結(jié)腸癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理

1、結(jié)腸癌的護(hù)理,急診病房 張虹,,時(shí)間：2013年2月28日地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：張春霞主講人：張虹、胡霜、代晴參加人：,,張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：今天，我們針對(duì)結(jié)腸癌患者的護(hù)理進(jìn)行一次回顧性護(hù)理查房。患者史代林去年9月在我科行結(jié)腸癌根治術(shù)，至今已經(jīng)完成了5次化療，恢復(fù)良好。首先，我們一起了解一下結(jié)腸的解剖。,,結(jié) 腸,,,結(jié)腸起自盲腸上端，至第3骶椎平面移行為直腸，分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸4部分。長(zhǎng)1.5m

2、。,結(jié) 腸,盲腸、橫結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸全部位于腹腔內(nèi)，并具有系膜，活動(dòng)度大。而升結(jié)腸和降結(jié)腸屬腹膜間位器官，僅前部和兩側(cè)腸壁有腹膜覆蓋，后壁則在腹膜外，較為固定，一旦穿孔，容易引發(fā)腹膜后間隙的感染。 乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度、彎曲和位置的個(gè)體差異較大。,提問1,張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：結(jié)腸有哪三個(gè)解剖標(biāo)志？胡霜：結(jié)腸袋、結(jié)腸帶和腸脂垂。張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：回答正確。,①結(jié)腸帶：為腸壁縱肌纖維形成的3條狹窄的縱行帶。結(jié)腸帶在盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸

3、較為清楚，從降結(jié)腸至乙狀結(jié)腸逐漸不明顯。②結(jié)腸袋：由于結(jié)腸帶比附著的結(jié)腸短六分之一，因而結(jié)腸壁縮成了許多囊狀袋，稱結(jié)腸袋。③腸脂垂：由腸壁粘膜下的脂肪組織集 聚而成。在結(jié)腸壁上，尤其是在結(jié)腸帶附近有多數(shù)腸脂垂，在乙狀結(jié)腸較多并有蒂。腸脂垂的外面為腹膜所包裹，有時(shí)內(nèi)含脂肪量過多，可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，甚或陷入腸內(nèi)，引起腸套疊.,結(jié)腸的解剖標(biāo)志,,張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：下面，請(qǐng)胡霜介紹病例資料。,病案分析,【病史】 患者史代林，男性，6

4、6歲，于2012年9月25日入院。于9月11日在外院行闌尾切除術(shù)。術(shù)中見盲腸系膜上腫塊直徑4cm，取活檢。術(shù)后病理示:腺癌?；颊咭笫中g(shù)而入院。,【體格檢查】    病人神志清楚，精神良好，生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粘膜無黃染。腹軟，右下腹闌尾手術(shù)切口處可觸及約8 × 6cm大小包塊，質(zhì)較硬，位置固定，壓痛（+）肛門指診未觸及異常，指套無血染。 【輔助檢查】腫瘤標(biāo)記物正常。外院腹部增強(qiáng)CT示：盲

5、升結(jié)腸區(qū)管壁稍增厚，周圍散在中小淋巴結(jié)。外院腸鏡示：升結(jié)腸中分化腺癌。,患者于9月27日在硬膜外+全麻下行“右半結(jié)腸切除術(shù)+腹腔引流術(shù)。”術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房。術(shù)后病理示：腸腺癌，Ⅱ~Ⅲ級(jí)，潰瘍型，腫塊直徑7 ×5cm，癌細(xì)胞侵犯腸壁全肌層達(dá)腸外膜?；颊呋謴?fù)良好，于10月8日出院。,,張虹：今天我們需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容有以下十個(gè)方面。,主要內(nèi)容,,一、概述二、病因三、病理分期和分型四、腫瘤分期法五、臨床表現(xiàn),,六、臨床診斷

6、七、輔助檢查八、治療方式九、護(hù)理診斷十、健康教育,結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位。,一、概述,,結(jié)腸癌是由什么原因引起的?,二、病因發(fā)病機(jī)制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關(guān),飲食習(xí)慣：高脂、高蛋白與低膳食纖維飲食遺傳易感性：如家族性腸息肉病已被公認(rèn)為癌前期疾病大腸慢性病變：局部腺瘤、慢性潰瘍性炎性病變、血吸蟲病變芽腫等其他因素：經(jīng)常久坐及缺乏適度的體力活動(dòng),,,,三. 病理分期及分型,

