一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析

1、,2017年7月6日,一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析,,疾病簡(jiǎn)介,病例介紹,藥學(xué)監(jiān)護(hù),小結(jié),1,2,3,4,目錄,疾病簡(jiǎn)介,蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔臨床上將SAH分為外傷性與非外傷性兩大類非外傷性SAH（即自發(fā)性SAH），是一種常見(jiàn)且致死率極高的疾病，病因主要是動(dòng)脈瘤，約占全部病例的85%左右。女性的發(fā)病率比男性高1.24倍,SAH臨床診斷和評(píng)

2、估,頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性及頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影是經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者常在體力勞動(dòng)或激動(dòng)時(shí)發(fā)病，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，伴或不伴意識(shí)障礙，癲癇，查體可見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、 Kernig征陽(yáng)性等腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙甚至很快死亡。 頭顱CT平掃：是SAH診斷的首選 數(shù)字剪影血管造影（ DSA ）：是明確SAH病因、診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)” 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）：可分辨出2-3mm大小的顱內(nèi)動(dòng)脈

3、瘤,臨床表現(xiàn),影像學(xué)輔助檢查,SAH的治療,病例介紹,患者孫某，女，62歲主訴：“一過(guò)性意識(shí)不清后頭痛13小時(shí)余”入院現(xiàn)病史：患者于2017年6月2日5時(shí)被家屬發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清伴小便失禁，急診送于“阜新市中心醫(yī)院”，約10分后患者意識(shí)恢復(fù)伴躁動(dòng)，能簡(jiǎn)單應(yīng)答，四肢活動(dòng)無(wú)障礙，予以“鎮(zhèn)靜藥物”后躁動(dòng)較前緩解，查頭部CT提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院予以降低顱內(nèi)壓等治療（具體藥物及計(jì)量不詳），查頭部CTA提示“右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈

4、尖動(dòng)脈瘤”，家屬為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院急診，以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入神經(jīng)外科。,病例介紹,既往史：頭痛病史30余年，發(fā)作時(shí)口服“氟桂利嗪”后頭痛能緩解；“氣管炎”30年，秋冬季節(jié)加重，未規(guī)律診治。?？魄闆r：GCS評(píng)分：睜眼4分，語(yǔ)言5分，運(yùn)動(dòng)6分。精神狀態(tài)：情感反應(yīng)正常，定時(shí)定向力正常，記憶力無(wú)減退，計(jì)算力正常，無(wú)幻覺(jué)。肌張力Ⅳ級(jí)。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直。Kernig征陽(yáng)性。輔助檢查：頭部CT示環(huán)池、鞍上池、雙側(cè)縱裂、部分腦溝腦裂可見(jiàn)彌

5、散性高密度影，右側(cè)稍多，雙側(cè)腦室無(wú)明顯擴(kuò)張，中線無(wú)移位。頭部CTA示右側(cè)后交通動(dòng)脈根部可見(jiàn)一尖性突起，不除外動(dòng)脈瘤，瘤頂朝向外下；基底尖可能一不規(guī)則囊性突起，不除外動(dòng)脈瘤。,入院診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂,出院診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂3.腦梗死,初始用藥方案（D1-6.3）,入院血鉀3.44mmol/L，患者為輕度低血鉀，經(jīng)換算入院每日補(bǔ)鉀1.5g,根據(jù)補(bǔ)鉀原則該患者每日應(yīng)額外補(bǔ)鉀（

6、氯化鉀）3g,建議應(yīng)改為2/日。,以緩慢靜滴為原則，一般不宜＞1.5g/h,補(bǔ)氯化鉀為1g/h，嚴(yán)重者可補(bǔ)2g/h,疾病簡(jiǎn)介,初始用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn),尼莫地平：需避光輸注。監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率，如血壓明顯下降， 可靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素,甘露醇：快速大劑量快速靜脈滴注時(shí)可見(jiàn)滲透性腎?。ɑ蚍Q甘露醇 腎?。１O(jiān)測(cè)患者的腎功能、血壓，血電解質(zhì)濃度尤其是鈉、鉀離 子、尿量,丙戊酸鈉：治療早期多見(jiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、震顫和脫發(fā)等，嚴(yán)重

