206年1月乙狀結(jié)腸癌護(hù)理

1、,乙狀結(jié)腸癌,護(hù)理查房,,,查房目的,1、學(xué)習(xí)結(jié)腸癌相關(guān)知識2、學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理3、找出工作中存在的不足加以改進(jìn),消化道解剖圖,,,結(jié)腸癌 是發(fā)生于結(jié)腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位。發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2~3：1。以40歲～50歲年齡組發(fā)病率最高。,肛管解剖圖,,結(jié)腸鏡檢查,結(jié)腸鏡檢查已經(jīng)成為診斷結(jié)直腸金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)腸鏡 從 肛門 （齒狀線） 做到回盲部 。,肛門鏡可以對直腸肛管進(jìn)行檢

2、查。適用于：任何直腸及肛管疾病或病變的診斷都需要對直腸肛管進(jìn)行完整的檢查。包括肛裂、肛瘺、直腸克羅恩病、直腸腫瘤、痔、肛管尖銳濕疣、直腸出血及肛門瘙癢癥。,結(jié)腸的功能,雖然消化和吸收功能主要在胃和小腸，但結(jié)腸同樣發(fā)揮重要作用。結(jié)腸主要吸收多種復(fù)雜的糖類和小腸不能吸收的蛋白質(zhì)。不同于小腸，結(jié)腸的在消化主要依賴發(fā)酵完成，多為可溶性植物殘?jiān)ɡw維），未能消化進(jìn)入盲腸。再消化、代謝、儲(chǔ)存、水、電解質(zhì)吸收維持平衡。,息肉,定義:病理性呼吸

3、道、消化道、泌尿生殖道上的 上皮突起。息肉之所以引起醫(yī)生關(guān)注，是由于其組織學(xué)分型有惡變可能。病理上將息肉分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。腫瘤性息肉分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤，有惡變傾向。非腫瘤性息肉包括增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉等。,,息肉管狀腺瘤顯微結(jié)構(gòu)圖,,大腸息肉多見于乙狀結(jié)腸及直腸，成人大多為腺瘤，腺瘤直徑大于2厘米者，約半數(shù)癌變。一個(gè)小于5mm的腺瘤要增長到1cm需要2-3年同時(shí)一個(gè)1cm的腺瘤發(fā)展到癌

4、癥需要2-5年的時(shí)間。對于大于等于1cm的病變，5年、10年和20年發(fā)展為癌癥的可能性為3%、8%、24%。,,,飲食習(xí)慣 與少纖維、高脂肪、過多腌制食品及油炸食品增加致癌物質(zhì)。遺傳因素 家族性結(jié)腸息肉病癌前病變 結(jié)腸慢性炎性疾病、結(jié)腸腺瘤、晚期血吸蟲病,病因,,,病理特點(diǎn),好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸。大體類型：隆起型、潰瘍型、浸潤型。,結(jié)腸癌大體分型,分類,組織學(xué)分類：腺癌（管狀腺癌、乳頭狀癌粘液腺癌、

5、印戒細(xì)胞癌、未分化癌）、腺鱗癌按癌細(xì)胞分化程度分為4級Ⅰ級：高分化Ⅱ級：中分化Ⅲ級：低分化癌高度惡性Ⅳ級：未分化癌，惡性度最高。,,擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移（常見）、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。TNM分期：T:代表原發(fā)腫瘤 N:代表區(qū)域淋巴結(jié) M:代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,,臨床表現(xiàn),（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘次數(shù)增多，腹瀉或便秘，

6、便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。 　　（二）中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，常可導(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。,,,（三）腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。 　　（四）腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬 ，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫

7、瘤侵潤較甚，腫塊可固定。 　?。ㄎ澹┩砥诒憩F(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。,,,病程發(fā)展后因癌腫部位不同也有不同表現(xiàn),（一）右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包塊、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯；,（二）左半結(jié)腸腸腔較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環(huán)狀狹窄，且腸腔中水分已經(jīng)基本

8、吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見。,,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）大便隱血試驗(yàn)：可作為高危人群的初篩方法及普查手段。（2）血液檢查：CEA(癌胚抗原)測定對大腸癌的診斷有一定價(jià)值。,,,影像學(xué)檢查: (1)X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查：是診斷結(jié)腸癌的重要檢查手術(shù)。影像學(xué)檢查（2）B超和CT檢查（3）內(nèi)鏡檢查：可通過直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶的部位，并可在直視下獲取活組織行病理檢查，是診斷大腸癌

9、最有效、可靠的方法。,,1、手術(shù)切除是大腸癌的主要治療方法同時(shí)配合化療、放療2、非手術(shù)治療:放療、化療3、中醫(yī)治療、對于不能手術(shù)腸腔變窄的可放金屬支架、基因治療、分子靶向治療、生物免疫治療等。,治療,,,右半結(jié)腸切除,,,左半結(jié)腸切除,。,,”,3、橫結(jié)腸切除術(shù),,,（4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除,LOREM IPSUM DOLOR,大腸癌腹腔鏡切除術(shù)是一種新型的微創(chuàng)切除技術(shù)，始于20世紀(jì)80年代末，發(fā)展到現(xiàn)在逐步完善、成熟。具體操作