7、1.大體分型,,2.組織學(xué)分型（1）腺癌（最常見）（2）粘液腺癌（預(yù)后較腺癌差）（3）未分化癌（預(yù)后最差）（4）其它（腺鱗癌，鱗狀細(xì)胞癌）,3.惡性程度Ⅰ級(jí)：癌細(xì)胞分化良好的占2／3以上，為高分化，惡性程度低Ⅱ級(jí)：分化良好的癌細(xì)胞占1／2—2／3，為中等分化，惡性度一般Ⅲ級(jí)：分化良好的癌細(xì)胞少于1／4，屬低分化，惡性程度高Ⅳ級(jí)：未分化癌, 惡性程度最高,4.轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤(rùn),淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,種植播散,

8、,四、腫瘤分期法,TNM分期是國(guó)際通用的腫瘤分期法，與預(yù)后密切相關(guān)。但因杜氏(Dukes)分期法在大腸癌方面已被長(zhǎng)期普遍應(yīng)用，且簡(jiǎn)單易掌握，故多數(shù)腫瘤工作者仍采用。,TNM通用定義,（一） 原發(fā)腫瘤（T）① Tx —原發(fā)腫瘤不能確定；② T0 —無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；③ Tis—原位癌；④ T1、T2、T3、T4 —原發(fā)腫瘤的體積及/或范圍遞增，數(shù)字越大，腫瘤累及的范圍或程度越大。,,（二） 區(qū)域淋巴結(jié)（N）① Nx —

9、區(qū)域淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移）不明；X 代表未知。② N0 —無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；0 代表沒有③ N1、N2、N3 —區(qū)域淋巴結(jié)侵犯遞增。,,（三） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）① Mx —遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在與否不能確定；② M0 —遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不存在；③ M1 —遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在這里需要注意的是，這里直接侵犯淋巴結(jié)歸屬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。區(qū)域淋巴結(jié)之外的任何其它部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則歸屬遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,Dukes分期,1935年杜氏(Dukes)提出將大腸癌分

10、為A、B、C 3期。A期為癌灶限于腸壁內(nèi)；B期為癌灶已侵及腸壁外；無論癌灶限于腸壁內(nèi)還是侵及腸壁外，只要淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，即屬C期。其中癌灶鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者屬C1期，腸系膜淋巴結(jié)或腸系膜血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者屬C2期。,,杜氏(Dukes)A期：A1期 癌灶限于粘膜層或粘膜下層，相當(dāng)于早期癌。A2期癌灶侵犯淺肌層。A3期癌灶侵犯深肌層。杜氏(Dukes)B期 癌灶穿透肌層，侵犯漿膜、漿膜外或侵犯鄰近器官和組織，但尚能整塊切除者。,,

11、杜氏(Dukes)C期 癌灶區(qū)腸旁、腸系膜及切緣淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，但尚能做根治手術(shù)者。杜氏(Dukes)D期 已出現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)如鎖骨上、主動(dòng)脈及髂血管旁淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處臟器如肝、肺、腎、腦等轉(zhuǎn)移；腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；鄰近器官廣泛浸潤(rùn)而無法切除者。,提問2,張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：那么，該患者屬于Dukes第幾期？代晴：屬于DukesC1~C2期。張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：回答正確。,提問3,張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）： 結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)包括哪些？高東樂：包

12、括以下幾點(diǎn)：,五、臨床表現(xiàn),,特點(diǎn)：右半：多見于腫塊型和潰瘍型。很少出現(xiàn)梗阻，易出血、繼發(fā)感染和毒素吸收而出現(xiàn)惡病質(zhì)。左半多見于浸潤(rùn)型，易引起腸腔梗阻。 表現(xiàn)：1、排便習(xí)慣和糞便性狀改變2、腹痛3、腹部腫塊4、腸梗阻5、全身癥狀（惡病質(zhì)）,六、 臨床診斷,結(jié)腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對(duì)中年以上患者有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)提高警惕，考慮有無結(jié)腸癌的可能： ?、俳趦?nèi)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變（如

