橋口心理咨詢師的診斷技能四

1、2024/3/8,1,病因診斷,1、心理問題的生物學(xué)原因2、心理問題的社會性原因3、心理問題的心理因素,2024/3/8,2,5.1 生物學(xué)原因,操作步驟：咨詢或檢查求助者是否有軀體疾?。后w檢或有關(guān)臨床專家會診。有軀體疾病者——確定疾病與心理行為問題之間有無因果關(guān)系。生理年齡對心理行為問題形成的影響。性別因素對心理行為問題的影響。,2024/3/8,3,5.1.1生理功能的改變與心理活動的改變的相互關(guān)系,求助者對生理活動的改

2、變未加陳述或只是輕描淡寫的原因：求助者沒有這方面的知識爾非有意忽略涉及某些隱私而有意回避。在咨詢過程中要注意詢問或檢查求助者是否患有軀體疾病。（如兒童血鉛－－多動）例1：近視眼鏡屈光不正。例2：性器官的隱私問題引起“心病”。,2024/3/8,4,5.1.2 常見軀體疾病,感染肺性腦病肝性腦病心源性腦病腎性腦病內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲亢、甲減、腦垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)機能亢進,代謝疾?。阂葝uß細(xì)胞瘤或肝臟疾病引

3、起的低血糖。手術(shù)后：顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)、眼部手術(shù)、腹部大手術(shù)。艾滋病癌癥、中風(fēng),2024/3/8,5,感染及腦病,2024/3/8,6,內(nèi)分泌系統(tǒng),2024/3/8,7,代謝疾病、手術(shù)后,2024/3/8,8,艾滋病——HIV感染者,未接受抗體監(jiān)測者：高危不潔性行為史者，對愛滋有知識后的焦慮和是否作檢查的心理沖突?？贵w檢查確認(rèn)陽性者：心理變化的五個時期，否認(rèn)期、怨恨期、妥協(xié)期、抑郁期、接受期。但也有人在受感染后立即自殺。,202

4、4/3/8,9,抗體檢查確認(rèn)陽性者,心理變化的五個時期否認(rèn)期:不接受現(xiàn)實，懷疑診斷錯誤。怨恨期：怨天尤人，自責(zé)，遷怒他人，激進的報復(fù)行為。妥協(xié)期：向現(xiàn)實妥協(xié)，到處醫(yī)治，尋求生機。抑郁期：喪失信心，焦慮抑郁，絕望輕生，自殺。接受期：面對現(xiàn)實，與病毒共存。理智地適應(yīng)新的問題。,2024/3/8,10,AIDS患者,AIDS患者：發(fā)病前從未接受抗體監(jiān)測者，一旦發(fā)病并確診會受到巨大的心理沖擊（心理危機期）。但不了解AIDS嚴(yán)重性的人，

5、 醫(yī)生又不告知實情，不會出現(xiàn)心理危機。再經(jīng)歷五期：否認(rèn)期、怨恨期、妥協(xié)期、抑郁期、接受期。病情重者：迅速進入抑郁和接受期，面對死亡；病情輕者：和病毒感染者（抗體檢查確認(rèn)陽性者）的情況相似。,2024/3/8,11,病毒陽性的患者發(fā)病,對于預(yù)期中的發(fā)病不會出現(xiàn)否認(rèn)和怨恨的心理反應(yīng)。直接進入抑郁期。HIV損害的系統(tǒng)：免疫系統(tǒng)、腦實質(zhì)。腦實質(zhì)癥狀：反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、智力下降、情感淡漠等；并發(fā)弓形體腦病者，可出現(xiàn)意識障礙和其他腦實

6、質(zhì)損害癥狀（心理障礙、神經(jīng)和精神障礙）。案例 1：性病治愈后的恐懼,2024/3/8,12,5.1.3 生物年齡的影響,兒童：發(fā)展方面：蒙受刺激后，易泛化。認(rèn)知不易分化，心理問題很容易轉(zhuǎn)化為心理障礙。情緒：結(jié)構(gòu)簡單，情緒與安全感和生物需要是否滿足有關(guān)。因情感表達不高，心理障礙多一行為障礙為主，如多動、緘默、多與動作或退縮行為。案例：幼兒園受驚嚇產(chǎn)生多余動作。處理：順其自然，友好對待。,2024/3/8,13,學(xué)前兒童和少年問題