10、方法是：通過腹腔鏡在顯示屏上顯示腹腔內(nèi)的病變，并在它的指導(dǎo)下通過專用的套管置入各種操作系統(tǒng)，進(jìn)行分離、止血、切除、吻合等操作。因?yàn)榫哂星锌谛?、痛苦少、恢?fù)快的特點(diǎn)深受患者的歡迎，但它對醫(yī)生操作技術(shù)要求很高，而且費(fèi)用昂貴。,腹腔鏡手術(shù)需要哪幾個(gè)步驟？,一、制造人工氣腹在臍上部1cm處將氣腹針刺入腹部，確定氣腹針位于游離腹腔后，啟動(dòng)氣腹機(jī)，向腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，形成人工氣腹。目的是將腹壁和腹內(nèi)臟器分開，從而暴露出手術(shù)操作空間。,二、建立

11、手術(shù)通道根據(jù)手術(shù)需要做2～4個(gè)5～8mm的手術(shù)切口，置入鞘管。目的根據(jù)手術(shù)需要做2～4個(gè)5～8mm的手術(shù)切口，置入鞘管。目的根據(jù)手術(shù)需要做2～4個(gè)5～8mm的手術(shù)切口，置入鞘管。目的是提供手術(shù)操作通道，便于手術(shù)器械的深入和操作手術(shù)器械。,LOREM IPSUM DOLOR,三、連接光學(xué)系統(tǒng) 將腹腔鏡與冷光源、電視攝像系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)、打印系統(tǒng)連接，并經(jīng)鞘管插入腹腔。通過光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，將腹腔內(nèi)影響反應(yīng)在電視屏幕上。,四、進(jìn)行手術(shù) 根據(jù)光

12、學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)反映在屏幕上的圖像，經(jīng)鞘管插入特殊的腹腔鏡手術(shù)器械(比普通手術(shù)器械長，并且小而精細(xì))進(jìn)行手術(shù)。,LOREM IPSUM DOLOR,腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證和傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本相同。 1. 結(jié)腸鏡無法切除的結(jié)腸息肉、需做腸段切除的憩室病、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、巨結(jié)腸、直腸脫垂等。 2. 需要手術(shù)切除的結(jié)直腸良性腫瘤。 3. 結(jié)直腸惡性腫瘤的根治性和姑息性手術(shù)。 4. 末端回腸或結(jié)腸造口術(shù)。 一般禁忌證：1.心、肺、肝、腎

13、等功能障礙或不全者；有嚴(yán)重出、 凝血功能障礙 的患者。腹腔鏡手術(shù)要建立氣腹，心肺功能不全患者，不能耐受氣腹。過度肥胖者；既往手術(shù)造成腹腔嚴(yán)重粘連者。 2. 特殊禁忌證：腸梗阻（包括大、小腸梗阻）者；大腸自發(fā)性穿孔和創(chuàng)傷造成的遲發(fā)性穿孔；廣泛而呈浸潤性的炎性和腫瘤病灶；腫瘤過大于7cm并已浸潤子宮、膀胱、輸尿管、小腸、十二指腸、骨盆和腹壁肌肉等鄰近臟器的患者。 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)面出血或滲血會(huì)影響視野，腹腔嚴(yán)重粘連、凝血功能不全患者不適合。

14、。,,LOREM IPSUM DOLOR,,,,,,,,,,,,,介紹病例病歷介紹：XX床 XXX男 XX歲主因間斷下腹脹、腹瀉1個(gè)月于XX年XX日入院。 來時(shí)神清門診腸鏡考慮“乙狀結(jié)腸癌 ”，病理結(jié)果回報(bào)：腺癌，;CT結(jié)果：結(jié)腸癌。既往因外傷右側(cè)股骨頸骨折行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)XX年。初步診斷:乙狀結(jié)腸癌，伴不全梗阻。,積極完善術(shù)前準(zhǔn)備于XX日在全麻下行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)。術(shù)后給予一級護(hù)理、吸氧、多功能監(jiān)護(hù)保留

15、尿管、肛門、腹腔引流管抗炎、抑酸、補(bǔ)液藥物治療。今日術(shù)后第2天，未排氣，排便，保留引流管。,病歷介紹,,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,（1）術(shù)前抗生素的使用:口服頭孢呋辛片，替硝唑片減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量預(yù)防切口感染。 （2）提問術(shù)前一日下午口服恒康正清并觀察腹瀉情況，注意給病人補(bǔ)液防止虛脫。此藥為等滲性導(dǎo)瀉非吸收性，通過氫離子與腸道中水分子結(jié)合增加糞便含水量刺激小腸蠕動(dòng)從而導(dǎo)瀉。硫酸鎂屬于高滲性導(dǎo)瀉。,XXX：P1：焦慮：與恐懼癌癥、手術(shù)及術(shù)后