7、 毒性為肝臟損害，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能,氨溴索：不良反應(yīng)較輕微，偶見(jiàn)胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)和呼吸困 難，罕見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，一般可以耐受。第一次輸注本品 的患者可能出現(xiàn)急性過(guò)敏反應(yīng)，因此輸注本品之前應(yīng)詢問(wèn)患 者是否為第一次輸注，需密切觀察。緩慢靜注。,藥學(xué)元素-甘露醇,,作用機(jī)制,用藥調(diào)配注意事項(xiàng),療程及滴速,用法用量,使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓,常用劑量為0.25-0.5g/kg成人一次用量。

8、每次125～250ml，每6～8小時(shí)1次，療程7～10天，如有腦疝形成征象，可快速加壓經(jīng)靜脈推注,用藥時(shí)機(jī),不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫,一般7±3天，個(gè)別嚴(yán)重者14±3天過(guò)快的滴速可能對(duì)腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定,藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),靜脈注射后15min內(nèi)出現(xiàn)降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用，達(dá)峰時(shí)間為30-60min，維持3-8h。靜脈注射后1小時(shí)出現(xiàn)利尿作用，維持3h。本藥t1/2為

9、100min，急性腎衰竭者可延長(zhǎng)至6h,甘露醇注射液為過(guò)飽和溶液，應(yīng)單獨(dú)滴注，如加入電解質(zhì)如氯化鉀、 地塞米松，甘露醇被鹽析產(chǎn)生結(jié)晶 地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內(nèi)含 0.2% 亞硫酸鈉，與過(guò)飽和 的 20% 甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng) 本藥遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用 力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。應(yīng)使用有過(guò)濾器的輸液器,祛痰藥的選擇,01,02,03,黏痰調(diào)節(jié)劑：氨溴索、厄

10、多司坦等,黏痰溶解劑：乙酰半胱氨酸，桉檸派腸溶膠囊，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊,含有分解脫氧核糖核酸（DNA）的酶類：糜蛋白酶（針劑）,＜,病情變化,D2（6.4）,D3（6.5）,,患者嗜睡，頭疼。血清總膽固醇6.17Lmmol/L，2:30左右，主訴頭疼難忍。加（臨） 20%甘露醇注射液150ml,靜脈續(xù)滴 （臨）甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針 40mg 靜注（術(shù)前用） （長(zhǎng)）枸櫞酸鉀顆粒 2g po 3/日 （長(zhǎng)）瑞舒伐

11、他汀鈣膠囊 10mg po 1/日,局麻下行全腦血管造影,急診全麻下行右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室,D4（6.6）,患者朦朧,體溫36.3 ℃，BP：109/64mmHg。肌力Ⅳ級(jí)。加（長(zhǎng)）0.9%氯化鈉注射液500ml＋長(zhǎng)春西汀注射液 30mg 靜脈續(xù)滴 1/日 （長(zhǎng)）5%葡萄糖注射液500ml＋氯化鉀注射液 15ml＋ 胰島素注射液6U 靜脈續(xù)滴 1/日 (長(zhǎng)）加 0

12、.9%氯化鈉注射液100ml＋頭孢曲松鈉粉針 2g 靜輸 1/日（6.8停）,不能與肝素同時(shí)應(yīng)用,長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)檢查血象；本品含山梨醇，糖尿病患者慎用,病情變化-D5（6.7）,患者嗜睡，夜間發(fā)熱，最高39.3℃（高熱：39.1℃~41℃）；腦脊液常規(guī)：顏色 紅色；透明度 混濁；潘氏試驗(yàn) 陽(yáng)性；紅細(xì)胞 128000/mm*3；白細(xì)胞 290/mm*3；多核80%。用藥調(diào)整：停 氯化鉀注射液加（長(zhǎng)）0.9%氯化鈉注射液25

13、0ml＋單四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液30mg 靜脈 續(xù)滴 1/日 （長(zhǎng)）0.9%氯化鈉注射液10ml＋氨溴索注射液30mg 霧化吸入 4/日 （長(zhǎng)）阿司匹林腸溶片 100mg po 1/日 （長(zhǎng)）20%甘露醇注射液 150ml 靜輸 4/日 （臨）復(fù)方氨林巴比妥注射液 4ml 肌肉注射（退熱藥：體溫超過(guò) 38.5℃再用）,發(fā)熱是SAH最常見(jiàn)的并發(fā)癥，中樞性

14、發(fā)熱與病情的嚴(yán)重程度、出血量、血管痙攣的發(fā)展有關(guān)。發(fā)熱是存活患者認(rèn)知功能減退的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。治療發(fā)熱能夠改善患者的預(yù)后 。 ----《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》 近期AHA/ASA推薦將患者體溫維持在正常水平(＜37.6℃)。2013年AHA

