術前評估和準備概述

1、,,術前評估與準備,常州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 許旭東,,,三級甲等中醫(yī)院重點?？疲簢壹?個，省級4個，市級6個年開展麻醉10000例麻醉科研究方向：老年患者的麻醉處理和并發(fā)癥防治；多模式鎮(zhèn)痛；神經阻滯；中西醫(yī)結合疼痛治療。,常州市中醫(yī)醫(yī)院簡介,3/8/2024,術前評估與準備的幾個方面,,患者病情,手 術 麻 醉,術前評估與準備目的,降低手術死亡率——術前優(yōu)化患者的健康狀況提高生存質量 ——制定最恰當的圍術期管理實施方案盡快

2、恢復功能——改善圍術期及遠期預后降低圍術期費用,調整風險的機會,術前評估與準備 提供一個機會,比如：降低心動過速患者的心率 降低斑塊緊張性 控制高血壓 圍術期戒煙 強化營養(yǎng) 增強免疫力 減輕血管炎癥 訓練增強患者的耐力/體能 … …,術前評估與準備 ASA評分,術前評估與準備

3、 呼吸系統(tǒng),術后肺部并發(fā)癥危險因素,慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手術PaO245mmHg吸煙史哮喘史，支氣管肺部并發(fā)癥肺活量<60%，通氣儲備<70%，(FEV1.0/FVC%)<60%或50%FVC<15ml/kgMVV小于預計值30%，手術禁忌,術前需行肺功能測定,術前評估與準備 呼吸系統(tǒng),年齡≥70歲病態(tài)肥胖胸外科手術上腹部手術吸煙、咳嗽史任何肺部疾

4、病,,屏氣試驗 平靜呼吸后屏氣時間5秒，阻塞性通氣功能障礙。吹火柴試驗 火柴點燃舉于距病人口部15cm處，讓病人吹滅，如不能被吹滅，可以估計病人的FEV1.0/FVC%<60％，第1秒用力肺活量＜1.6L，最大通氣量＜50L。,術前評估與準備 呼吸系統(tǒng),簡單肺功能試驗,擇期手術呼吸系統(tǒng)控制標準,呼吸衰竭：盡力改善肺功能。急性上呼吸道感染：易并發(fā)肺炎、肺不張、支氣管痙攣，治療一周好轉后進行

5、，限期手術盡量在區(qū)域阻滯內進行。支氣管痙攣發(fā)作期：不宜手術，予治療后進行。,術前評估與準備 呼吸系統(tǒng),停止吸煙——降低碳氧血紅蛋白清除氣道分泌物——霧化和物理治療治療支氣管痙攣——氣霧劑，激素提高患者運動能力和耐力——教育和指導有效咳嗽,術前評估與準備 呼吸系統(tǒng),常規(guī)改善肺功能的措施,術前評估與準備 循環(huán)系統(tǒng),,,主要①充血性心衰②不穩(wěn)定型心絞痛③陳舊性心肌梗死（＜6個月）④高血壓⑤

6、心律失常⑥曾接受過心臟手術,,,,危險因素,次要①糖尿?、谖鼰煝鄹咧Y④肥胖⑤高齡,術前評估與準備 Goldman評分,根據分值分為四級,術前評估與準備 Goldman評分,非心臟手術相關風險,術前評估與準備 循環(huán)系統(tǒng),近期發(fā)生的心肌梗死嚴重的心力衰竭（如濕啰音、第三心音奔馬律、頸靜脈怒張）嚴重心絞痛（3～4級）非竇性心律：房早，室性早搏>5次／分慢性腎功能不全BUN﹥50mg/dl

7、 或血鉀﹤3.0mg/dl,術前可糾正,術前評估與準備 循環(huán)系統(tǒng),術前無法改變,衰老主動脈嚴重狹窄急診手術心臟擴大心力衰竭病史ECG提示的心絞痛（或心絞痛、心肌缺血史）ECG顯示ST段改變或者T波低平倒置、異常QRS波形明顯的二尖瓣雜音,,術前評估與準備 循環(huán)系統(tǒng),18,不必要的使用升壓藥低血壓低體溫紅細胞壓積過高或過低手術時間過長,術前評估與準備 循環(huán)系統(tǒng),可以避免和調整的術中

8、因素,未經控制的高血壓加劇術中血流動力學波動，后果可能相當嚴重關鍵是看有無重要臟器損害當血壓低于180/110mmHg時，一般不延期手術充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：手術前晚或手術日晨應予以口服安定類藥物鎮(zhèn)靜,術前評估與準備 循環(huán)系統(tǒng),高血壓,術前評估與準備 循環(huán)系統(tǒng),冠心病病人能否手術,術前評估與準備 循環(huán)系統(tǒng),決策圖,增加心肌氧供的途徑：保持收縮壓、血紅蛋白含量、血氧飽和度目標：減少心肌氧耗、降低心率、室