16、康復(fù)有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)前焦慮緩解順利配合手術(shù) 措施 ： ①向患者解釋相關(guān)疾病知識 ②舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、 信任感和治療信心 ③尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持 評價(jià)：患者術(shù)前焦慮好轉(zhuǎn)積極配合術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施,XXX：P2:知識缺乏：術(shù)前指導(dǎo)不到位有關(guān)目標(biāo):患者掌握術(shù)前相關(guān)知識 措施：①診斷明確后就進(jìn)行術(shù)前相

17、關(guān)指導(dǎo)如：床上練習(xí)大小便，踝泵運(yùn)動(dòng)的方法及目的等。 ②術(shù)前一日對相關(guān)知識進(jìn)行提問式檢查 ③護(hù)士長在術(shù)前進(jìn)行檢查評價(jià)：患者術(shù)前一日已經(jīng)掌握相關(guān)知識P3:排便異常：與疾病本身、服瀉藥有關(guān)P4:睡眠形態(tài)紊亂：與腹瀉擔(dān)心手術(shù)有關(guān)P5:營養(yǎng)缺乏：術(shù)前補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的營養(yǎng)豐富飲食（魚肉、瘦肉、乳制品等）,術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P1：自理缺陷與手術(shù)保留引流管，禁止下床有關(guān)目標(biāo)：患者臥

18、床期間滿足生活需要措施：1、遵醫(yī)囑補(bǔ)液保證充足的營養(yǎng)，保證病人身體需要2.鼓勵(lì)協(xié)助病人堅(jiān)持自我照顧的行為。3.協(xié)助病人翻身、起居、穿衣、漱口、刷牙等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。4.按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢、鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。5.給病人創(chuàng)造或提供良好的環(huán)境及必要的設(shè)施。評價(jià)：患者臥床期間生活需要得到滿足,術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P2清理呼吸道低效：與患者既往有喘息病史、

19、手術(shù)全麻插管、術(shù)前吸煙、臥床有關(guān)。表現(xiàn):咳痰費(fèi)力、痰多。目標(biāo)：患者痰液能有效咳出措施：1、協(xié)助翻身拍背 2、遵醫(yī)囑霧化吸入 3、給患者講解咳痰的好處，多鼓勵(lì)增加 患者的信心。 4、勻速補(bǔ)液 5、保持病室的安靜整潔舒適，利用患者休息增加體力，每日開窗通風(fēng)。評價(jià):患者痰液能有效咳出，已明顯減少。,術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P3: 疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)后疼痛減輕不影響休息

20、 措施 : 1、解釋疼痛原因，予以心理護(hù)理 2、協(xié)助患者半臥位 3、指導(dǎo)家屬協(xié)助分散注意力 4、保持病房環(huán)境安靜舒適病人咳 嗽排痰時(shí)，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動(dòng)引起疼痛。 5、妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。 6、觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶

21、來的副作用，如 呼吸、循環(huán)的抑制。 評價(jià) : 現(xiàn)患者主訴疼痛緩解能正常休息,術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P4：導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn) 與全麻插管及留置各種導(dǎo)管有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生肺感染及導(dǎo)管相關(guān)感染 措施： 1、指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練、翻身扣背，遵醫(yī)囑 霧化吸入，幫助有效咳出痰液 2、嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作，預(yù)防逆行感染 3、監(jiān)測體溫，發(fā)熱及時(shí)尋

22、找病灶，通知醫(yī)師 4、保持切口敷料清潔干燥，異常通知醫(yī)師處理評價(jià)：患者術(shù)后未發(fā)生肺感染及導(dǎo)管相關(guān)感染,術(shù)后護(hù)理診斷：,術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理診斷,XXX:Pc5、吻合口瘺：與手術(shù)、吻合口感染有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)后不發(fā)生吻合口瘺措施：1、術(shù)前做好充分術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素2、積極改善病人營養(yǎng)狀態(tài)3、術(shù)后7-10天禁忌灌腸4、禁食水5、觀察患者有無腹痛、腹脹情況6、觀察引流量

23、、顏色、性質(zhì)保持通暢，尤其是肛門引流管易被糞便賭塞可以輕輕擠壓肛管。評價(jià)：患者今日術(shù)后第（8）日無吻合口漏發(fā)生。,術(shù)后護(hù)理診斷,術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施,,P6: 有脫管的危險(xiǎn) 與患者高齡、術(shù)后不適有關(guān)P7：低血糖的危險(xiǎn)XXX：P8：有出血的危險(xiǎn)P9:下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)P10:舒適的改變P11：皮膚破損的危險(xiǎn)P12：睡眠形態(tài)改變XXX：Pc13：潛在的并發(fā)癥—粘連性腸梗阻、電解質(zhì)紊亂、切口裂開 P14：口腔黏