7、,少年：一好百好：學(xué)習(xí)好，自立差，自信心缺乏、意志力薄弱，社會適應(yīng)不良； 一不好百不好：自我認(rèn)知能力不全，產(chǎn)生喪失一切信心，自卑、焦慮、破罐破摔。學(xué)習(xí)好有自信和學(xué)習(xí)不太好而不自卑：與成人的正確對待有關(guān)?？傊簡栴}在學(xué)童，根子在父母和教師。少年的厭學(xué)：學(xué)校的懲罰、興趣下降、信心不足、不理解成人世界、對不公平對待的不理解和反抗，離家出走。,2024/3/8,14,老年人心理特點:,老人：傾向回憶往事

8、，不愿展望未來。 心理需要比較現(xiàn)實(眼下有事做)坎坷的老人：情緒愁悶、低沉。孤獨感是老年人心理問題的原因之一。,2024/3/8,15,5.1.4 性別的影響,案例：一對未婚的青年男女發(fā)生過性關(guān)系。后因感情不和睦，關(guān)系破裂，男方對性行為的經(jīng)歷可能不在意，但女方可能因“失貞”而引起較大的焦慮并導(dǎo)致較重的心靈創(chuàng)傷。更年期：對男性的影響不如女性那么明顯和嚴(yán)重。,2024/3/8,16,5.1.5 生物原因的注意事項,家長、教師由

9、于沒有發(fā)展心理學(xué)的知識，可能對少年兒童正常的行為給與夸大的描述和歪曲的解釋，甚至誤用許多診斷名詞給少年兒童帶來心靈上的傷害。注意某些軀體疾病病人可能以心理行為障礙為第一癥狀來訪，一定注意其生物因素的蛛絲馬跡，及早請有關(guān)臨床科室會診，以免貽誤病情。,2024/3/8,17,5.2 社會學(xué)原因,學(xué)習(xí)目標(biāo)：尋找求助者心理行為問題的社會原因步驟：確定生活事件、人際關(guān)系及所處的生存環(huán)境分析所獲得資料，確定求助者的臨床表現(xiàn)與社會生活事件的關(guān)

10、系。確定社會文化（如道德、風(fēng)俗、習(xí)慣等因素）與心理障礙發(fā)生的關(guān)系。,2024/3/8,18,5.2.1 生活事件和心理問題,1）查詢生活事件和社會支持系統(tǒng)，分析因果關(guān)系。案例1：焦慮、抑郁混合狀態(tài)。社會原因：負(fù)性生活事件，調(diào)動工作不順利。社會支持系統(tǒng)：關(guān)鍵時刻妻子提出離婚。ME：悔恨失望、失眠、吃不下飯、胸悶、想一死了之、焦慮（來回走動，搓手、煙酒無節(jié)制），工作未到崗，生活無規(guī)律。,2024/3/8,19,5.2.2 其他社會

11、因素,心理應(yīng)激個人生活方式與心理健康社會支持系統(tǒng)對應(yīng)激的作用跨文化心理學(xué)參考章節(jié)：上冊第四和第二章案例2：30歲，未婚女子。因人際關(guān)系（包括親子關(guān)系：父母要與她斷絕關(guān)系）和社會生活（社會輿論，不公平的對待：主管的妻子懷疑她與主管關(guān)系不正常，與她的領(lǐng)導(dǎo)爭吵，人格侮辱性的語言；領(lǐng)導(dǎo)聽信原上司妻子的話，調(diào)動了她的工作崗位）發(fā)生了突然的巨大變化，使她無法承受。臨床表現(xiàn)：世界上沒人理解她，頭昏、頭痛、失眠、胸悶、記憶減退、不自主的痛哭、