13、便秘、腹瀉或排便不暢）、持續(xù)腹部不適、隱痛或腹脹； 　②糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性； 　　③糞便變稀，或帶有血液和粘液； 　?、芨共靠蓲屑澳[塊； 　?、菰虿幻鞯呢氀⒎α蝮w重減輕等。,七、輔助檢查,,,（一)直腸指檢（二)內(nèi)窺鏡檢查（直接觀察并可切片）（三 影像學(xué)檢查 Ｘ線鋇灌腸 B超或CT（四）實(shí)驗(yàn)室檢查 癌胚抗原（ＣＥＡ）對(duì)判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)有一定價(jià)值 大便隱血試驗(yàn),

14、八、治療方式,手術(shù)治療:結(jié)腸癌根治術(shù)，姑息性手術(shù)化學(xué)治療放射治療中醫(yī)藥治療,術(shù)后并發(fā)癥,包括：出血、切口感染、吻合口瘺、泌尿系感染和損傷、結(jié)腸造口并發(fā)癥（出血、回縮、壞死、狹窄）、腸粘連等。,,張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：俗話說“三分治療，七分護(hù)理”。該患者的護(hù)理診斷和護(hù)理措施請(qǐng)張虹逐一介紹。,九、護(hù)理診斷 （術(shù)前） P1恐懼/焦慮: 與對(duì)癌癥、手術(shù)的恐懼有關(guān)。,I:1）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。 2）關(guān)心體

15、貼病人，鼓勵(lì)病人訴說對(duì)癌癥、即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒，盡量滿足其提出的合理要求。 3）指導(dǎo)病人及家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理進(jìn)展，以樹立與病魔做斗爭(zhēng)的勇氣及信心。,O：病人焦慮程度明顯減輕，表現(xiàn)為情緒較穩(wěn)定，睡眠改善。,4）讓病人了解真實(shí)的病情，以其他病友為例，說明結(jié)腸癌的預(yù)后一般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。 5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。,P2知識(shí)缺乏  

16、有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項(xiàng)及護(hù)理知識(shí)、綜合治療的意義不明確和對(duì)醫(yī)學(xué)信息的曲解有關(guān)。,I: 1）向病人介紹手術(shù)前有關(guān)檢查項(xiàng)目的目的和注意事項(xiàng)。 2）講解手術(shù)方式，術(shù)后注意事項(xiàng)和配合要求。,3）告訴病人結(jié)腸癌綜合治療的重要意 義和具體治療方法。4）讓病人有充分的時(shí)間詢問問題，澄 清其錯(cuò)誤的觀念，促進(jìn)病人適應(yīng)性 反應(yīng)。5）做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作：①皮膚準(zhǔn) 備；②教會(huì)病人有效咳嗽排

17、痰的方 法；③練習(xí)床上大小便等。,O:病人經(jīng)上述措施后，理解結(jié)腸癌治療的方法，能主動(dòng)配合完成術(shù)前各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備，于入院后第3天順利進(jìn)行手術(shù)。,6）做好腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2-3日進(jìn)流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液；術(shù)前2-3日口服緩瀉劑，術(shù)前1日晚及術(shù)日晨清潔灌腸；術(shù)前口服腸道不吸收抗生素，同時(shí)肌注維生素K1。,（術(shù)后護(hù)理診斷）,P1.有體液不足的危險(xiǎn)  與術(shù)中失血、術(shù)后可能有出血傾向及傷口引流量多有關(guān)。I: 1）評(píng)估病

18、人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括觀察病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，傷口敷料及其引流量等，記錄出入液量 。  2）病人術(shù)后若有出血傾向，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，共同處理。,O:病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，尿量＞30ml／h。,3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時(shí)追加液體輸入量。,P2.疼痛   與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛、導(dǎo)尿管的移動(dòng)和牽拉有關(guān)。,I:1）協(xié)

19、助病人采取相對(duì)舒適的半臥位。 2）術(shù)后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)病人個(gè)體耐受力而定。 3）在進(jìn)行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥劑量，以減輕病人的疼痛。,4）病人咳嗽排痰時(shí)，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動(dòng)引起疼痛。 5）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。6）密切觀察病人肛門排氣情況，注意腹脹有無好轉(zhuǎn)。,O:病人術(shù)后經(jīng)鎮(zhèn)痛泵止痛后，疼痛明顯減輕，能入睡。,7）觀察病人使