9、壁張力和心肌收縮力主要方法β-受體阻滯劑—降低心肌收縮力和心率血管擴張劑—降低室壁張力鈣通道阻斷劑阿斯匹林、他汀類藥物,術前評估與準備 循環(huán)系統(tǒng),冠心病術前準備,免疫力下降：白細胞、粒細胞功能受損腦缺血損傷程度的決定性因素代謝紊亂血管損傷，特別是冠脈病變應激反應受損和自主運動神經功能異常抑制心肌收縮力手術時機：空腹血糖維持在6.1-7.2mmol/L，最高不超過11.2mmol/L，無酮血癥，尿酮體陰性

10、。,術前評估與準備 內分泌系統(tǒng),糖尿病,1、術前午夜開始禁食水，放一杯橙汁備急用。2、術晨6點開始靜脈輸注5%GS，速度125ml/h/70Kg。3、開始輸液后，皮下注射半平日清晨劑量胰島素。4、術中繼續(xù)輸注5%GS，速度不小于125ml/h/70Kg。5、患者回到恢復室后監(jiān)測血糖濃度，調整治療方案。,術前評估與準備 內分泌系統(tǒng),糖尿病——術前血糖控制 A計劃,術前評估與準備 內分泌系統(tǒng),糖尿病——術前

11、血糖控制 B計劃,1、術前晚間測定餐前血糖濃度，備好15ml 50%葡萄糖。2、靜脈輸注5%GS，速度為50ml/h/70Kg。3、輸液泵持續(xù)泵入正規(guī)胰島素（50U入250mlNS）。4、輸液泵速度：胰島素（U/h）=血糖濃度（mg/dl）/150。5、每4小時測一次血糖，控制血糖濃度在100～200 mg/dl 。6、術中輸注不含糖的液體。,3/8/2024,最重要——防止甲亢危象藥物治療至癥狀控制，情緒穩(wěn)定?；A代謝

12、率控制在±20%范圍內；心率控制正常，80 bpm左右；T3、T4正常？體重增加，恢復正常。,術前評估與準備 內分泌系統(tǒng),甲狀腺功能亢進 手術機會,3/8/2024,一般不延遲或取消手術,術前評估與準備 肝功能異常,術前評估,3/8/2024,①增加營養(yǎng)②改善凝血功能③糾正低蛋白血癥④糾正貧血⑤消除腹腔積液，改善呼吸功能⑥術前1～2d予抗生素治療⑦糾正水、電解質平衡紊亂與酸堿失衡。,術前

13、評估與準備 肝功能異常,術前準備,3/8/2024,術前評估與準備 血液系統(tǒng),紅細胞壓積,3/8/2024,手術禁忌最低血小板計數為50×109/L延長時間：PT>3秒，APTT>10秒準備血小板：10U提高36×109/L，一般2～3U/10Kg新鮮冰凍血漿：包含所有凝血因子血漿凝血因子制劑：冷沉淀，凝血酶原復合物等,術前評估與準備 血液系統(tǒng),凝血功能,3/8/202

14、4,慢性的低鈉、低鉀鈉：130～150mmol/L鉀：3.0～5.7mmol/L急性的電解質異常，伴有心血管、神經系統(tǒng)癥狀，即使是輕度的，也需糾正,術前評估與準備 電解質,3/8/2024,熱度并不是延期手術的理由，關鍵是原因疾病病理變化？呼吸道感染的先兆？天氣和藥物關系？隱匿性感染灶？惡性高熱？,術前評估與準備 發(fā)熱,,3/8/2024,抗高血壓藥——持續(xù)服用至手術日晨利尿藥——持續(xù)服用至

15、手術日晨地高辛——持續(xù)服用至手術日晨抗抑郁藥、精神病治療藥——持續(xù)服用至手術日晨甲狀腺用藥——持續(xù)服用至手術日晨避孕藥——持續(xù)服用至手術日晨滴眼藥——持續(xù)服用至手術日晨治療燒心或反酸藥——持續(xù)服用至手術日晨麻醉性鎮(zhèn)痛藥——持續(xù)服用至手術日晨抗癲癇藥——持續(xù)服用至手術日晨,術前用藥指南,3/8/2024,哮喘用藥——持續(xù)服用至手術日晨激素（口服或吸入）——持續(xù)服用至手術日晨他汀類藥物——持續(xù)服用至手術日晨阿司匹林——

16、通常繼續(xù)，整形手術和視網膜手術前停7天COX-2抑制劑——持續(xù)服用至手術日晨NSAIDS——通常繼續(xù)，整形手術和視網膜手術前停7天維生素、鐵劑、雌激素——手術當日停藥外用藥——手術當日停藥口服降糖藥——手術當日停藥萬艾可或類似藥物——術前36小時停用,術前用藥指南,3/8/2024,華法林——術前停藥4天波立維——術前7天停藥草藥和非維生素類補品——術前7天停用單胺氧化酶抑制劑——術前停藥3周,術前用藥指南,3/8/2

17、024,（1）成人擇期性手術：麻醉前12小時開始禁食，在4小時內禁飲，如末餐進食為脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小時，禁飲2小時。（2）嚴重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產婦：由于其胃排空延遲，應按“飽胃”病人對待。（3）小兒：研究認為，術前2小時進清液并不增加誤吸的危險，建議： ≤36個月者禁奶和固體食物6小時，禁飲2～3小時。 ＞36個月者禁食8小時，禁飲2～3小時,術前評估與準備 禁食時間