12、自殺念頭。,2024/3/8,20,5.2.3 社會原因的注意事項,除了注意負(fù)性社會生活事件的消極作用外，也要注意某些看起來是正性的社會事件（如喜慶之事），也會成為應(yīng)激源。注意生活事件的發(fā)生頻度。注意一個人對社會生活事件的認(rèn)知評價方式及風(fēng)俗習(xí)慣等因素。,2024/3/8,21,5.3 認(rèn)知（心理）因素,個人生理發(fā)育史資料——認(rèn)知錯誤觀念？對現(xiàn)實問題有無誤解或錯誤評價？內(nèi)在世界中有無新、舊觀念沖突或?qū)θ恕κ碌某志闷?？有無持久

13、的負(fù)性情緒記憶？有無反邏輯性思維和不良的歸因傾向和習(xí)慣？經(jīng)驗系統(tǒng)中有何不利因素（老眼光看問題）？有無深層主觀因素——人生價值觀方面的問題？是否有心理發(fā)育停滯（鐘友彬的認(rèn)知-領(lǐng)悟療法）？,2024/3/8,22,認(rèn)知因素致病,是指由于對事物的理解、概念的使用、推理的邏輯和包括自我認(rèn)知在內(nèi)的偏差與失誤所造成的心理問題和心理障礙。致病的認(rèn)知因素分類：知識性的認(rèn)知偏差、個性認(rèn)知偏差一 個人的認(rèn)知評價方式是決定在同樣條件刺激下引起何種

14、情緒反應(yīng)的關(guān)鍵中介因素。,2024/3/8,23,5.3.1 個人的認(rèn)知評價方式,同樣的刺激——不同的認(rèn)知評價——不同的情緒反應(yīng)；心理發(fā)育史中存在的認(rèn)知能力和成長中的錯誤觀念：案例1：男性，20歲，自述有“戀母情結(jié)”，怕“亂倫”。青春期時對異性（暗戀女同學(xué)、對母親的想法）的愛慕或好感——產(chǎn)生“罪惡”、“可恥”的錯誤認(rèn)知。認(rèn)知評價：對青春期性心理的錯誤認(rèn)知，完美主義傾向，只能學(xué)習(xí)，不能有任何“雜念”，否則就不寬恕自己，甚至不允許自己生

15、存，為此曾多次自殺，自殘來懲罰自己和轉(zhuǎn)移邪念?！安唤】档男袨榉绞健保簩δ赣H過分的依戀，母親過分的寵愛。,2024/3/8,24,5.3.2 對現(xiàn)實的誤解或錯誤評價,案例：男，19歲，面對新的大學(xué)學(xué)習(xí)，自認(rèn)為能力不夠，近來有失眠、頭痛，怕學(xué)習(xí)困難。對現(xiàn)實的錯誤評價：學(xué)習(xí)不好，對不起列祖列宗；自己應(yīng)當(dāng)是一本正經(jīng)的人，不應(yīng)有“性”的邪念；社會黑暗自己無能。個性：性格內(nèi)向、富于內(nèi)省、追求完美、內(nèi)歸因解釋問題（工作不順利而自卑，學(xué)習(xí)不好有罪

16、），自責(zé)自罪。,2024/3/8,25,5.3.3 新、舊觀念的沖突，對人、對事的持久偏見,案例：34歲女性，近半年來，終日心煩，注意力不集中，工作效率很低，情緒低落，失眠、乏力。新觀念：丈夫越軌，自己想離婚后再婚。舊觀念：女人要清白和守規(guī)矩，從一而終。社會傳統(tǒng)文化影響下個人持久的偏見——認(rèn)知偏差臨床表現(xiàn)：精神日漸頹萎，生活興趣漸漸低落。,2024/3/8,26,5.3.4 記憶中持久的負(fù)性情緒,案例1：女性，29歲。父母長期

