同意書。,25,死亡診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??； 陳舊性下壁心肌梗死； 心功能IV級； 急性左心衰竭； 2、支氣管肺炎。 死亡原因：急性左心衰竭。

19、 主治醫(yī)師：高××/李××,26,三、死亡記錄書寫要求及格式,27,（一）死亡記錄書寫要求,1、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者在住院期間診斷治療和搶救經(jīng)過的記錄。應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，上級醫(yī)師審簽。記錄死亡時間要精確到分鐘。死亡記錄另立專頁。2、死亡記錄的內(nèi)容包括入院時間、死亡時間、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。,28,①入院情況

20、：包括主要癥狀、體征，有意義的輔助檢查結(jié)果等。②診療經(jīng)過：記錄患者住院后病情演變和診治情況,重點記錄死亡前的病情惡化和搶救經(jīng)過。③死亡診斷：包括患者死亡前的各種疾病。④死亡原因：指導(dǎo)致患者死亡的直接原因。,29,解釋幾點基本概念,,30,在死亡記錄里的死亡原因僅指導(dǎo)致患者死亡的直接死因。在死亡記錄里,對死亡診斷和死亡原因的填寫內(nèi)容必須與搶救記錄、死亡病例討論記錄、病案首頁的相關(guān)內(nèi)容一致。所以，管床醫(yī)師在書寫死亡記錄的時候要考慮到

21、死亡病例討論記錄，不明確時應(yīng)該和上級醫(yī)師或科主任商量，不能擅自填寫。,31,比如一晚期原發(fā)性肝癌患者，出現(xiàn)肝性腦病癥狀，最后昏迷了，最后死亡了。他的主要疾?。ㄖ饕\斷）就是原發(fā)性肝癌；直接死因就是肝性腦病。你不能把他的肝性腦病作為主要診斷，因為肝性腦病是他的原發(fā)性肝癌的致死性并發(fā)癥。在住院期間,他可能還發(fā)生過低血糖，發(fā)生過水、電解質(zhì)失調(diào)，發(fā)生腹腔內(nèi)感染，發(fā)生過腎功能衰竭，這些都是次要診斷，也就是患者死亡的輔助死因。,32,還有一個死亡機

22、理的概念。不能把死亡機理作為死亡原因。死亡機理是疾病死亡時的生理生化過程，是一個病理經(jīng)過。比如病人臨終時到最后都有心跳、呼吸停止，呼吸衰竭，循環(huán)衰竭。一般不要把呼吸循環(huán)衰竭作為死亡原因。,33,（二）死亡記錄書寫格式,34,科室　　　　 死 亡 記 錄　　　 住院號　　　　　 姓名：　　　　 入院日期： 性別：　　　　 死亡時間：(精確到分鐘)

23、 年齡：　　　　 住院天數(shù)： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過：（重點介紹病情演變、搶救經(jīng)過） 死亡診斷： 死亡原因：　　　　　 醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師×××/經(jīng)治醫(yī)師×××,,35,（三）死亡記錄示例,36,科室：血液科　　　　 死 亡 記 錄　　　 住院號：

24、14026986　　　　　　　　　　　姓名：趙×× 　入院日期：2014-06-14,10:30　　　　　　　性別：男 　死亡時間：2014-07-11,04:50　　　　　　　年齡：32歲 　住院天數(shù)：25天。 入院情況：患者因低熱、乏力、頭暈，全身骨骼疼痛1個月入院。體檢：T 37.8℃，P 120次/分，R 22 次/分,BP 120/70mmHg。貧血貌

25、，四肢皮膚散在出血性斑點。頸旁及腋下淋巴結(jié)如黃豆至蠶豆大小，胸骨壓痛。雙肺未發(fā)現(xiàn)異常；心率120次/分，節(jié)律整齊，心尖區(qū)可聞及2/6級吹風樣收縮期雜音。肝右肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛；脾左肋1.5cm。實驗室檢查：Hb 60g/L，WBC 2.5×109/L，幼稚細胞37％，血小板40×109/L。骨髓檢查提示增生極度活躍，病理性早幼粒細胞47％。 入院診斷：急性早幼粒細胞白血病 診療經(jīng)過：

26、住院期間經(jīng)用COAP方案化療3個療程，骨痛好轉(zhuǎn)。但自7月6日起出現(xiàn)持續(xù)高熱,皮膚、黏膜出血加重,并且出現(xiàn)黑便。Hb降至42g/L，WBC 2.0×109/L，血小板20×lO9/L，凝血酶原,,37,時間20秒,3P試驗(+),纖維蛋白原1.5g/L；血培養(yǎng)生長大腸桿菌。給予物理降溫，靜脈滴注氨芐青霉素、慶大霉素控制感染，輸血，并給糖皮質(zhì)激素、肝素、低分子右旋糖酐等藥，治療5天病情無好轉(zhuǎn)?；颊哂?0l4年7月11日凌

27、晨2點10分昏迷，血壓下降至70/40 mmHg，瞳孔不等大,考慮為顱內(nèi)出血，加用止血藥，升壓藥以及加大吸氧流量等法治療,病情繼續(xù)惡化,于04:10血壓測不到,呼吸心跳先后停止，立即給予人工呼吸及胸外心臟按壓，持續(xù)搶救40分鐘無效,于04:50臨床死亡。 死亡診斷：1．急性早幼粒細胞白血?。?2．顱內(nèi)出血； 3．大腸桿菌敗血癥； 4. 感染

28、性休克； 5. 急性彌漫性血管內(nèi)凝血。 死亡原因：顱內(nèi)出血醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師×××/經(jīng)治醫(yī)師×××,38,四、死亡病例討論記錄書寫要求及格式,39,(一)死亡病例討論記錄書寫要求,1、死亡病例討論記錄是由科主任或具副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論分析的記錄。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成,特殊病