20、用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。,P3.自理能力缺陷  與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)。,I:1) 注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，給予霧化吸入，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。 2）留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止逆行性感染。,,O:病人術(shù)后得到悉心護(hù)理，自理能力逐步恢復(fù)，術(shù)后第3d開始下床活動(dòng)，未發(fā)生任何并發(fā)癥。,3）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)

21、生的并發(fā)癥。4）鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。,P4.有感染的危險(xiǎn)   與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關(guān)。,I:1）密切觀察病人的體溫變化。 2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3）及時(shí)更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。 4）每天2次做好導(dǎo)尿管護(hù)理，更換引流袋時(shí)注意無菌操作。,O:病人體溫逐步恢復(fù)正常。導(dǎo)尿管于術(shù)后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。術(shù)后第8d拆線，傷口愈合好。,,P5、潛在的并

22、發(fā)癥：吻合口瘺 與手術(shù)有關(guān)。 I:1）注意觀察患者的腹部體征、傷口敷料滲血、 滲液情況。 2）禁食及水，持續(xù)胃腸減壓。 3）注意觀察胃液、腹腔引流液的顏色、量和性質(zhì)。 4）術(shù)后7-10天禁忌灌腸。O:患者未發(fā)生吻合口瘺 。,,,（一)定期檢查：積極預(yù)防和治療結(jié)腸癌的癌前期病變，對(duì)疑有結(jié)腸癌或有家族史及癌前病變者，應(yīng)行篩選性及診斷性檢查（二)合理安排飲食，多食水果，蔬菜、多飲水，避免高

23、脂飲食。（三)參加適量活動(dòng)，保持心情舒暢。（四)定期隨訪，一般3~6個(gè)月復(fù)查一次?；煹牟∪耍ㄆ跈z查血常規(guī)，尤其白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。,十、健康教育,應(yīng)該吃什么——,無渣流食,少渣半流食,少食多餐,結(jié)腸術(shù)后飲食,不應(yīng)該——,高 脂,吸 煙,飲 酒,【如何預(yù)防大腸癌】 　　 研究表明： 　　① 癌癥不能在弱堿性的人體中形成; 　?、?癌癥只能在酸性身體中形成; 　　③ 如果你有癌癥，說明身體是酸性的; 　　

24、④ 癌癥只能在一個(gè)酸性的身體擴(kuò)展; 　?、?如果你的身體變?nèi)鯄A性，癌癥不能擴(kuò)展; 　?、?如果你能平衡你的身體PH值，讓你的身體轉(zhuǎn)變成弱堿性，不管你得的是什么癌癥都有轉(zhuǎn)變和被治好;,預(yù)防癌癥的秘訣十分簡(jiǎn)單，就是常吃堿性食物以防止酸性廢物的累積，因?yàn)樗峄捏w液環(huán)境，是正常細(xì)胞癌變的肥沃土壤，調(diào)整體液酸堿平衡，是預(yù)防癌癥的有效途徑。,,強(qiáng)堿性食品：茶,白菜,柿子,黃瓜,胡蘿卜,菠菜,卷心菜,生菜,芋頭,海帶,柑橘類,無花果,西瓜,葡萄,

25、葡萄干,板栗,咖啡,葡萄酒等等.　弱堿性食品：豆腐,豌豆,大豆,綠豆,竹筍,馬鈴薯,香菇,蘑菇,油菜,南瓜,豆腐,芹菜,番薯,蓮藕,洋蔥,茄子,南瓜,蘿卜,牛奶,蘋果,梨,香蕉,櫻桃等等吃堿性食物的好處1,提升智商2,皮膚好3,遠(yuǎn)離癌癥,總結(jié),張春霞（護(hù)士長(zhǎng)）：結(jié)腸癌的預(yù)后較好，結(jié)腸癌根治術(shù)后，DukesA、B、C期的5年生存率分別可達(dá)80％、65 ％及30 ％。掌握結(jié)腸癌的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理可以更好地指導(dǎo)我們今后的護(hù)理工作。,