17、感情不和，母親對她的虐待、忽視，偏愛弟弟，同學(xué)對她的羞辱。情緒低落、委屈、哭泣、未來很遙遠(yuǎn)，現(xiàn)實又冷酷。對自己無信心、工作學(xué)壓力大。案例2：女性，19歲，對自己無信心，感到做不好任何事，對事對人都冷漠，無所謂。有時想哭，高興不起來，有時一句話也不愿意說，每天無論什么時候都回憶往事、回憶童年。童年期缺乏母愛和過去的負(fù)性經(jīng)歷（父母經(jīng)常打架、母親酒后的失態(tài)、父母的打罵、一年前姐姐的婚姻問題、外人闖入她家逼迫父母）,2024/3/8,27

18、,5.3.4記憶中持久的負(fù)性情緒,案例3：女性，30歲，每日處在精神緊張狀態(tài)中，隨時隨地怕把事情辦錯，不相信自己，經(jīng)常自卑。個性的弱點（和別的小孩玩耍時總是躲躲閃閃，喜歡模仿別人，受到欺負(fù)不敢反抗）、童年受到的貶低的評價（大人說她沒有表姐漂亮）,2024/3/8,28,5.3.5　有無反邏輯性思維和不良的歸因傾向和習(xí)慣？,P47-48Case7Case8Case9,2024/3/8,29,5.3.6 經(jīng)驗系統(tǒng)中有何不利因素（老眼

19、光看問題）？,Case 10 P48-49,2024/3/8,30,5.3.7 有無深層主觀因素——人生價值觀方面的問題？,案例11p49：,2024/3/8,31,5.3.8 是否有心理發(fā)育停滯,（鐘友彬的《認(rèn)知-領(lǐng)悟療法》 p54-p58）？教程P50-53Case 12,2024/3/8,32,5.3.9生活事件引起的應(yīng)激反應(yīng),教程p54-59Case 13Diagnosis(ICD-10):Z63居喪障礙；抑郁癥：

20、如果抑郁的癥狀持續(xù)兩個月以上。,2024/3/8,33,5.3.10 需注意的影響認(rèn)知評價的因素,來自童年的固定信念:　“童年父母對孩子完美的期望”來自以往生活中的挫折和痛苦經(jīng)驗：“一早被蛇咬，十年怕井繩”。負(fù)性自動想法（negative automatic thoughts) 對認(rèn)知評價的影響,2024/3/8,34,5.3.9 負(fù)性自動想法,自動想法的定義：是在生活事件刺激下快速進入一個人頭腦中的似乎有效或真實的想法。負(fù)性自動

21、想法：不現(xiàn)實的或功能失調(diào)的自動想法。這些想法常自動出現(xiàn)，人們常不檢查這些想法的真實性或有效性。故應(yīng)幫助來訪者識別自動想法。,2024/3/8,35,如何識別自動想法？,來訪者描述在看到別人的情緒或行為（言語的或非言語的）發(fā)生改變時自己所產(chǎn)生的想法，要特別強調(diào)“在你頭腦中，那種一閃而過的想法是什么？”請來訪者描述那些最近使其心煩意亂的情境。如果來訪者感到有困難時，也可讓其進入那種情景狀態(tài)時的想象，例如：可問“當(dāng)你回憶起這種情況時，你腦子

22、中還會浮現(xiàn)出什么想法？”與來訪者進行角色扮演，觀察其何時產(chǎn)生情緒反應(yīng)，并請其描述當(dāng)時有什么想法。例如治療師扮演來訪者的上司，與其進行交談（其內(nèi)容就是日常生活或工作的情況）。,2024/3/8,36,如何識別自動想法？,如果來訪者對于識別自動想法還有困難，可問：“在那種情況下你喜歡什么？你不喜歡什么？如果你能改變這種情況，你喜歡發(fā)生什么麼樣的變化？”明確一下目前的處境是否會引發(fā)來訪者過去所經(jīng)歷的體驗而使其感到心煩意亂？可以詢問來訪者“