29、例盡快討論。2、死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人和參加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、具體的討論意見，主持人的總結(jié)意見，記錄者簽名等。,40,3、護士長，參加搶救的值班護士必須參加討論會議并積極發(fā)言。4、死亡病例討論會議討論的內(nèi)容應(yīng)圍繞對患者的死亡診斷、死亡原因以及對患者治療、搶救過程中的成功經(jīng)驗或薄弱環(huán)節(jié)以及改進措施進行分析討論；要記錄每一位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容。具有高級職稱的醫(yī)師的發(fā)言要體現(xiàn)本病在國內(nèi)外診斷、治療方面的新進展

30、。,41,5、死亡病例討論記錄由住院醫(yī)師書寫，主持人審查、修改并簽名。6、死亡病例討論記錄要另立專頁，置于死亡記錄之后，歸檔于病案中。,42,（二）死亡病例討論記錄格式,43,姓名　　　 病區(qū)　 　　科室　 　　床號　 　　住院號 死亡病例討論記錄 時間： 地點： 主持人：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱） 參加人員：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱。護士長和參加搶救

31、的護士必須參加死亡討論會議并發(fā)言。） 病例報告人：（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）（報告病歷摘要，包括姓名、性別、年齡、入院時間、死亡時間、入院時情況、入院診斷、治療經(jīng)過、病情演變、搶救經(jīng)過） 發(fā)言人： ×××（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）： ×××（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）： ×××（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱）：

32、主持人總結(jié)意見： ×××（姓名加專業(yè)技術(shù)職稱） 死亡診斷： 死亡原因：簽名：主持人×××/記錄者×××,,,44,（三）對死亡病歷和科室召開死亡病例 討論會議的幾點說明和要求,1、在召開死亡病例討論會議之前，要認真做好參會準備工作。要復(fù)習原有的病歷資料，看主要診斷的提出是否合理，重要的診斷依據(jù)（癥狀、體征

33、、起決定作用的輔助檢查資料）是否充分？病情惡化發(fā)生在什么時間？有沒有誘因？采取了哪些救治措施？效果如何？要查病程記錄，查護理記錄，查醫(yī)囑、查輔助檢查資料?？赡苓€要有針對性地查閱相關(guān)教科書，才可能使一些問題得到合理的解釋。管床醫(yī)師更應(yīng)對所有的病歷資料要進行歸納、總結(jié)。在匯報病歷時應(yīng)簡明扼要地講述病歷的大致情況，重點講清病情惡化狀況和治療、搶救過程。對病人的死亡診斷、死亡原因應(yīng)該提出自己的看法。,45,2、要集思廣益，參加討論的人員要齊全。

34、特別是參加搶救的值班醫(yī)師、值班護士不能缺席。因為可能就是在你值班時發(fā)現(xiàn)的，在你手上搶救的。病人臨終時的狀態(tài)是怎么樣？神志是不是清楚？兩個瞳孔是不是等大？還是一大一?。渴呛粑韧＿€是心跳先停？心電監(jiān)護儀熒光屏的心電表現(xiàn)如何？這些信息對死亡診斷、死亡原因分析很有意義。還有,你是怎樣搶救的？你說你積極搶救，你只搶救了5分鐘，搶救時間就不到位。值班醫(yī)師的發(fā)言（包括死亡病例討論記錄對發(fā)言人員記錄的順序）一般緊隨管床醫(yī)師報告病歷摘要之后。,46,3

35、、值班護士和護士長的發(fā)言可以談所觀察到的病人臨終時的表現(xiàn)，重點是從護理角度談怎樣配合醫(yī)師對病人進行治療和搶救的。總結(jié)在對該患者治療、搶救過程中的成功經(jīng)驗和需要改進的地方。,47,4、各級醫(yī)師的發(fā)言主要是圍繞死亡診斷、死亡原因進行分析、闡述。具有高級職稱的醫(yī)師的發(fā)言要體現(xiàn)該患者的主要疾病當前國內(nèi)外在診斷治療方面的最新進展。,48,5、會議主持人最后對上述發(fā)言人的發(fā)言內(nèi)容進行歸納、總結(jié)。就患者的死亡診斷、死亡原因給予肯定性的表述，對科室在患

36、者住院期間的診斷、治療、最后搶救等工作進行客觀的評價,總結(jié)成功經(jīng)驗或提出需要改進的地方。最后，主持人對“死亡病例討論記錄”審查、修改并簽名。,49,6、在一份死亡病歷中，對患者的死亡診斷、死亡原因在死亡記錄、病案首頁的相關(guān)內(nèi)容必須與死亡病例討論主持人的總結(jié)發(fā)言內(nèi)容一致。,50,7、死亡病歷是必查的。每個科室對死亡病歷必須整理好。死亡病歷資料一定要齊備、完整。死亡病歷資料除了具有合格的普通病歷所具有的入院記錄、首次病程記錄、首次上級醫(yī)師查

37、房記錄以及其他醫(yī)療文件外，還必須具有搶救記錄、死亡記錄和死亡病例討論記錄。另外，每一份死亡病歷還必須具有門診病歷附在病案之后。,51,8、科室對每一例死亡病例都必須認真召開死亡病例討論會議，都必須有死亡病例討論記錄。不管是正常死亡還是意外死亡（如住院期間跳樓的，吊脖子的），或入院不足24小時死亡的病例，都要進行死亡病例討論，都要有死亡病例討論記錄。沒有，就是一個重大缺陷，而且，你在死亡病例討論方面的分就沒有了。沒有了，就談不上什么質(zhì)量。