15、推薦對(duì)體溫超過(guò)38℃的缺血性腦卒中患者應(yīng)明確病因，并使用降溫藥物。我國(guó)腦卒中指南推薦對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找其病因，體溫＞38℃時(shí)應(yīng)給予退熱措施。 ----《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》,退熱藥的選擇,中樞性高熱的處理：物理降溫或藥物（對(duì)癥治療）物理降溫：酒精擦浴、 四肢大動(dòng)脈處置冰袋及頭部放置冰帽等措施,用藥教育1、解熱同時(shí)多

16、飲水及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)2、宜餐后服用3、對(duì)阿司匹林過(guò)敏而引起哮喘病史者應(yīng)禁用4、用于解熱一般不超過(guò)3天5、不宜應(yīng)用2種以上解熱鎮(zhèn)痛藥，以免引起肝、腎、胃腸道的損傷,病情變化-D7（6.9）,患者持續(xù)高熱不退。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)-兩日培養(yǎng)未見(jiàn)生長(zhǎng)。用藥調(diào)整：停 丙戊酸鈉粉針改 丙戊酸鈉緩釋片 500mg po 2/日加（臨）給予地塞米松磷酸鈉注射液 5mg 靜注（體溫維持在38℃左右）,問(wèn)題：應(yīng)用地塞米松退熱是否合理？糖皮質(zhì)

17、激素退熱機(jī)理：抑制體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)，能穩(wěn)定溶酶體膜，降低內(nèi)源性致熱源的合成與釋放、抑制炎癥反應(yīng)，從而降低體溫。,該患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，考慮主要由吸收熱引起，一般主要采取物理降溫的方式來(lái)退熱，待吸收熱完畢后，癥狀即會(huì)消失。糖皮質(zhì)激素對(duì)機(jī)體具有免疫抑制的作用，對(duì)于感染性疾病有可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散，一般不主張應(yīng)用于發(fā)熱全病程，所以不建議應(yīng)用激素來(lái)退熱。本患者使用了退熱藥及物理降溫后，發(fā)熱仍未能降下來(lái)，此時(shí)可以考慮臨時(shí)給予地塞米松，緩解病人

18、癥狀，改善預(yù)后。但不推薦反復(fù)長(zhǎng)期應(yīng)用地塞米松退熱。,病情變化-D11（6.13）,患者嗜睡。咳嗽，少痰。體溫36.7 ℃，BP：109/84mmHg。白細(xì)胞15.8×109/L ↑中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.2×109/L ↑。腦脊液常規(guī)：顏色 橘紅；透明度 混濁；潘氏試驗(yàn) 陽(yáng)性；紅細(xì)胞 14450/mm*3；白細(xì)胞正常；細(xì)菌培養(yǎng)-兩日培養(yǎng)未見(jiàn)生長(zhǎng)。肺CT未見(jiàn)異常。復(fù)查頭部CT提示右側(cè)腦梗死。用藥調(diào)整：加 (長(zhǎng)) 0.9

19、%氯化鈉注射液100ml＋頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針1.5g靜脈續(xù)滴 2/日,吸收熱患者某些部位 可能存在感染,,藥學(xué)監(jiān)護(hù)—頭孢哌酮舒巴坦,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶強(qiáng)度：他唑巴坦＞舒巴坦＞克拉維酸（舒巴坦、他唑巴坦可透入腦脊液中，克拉維酸難以透過(guò)血腦屏障）頭孢哌酮舒巴坦的抗菌譜：產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、多數(shù)非發(fā)酵革蘭陰性菌以及產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、噬麥芽窄食單

20、胞菌,β-內(nèi)酰胺類/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑作用特點(diǎn)： β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與頭孢菌素合用可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞，擴(kuò)大抗菌譜和抗菌活性。,注意事項(xiàng),,,,,出血風(fēng)險(xiǎn),配伍禁忌,藥物相互作用,與抗凝藥(肝素、華法林等)、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林等)合用可增加出血的風(fēng)險(xiǎn),頭孢哌酮因具有甲基硫基四氮唑側(cè)鏈，可出現(xiàn)低凝血酶原血癥、出血反應(yīng)，可加用維生素K防治,頭孢哌酮鈉母核頭孢烯 4 位上有羧酸鈉，遇鈣離子會(huì)產(chǎn)生頭孢烯-4-羧酸鈣析出白