23、這種狀況是否會使你又感到身臨當(dāng)年之境，從而有‘不堪回首話往事’之感”等問題。布置家庭作業(yè)。設(shè)計“自動想法記錄表”。在每天的日常工作生活中記錄下那些使自己感到心煩意亂的情境。在治療性會談中，讓來訪者詳細(xì)描述其感受并解釋自己何以會有這種感受。,2024/3/8,37,情緒障礙的認(rèn)知模型,《教程p60-65》——抑郁癥的認(rèn)知治療模型（A.Ｔ．Ｂｅｃｋ）兩個認(rèn)知層次：淺層的負(fù)性自動想法深層的功能失調(diào)性假設(shè)或圖式,2024/3/8,38,

24、Ａ．Ｔ．Ｂｅｃｋ的理論,從童年開始通過多年的生活經(jīng)驗形成了穩(wěn)固的認(rèn)知圖式；人們傾向于選擇與圖式一致的信息，忽略無關(guān)的、不一致的信息，并依據(jù)圖式理解現(xiàn)實、做出判斷和預(yù)測事件的后果。,2024/3/8,39,L. Festinger　的認(rèn)知協(xié)調(diào)理論：,人的腦內(nèi)存儲著以往的抽象的經(jīng)驗圖式。當(dāng)新的情形出現(xiàn)時，大腦按原先的圖式進行加工，理解其意義，以本人的態(tài)度和期望進行評價。結(jié)論：我們評價事件、處理事件時，總是采用適合自己認(rèn)知假設(shè)的方法。當(dāng)

25、有些假設(shè)是僵硬的、消極的、極端的時，應(yīng)表現(xiàn)為功能失調(diào)性態(tài)度。,2024/3/8,40,功能失調(diào)性態(tài)度——消極的自我圖式,忽略自己的成功，沒有成就感（與原有圖式不符）；過去的經(jīng)驗（消極的期望）往往戰(zhàn)勝當(dāng)前的現(xiàn)實或真實的經(jīng)驗來獲得認(rèn)知協(xié)調(diào)；否定最近的經(jīng)驗去證實以前的經(jīng)驗；如果自己是有價值的，那么做所有的事都必須成功——難以面對挫折和失敗，最終導(dǎo)致抑郁；這種潛在的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，支配人們的日常行為和處理事情的方式，使他們傾向于過多地采取消極

26、的評價和解釋事件方式，易患抑郁。,2024/3/8,41,功能失調(diào)性態(tài)度量表,Dysfunctional attitudes scales, DAS.該問卷由40個條目組成，從完全不同意到完全同意采用1~7分七級評分。包括脆弱性, 吸引／排斥，完美主義，強制性，尋求贊許，依賴性，自主性，認(rèn)知哲學(xué)8個因子，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。,2024/3/8,42,功能失調(diào)性態(tài)度（DAS）因子：,脆弱性,如：“一個人請求幫助是軟弱的表現(xiàn)?！蔽?/p>

27、引／排斥，如：“得不到另一個人的愛，我就不會幸福?！蓖昝乐髁x，如：“一個人必須聰明、漂亮、富有、有創(chuàng)造性，否則很難高興起來?！睆娭菩?，如常用 “必須”、“應(yīng)該”等言語要求自己。尋求贊許，如認(rèn)為：“為了幸福，我需要別人贊美?！币蕾囆?，如：“假如你沒有人可以依靠，一定會感到悲哀?！弊灾餍?，如：“我的心情是有一些我無法駕馭的因素左右的?！闭J(rèn)知哲學(xué)，如：“你在追求目標(biāo)過程中遇到障礙，肯定會感到厭煩?！?2024/3/8,43,潛在的

28、功能失調(diào)性假設(shè)或圖式可歸為三類,A.T. Beck的歸類：成就（需要成功、高的操作標(biāo)準(zhǔn)）接納（被人喜歡、被人愛）控制（要左右事物的發(fā)展變化，要成為強者等）,2024/3/8,44,情緒障礙（抑郁癥）的認(rèn)知模型,深層的／潛在的功能失調(diào)性假設(shè)或圖式——存在于潛意識內(nèi),嚴(yán)峻的生活事件（失戀、失業(yè)、災(zāi)禍等）啟動假設(shè),淺層的負(fù)性自動想法（能被患者所察知，成為患者意識界的事件）,,,情緒障礙的癥狀,早年經(jīng)驗,,,,惡性循環(huán),2024/3/8,

29、45,負(fù)型自動想法的特點：,它是自動的，不經(jīng)邏輯推理突現(xiàn)于腦內(nèi)；它的內(nèi)容消極，常和不良情緒相聯(lián)系；它隨時間、地點而有變化，能為意識所察覺，具有認(rèn)知過程的特征，為臨床表現(xiàn)的一部分；它貌似真實，因為它由潛在功能失調(diào)性架設(shè)或圖示派生而來；,2024/3/8,46,負(fù)型自動想法的特點：,它存在于意識邊緣，銷縱即逝；它存在時間短暫，但力量很大，并且不能由自己意愿選擇或排除；它蘊含認(rèn)知曲解，而患者確信以為真，不認(rèn)識它正是情緒痛苦的原因。,

30、2024/3/8,47,自動想法問卷,Automatic thoughts questionnaire, ATQ.30個項目，采用1~5級評分，評分越高，表明負(fù)性自動想法（negative AT）出現(xiàn)越頻繁。Hollon, Dobson等研究表明，該問卷信度和效度良好。,2024/3/8,48,DAS和ATQ的關(guān)系,ATQ是狀態(tài)性的，DAS是特征性的，即一種較穩(wěn)定的心理特征。構(gòu)成抑郁障礙的易患傾向。兩點不應(yīng)誤解：抑郁、焦慮等情緒

31、障礙患者的認(rèn)知曲解和我們正常人的情況并無本質(zhì)的差異，只是他們認(rèn)知曲解的程度更大。認(rèn)知作為情緒反應(yīng)的中介，是由多種因素相互作用的結(jié)果（不僅僅是負(fù)性想法引起的），這是進行干預(yù)治療的關(guān)鍵。,2024/3/8,49,圖式對現(xiàn)在的信息加工的影響,圖式指導(dǎo)著人的信息加工過程，對內(nèi)外環(huán)境的信息表現(xiàn)出主動選擇的趨向，肯定與圖式一致的信息，無視或否認(rèn)與圖式不一致的信息，賦予信息以不同的意義，評估自己的情境，通過心理構(gòu)建了各自的現(xiàn)實（人們用自己的習(xí)慣構(gòu)想

32、來組織現(xiàn)實）。由于信息獲得的過多或過少，人們的信息加工系統(tǒng)發(fā)生紊亂或認(rèn)知發(fā)生曲解是必然的。抑郁和焦慮的人——用片面的方式解釋境遇或推測未來的變化。認(rèn)知曲解或失真∶為了迎合內(nèi)心已有的消極結(jié)論而對事實進行了取舍。,2024/3/8,50,常見10種認(rèn)知曲解：,非黑即白的絕對性思考：我一無是處任意推斷：選擇性概括：一次失敗就認(rèn)為自己永遠(yuǎn)失敗過度引申：因小的錯誤而否定自己的人生價值過度夸大和過分縮?。嚎浯笫д`、貶低成績。,2024

33、/3/8,51,常見10種認(rèn)知曲解：,個人化：為別人的過失或不幸承擔(dān)責(zé)任選擇性消極注視：選擇性地只注意消極的細(xì)節(jié)情緒推理：認(rèn)為自己的情緒反映了事物的真實情況應(yīng)該傾向：“我必須成功”亂貼標(biāo)簽：“我是一個天生的失敗者”,2024/3/8,52,處理負(fù)型自動想法引起的認(rèn)知曲解：,醫(yī)生和咨客應(yīng)“協(xié)同檢驗”引起認(rèn)知曲解的負(fù)性自動想法。以新的比較現(xiàn)實的積極認(rèn)知取代原先的不良認(rèn)知，來挑戰(zhàn)負(fù)性自動想法。咨訪雙方共同詰難，家庭作業(yè)。詰難被曲